MINILAPAROTOMIC ACCESS UNDER INTRAOPERATIVE ULTRASOUND NAVIGATION. EXPERIENCE IN THE DEVELOPMENT AND APPLICATION

Full Text

ВВЕДЕНИЕ Жидкостные образования брюшной полости и забрюшинного пространства как осложнения хирургических заболеваний и оперативных вмешательств - актуальная проблема абдоминальной хирургии. Основное место в структуре данной патологии принад- Таблица 1. Этиологическая структура жидкостных образований Этиология I группа II группа Итого по этиологии Панкреонекроз 30 33 63 (81,8%) Абсцесс как осложнение других заболеваний 2 6 8 (10,4%) Абсцесс как осложнение послеоперационного 1 5 6 (7,8%) периода Итого по группам 33 44 77 (100%) основной причиной летальности (20-85%) при данном заболевании и требуют хирургической санации [1, 2]. Кроме того, нередким послеоперационным осложнением после абдоминальных вмешательств являются абсцессы брюшной полости [3, 4]. Известно, что главной задачей современной хирургии является минимизация операционной травмы. Исходя из этого, представляется актуальным вопрос дальнейшей разработки способов оптимального хирургического вмешательства, направленного на уменьшение агрессии доступа [5]. Общеизвестны способы малоинвазивного лечения полостных жидкостных образований, предполагающие их чрескожное пункционное дренирование под контролем ультразвука [6]. Однако существенным недостатком этого метода является ограничение его лечебных возможностей. Дело в том, что удаление через дренажную трубку некротического детрита и секвестров затруднительно, а зачастую невозможно вследствие ее малого диаметра. Это требует в последующем поэтапного бужирования дренажного канала с установлением дренажных трубок большего диаметра. Кроме того, при пункционном дренировании невозможна полноценная инструментальная ревизия жидкостной полости. Также широко известен способ оперативного вмешательства из минидоступа [7], являющийся малотравматичным и позволяющий ревизовать полость образования. Недостатком данного способа является отсутствие динамической визуализации во время операции зоны предполагаемого оперативного доступа и самого патологического образования, а также ин-траоперационного контроля эффективности санации гнойной полости. Исходя из недостатков вышеперечисленных методик, нами разработан и внедрен в клиническую практику способ минилапаротомного доступа под ин-траоперационной ультразвуковой навигацией при хирургическом лечении жидкостных образований брюшной полости и забрюшинного пространства. ■ ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Оценить эффективность применения минилапаро-томного доступа под интраоперационной ультразвуковой навигацией при хирургическом лечении жидкостных образований брюшной полости и забрюшинного пространства в сравнении с пункционно-дренирующими вмешательствами под контролем УЗИ. ш МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ В 2012-2016 г.г. в клинике кафедры факультетской хирургии ОрГМУ на базе ГАУЗ ГКБ им. Н.И.Пирогова г. Оренбурга находились 77 пациентов, перенесших вмешательства по поводу жидкостных образований брюшной полости и забрюшинного пространства с применением малоинвазивных УЗИ-контролируемых технологий. Из них 33 больным были выполнены пункционно-дренирующие вмешательства под УЗИ-навигацией (I группа). II группу представили 44 пациента, которым выполнены оперативные вмешательства минилапаротомным доступом под интраоперационным ультразвуковым контролем. В структуре оперированных нами больных панкрео-некроз как причина жидкостного образования составил более 80%. Лечение пациентов с ОП проводили в соответствии с российскими клиническими рекомендациями «Диагностика и лечение острого панкреатита» (2014 г.). При поступлении все пациенты, в том числе с тяжелым ОП (панкреонекрозом), получали консервативное многокомпонентное лечение, включающее массивную инфузионно-трансфузионную терапию, блокаторы панкреатической секреции, спазмолитики, антибиотики, антиоксиданты, эпидуральный блок, раннее энтеральное зондовое питание. Лапароскопические вмешательства (16 больных) выполняли при прогрессировании клиники панкреатоген-ного перитонита. Объем вмешательства - дренирование брюшной полости для удаления выпота. При наличии большого количества выпота в сальниковой сумке (предварительное УЗИ, интраоперационные данные) также выполняли ее дренирование. Открытые вмешательства при стерильном панкреонекрозе считаем необоснованным методом лечения и не применяем. Обязательно применяли УЗИ и компьютерную томографию (КТ) в динамике для оценки объема поражения поджелудочной железы (ПЖ) и забрюшинной клетчатки. При формировании жидкостных образований КТ выполняли для оценки локализации, размеров, структуры содержимого жидкостного образования, взаимоотношения его с внутренними органами, а при УЗИ оценивали расстояние образования от брюшной стенки, выбирали «акустическое окно», свободное от сосудистых структур, полых и паренхиматозных органов, и планировали оптимальную точку для доступа. Формирование парапанкреатических жидкостных образований (сальниковая сумка, забрюшинная клетчатка, брюшная полость) было показанием к применению УЗИ-контролируемых вмешательств, которые мы считаем методами стартовой хирургической агрессии. При выполнении пункционно-дренирующих вмешательств под контролем УЗИ использовали инструментарий и дренажи производства ООО «МИТ» (г. Железнодорожный). Вмешательства проводили в условиях операционной под общей анестезией. Пункцию выполняли устройством УДПО-2 в точке «акустического окна», ближайшей к полостному образованию, с последующим низведением в полость жидкостного скопле- Таблица 2. Структура повторных оперативных вмешательств у пациентов I группы Причины повторных операций Объем повторных операций N 1. Дислокация дренажа: 1.1 Дислокация дренажа из полости кисты без подтекания содержимого (n=2) - повторные пункции под УЗИ-навигацией с установкой дренажей более крупного диаметра 2 1.2 Дислокация дренажа из полости нагноившейся кисты с подтеканием содержимого в брюшную полость и развитием распространенного перитонита (n=2) - видеолапароскопическое дренирование кисты, 1 санация и дренирование брюшной полости - лапаротомия, секвестрэктомия из полости кисты, дренирование кисты, дренирование брюшной полости 1 2. Неэффективность дренирования: 2.1.Сообщение полости с протоковой системой ПЖ - эндоскопическая цистогастростомия 1 2.2. Быстрый рецидив образования - видеолапароскопическое иссечение внеорганной кисты с плотной ригидной стенкой левого забрюшинного пространства н 1 2.3. Секвестры в полости образования - лапаротомия, секвестрэктомия, 2 дренирование полости образования - секвестрэктомия, дренирование полости образования из минидоступа под УЗИ 2 - прогрессирование гнойного процесса (переход параколического абсцесса слева в параколическую флегмону) - люмботомия, вскрытие флегмоны, секвестрэктомия 1 3. Формирование новых жидкостных образований (n=2) - повторные пункции под УЗИ-навигацией с установкой дренажей более крупного диаметра 2 Итого 11 Примечание: N - количество повторных операций. ния полиэтиленового дренажа диаметром 12 Ch. После вмешательства проводилось ежедневное промывание дренированных полостей растворами антисептиков. Дренажи удаляли после исчезновения отделяемого из них и ликвидации жидкостных компонентов при контрольном ультразвуковом исследовании. Вмешательства из минилапаротомного доступа под интраоперационной ультразвуковой навигацией выполняли следующим образом. После стандартной предоперационной подготовки и премедикации пациенту в операционной выполняется ультразвуковое исследование, при котором окончательно устанавливается точка вмешательства. Пациента укладывают в удобное для доступа положение. С соблюдением условий асептики под общей анестезией делают небольшой разрез кожи (3-4 см) в выбранной точке и под постоянным визуальном и интраоперационным ультразвуковым контролем послойно осуществляют доступ к жидкостному образованию. Постоянный ультразвуковой контроль позволяет избежать повреждения полых и паренхиматозных органов, а также сосудистых структур при осуществлении доступа. После проникновения в полость жидкостного образования аспирируют ее содержимое с последующей ревизией данной полости тупфером, удалением через раневой канал секвестров и ультразвуковым контролем эффективности опорожнения полости. После полного удаления содержимого, подтвержденного ультразвуковым исследованием, производят установку дренажа в полость жидкостного образования, дренаж фиксируют к коже. Операция осуществляется стандартным набором хирургических инструментов. После выполненных вмешательств больным проводилось лечение согласно принятым стандартам оказания медицинской помощи в зависимости от причинной нозологии. ■ РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Пункционные вмешательства явились окончательным методом хирургического лечения у 22 больных (66,7%) I группы. Повторно были прооперированы 11 (33,3%) пациентов. Среди всех причин повторных оперативных вмешательств (таблица 2) проблема неэффективности дренирования (отсутствие положительной динамики по клиническим, лабораторным и инструментальным данным) в нашем исследовании наблюдалась только у 5 (15,2%) оперированных. В то же время у 4 (12,1%) человек причиной повторных инвазий послужила дислокация дренажной трубки. У 1 (3%) пациента выполнение 2 повторных пункций было продиктовано необходимостью дренирования еще двух не связанных между собой парапанкреатических жидкостных образований. Аналогично еще у одного пациента (3%) выполнение повторной пункции было связано с формированием дополнительного гнойного очага в печени. Повторные дренирования без расширения объема выполнены у 4 больных. Расширение объема потребовалось у 7 пациентов, в том числе лапаро- или люмбо-томия выполнены у 3 больных (таблица 3). Летальность после пункционных вмешательств составила 2 случая (6,1%). Причины: в одном случае ТЭЛА, во втором случае вследствие дислокации дренажа возникло подтекание содержимого жидкостного образования в брюшную полость с формированием распространенного гнойного перитонита. Следует отметить, что пункционные УЗИ-кон-тролируемые вмешательства мы начали применять с 2005 г. По мере накопления личного опыта мы пришли к пониманию проблемы секвестров. Наличие в дрениро- Таблица 3. Виды повторных операций после пункционных вмешательств Вид вмешательства Количество случаев Пункционное дренирование под УЗИ 4 Лапароскопия 2 Минидоступ под УЗИ 2 Лапаро- или люмботомия 3 Итого 11 Таблица 4. Структура повторных оперативных вмешательств у пациентов II группы Причины повторных операций Объем повторных операций N 1. Формирование новых жидкостных образований (n=5) 1.1. Острое жидкостное - пункционное дренирование скопление сальниковой жидкостного скопления 1 сумки (n=1) под УЗИ-навигацией 1.2. Парапанкреатический абсцесс (n=4) - вскрытие и дренирование абсцесса из малоинвазивного доступа под УЗИ-навигацией 3 - лапаротомия, ревизия, вскрытие и дренирование кисты 1 - санационная ревизия под 2. Распространение г ^ г „ , наркозом из существующих забрюшинной флегмоны, г ’ 3 малоинвазивных доступов, секвестрация (n=3) г ' секвестрэктомия Итого 8 ванной полости тканевого детрита существенно ограничивает эффективность метода до 60-70% как по нашим данным, так и по данным литературы [8, 9]. Неудовлетворенность результатами пункционных методов заставила нас искать новые пути малоинвазивного лечения жидкостных образований. При неэффективности пункционных методик для удаления секвестров мы сначала применяли открытые лапаро- или люмбото-мические вмешательства с целью опорожнения полости гнойника. В последующем мы стали открывать гнойную полость минидоступом по пункционному дренажу как по проводнику. Данный прием навел нас на мысль о необходимости интраоперационной навигации при выполнении минидоступа. Малоинвазивный доступ под УЗИ-навигацией явился окончательным у 36 больных (81,8%) II группы. Повторно были прооперированы 8 (18,2%) пациентов (таблица 4). Необходимо отметить, что при всех повторных операциях пусковым механизмом формирования новых жидкостных образований послужил панкреонекроз. При выполнении первичных операций во всех случаях удалось выполнить план операции, достичь полноценного дренирования и опорожнения гнойника. Поэтому причиной повторных вмешательств во всех случаях (100%) стало распространение гнойного процесса по забрю-шинной клетчатке или формирование новых жидкостных образований, не связанных с первичными, что было подтверждено данными КТ и интраоперационно. У 4 (9,1%) больных дренирование новых жидкостных образований выполнено при помощи малоинвазивных методик, выполняемых под ультразвуковой навигацией: в одном случае выполнено пункционное дренирование вновь образованного острого жидкостного скопления сальниковой сумки. В трех случаях было выполнено вскрытие «новых» парапанкреатических абсцессов из минилапаротомного доступа под интраоперационным УЗ-контролем. У 3 (6,8%) пациентов с забрюшинными флегмонами необходимость проведения повторных санационных ре- Таблица 5. Виды повторных операций после вмешательств из минидоступа Вид вмешательства Количество случаев Пункционное дренирование 1 под УЗИ Минидоступ под УЗИ 6 Лапаротомия 1 Итого 8 визий с «довскрытием» затеков и секвестрэктомией под наркозом без расширения доступа была продиктована отсутствием положительной динамики по клиническим, лабораторным и УЗИ-данным вследствие изначально распространенного ретроперитонеонекроза с массивной секвестрацией. Лишь у 1 (2,3%) пациента с формированием абсцесса новой локализации (область головки поджелудочной железы) для его выявления и дренирования возникла необходимость в выполнении диагностической лапаро-томии, что объясняется отсутствием возможности выполнения КТ на тот момент и малой информативностью УЗ-данных. Повторные ревизии без расширения доступа выполнены у 7 больных. Расширение объема потребовалось у 1 больного (таблица 5). У 4 больных с панкреонекрозом выполнена повторная ревизия полости эндоскопом с секвестрэктомией в условиях перевязочной. Летальный исход наступил в одном случае (2,3%) у пациентки с инфицированным панкреонекрозом с массивным поражением забрюшинной клетчатки (флегмона S1-S2, D1-D2). Непосредственная причина - прогрессирующая полиорганная недостаточность. При секционном исследовании забрюшинное пространство санировано, неудаленных некротизированных участков поджелудочной железы и жировой клетчатки не выявлено. Следует отметить, что еще у 3 пациентов с забрюшинными флегмонами панкреатогенного генеза (1 больная D1-S1, 1 больная D1-D2, 1 больная S1-S2) удалось добиться выздоровления. Все пациенты после выписки находятся под нашим наблюдением. Рецидивы инфекционных осложнений в катамнезе у пациентов не выявлены. Представленный метод дренирования показал более высокую эффективность по сравнению с длительно применявшимся нами способом пункционного дренирования под контролем ультразвука. Предлагаемый нами способ позволяет выполнять одномоментную санацию и дренирование полостных образований, содержащих в просвете, кроме жидкости, плотные некротические ткани. Если пункционные вмешательства неэффективны примерно в 30% случаев, когда вследствие неадекватного дренирования приходится выполнять повторные операции, в том числе широкие лапаротомии, направленные на удаление секвестров, то при применении предлагаемой методики расширение доступа потребовалось только в 1 случае (2,3%). Минимальная инвазивность доступа позволила избежать раневых осложнений, являющихся частыми при открытых вмешательствах. Метод сочетает в себе достоинства пункционного вмешательства (малая травматичность) и открытой операции (возможность инструментальной ревизии с полноценной секвестрэк-томией) и лишен их недостатков. С момента внедрения в клиническую практику данного метода дренирования широкие лапаротомии при инфицированном панкреонекрозе сведены к минимуму, а послеоперационная летальность при данном заболевании в клинике снизилась с 27% до 10%, то есть почти в 3 раза. ВЫВОДЫ Способ эффективен, технически выполним в любом хирургическом стационаре, экономически целесообразен, так как не требует приобретения дополнительного оборудования. При применении данного метода вмешательства существенно снижается летальность у данной группы пациентов.

About the authors

DB B Demin

Orenburg State Medical University

Email: demindb@yandex.ru
PhD, head of the Department of Surgery, Orenburg State Medical University apt. 43, 39/1, Turkestanskaya st Orenburg, Russia, 460001

YuYu Yu Solodov

Orenburg State Medical University

Email: solodov_yurij@mail.ru
ssistant of the Department of Surgery, Orenburg State Medical University apt. 43, 39/1, Turkestanskaya st Orenburg, Russia, 460001

AV V Laykov

Pirogov City Clinical Hospital, Orenburg, Russia

Email: drlaikov@mail.ru
PhD, doctor of ultrasonic diagnostics, Pirogov hospital, Orenburg apt. 43, 39/1, Turkestanskaya st Orenburg, Russia, 460001

MS S Funigin

Orenburg State Medical University

Email: fun-maksim@yandex.ru
PhD, assistant of the Department of Surgery, Orenburg State Medical University apt. 43, 39/1, Turkestanskaya st Orenburg, Russia, 460001

NS S Gusev

Orenburg State Medical University

Email: 555_04@mail.ru
postgraduate student of the Department of Surgery, Orenburg State Medical University apt. 43, 39/1, Turkestanskaya st Orenburg, Russia, 460001

References

Supplementary files