METHOD OF DIAGNOSIS OF ORAL MANIFESTATIONS OF HEMATOLOGIC MALIGNANCIES BY USING CONCENTRATIONS OF IMMUNOGLOBULIN A AND G ANTIBODIES TO GLIADINE AND TRANSGLUTAMINASE

Full Text

■ ВВЕДЕНИЕ Вопросы сочетанных поражений полости рта и внутренних органов среди проблем стоматологии занимают важное место, так как позволяют отразить сущность генеза заболеваний, проявляющихся на слизистой оболочке полости рта. Вместе с тем изучение ранних симптомов - маркеров сочетанных поражений позволяет проводить раннюю диагностику многих заболеваний внутренних органов [1, 3]. В последние годы во всем мире отмечается рост он-когематологической патологии, что объясняется неблагоприятной экологической обстановкой [2]. Благодаря введению в клиническую практику программной цитостатической терапии продолжительность жизни больных с острыми лейкозами заметно повысилась. Однако применение таких препаратов в достаточно высоких концентрациях сопровождается токсическими эффектами [3, 4, 5]. Чрезвычайно чувствительна к их разрушающему действию слизистая оболочка полости рта. В результате воздействия таких агрессивных факторов страдает стоматологическое здоровье человека и качество его жизни в целом. В связи с этим стоматологическая помощь больным лейкозами приобретает большую актуальность, научную и практическую значимость и ставит перед врачами-стоматологами новые вопросы [6, 7]. ■ ЦЕЛЬ Целью настоящего исследования стало внедрение нового метода диагностики стоматитов путем исследования содержания антител иммуноглобулинов А и G к глиадину и трансглутаминазе в ротовой жидкости. ■ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Подготовка, статистический анализ и интерпретация полученных результатов проведены с использованием современных методов обработки информации и статистического анализа. Исследования проводились на кафедрах терапевтической стоматологии, госпитальной терапии и фундаментальной и клинической биохимии с лабораторной диагностикой ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России и в Клиниках Самарского государственного медицинского университета. С 2009 по 2014 гг. проведено обследование 125 пациентов, сформированных в три группы. Первую группу составили 45 больных гематологического отделения с острым лейкозом, среди которых мужчин - 45%, женщин - 55%, средний возраст 45±0,5 лет. Вторую группу составили 45 больных гематологического отделения с хроническим лейкозом, из них мужчин - 47%, женщин - 53%, средний возраст в данной группе 62±0,3 года. Третья группа составила 35 практически здоровых лиц, из которых мужчины составили 36%, женщины - 64%, средний возраст 45±1,06. Материалом для исследования служила ротовая жидкость. Клинические методы обследования включали: выявление жалоб больных; сбор анамнеза; визуальный осмотр полости рта с оценкой состояния слизистой оболочки полости рта; оценку болевой чувствительности с использованием 5-балльной вербальной шкалы оценки боли (Frank A. J.M., Moll J. M. H., Hort J.F., 1982); индексную оценку: индекс кровоточивости по Мюллеману (Muhlemain, 1971), определение индекса гигиены по Грину-Вермиллиону (1964), индекса КПУ; иммуноферментный анализ ротовой жидкости. Для оценки степени тяжести стоматитов использовалась классификация Любимовой Л.С. с соавт. (2000). Проведенные нами исследования позволили получить блок новых данных, раскрывающих специфику стоматологического статуса пациентов с лейкозами с учетом молекулярных особенностей состояния слизистой оболочки полости рта до и после проведения химиотерапии. Комплексное обследование пациентов включало выявление жалоб больных, сбор анамнеза с выяснением наличия диагноза лейкоза у ближайших родственников; визуальный осмотр полости рта, при котором подробно оценивали состояние слизистой оболочки полости рта и ее структурные повреждения в виде наличия элементов геморрагического, язвенно-некротического и гипер-пластического поражения; проводили оценку болевой чувствительности; индексную оценку, включая индекс кровоточивости по Мюллеману, определение индекса гигиены по Грину-Вермиллиону, индекса КПУ. Проведенное исследование показало, что у части обследованных с гемобластозами могут регистрироваться первоначальные проявления патологического процесса именно со стороны слизистой оболочки полости рта. Выявлено, что у таких пациентов с острыми (у 79% больных с острым лимфобластным лейкозом, у 71% - с острым миелобластным лейкозом) и хроническими (у 54% пациентов с хроническим миелолейкозом, у 56% - с хроническим лимфолейкозом) лейкозами к подобным признакам можно отнести отечность языка, сглаженность и атрофию его нитевидных сосочков, фестончатость боковой поверхности и кончика языка, которая образована отпечатками зубов; бледно-розовый цвет слизистой оболочки полости рта (у 67% больных с острым лимфобластным лейкозом и у 51% пациентов с острым миелобластным лейкозом), нередко являющийся также первым и зачастую единственным симптомом хронического лимфолейкоза (у 82% больных), особенно в сочетании с явлениями ангулярного хейлита. Индексная оценка состояния полости рта у таких пациентов не выявила значимых отклонений от результатов контрольной группы. Таким образом, изучение визуальных параметров и характеристик слизистой ротовой полости у таких пациентов с лейкозами позволило констатировать признаки онкогематологического заболевания с начального периода его развития даже при отсутствии каких-либо жалоб на изменение состояния полости рта. Выявление подобных изменений позволяет относить их к так называемым первоначальным признакам стоматологических нарушений при лейкозах, дающим основание врачу-стоматологу для направления данной категории лиц на углубленное обследование у врача-гематолога, поскольку именно они могут являться дополнительными факторами риска при развитии онко-гематологических заболеваний. Так, отмечены высокие значения индекса КПУ во всех группах обследованных при остром лимфобластном лейкозе - 16,62+1,72, остром миелобластном лейкозе - 12,54+1,68, хроническом лимфолейкозе - 17,65+2,54, хроническом миелолейкозе - 10,12+1,23, контрольная группа - 6,77+1,01; высокие значения гигиенического индекса по Грину-Вермиллиону у больных острыми лейкозами и очень плохой уровень гигиены в группе с острым миелобластным лейкозом (у 37% пациентов); значительное повышение индекса кровоточивости по Мюллеману при остром миелобластном лейкозе 2,43+0,26, остром лимфобластном лейкозе 1,73+0,17, при хроническом миелолейкозе 3,54+0,18, при хроническом лимфолейкозе 2,35+0,15, в контрольной группе - 0,08+0,006. Закономерным при возникновении подобных клинических нарушений является вопрос раннего выявления поражения слизистой оболочки полости рта на молекулярном уровне с помощью исследования специфических маркеров. В качестве подобных «молекулярных рецепторов» состояния соединительной ткани может выступать тканевой фермент трансглу-таминаза - показатель формирования фибронектин-коллагеновых трехмерных структур на ранних этапах формирования коллагена. Количественный анализ антител к трансглутаминазе и глиадину показал, что в ротовой жидкости больных острыми лейкозами с первоначальными признаками стоматологических нарушений имеет место наиболее низкое содержание антител класса иммуноглобулинов А к трансглутаминазе по сравнению с другими обследованными; при этом Ig G-антитела к трансглутаминазе, напротив, имеют высокий показатель - 8,73+0,92 Ед/мл, а максимальный уровень этих антител становится уже положительным и количественно значительно превышает референтный - практически в 4 раза (38,80 Ед/мл). Прирост IgG-антител к трансглутаминазе - показатель повреждения соединительной ткани на молекулярном уровне и признак активной реакции иммунной системы в связи с этим, что может привести в свою очередь к дальнейшему усилению патологических изменений слизистой оболочки полости рта и возникновению в результате этого стоматитов различной степени тяжести. Особенно ярко данная тенденция прослеживается среди пациентов с острыми лейкозами при развитии стоматита I степени тяжести, когда среднее значение IgG-антител к трансглутаминазе (9,98 + 1,50 Ед/мл) приближается к верхней границе, а максимальное превышает ее в 2 раза. Следствием подобных молекулярных расстройств у таких пациентов является геморрагический синдром, проявления которого нарастают при II и III степенях тяжести стоматита. Оказалось, что от вида гемобластоза зависит также направленность изменений показателей гуморального иммунитета ротовой полости. Что касается острых лейкозов, салива-диагностика выявила наиболее высокое содержание IgA-антител к трансглутаминазе (1,90+0,9 Ед/мл) и глиадину (3,25+0,86 Ед/мл) при стоматитах II-III степени тяжести и Ig G-антител к трансглутаминазе при I степени стоматита. Наименьший уровень иммуноглобулинов А к глиадину соответствует I степени тяжести стоматита (1,44+0,19 Ед/мл, р <0,01). Иммуноглобулины G при этом в наименьшем количестве регистрируются в отношении к глиадину при I степени мукозита (1,55+0,10 Ед/мл), а к трансглутаминазе при III его степени (1,27+0,32 Ед/мл, р <0,05). Пациенты с хроническими лейкозами имеют наибольший уровень антител к глиадину обоих классов при II степени тяжести стоматита наряду с разнонаправленным содержанием антител к транс-глутаминазе: Ig G - при легкой степени стоматита (2,44+0,44 Ед/мл) и Ig A- напротив, при выраженных проявлениях поражения слизистой рта-стоматите III степени (1,76+0,53 Ед/мл). Изучение состояния слизистой оболочки полости рта у больных с лейкозами помогает осуществлять дополнительный контроль за течением заболевания, давать оценку прогноза эффективности его лечения. ■ ОБСУЖДЕНИЕ Таким образом, при усилении клинических признаков стоматита выявлена тенденция перехода достаточно высокого содержания антител к трансглутаминазе в наименьший их уровень при стоматите III степени тяжести. Что касается антител к глиадину, то из наименьшего их содержания при стоматите I степени наблюдается резкое их увеличение при стоматите II степени и разнонаправленная тенденция при стоматите III степени: наибольший уровень иммуноглобулинов А и наименьший - G к глиадину. Разнообразие клинико-молекулярных расстройств со стороны тканей полости рта усиливается у пациентов с лейкозами в результате применения химиотерапевтических препаратов, к воздействию которых наряду с целостным организмом чрезвычайно чувствительна слизистая оболочка ротовой полости. Оказалось, что особую настороженность при этом следует проявлять к группе больных, изначально имевших первоначальные признаки стоматологических нарушений, поскольку после проведения химиотерапии у таких пациентов появилось множество жалоб. Возникшая так называемая инверсия клинических проявлений стоматологических нарушений у таких пациентов подтверждается приростом значений индексов гигиены до 2,07+0,34 (p<0,001), КПУ до 12,62+1,72 и кровоточивости до 2,43+0,26 по сравнению с показателями до начала химиотерапевтического лечения Отражением молекулярных сдвигов, происходящих у пациентов с первоначальными признаками на фоне проведенной химиотрапии, явилось падение уровня антител к глиадину класса Ig^ на фоне значительного прироста одноименных антител к трансглутаминазе: в 4 раза в ротовой жидкости пациентов с острыми лейкозами (4,03+0,77 Ед/мл; р <0,05) и практически в 2,5 раза с хроническими лейкозами (3,24+0,47 Ед/мл; р <0,05). Выраженный прирост антител к трансглутаминазе в результате агрессивной химиотерапии может свидетельствовать о структурных изменениях фермента, приводящих к нарастанию аутосенсибилизации и возникновению дезорганизации соединительной ткани. Таким образом, у пациентов с лейкозами, изначально имевших минимально выраженные признаки поражения слизистой оболочки полости рта, прогрессирование воспалительно-деструктивных поражений в результате воздействия химиотерапевтических средств может приводить к появлению стоматита средней (II) степени тяжести. Важную роль имеет обследование после химиотерапии тех больных лейкозами, которые уже имели различную степень стоматита до химиотерапии. Подтверждением субъективного ухудшения состояния полости рта у больных с гемобластозами является достоверное повышение стоматологических индексов по сравнению с данными до проведения химиотерапии. При этом более высокие значения гигиенического индекса определяются у больных с острыми лейкозами, чем с хроническими. Так, среднее значение гигениче-ского индекса у больных с острым миелобластным лейкозом 5,07+0,43 (+65,1% по сравнению с данными до лечения; р <0,001), у больных острым лимфобластным лейкозом 3,53+0,34 (+40,07% по сравнению с данными до химиотерапии; p <0,05). Подобные изменения отражают низкий уровень гигиены полости рта, способствующий прогрессированию воспалительных изменений слизистой оболочки полости рта у больных острыми лейкозами. Аналогичная тенденция характерна для индекса кровоточивости: при остром миелобластном лейкозе показатели его возросли на 82,3% (p<0,001), при остром лимфобластном лейкозе - на 57,8% (p<0,05), в отличие от хронических форм лейкозов, где прирост был незначительным. Нарастание воспалительно-деструктивных процессов в полости рта в результате проведения химиотерапии несомненно отражается на составе ротовой жидкости, где в качестве ответной реакции в целом происходит пополнение иммуноглобулинами класса A и G к трансглутаминазе и глиадину у всех пациентов с лейкозами по сравнению с данными этих же больных до начала лечения. Поскольку IgG составляют основную массу антител при вторичном иммунном ответе, легко проникают в ткани, обеспечивая там антибактериальную и антитоксическую защиту, увеличение их содержания отражает хронический характер течения заболевания, а также наряду с увеличением IgA свидетельствует о более высокой, чем у пациентов до химиотерапии, иммунорезистентности. Особенно ярко данная тенденция прослеживается в случае диагностирования стоматита II степени тяжести, при котором наибольший уровень IgA- и IgG-антител к глиадину обнаружен в ротовой жидкости больных как с острыми, так и хроническими лейкозами. Что касается содержания антител к трансглутаминазе, достоверно набольший показатель Ig G зарегистрирован при наличии у обследованных признаков стоматита I степени тяжести как при острых (9,98+0,20 (2,00) Ед/мл; р <0,05), так и при хронических лейкозах (2,57+0,03 (1,10); Ед/мл р <0,001). Примечательно, что у таких больных сохраняется та же тенденция, что была до проведения химиотерапевтического лечения. Однако при стоматите III степени тяжести, сопровождающего хронические формы лейкоза, выявлен переход наибольшего содержания антител к трансглутаминазе классов IgA до терапии в наименьший их уровень (1,90+0,52 Ед/мл; р <0,05), что может свидетельствовать о снижении иммунного потенциала в ротовой полости после проведенного химиотерапевтического лечения. ■ ВЫВОДЫ Клинические и лабораторные результаты исследования свидетельствуют о серьезных структурных изменениях в органах полости рта, возникших под влиянием химиотерапии, которые проявляются глубокими нарушениями нормального пролиферативного процесса в эпителии ротовой полости и как следствие - выраженными клиническими симптомами изменения состояния слизистой оболочки полости рта и резким снижением местных иммунных реакций. W

About the authors

MV V Svechnikova

Samara State Medical University

Email: umka86@list.ru
assistant of the Department of Therapeutic Dentistry, Samara State Medical University.

EM M Gilmiyarov

Samara State Medical University

Email: terstom-samara@yandex.ru
PhD, professor head of the Department of Therapeutic Dentistry, Samara State Medical University.

IA A Selezneva

Samara State Medical University

Email: innola@mail.ru
PhD, associate professor of the Department of Fundamental and Clinical Biochemistry with Laboratory Diagnosis.

IM M Fedyaev

Samara State Medical University

Email: terstom-samara@yandex.ru
PhD, professor of the Department of the Oral and Maxillofacial Surgery.

References

Supplementary files