IMPLEMENTATION OF TQM PRINCIPLES IN THE SYSTEM OF INTERNAL QUALITY AND SAFETY CONTROL OF MEDICAL PRACTICE ON THE EXAMPLE OF SAMARA REGIONAL CLINICAL ONCOLOGY DISPENSARY

Full Text

■ введение Проблемы управления качеством медицинской помощи (КМП) в последние годы находятся в центре особого внимания медицинской общественности [1, 2]. В свете того, что Правительством РФ и Министерством здравоохранения РФ уделяется большое внимание реформированию здравоохранения и укреплению материально-технической базы медицинских учреждений, важное значение приобретают разработки реальных систем управления КМП, переход к менеджменту по стандартам ИСО и принципам всеобщего управления качеством. Система всеобщего управления качеством - Total quality management (TQM) относится к современным управленческим технологиям на основе апробированных принципов и методов менеджмента качества. Основными принципами менеджмента качества являются: ориентация на потребителя; лидерство руководителя; вовлечение сотрудников; процессный подход; системный подход к менеджменту; постоянное улучшение; принятие решений, основанное на анализе фактов; взаимовыгодные отношения с поставщиками [3]. Во многих странах имеется опыт внедрения принципов TQM в деятельность учреждений здравоохранения [4, 5], однако в нашей стране подобные исследования носят единичный характер. Особую актуальность имеет внедрение данной системы в стационарные учреждения, которые остаются наиболее ресурсоемкой частью здравоохранения и оказывают помощь наиболее тяжелому контингенту больных. Оказание качественной медицинской помощи направлено на достижение оптимально возможных показателей общественного здоровья и высокого уровня удовлетворенности населения [6]. Достижение этой цели возможно при: а) формировании абсолютно четкого представления о категории КМП и критериях, его определяющих; б) системном подходе к реализации мероприятий в области обеспечения КМП. К сожалению, до настоящего времени оба этих условия реализованы далеко не в полной мере, а качество оказываемой населению медицинской помощи оставляет желать лучшего, о чем свидетельствуют как результаты социологических опросов пациентов, анкетирования врачей и руководителей здравоохранения, так и данные экспертных оценок [7, 8, 9, 10, 11]. ■ опыт ОЦЕНКИ и управления КАЧЕСТВОМ Б СОКОД В Самарском областном клиническом онкологическом диспансере (СОКОД) накоплен 9-летний опыт оценки и управления качеством медицинской помощи. СОКОД является головным учреждением онкологической службы региона. В состав диспансера входят консультативно-диагностическая поликлиника, рассчитанная на 600 посещений в смену, и стационар на 774 койки. Еще в 2008 году в учреждении был организован отдел экспертизы качества медицинской помощи. Сотрудниками отдела, врачами-методистами проводилась преимущественно экспертиза случаев оказания медицинской помощи по первичной медицинской документации, подготовка аналитических отчетов к обходу главного врача. Однако с развитием конкурентных отношений в здравоохранении, повышением уровня грамотности и требовательности пациентов возникла необходимость систематизировать мероприятия по управлению качеством медицинской помощи. Поэтому в соответствии с Федеральным законом РФ от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в 2014 году в СОКОД создана единая Служба качества (далее - Служба). В состав Службы вошли заведующие отделениями (первая ступень экспертизы); сотрудники отдела экспертизы качества медицинской помощи; заместители главного врача по лечебной работе и клинико-экспертной работе (вторая ступень экспертизы), председатель и заместитель председателя Врачебной комиссии диспансера (третья ступень экспертизы). Путь от формирования системы мер по контролю качества к созданию условий для всеобщего управления (TQM) достаточно долог и предполагает создание целого ряда предпосылок: разработку нормативноправовой базы, организационно-методических документов, изменение структуры управления качеством на уровне отдельных подразделений, обучение и воспитание персонала, формирование принципиально новой идеологии по обеспечению качества, создание мощной информационной базы и др. В СОКОД пройдена значительная часть этого пути и, в частности, разработаны документы, регламентирующие деятельность Службы; актуализированы должностные инструкции и положения о работе подразделений и структур, участвующих в контроле качества; существенно изменена система непрерывного обучения (повышения квалификации) кадров; проводится постоянный мониторинг мнения пациентов. На первом этапе формирования данной системы мы определили миссию учреждения, сформулировав ее следующим образом: постоянно развиваясь, непрерывно обеспечивать качественную медицинскую помощь на уровне мировых стандартов. Главным направлением политики в области менеджмента качества мы считаем максимальное удовлетворение требований потребителей медицинских услуг, а основой для непрерывного улучшения качества лечебного, научного и инновационного процессов - эффективную обратную связь с пациентами. Принципиальным аспектом является то, что данная политика реализуется на всех уровнях управления и каждый сотрудник больницы несет персональную ответственность в пределах своей компетенции за качество своей работы. В учреждении создана система целенаправленной плановой экспертной работы (штат и обязанности экспертов, порядок работы, соответствующая документация и т.д.). В СОКОД осуществляется систематическая работа по оценке качества медицинской помощи, включающая целевую и тематическую экспертизу, выявление и анализ дефектов качества оказания медицинской помощи, изучение удовлетворенности пациентов медицинской помощью, расчет и анализ показателей результативности работы по моделям конечного результата, подготовку рекомендаций, управленческих решений. В сложных случаях экспертиза качества медицинской помощи осуществляется Экспертным советом - коллегиальным органом, созданным в целях повышения качества оказания медицинской помощи и осуществления внутреннего контроля качества медицинской помощи. Кроме того, информация о состоянии качества медицинской помощи в учреждении предоставляется на Медицинском совете. Значительно расширились полномочия отдела экспертизы качества медицинской помощи. В настоящее время отделом проводится анализ и обобщение информации о состоянии качества медицинской помощи в структурных подразделениях, подготавливается аналитический материал к административному обходу. С учетом сведений, предоставляемых иными службами (организационно-методический отдел, плановый отдел, отдел кадров, юридический отдел, эпидемиологическая служба), составляется модель конечных результатов деятельности отделений, сотрудников. На основании данных, полученных на различных этапах экспертного контроля, решений Медицинского совета Служба качества разрабатывает локальные нормативные акты, проекты управленческих решений по улучшению качества медицинской помощи. Разработка и внедрение в повседневную деятельность СОКОД моделей конечных результатов с расчетом показателя результативности по критериям качества является принципиально важным и новым направлением функционирования предлагаемой системы обеспечения качества. При формировании системы традиционные статистические показатели не утратили своей управленческой значимости. Однако они были использованы при разработке методики комплексной оценки уровня организации работы того или иного подразделения. При этом статистические показатели были индивидуально нормированы по подразделениям с учетом их специфики. Это позволило ранжировать все отделения и делать более обоснованные заключения об организации их работы и о стимулировании сотрудников. Кроме того, в систему расчета интегральной оценки работы подразделения включены такие критерии, как наличие жалоб, нарушение санитарноэпидемиологического режима, дефекты ведения медицинской документации, выполнение плана по государственному заданию. Следует отметить, что критерии оценки качества работы разработаны и для всех сотрудников диспансера - как для медицинского, так и немедицинского персонала. Достигнутый уровень показателей мониторируется ежемесячно и учитываются при определении размера стимулирующих выплат. Трехлетний опыт использования критериев доказал их жизнеспособность и целесообразность. При формировании миссии и политики учреждения мы исходили из того, что повышение удовлетворенности пациентов качеством оказания медицинских услуг по профилактике, диагностике, лечению, реабилитации - залог благополучия всего коллектива и отдельно каждого сотрудника. Поэтому таким аспектам деятельности, как осуществлению мероприятий по информированности пациентов, работе с обращениями граждан, уделяется особое внимание. Кроме того, для изучения удовлетворенности пациентов качеством оказываемой медицинской помощи проводятся регулярные социологические опросы. Результаты опросов пациентов дают важную дополнительную информацию об уровне организации и качестве медицинской помощи. В анкету включены как вопросы, касающиеся санитарно-гигиенических условий и питания, так и вопросы о взаимоотношении с медицинским персоналом, качестве диагностики и лечения. Не вызывает сомнений, что важную роль в повышении качества медицинской помощи в медицинской организации играют грамотная кадровая политика, социальная направленность различных мероприятий, информационное обеспечение, организация рабочего места каждого сотрудника [12, 13, 14, 15, 16]. Как известно, персонал - главная проблема при внедрении любых инноваций, в том числе и систем управления качеством. Поэтому задача вовлечения в эти процессы всех работников является актуальной для главного врача и руководителей структурных подразделений. Особенностью TQM (и одним из условий удовлетворенности сотрудников) является наделение работников определенными полномочиями, использование коллективных форм и методов поиска, анализа и решения проблем, постоянное участие в улучшении качества всего коллектива. Поэтому среди совокупности «внутренних» факторов, влияющих на качество и эффективность лечения, мы особо выделили кадровую составляющую. Так, при разработке моделей конечного результата перечень индикаторов и их нормативы обсуждались с привлечением непосредственных исполнителей - руководителей подразделений. На этапе формирования моделей конечного результата проводились тематические собрания с заведующими отделениями совместно с кафедрой управления качеством в здравоохранении Самарского государственного медицинского университета. Все сотрудники подразделений ознакомлены с системой интегральных оценок, и достижение положительных конечных результатов в конечном итоге зависит от каждого из них. Формирование такой системы оплаты труда, которая напрямую зависела бы от личного вклада работника, является важным мотивационным механизмом. Позиция медицинских работников в оценке качества оказываемой медицинской помощи имеет важное значение, поскольку от нее во многом зависит эффективность любых мероприятий в области обеспечения КМП. В большой степени эта позиция зависит от уровня информированности персонала о различных аспектах данного вопроса. В связи с этим нами было проведено анкетирование сотрудников больницы по вопросам оценки и обеспечения КМП и мнению о его уровне в СОКОД. Анкетирование показало, что, несмотря на то, что многие респонденты считали себя осведомленными в вопросах КМП и высоко оценивали его уровень в СОКОД, на ряд вопросов тестового характера они не смогли дать полного и правильного ответа. Мы пришли к выводу, что необходима систематическая работа по повышению уровня знаний всех категорий медицинского персонала в области современных представлений о КМП, его критериях, системе контроля и обеспечения с последующим периодическим контролем. ■ выводы В СОКОД на основании реализации системного подхода внедрены основные принципы всеобщего обеспечения качеством; создана информационная, нормативно-правовая база, сформирована соответ- ствующая структура, позволяющая планировать, организовывать, вести постоянный контроль за работой, определены результирующие критерии, основные направления мотивации персонала и современного кадрового менеджмента, поддержания адекватной ресурсной базы, разработана организационная схема, позволяющая своевременно реагировать на изменения в макро- и микросреде, оценивать эффективность управленческих воздействий в сфере управления качеством. Необходимо отметить, что реализация системного подхода в диспансере на протяжении последних трех лет позволила добиться улучшения всех основных показателей качества: начиная со статистических критериев (снижение уровня больничной летальности, процента расхождений клинических и патологоанатомических диагнозов и пр.) и заканчивая субъективными данными (результаты мониторинга мнений пациентов, число их жалоб). Поэтому данная система может быть рекомендована к внедрению в работу других медицинских организаций.

About the authors

A E Orlov

Samara State Medical University

Email: andrey_orlov_75@mail.ru
PhD, associate professor of the Department of Quality Management in Healthcare of Samara State Medical University; Chief physician of the Samara Regional Clinical Oncology Dispensary. 50 Solnechnaya st., Samara Russia, 443031.

V V Pavlov

Samara State Medical University

Email: pavlovvv@samaraonko.ru
PhD, Professor, head of the Department of Quality Management in Healthcare of Samara State Medical University.

O A Proshina

Samara State Medical University

Email: proshinaoa@mail.ru
PhD, teaching assistant of the Department of Quality Management in Healthcare of Samara State Medical University; head of the Department of medical care quality inspection of Samara Regional Clinical Oncology Dispensary

References

Supplementary files