COMPLEX TREATMENT OF PATIENTS WITH OSTEOARTHRITIS OF THE TEMPOROMANDIBULAR JOINT

Full Text

■ ВВЕДЕНИЕ Согласно современным данным, остеоартроз представляет собой заболевание различной этиологии, в основе которого лежит поражение всех структур сустава: хряща, субхондральной кости, синовиальной оболочки, капсулы, связок и мышц. Сложность диагностики и лечения состоит в том, что отсутствует единая схема обследования и лечения пациентов с остеоартрозом височно-нижнечелюстного сустава, так как пациенты обращаются к разным врачам (стоматологам, невропатологам, ревматологам, оториноларингологам, хирургам, остеопатам), которые назначают лечение, принятые в их специальности [1]. В то же время остеоартроз височно-нижнечелюстного сустава (ОА ВНЧС) имеет большое количество симптомов и признаков, поэтому в диагностике ОА большую роль играют лучевые методы исследования [2], так как в большинстве случаев наиболее ранним признаком ОА служит сужение рентгеновской суставной щели. ■ ЦЕЛЬ Разработка алгоритма комплексного лечения больных с остеоартрозом височно-нижнечелюстного сустава. ■ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ За период 2011-2016 гг. на кафедре ортопедической стоматологии СамГМУ обследовано 63 пациента с ОА ВНЧС, из них 54 (85,7%) женщин и 8 (12,7%) мужчин в возрасте от 28 до 74 лет. Всех больных обследовали по схеме, включающей опрос, сбор анамнеза, внешний осмотр, изготовление диагностических моделей, проведение окклюзиогра-фии, регистрацию движений нижней челюсти, электро-миографическое исследование жевательных мышц и спиральную компьютерную томографию (СКТ) ВНЧС, определение степени повышения высоты прикуса при помощи резиновых шаблонов различной толщины - от 1,0 до 5,0 мм с интервалом в 0,5 мм. Данный способ осуществляется с помощью резинового шаблона толщиной 0,5 мм, который накладывается на нижний зубной ряд, и больной смыкает зубные ряды. Шаблон должен плотно прилегать к жевательным поверхностям зубов верхней и нижней челюстей, равномерно разобщая прикус на всем протяжении. Если хруст и боль в суставе сохраняются, то шаблон заменяется на другой, толщиной 1 мм. Это повторяется с каждым из устанавливаемых резиновых шаблонов до уменьшения или полного исчезновения щелканья и боли в ВНЧС суставах. Устранение патологических симптомов в суставах указывает на оптимальное удобное положение мыщелков при сомкнутых зубных рядах и является критерием индивидуальной степени повышения высоты прикуса. После проведенных исследований устанавливали диагноз: «Односторонний деформирующий артроз ВНЧС» у 36,5% больных и «Двусторонний деформирующий артроз ВНЧС» у 63,5,%. ■ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Обследование 63 человек с ОА ВНЧС показало, что причиной возникновения заболевания стало снижение межокклюзионной высоты вследствие глубокого прикуса, осложненного частичным отсутствием зубов у 44,4% больных, генерализованной патологической стираемости зубов у 34,9% и вторичных деформаций окклюзии (20,7%). Все больные предъявляли жалобы на шумовые явления в суставе, появившиеся 3-10 лет назад, скованность при движениях нижней челюсти по утрам, проходящую в течение дня, ноющую боль в суставе, усиливающуюся при жевании, хруст и усиление боли в ВНЧС при плотном сжатии челюстей. Так, 76,2% пациента отмечали частые головные боли; 69,8% - боль и заложенность в ушах; 50,8% - муску-лярные симптомы; 33,3% - сухость во рту; 28,6% - боли и хруст в других суставах; 68,3% - снижение тактильной и болевой чувствительности в области иннервации II и III ветвей тройничного нерва на стороне поражения. На спиральной компьютерной томографии (СКТ) ВНЧС при одностороннем остеоартрозе наблюдались деформирующие изменения суставной головки и суставного бугорка на стороне поражения и склерозирующие изменения на «здоровой» стороне, средние размеры суставной щели в различных отделах составили: - на стороне поражения: Dj= 10,22 ± 1,48мм; D2 = 2,04 ± 0,34 мм; D3 = 1,35 ± 0,51 мм; D4= 1,78 ± 0,5 мм; D5 = 1,96 ± 0,44 мм; D6 = 1,52 ± 0,35 мм; D7 = 1,73 ± 0,32 мм; D8= 1,7 ± 0,38 мм; - на здоровой стороне: Dj= 8,9 ± 1,49мм; D2 = 2,26 ± 0,59 мм; D3 = 3,12 ± 0,63 мм; D4= 3,6 ± 0,84 мм; D5 = 3,74 ± 0,7 мм; D6 = 1,9 ± 0,64 мм; D7 = 2,22 ± 0,46 мм; D8= 2,4 ± 0,46 мм. При двустороннем остеоартрозе средние размеры суставной щели в различных отделах существенно не отличались, но выявлено сужение суставной щели в отделах D3, D4 , D5 , D6 , D7 с двух сторон, а деформирующие изменения суставных головок и суставных бугорков отмечались с двух сторон. После обследования и постановки диагноза больным разъясняли суть заболевания, возможные методы лечения, роль самого больного в выздоровлении и прогноз заболевания. На первом этапе всем больным назначались щадящая диета, медленное двустороннее жевание. 13 больным (20,7%) проводилось избирательное пришлифо-вывание зубов с учетом современных окклюзионных концепций в 2-3 посещения. Для уменьшения болевого синдрома назначали ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты в общепринятых дозах, одновременно применяли устройство для снятия болевого синдрома нашей конструкции - 5-7 сеансов. Контрольный осмотр проводился через 1 и 6 месяцев. Через 6 месяцев 9 больных (69,2%) этой подгруппы отметили улучшение и перешли в группу диспансерного наблюдения. Однако у 4 человек (30,8%) пациентов сохранялись жалобы на шумовые явления и боль в области ВНЧС. Во второй подгруппе 50 (79,3%) пациентам, которым не проводилось избирательное пришлифовыва-ние, и 4 больным из первой подгруппы была изготовлена съемная лечебно-диагностическая каппа-протез с целью восстановления межокклюзионной высоты, равномерного распределения жевательного давления и центрирования суставных головок в суставных ямках. Разобщающие каппы изготавливали на ту челюсть, на которой имелась хорошая ретенция и сохранилось меньше зубов. В данной подгруппе 64,8% пациентам изготавливалась разобщающая каппа, а 35,2% больным с длительным односторонним жеванием - центрирующая. Больным этой подгруппы также назначались полуспиртовые компрессы на околоушно-жевательную область, втирание мазей на основе змеиного или пчелиного ядов, миогимнастика, массаж и магнитотерапия с помощью устройств нашей конструкции - 5-7 процедур. Дополнительно 26,4% пациентам проводили лазеротерапию при помощи стоматологического диодного лазера «EZLase» фирмы «Biolase» (США) с источником лазерного излучения InGaAsp, длиной волны 940+15 нм, мощностью 7 Вт в режиме постоянного излучения. Воздействию подвергали височную и околоушно-жевательную области с двух сторон по 2,5 минуты на каждую точку. Курс лечения: 4-6 процедур. В течение первых трех-пяти дней проводились коррекции разобщающих капп с целью создания равномерных окклюзионных контактов. Коррекцию центрирующих капп проводили не ранее чем через 1 месяц после перестройки жевательных мышц. Далее сошлифовы-вались выраженные бугры зубов, и каппа становилась разобщающей. Через 1 месяц комплексного лечения шумовые явления при плотном сжатии челюстей отсутствовали у 49% больных, открывание рта увеличилось до 33+4 мм. При кратковременной экспозиции каппы щелканье и боль появлялись снова. Больные продолжали пользоваться временными конструкциями от 2 до 6 месяцев, что приводило к устранению причины заболевания. Через 6 месяцев 43 (79,6%) пациента отметили отсутствие щелканья и боли в суставе, свободное открывание рта по утрам. При повторном проведении СКТ ВНЧС с временными конструкциями в полости рта ширина суставной щели выравнивалась во всех отделах и становилась более равномерной, суставные головки занимали центральное положение в суставных ямках. Средние размеры суставной щели в различных отделах составили: D1= 10,02 + 1,54мм; D2 = 2,16 + 0,36 мм; D3 = 2,56 + 0,48 мм; D4= 2,38 + 0,46 мм; D5 = 2,06 + 0,45 мм; D6 = 1,92 + 0,32 мм; D7 = 1,84 + 0,34 мм; D8= 1,82 + 0,42 мм. В дальнейшем 37 больным этой подгруппы изготавливались постоянные несъемные и съемные конструкции зубных протезов. В данной подгруппе также наблюдалось 6 человек молодого возраста (до 35 лет) с глубоким прикусом и интактными зубными рядами, которым было нецелесообразно проводить тотальную реконструкцию зубного ряда с помощью несъемных ортопедических конструкций. Указанным 6 пациентам после подробного разъяснения проводили лечение методом последовательной дезокклюзии с помощью центрирующей разобщающей каппы в сочетании с массажем альвеолярного отростка, миогимнастикой и физиотерапией. У 20,4% больных сохранялись жалобы на скованность движений нижней челюсти, боль в суставе и мускулярные симптомы. Этой подгруппе пациентов проводилось повторное определение конструктивного прикуса, поиск оптимального положения нижней челюсти. Одновременно проводились лечебнодиагностические блокады по П.М. Егорову. После 5 процедур все больные отмечали уменьшение болей в мышцах и суставах, восстановления плавных движений нижней челюсти. Однако у 5 пациентов сохранились шумовые явления в суставе, и периодически появлялись боли в ВНЧС. Данным больным рекомендовано продолжать пользоваться каппой и проконсультироваться у невропатолога и челюстно-лицевого хирурга. Рисунок 1. Фото гипсовой модели зубных рядов пациентки Б., 29 лет, А - в положении центральной окклюзии, полное перекрытие нижних зубов верхними; Б - в конструктивном прикусе. Клинический пример Больная Б., 29 лет, обратилась на кафедру ортопедической стоматологии СамГМУ с жалобами на хруст при жевании в правом ВНЧС, постоянные ноющие боли, иррадиирующие в висок и затылок, усиливающиеся при плотном сжатии челюстей, ограничение открывания рта, сухость во рту. При сборе анамнеза выяснили, что хруст и боли впервые появились около 1 года назад, к врачу не обращалась. Обострение болей появилось после родов, что и послужило причиной обращения к врачу. Отмечает, что боль уменьшается при прокладывании языка между зубами, поэтому «рот всегда держит полуоткрытым». При объективном обследовании: лицо асимметрично за счет смещения нижней челюсти вправо, снижение высоты нижнего отдела лица на 4 мм, открывание рта - 25 мм, с девиацией. Пальпация ВНЧС резко болезненна с двух сторон, наружной крыловидной мышцы - справа. В полости рта: 0 П П_0^ 8 7 6 5 432112345678 0 П К П 0 0 Глубокий травмирующий прикус, зубы верхней челюсти полностью покрывают зубы нижней челюсти, аномалия положения отдельных зубов, линия, проходящая между центральными резцами нижней челюсти, смещена вправо на 3 мм (рис. 1). На СКТ реформатах в сагиттальной и коронарной проекциях (рис. 2): суставные головки имели неправильную форму, с субхондральным склерозом, справа - наличие узур, острых краев по передне-верхней поверхности; слева - уплощенная форма суставной головки с клювовидным выступом спереди. Суставная щель сужена во всех отделах. В положении «рот открыт»: суставные головки располагаются с двух сторон на средней трети заднего ската суставного бугорка. Диагноз: двусторонний деформирующий остеоартроз ВНЧС. Лечение: изготовлена центрирующая каппа на нижнюю челюсть с повышением межокклюзи-онной высоты на 3 мм и смещением нижней челюсти влево на 3 мм (рис. 3). Рекомендована щадящая диета, миогимнастика, направленная на создание плавных движений и предотвращение девиаций, массаж, устройство нашей конструкции, лазеротерапия, полуспиртовые компрессы на околоушно-жевательную область, втирание мазей на основе пчелиного и змеиного ядов. Рисунок 2. СКТ ВНЧС пациентки Б., 29 лет, в положении «рот закрыт» (А, Б, В, Г) и «рот открыт» (Д, Е) справа и слева, в сагиттальной (А, Б, Д, Е) и коронарной (В, Г) проекциях. Через неделю после изготовления каппы больная почувствовала значительное улучшение. Через месяц после проведенного курса лечения щелканье в ВНЧС исчезло, открывание рта составило 36 мм, пациентка отметила значительное уменьшение болей. Через 6 месяцев после лечения больная отметила полное отсутствие боли и щелканья в суставе. Пациентке объяснили, что возможно длительное лечение методом последовательной дезокклюзии зубов с целью их выдвижения и восстановления межальвеолярной высоты, при котором все зубы будут сохранены, разъясняли суть лечения и роль самого больного в выздоровлении. Больная дала согласие на выбранный метод лечения. Производили коррекцию каппы в течение трех лет с периодичностью в 2-3 месяца (рис. 4). Постепенно сошлифовывали жевательную поверхность каппы вначале справа в течение 1 года 8 месяцев. Рисунок 3. Фото гипсовой модели зубных рядов пациентки Б., 29 лет, с изготовленной лечебно-диагностической каппой. Больная регулярно проводила самомассаж альвеолярного отростка на верхней и нижней челюстях, вначале справа с язычной и вестибулярной стороны. После появления контактов между зубами справа приступали к сошлифовыванию жевательной поверхности каппы слева, также проводя самомассаж альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей. Восстановление контактов боковой группы зубов слева происходило через 1 год 4 мес. Повторное СКТ ВНЧС проводили через 2 года после начала лечения (рис. 5): суставные головки имели более правильную форму, сохранен субхондральный склероз по передней поверхности, произошло сглаживание узур Рисунок 4. Фото гипсовых моделей зубных рядов пациентки Б., 32 лет, с изготовленной лечебно-диагностической каппой А - в момент изготовления; Б - через год коррекций; В - через 2 года коррекций. на поверхности суставной головки справа. Однако сохранился клювовидный выступ спереди суставных головок. Суставная щель стала более равномерной во всех отделах. В положении «рот открыт»: суставные головки располагаются на скате нижней трети суставного бугорка. Пациентка находится под наблюдением. Получен стойкий положительный результат. Рисунок 5. СКТ ВНЧС пациента Б., 31 год, в положении «рот закрыт» (А, Б, В, Г) и «рот открыт» (Д, Е) справа и слева, в сагиттальной (А, Б, Д, Е) и коронарной (В, Г) проекциях. ■ ВЫВОДЫ 1. При лечении ОА ВНЧС 9 больным из 13 I подгруппы достаточно было провести избирательное пришлифовывание зубов, использование ненаркотических анальгетиков, нестероидных противовоспалительных препаратов и физиотерапии. 2. Для лечения больных II подгруппы, кроме избирательного пришлифовывания зубов, медикаментозного лечения и физиотерапии, необходимо изготовление лечебно-диагностических капп-протезов для перестройки миотатическо-го рефлекса и центрирования суставных головок в суставных ямках. 3. Лечение больных в молодом возрасте с сохраненным зубным рядом, глубоким прикусом, аномалиями отдельно стоящих зубов и снижением межальвеолярной высоты проводили методом последовательной дезокклюзии в сочетании с массажем, миогимнастикой и физиотерапией.

About the authors

VP P Potapov

Samara State Medical University

Email: pvlp00@mail.ru
PhD, professor of the Prosthodontics Department, Samara State Medical University

AV V Maltceva

Samara State Medical University

Email: arina_smolina@inbox.ru
assistant of the Prosthodontics Department, Samara State Medical University.

IV V Potapov

Samara State Medical University

Email: potapoff88@rambler.ru
PhD, assistant of the Prosthodontics Department, Samara State Medical University

AV V Ponomarev

Samara State Medical University

Email: andrey1-sun@yandex.ru
PhD, associate professor of the Prosthodontics Department, Samara State Medical University

LA A Kameneva

Samara State Medical University

Email: lu m@list.ru
PhD, assistant of the Prosthodontics Department, Samara State Medical University.

References

Supplementary files