MODERN VIEW ON TRACHEOSTOMY

Full Text

Введение В последние годы улучшению качества жизни пациента уделяется большое внимание. Задача врача состоит не только в проведении хирургического лечения, но и в назначении адекватной консервативной терапии, ранней реабилитации. Послеоперационный период после трахеостомии достаточно тяжело переносится больными. Реабилитация таких больных является важной проблемой оториноларингологии. Трахеостомия - одно из наиболее часто проводимых хирургических вмешательств у больных не только в отделениях оториноларингологии, но и в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Не менее чем 10% больным, нуждающимся по крайней мере в трех днях искусственной вентиляции легких (ИВЛ), в конечном счете выполняется данное вмешательство [1, 2]. Показаниями к продленной ИВЛ являются длительная дыхательная недостаточность, нарушения сознания, слабые защитные рефлексы дыхательных путей, тяжелые органные нарушения, связанные с травмой или заболеванием и т.д. С развитием малоинвазивных методик трахеостомии, которые могут безопасно проводиться «у постели больного», частота выполнения трахеостомии увеличилась [1, 2, 3, 4]. Пациенты с патологией гортани и трахеи представляют одну из самых сложных групп в плане оперативной техники и послеоперационной реабилитации. Это связано с особенностями строения, физиологическими функциями гортани и трахеи. Данная анатомическая область характеризуется подвижностью структур при глотании, поворотах головы, в связи с чем невозможно адекватно иммобилизировать гортань после операции. Происходит обсеменение микрофлорой, связанное с попаданием контаминированного секрета из ротоглотки в трахею. Также сложности в лечении данных больных обусловлены в том числе снижением общей резистентности у большинства пациентов, наличием сопутствующей патологии, длительной гипоксией. Хирургические раны при трахеотомии относятся к условно-чистым, а иногда - контаминированным, с очень высоким риском развития воспалительных и гнойных осложнений. Антибактериальная терапия показана всем больным этой группы. Проблема подбора трахеотомической трубки существует до сих пор. Использование современных термопластических трахеостомических трубок снизило частоту воспалительных осложнений, но не смогло полностью решить данную проблему из-за несоответствия форм круглого сечения трахеальной трубки вертикальному разрезу стенки трахеи [5]. Возникающая в результате сдавления ишемия тканей нарушает способность противостоять инфекции. Основными направлениями лечения кроме медикаментозной антибактериальной терапии с учетом вида микрофлоры также являются физиотерапевтические процедуры и ингаляции, эндоскопическое лечение эрозий и язв гортани и трахеи, удаление грануляций и местная терапия. Существуют ограничения использования физиотерапии в связи с сопутствующей патологией и ингаляционной терапии - в связи с отсутствием полноценного дыхания через верхние дыхательные пути. Важным аспектом профилактики гнойновоспалительных осложнений в послеоперационном периоде является применение местных препаратов. Продолжается активный поиск новых фармакологических препаратов, способствующих быстрейшему заживлению послеоперационных ран. При составлении плана местной терапии следует придерживаться принципа последовательного применения препаратов с различным фармакологическим действием в зависимости от стадии раневого процесса. В настоящее время все более широкое применение находят лекарственные препараты, обладающие местным репаративным свойством и возможностью длительного применения, в том числе амбулаторно. Выбор схемы лечения осуществляется индивидуально, учитывая характер, выраженность и стадию воспаления. Пациентам после трахеостомии необходимо проводить динамический эндоскопический контроль состояния слизистой оболочки гортани и трахеи. При наличии грануляционных разрастаний в гортани, «козырьков» в трахее проводится их эндоскопическое удаление. В подавляющем большинстве случаев пациенты тяжело переносят переход от дыхания через естественные пути к противоестественному - вынужденному дыханию через трахеостому. Дискомфорт в области трахеостомы, изнуряющий кашель - наиболее частые жалобы больных. На фоне кашля нередко развивается газовый синдром - подкожная и межмышечная эмфизема мягких тканей шеи, лица, грудной клетки, пневмомедиастинум, которые отягощают состояние пациентов, а в ряде случаев требуют применения специальных мер: расшивания трахеостомы, применения трахеостомических трубок с раздувными манжетками, постановку «выпускников» и т.д. Эти мероприятия, являясь объективно необходимыми, отягощают состояние пациентов, удлиняют сроки реабилитации и лечения. ■ материалы и методы С 2016 года под нашим наблюдением было 52 пациента со стенозом гортани и трахеи различной этиологии, все пациенты после срочной трахеостомии. Практически все больные очень тяжело переносили переход от дыхания через естественные пути к дыханию через трахеостому. На первые и десятые сутки после срочной трахеостомии пациенты заполняли тест опросник HADS для оценки психоэмоционального статуса. Нами было проведено анкетирование 52 больных. У всех пациентов выявлялось тревожнодепрессивное состояние. Коррекция состояния проводилась медикаментозно после консультации психолога или (при необходимости) психиатра. Еще один аспект данной проблемы - развитие эрозивного трахеита. Эрозивный трахеит представляет собой острую или хроническую воспалительную реакцию слизистой оболочки и подслизистого слоя трахеи различной интенсивности в результате воздействия физического и / или бактериального агента, приводящую к различным нарушениям в функционировании трахеобронхиального комплекса. Отсутствие должного внимания к вопросам профилактики и лечению эрозивно-язвенного поражения трахеи может привести к тяжелым осложнениям: хондроперехондриту, рубцовому стенозу трахеи, возникновению трахеоор-ганного свища, развитию аррозивного кровотечения из магистральных сосудов. При эндоскопическом осмотре мы выявляли четыре формы эрозивного трахеита, они также являются стадиями развития процесса: катаральная, язвенная, геморрагическая, фибринозная. Эндоскопическая картина слизистой оболочки трахеи при катаральном воспалении характеризовалась инъекцией сосудов, гиперемией, отеком и инфильтрацией, выглядела мелкозернистой, при этом хрящевые кольца трахеи плохо контурировались. Язвенная стадия эрозивного трахеита была представлена единичными, чаще множественными, эрозиями, местами сливающимися. При этом язвы-эрозии носили характер поверхностных, глубиной 1-2 мм, или более глубоких, распространяясь на подслизистый слой, превращая эрозию в глубокую кратерообразную язву. Наличие эрозий в трахее размером более 0,5 см по плоскости является противопоказанием к деканюляции трахео-стомированных больных и предполагает проведение комплекса консервативных мероприятий. При геморрагической форме отмечалась выраженная контактная и спонтанная кровоточивость слизистой оболочки. Фибринозная форма эрозивного трахеита характеризовалась наличием фибринозного выпота белого или бело-серого цвета, покрывающего эрозированные участки. Подобные изменения носили ограниченный или распространенный характер и напрямую зависели от длительности пребывания в трахее трахеостомиче-ской трубки. Среди обследованных нами 52 больных у всех выявлены изменения в трахее после наложения трахео-стомы при эндоскопическом осмотре. Катаральная форма диагностирована у 36 пациентов, у 9 пациентов - язвенная, у 7 - геморрагическая. При обнаружении изменений в трахее проводилась инсталляция в трахею растворов антисептиков и гормональных препаратов (мирамистина 0,1% или диоксидина 0,05% по 2 мл в сочетании с раствором дексаметозона 4-8 мг по 1-2 мл). Прицельное орошение эрозированной поверхности, удаление фибринозного выпота производилось при эндоскопическом исследовании. Воспалительные явления были купированы в течение 3-5 дней. ■ выводы Для оптимизации ведения послеоперационного периода у трахеостомированных пациентов необходимо придерживаться следующих принципов: проводить коррекцию психоэмоционального статуса; обучать пациентов уходу и самостоятельной смене трахеотомической канюли; использовать противокашлевые препараты (при отсутствии тяжелой сопутствующей патологии со стороны нижних дыхательных путей); проводить увлажнение слизистой оболочки путем закапывания физиологического раствора в трахею или использования увлажненных марлевых фартуков, применения увлажнителя в помещении; при развитии эрозивного трахеита - проводить инстилляцию растворов антисептиков и гормональных препаратов. Также необходим постоянный эндоскопический контроль за состоянием слизистой оболочки трахеи.

About the authors

M U Zamanov

Moscow State University of Medicine and Dentistry n.a. A.I. Evdokimov

Email: dr.zamanov@mail.ru
postgraduate student of the Otorhinolaryngology Department of MSUMD n.a. A.I. Evdokimov. 5 Zagorevskaya st., ap. 262, Moscow, Russia, 115372 + 7 (985) 753 09 90

N A Miroshnichenko

Moscow State University of Medicine and Dentistry n.a. A.I. Evdokimov

Email: mirnino@yandex.ru
PhD, professor of the Otorhinolaryngology Department of MSUMD n.a. A.I. Evdokimov.

A Yu Ovchinnikov

Moscow State University of Medicine and Dentistry n.a. A.I. Evdokimov

Email: lorent1@mail.ru
PhD, Professor, head of the Otorhinolaryngology Department of MSUMD n.a. A.I. Evdokimov.

D G Gorban

Moscow State University of Medicine and Dentistry n.a. A.I. Evdokimov

Email: doctor_gorban@rambler.ru
PhD, assistant of the Otorhinolaryngology Department of MSUMD n.a. A.I. Evdokimov.

V A Ekaterinchev

Moscow State University of Medicine and Dentistry n.a. A.I. Evdokimov

Email: 1225.83@mail.ru
PhD, assistant of the Otorhinolaryngology Department of MSUMD n.a. A.I. Evdokimov.

References

Supplementary files