SYSTEM OF MEASURES FOR REPRODUCTIVE HEALTH IMPROVEMENT IN WOMEN OF LATE REPRODUCTIVE AGE WITH INFERTILITY

Full Text

■ введение Современная демографическая ситуация характеризуется постарением населения, уменьшением количества женщин фертильного возраста [1, 2]. При этом ежегодно увеличивается количество женщин позднего репродуктивного возраста (ПРВ) с бесплодием, которые обращаются в клиники вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) за медицинской помощью (МП). При оказании специализированной МП женщинам ПРВ с бесплодием врачи акушеры-гинекологи сталкиваются с главной проблемой - низкой эффективностью лечения данной группы женщин, в том числе и низкой эффективностью применения методов вспомогательных репродуктивных технологий [3]. Это связано не только с высоким уровнем общей и гинекологической заболеваемости у женщин ПРВ, но и непосредственно с возрастом женщины. Чем выше возраст, тем ниже количество и качество яйцеклеток. Эффективность лечения бесплодия методом ВРТ в данной возрастной группе низкая, а первородящие женщины данной группы относятся к группе высокого риска по репродуктивным потерям [4, 5]. Поэтому актуальными являются разработка и внедрение эффективной системы медико-организационных мероприятий для улучшения репродуктивного здоровья женщин ПРВ, повышения результативности лечения бесплодия в данной возрастной группе [4]. ■ цель исследования Разработать и оценить эффективность системы медико-организационных мероприятий, направленных на улучшение репродуктивного здоровья женщин позднего репродуктивного возраста с бесплодием и повышение результативности программ ВРТ. ■ материалы и методы Разработка и внедрение системы медикоорганизационных мероприятий для женщин ПРВ с бесплодием при оказании специализированной МП с использованием ВРТ была проведена на базе ГБУЗ «Самарский областной медицинский центр Династия» (далее ГБУЗ «МЦ Династия»). Оценивалась эффективность предложенной системы медико-организационных мероприятий по субъективным и объективным критериям в ходе выборочного проспективного нерандомизированного исследования. Обязательным условием включения в исследование было наличие добровольного информированного согласия женщины. Методы исследования - непосредственное наблюдение, организационный эксперимент, социологический, аналитический. Результаты исследования были подвергнуты статистической обработке методами параметрической и непараметрической статистики с использованием программ Statisticafor Windows версии 6.0 и MS Office Excel 2007. Объект исследования - женщины ПРВ (35-44 лет) с бесплодием, желающие родить здорового ребенка, направленные на лечение в ГБУЗ «МЦ Династия». К ПРВ относят также женщин в возрасте от 45 до 49 лет, однако вероятность деторождения в данной возрастной группе в популяции низкая, поэтому женщины данного возраста не вошли в исследование. Для изучения эффективности внедрения разработанной системы мероприятий для улучшения здоровья женщин ПРВ с бесплодием была отобрана репрезентативная группа (650) женщин 35-44 лет (средний возраст - 37,01 + 1,74 лет), проживающих в Самарской области и наблюдающихся в женских консультациях городских поликлиник, направленных на лечение по бесплодию в ГБУЗ «МЦ Династия», явившихся базами исследования. ■ результаты и их обсуждение Основной целью разработки системы мероприятий является улучшение репродуктивного здоровья женщин ПРВ с бесплодием, рождение долгожданных детей. При обосновании разработки системы мероприятий для улучшения их репродуктивного здоровья нами были учтены три основных направления: а) медицинские мероприятия - для совершенствования МП с учетом преемственности, своевременности и дифференцированности ее оказания; б) социальные мероприятия - для формирования здорового образа жизни как основы сохранения общесоматического и репродуктивного здоровья; в) организационные мероприятия - для улучшения преемственности и взаимодействия между медицинскими организациями, оказывающими специализированную помощь женщинам ПРВ с бесплодием: маршрутизация пациентов на основе персонифицированного подхода в зависимости от характеристик состояния их здоровья (оценочных групп здоровья), применение автоматизированных информационных систем управления. На основании результатов изучения здоровья женщин, факторов, влияющих на него, образа жизни, СИСТЕМА МЕДИКО-ОРГАНИЗАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИИ Медицинские мероприятия г Социальные Организационные * V мероприятия мероприятия Обучение врачей дифференцированному направлению и подготовке к ЭКО женщин ПРВ Автоматизированная программа управления персональными данными Применение новых медицинских технологий Формирование группы риска по бесплодию женщин до 35 лет Маршрутизация при оказании МП женщинам ПРВ Рисунок 1. Система медико-организационных мероприятий для улучшения здоровья женщин ПРВ с бесплодием. социально-гигиенической характеристики женщин, организации медицинской помощи была разработана система медико-организационных мероприятий по совершенствованию МП женщинам ПРВ с бесплодием как совокупность медицинских, социальных и организационных мероприятий (рис. 1). Медицинские мероприятия на уровне женских консультаций. 1. Выполнение стандарта для своевременной диагностики и лечения. 2. Применение персонифицированного подхода при подготовке и направлении на ЭКО с учетом разработанной маршрутизации при оказании МП женщинам ПРВ с бесплодием. 2.1. Проведение оценки группы здоровья женщин ПРВ по разработанным медицинским критериям. В У А Для центров ВРТ V У Г Л Для женских консультаций 1 * Г ^ Расширенное обследование перед ЭКО V У1 Г Л Выполнение стандарта обследования перед ЭКО 1 Индивидуальная программа социальногигиенической реабилитации для женщин ПРВ с бесплодием Персонифицированный подход к направлению и лечению методом ЭКО, на основе маршрутизации при оказании МП женщинам ПРВ Психологическое консультирование ипсихокоррекции, повышение мотивации к здоровому образу жизни результате были разработаны три оценочных группы здоровья (табл. 1). 2.2. Направление на лечение - базовую программу ВРТ женщин ПРВ I и II оценочных групп здоровья в течение 6-9 месяцев с момента установления диагноза при неэффективности консервативного (или хирургического) лечения. 2.3. Внедрение ограничений к применению метода ВРТ для женщин ПРВ третьей оценочной группы здоровья: а) женщин с нормальным овариальным резервом направление на лечение - базовую программу ВРТ через 9-12 месяцев с момента установки диагноза «бесплодие» при неэффективности проводимого лечения при условии компенсации хронической патологии и перевода во II оценочную группу здоровья; б) женщин со сниженным и низким овариальным резервом (менее 8 антральных фолликулов, снижение уровня антимюлле-рова гормона) направление на врачебный консилиум центра ВРТ для решения вопроса о показаниях к применению новых медицинских технологий через 6-9 месяцев с момента установки диагноза «бесплодие» при условии компенсации заболеваний. 3. Раннее выявление женщин (до 35 лет) с факторами риска по бесплодию на уровне поликлиники, направление на криоконсервацию яйцеклеток. Медицинские мероприятия на уровне центров ВРТ. 1. Расширение стандарта обследования при подготовке к ЭКО для своевременной диагностики и лечения латентных заболеваний крови, эндокринной системы, влияющих на вынашивание беременности; привлечение врачей-специалистов (эндокринолога и гематолога): Критерии 1 группа здоровья 2 группа здоровья 3 группа здоровья 1. Наличие хронического заболевания 0-1 хроническое заболевание 2-3 хронических заболеваний 4 и более хронических заболеваний 2. Кратность перенесенных в течение года острых заболеваний или обострений хронической патологии, средняя длительность одного случая заболевания, общая длительность нетрудоспособности в году до 3-х раз в год и средней длительностью одного случая заболевания не более 10 дней до 3-х раз в год и средней длительностью одного случая заболевания не более 10 дней Часто болеющие (4 и более случаев заболеваний в год) и/или длительно болеющие (общая длительность нетрудоспособности в году 40 и более дней) 3. Функциональное состояние овариального резерва (количество антральных фолликулов в яичниках, уровень антимюллерова гормона) Нормальный овариальный резерв (9-10 и более антральных фолликулов в яичниках, нормальный уровень антимюллерова гормона) Нормальный овариальный резерв (9-10 и более антральных фолликулов в яичниках, нормальный уровень антимюллерова гормона) Сниженный овариальный резерв (4-8 антральных фолликулов в яичниках, уровень антимюллерова гормона ниже нормы). Низкий овариальный резерв (1-3 антральных фолликулов в яичниках, уровень антимюллерова гормона ниже нормы) 4. Акушерско-гинекологический анамнез Акушерско-гинекологический анамнез не отягощен Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез Таблица 1. Критерии распределения женщин позднего репродуктивного возраста в оценочные группы здоровья 38 www.innoscience.ru 2. Применение персонифицированного подхода к лечению методом ЭКО на основе разработанной маршрутизации при оказании специализированной МП женщинам ПРВ с бесплодием: - проведение оценки группы репродуктивного здоровья женщин ПРВ, консультация медицинского генетика; - лечение с использованием базовой программы ВРТ женщин ПРВ I и II оценочной группы здоровья; - лечение женщин III оценочной группы здоровья с применением новых медицинских технологий при положительном заключении врачебного консилиума с участием медицинского генетика (преимплантацион-ный генетический скрининг эмбрионов, накопительные программы яйцеклеток и эмбрионов при сниженном резерве, регистр доноров, криобанк гамет и эмбрионов для женщин с низким овариальным резервом). 3. Применение новых медицинских технологий (пре-имплантационный генетический скрининг эмбрионов, накопительные программы яйцеклеток и эмбрионов при сниженном резерве, регистр доноров, криобанк гамет и эмбрионов для женщин с низким овариальным резервом, восстановление биоценоза влагалища перед проведением программ ВРТ с использованием инновационных препаратов). Социальные мероприятия. 1. Проведение обязательного консультирования и обследования женщин ПРВ в «Центрах здоровья» с разработкой индивидуальной программы социальнопсихологической реабилитации, направленной на устранение социально-гигиенических факторов риска. 2. Проведение обязательного психологического консультирования, психокоррекции, направленной на устранение повышенной личностной и ситуативной тревожности, повышение мотивации к здоровому образу жизни. Организационные мероприятия. 1. Обучение врачей акушеров-гинекологов подготовке и дифференцированному подходу к лечению, а также разработанной маршрутизации при оказании специализированной МП женщинам ПРВ. 2. Применение разработанной автоматизированной системы управления персональными данными (регистром бесплодных пар). 3. Применение маршрутизации при оказании МП женщинам ПРВ с бесплодием на основе предложенных оценочных групп здоровья. Для оценки эффективности разработанной системы мероприятий было проведено проспективное нерандомизированное когортное исследование. Все женщины ПРВ с бесплодием, включенные в организационный эксперимент (650), были распределены по группам здоровья в соответствии с предложенными критериями оценки: в 1 группу здоровья вошли 33 (5,1%) женщины, во 2 группу-134 (20,6 %) женщины, в 3 группу- 482 (74,3%) женщины. Полученные результаты показали, что среди 650 обследованных женщин ПРВ с бесплодием в выборку для дальнейшего проспективного наблюдения вошли 445 женщин из 3-ей группы здоровья, из которых лишь 189 (42,5%) взятых под наблюдение женщин выполнили все назначения врача в полном объеме (группа наблюдения), 256 (57,5%) женщин не выполнили все назначенные врачом виды лечения или выполнили их не в полном объеме (группа сравнения). Выполнение предложенных мероприятий, программы социально-психологической реабилитации в полном объеме привело к увеличению уровня медицинской активности женщин ПРВ: своевременное обращение к врачу, выполнение всех назначений и рекомендаций врача (до - 32,5%, после - 91,3%, р<0,05); увеличению женщин, внедривших элементы рационального питания и нормализовавших вес (до - 74,3%, после - 96,9%, р<0,05); повысивших двигательную активность (до - 15,5% после -71,2%, р<0,05); использующих методы психологической саморегуляции и нормализовавших уровень тревожности (до - 34,5% после - 81,3%, р<0,05); отказавшихся от курения (не курили до - 81,7%, после - 99,9%, р<0,05); и поменявших работу, связанную с профессиональными вредностями (до - 1,1%, после - 32,3%, р<0,05), в группе сравнения достоверных изменений нет. По данным объективной оценки сократились кратность и среднее количество дней нетрудоспособности в году в связи с обострением хронических заболеваний в 2 раза (соответственно с 3,3 до 1,6 в году и с 21,2 до 9,9 дней в году). Выявлено, что 67,0 % женщин, выполнивших все мероприятия (основная группа), перешли из III оценочной группы здоровья во II, при этом 33,0% женщинам, оставшимся в III оценочной группе по критерию сниженного или низкого овариального резерва, были применены новые медицинские технологии (накопительный протокол лечения с преимплантационной генетической диагностикой эмбрионов, донорские программы). Треть женщин основной группы (30,2%) с дисбиозом прошли полный курс восстановления биоценоза влагалищной микрофлоры с пребиотиком из растительных полисахаридов. Частота наступления клинической беременности в основной группе составила 34,4 % (против 9,4 % в группе сравнения). Выкидышем закончилась беременность у 15,3% женщин основной группы (против 37,5% р<0,05). Каждая третья женщина основной группы, выполнившая медицинские рекомендации (29,1%), родила ребенка (5,8% - не выполнившая, р<0,05). ■ выводы Разработанная система медико-организационных мероприятий для женщин ПРВ с бесплодием при оказании специализированной МП с использованием вспомогательных репродуктивных технологий эффективна и рекомендуется к использованию для повышения результативности лечения женщин данной возрастной группы с бесплодием. W

About the authors

C V Tyumina

Samara Regional Medical Center «Dynasty»

Email: centr123@bk.ru
medical director, Samara Regional Medical Center «Dynasty». ap. 26, 44 Chkalov st., Samara, Russia, 443001

V A Melnikov

amara State Medical University

Email: melnokov_va@mail.ru
PhD, professor of the Department of obstetrics and gynecology №1, Samara State Medical University.

O B Chertuhina

amara State Medical University

PhD, Professor, head of the Department of Public Health and Healthcare, Samara State Medical University.

References

Supplementary files