MASKS OF POLYPOUS RHINOSINUSITIS

Full Text

Введение По данным кафедры оториноларингологии БГМУ и ЛО Р - отделения РКБ им. Г.Г. Куватова г. Уфы, из 1619 пролеченных пациентов в 2017 году основную группу составили больные с патологией носа и околоносовых пазух - 947 пациента, что составило 58,5%, при этом полипозный риносинусит (ПРС) составил 13% (n=209) случаев всей ЛОР-патологии. Существует несколько теорий патогенеза ПРС: бактериальная, грибковая, вирусная теории, теории эозинофильного воспаления, нарушения метаболизма арахидоновой кислоты, теория генетической предрасположенности и другие [1]. В соответствии с современной международной классификацией хронический риносинусит разделяют на хронический риносинусит без полипов (chronic rhinosinusitis without nasalpolyps - CRSsNP) и хронический риносинусит с полипами (chronic rhinosinusitis with nasalpolyps - CRSwNP) [2]. Примерно в 36% случаев назальные полипы встречаются у пациентов с непереносимостью аспирина, в 7% у больных бронхиальной астмой, а в 20% случаев у пациентов с муковисцидозом [3]. Частота встречаемости полипов при аллергическом грибковом риносинусите (АГР) составляет примерно 85% [3]. Впервые АГР был описан в 1981 году. В 1994 году Bent и Kuhn опубликовали свои большие и малые диагностические критерии. Большие критерии: реакция гиперчувствительности I типа, положительные кожные тесты; наличие полипов в полости носа; облаковидные участки высокой плотности по результатам компьютерной томографии носа и ОНП; наличие эозинофильного муцина; наличие гифов грибов. Второстепенные критерии: присутствие в анамнезе бронхиальной астмы, одностороннее поражение пазух, особенно в начале заболевания; рентгенологические данные с эрозией костей; наличие кристаллов Шарко-Лейдена в хирургических образцах и эозинофилия в сыворотке крови [4]. В 1983 году была выделена форма синусита, гистологически сходная с АГР, за исключением отсутствия грибных гиф, названная «эозинофильный муцинозный риносинусит» ("eosinophilic mucin rhinosinusitis (EMRS)") [5, 6]. АГР относится к хроническим неинвазивным грибковым риносинуситам (ХНГРС). К этой же группе микозов относится и мицетома (грибковое тело), основными методами диагностики которой является КТ носа и ОНП. По данным К.Т. Montone с соавт. (2012 г.), из 400 пациентов с грибковыми риносинуситами 87,25% составили больные неинвазивной формой, из них 2% - случаи комбинированного поражения (АГР + мицетома) [7]. ■ клинический случай Пациентка Н., 31 год. Поступила на стационарное лечение с диагнозом, установленным в поликлинике по месту жительства, - «правосторонний хронический гнойно-полипозный риносинусит, обострение, грибковое тело правой верхнечелюстной пазухи». Жалобы при поступлении: заложенность правой половины носа, боль в правой половине головы. Из анамнеза известно, что заложенность носа справа беспокоила три месяца, в то время как головная боль - две недели. Пациентка не лечилась. Со слов пациентки, она лечила зубы верхней челюсти справа 5 лет назад. Из перенесенных заболеваний отмечает острые респираторные заболевания. При поступлении общее состояние пациентки удовлетворительное. Сознание ясное. Ожирение II степени. Температура тела 36,6°С. Кожный покров обычной окраски, физиологической влажности. Частота дыхания 16 в минуту. Носовое дыхание затруднено справа. При передней риноскопии справа слизистая носа отечная, розовая. Перегородка носа по средней линии. При эндоскопическом исследовании полости носа справа выявлены выраженная отечность и гиперемия слизистой сфеноэтмоидального пространства с симптомом смыкающихся стенок, полипы; гнойная дорожка, спускающаяся из среднего носового хода над задним концом нижней носовой раковины и вдоль устья слуховой трубы. Слизистая правой нижней носовой раковины отечная. В левой половине носа слизистая носа розовая, носовые ходы свободные. Другие ЛОР-органы без видимой патологии. Общий анализ крови: эритроциты 5,11х1012/л, тромбоциты 327х109/л, гемоглобин 116 г/л, лейкоциты 7,4х109\л, лимфоциты 33%, моноциты 9%, гранулоциты 47%, эозинофилы 10%, базофилы 1%, СОЭ 5 мм/ч. Компьютерная томограмма носа и околоносовых пазух (КТ носа и ОНП): пристеночный отек слизистой в правой верхнечелюстной пазухе, инородное тело высокой плотности неправильной формы и гиперостоз стенок пазухи. Справа задние клетки решетчатого лабиринта тотально заполнены мягко -жидкостным компонентом, в клиновидной пазухе уровень жидкости. Таким образом, по данным КТ носа и ОНП, была картина, характерная для мицетомы. Однако мы обратили внимание, что, несмотря на отсутствие в анамнезе аллергических реакций, у пациентки отмечалась эози-нофилия (эозинофилов 10%), что было нехарактерно для бактериального процесса и грибкового тела. Пациентке была выполнена правосторонняя функциональная эндоскопическая синусотомия. Операционные находки: грибковое тело, полипозно-измененная слизистая и гнойное содержимое в правой верхнечелюстной пазухе, а также вязкий, липкий и тягучий муцин и полипозная ткань в задних решетчатых клетках, клиновидной пазухе и верхнем носовом ходе. Интраоперационно были взяты мазки-отпечатки из решетчатого лабиринта для изучения клеточного состава и бактериологического исследования; удаленный материал отправлен на гистологическую верификацию. Патогистологическое исследование. Препарат №1: слизистые массы с наличием кокковой флоры, лейкоцитов, эозинофилов, наличие образований, характерных для мицелия гриба. Слизистая пазухи без покровного эпителия, меньшую часть занимают мелкие железистые структуры. В строме обилие эозинофилов (почти сплошь), лимфоидные клетки и сформированные лимфоидные фолликулы. Препарат № 2: над слизистой пазухи - некротические массы, слизь. Покровный эпителий пазухи призматический с ядрами на разных уровнях, с наличием ПМЯ-лейкоцитов, участками десквамации. Под базальной мембраной железистые расширенные структуры, в строме диффузный инфильтрат из плазматических клеток и лимфоидных клеток, единичные лейкоциты. Со среды обогащения был выделен Staphy-lococcusaureus, чувствительный к бензилпенициллину, гентамицину, левофлоксацину, левомицетину, линезо-лиду и клиндамицину и устойчивый к доксициклину, эритромицину и рифампицину. При прямой бактериоскопии и микробиологическом исследовании мазка из решетчатого лабиринта грибы не обнаружены. Риноцитограмма мазка-отпечатка из правой клиновидной пазухи показала повышение абсолютного числа клеток в мазке - 305 клеток, повышенные значения нейтрофилов - 65%, сниженные значения цилиндрического эпителия - 20% по отношению к норме; были обнаружены кокки (кокки+). Заключение: нейтрофильный тип риноцитограммы за счет повышенного содержания нейтрофилов (активация фагоцитарного звена). Имеются признаки активации бактериальной флоры. Медикаментозное лечение соответствовало стандарту специализированной медицинской помощи при хроническом синусите: обезболивание в день операции, однократное введение защищенного пенициллина с целью профилактики послеоперационных осложнений, противоотечная терапия, туалет полости носа [8]. ■ обсуждение Сложность данного случая заключается в том, что в клинической практике под маской ПРС встретилось редкое сочетание двух неинвазивных форм грибкового синусита: аллергический грибковый риносинусит, в пользу которого были эозинофилия, назальные полипы, вязкий муцин, мицелии гриба, и мицетома с характерной КТ-картиной: образование высокой плотности с неровными контурами и гиперостоз костных стенок пораженной пазухи. Функциональная хирургия около-носовых пазух и постоянный послеоперационный контроль в раннем и позднем послеоперационном периодах привели к выздоровлению пациентки и отсутствию рецидивов заболевания. ■ вывод Клинические особенности различных форм ри-носинусита и строгое выполнение диагностического алгоритма, включающего обязательное эндоскопи

About the authors

RM M Pestova

Bashkir State Medical University; The Republican Clinical Hospital n.a. G.G. Kuvatov

Email: aisha_prm@mail.ru
assistant of the Department of Otorhinolaryngology with IPE course, Bashkir State Medical University. Department of Otorhinolaryngology with IPE course of Bashkir State Medical University 3 Lenina st., Ufa, Russia, 450000

EE E Saveljeva

Bashkir State Medical University

Email: surdolog@yandex.ru
PhD, Associate Professor, head of the Department of Otorhinolaryngology with IPE course, Bashkir State Medical University.

R A Sharipov

Bashkir State Medical University

PhD, head of the Department of Otorhinolaryngology of the Republican Clinical Hospital n.a. G.G. Kuvatov (Ufa).

D N Bogomanova

Bashkir State Medical University

Email: dnbogomanova@gmail.com
PhD, associate professor of the Department of Otorhinolaryngology with IPE course, Bashkir State Medical University.

References

Supplementary files