APPLICATION OF THE METHOD OF TEMPORARY BLOCKING OF GROWTH ZONES IN THE TREATMENT OF DEFORMITIES OF THE LOWER EXTREMITIES IN CHILDREN

Full Text

Актуальность Укорочения и осевые деформации нижних конечностей у детей встречаются в практике врача травматолога-ортопеда достаточно часто и составляют от 15% до 62% от всей патологии опорно-двигательной системы [1, 2, 3, 4]. При выраженных степенях деформации они представляют собой не только выраженный косметический дефект, но зачастую сопровождаются хромотой, приводят к раннему развитию остеоартрозов крупных суставов и деформаций позвоночного столба [5, 6, 7, 8]. Для лечения данной патологии в ортопедической практике традиционно применяются разнообразные виды корригирующих остеотомий. Однако именно в детском возрасте есть возможность проведения малоинвазивных вмешательств с хорошим результатом при различных нозологиях. Субстратом для выполнения данных вмешательств является сохранение активности метафизарных пластинок длинных трубчатых костей. Классический метод проволочными скобами был предложен WP. Blount в 1949 году [8, 9]. В 2004 г. P.M. Stevens представил данные по эффективному применению пластины с двумя винтами для малоинвазивной коррекции деформаций нижних конечностей [8, 9, 10]. ■ цель Оценить эффективность хирургической коррекции укорачивающих и осевых деформаций нижних конечностей в детском возрасте посредством применения временного блокирования зон роста. ■ материалы и методы Работа выполнена в детском травматологоортопедическом отделении Клиник СамГМУ в период с 2011 по 2016 г. В статье отражен опыт лечения 45 детей (59 коленных суставов) посредством временного блокирования зон роста с деформациями нижних конечностей как врожденной, так и приобретенной этиологии. К ним относились посттравматические деформации, болезнь Эрлахер-Блаунта, метафизарная дисплазия, последствия остеомиелита, экзостозная хондродиспла-зия. При выполнении вмешательств нами использовалась фиксация исключительно при помощи пластин и винтов, что объясняется значительно более высокой стабильностью фиксации [2]. Средний возраст пациентов составил 6,7 ±0,2 года и варьировал от 2,5 до 12 лет. С целью обеспечения достоверности результатов нами использовались такие методы исследования, как клинический, рентгенологический и биомеханический с последующей статистической обработкой полученных данных. Рисунок 1. Пациент М., 10 лет. Рентгенограмма таза в прямой проекции (а). Справа сформировалась coxa valga, слева - coxa vara. Внешний вид пациента (б) и рентгенограмма нижних конечностей до лечения (в). Линиями показана величина укорочения. При клиническом исследовании были выявлены разновеликость конечностей (укорочение или пере-удлинение) у 13 пациентов, угловые деформации у 29 пациентов, комбинированные деформации у 3 пациентов. Всем пациентам был выполнен временный эпифизиодез накостной пластиной и двумя винтами по показаниям в зависимости от вида и степени деформации. Установка импланта обязательно проводилась под интраоперационным рентгеноконтролем. Оценка результатов проведенного лечения оценивался по следующей шкале: хороший - при достижении полной коррекции оси и длины конечностей; удовлетворительный - при частичной коррекции, но не менее физиологической величины деформации (вальгус 10°, варус 5); неудовлетворительный - при отсутствии коррекции деформации. ■ результаты Применение временного блокирования зон роста в клинической практике по отношению к корригирующим остеотомиям и кортикотомиям в АВФ показало высокий показатель соотношения эффективности к малотравма-тичности. Последние сопровождаются значительным риском интра- и послеоперационных осложнений. Сроки коррекции деформации в нашей практике варьировали от 10 до 32 месяцев. Временные промежутки между осмотрами составляли от 3 до 6 месяцев и зависели от возраста пациента, вида и степени деформации. При асимметрии длины конечностей показанием к применению двухстороннего симметричного временного блокирования ростковых зон оптимальным являлось наличие укорочения, не превышающего 3,5-4 см при сохраненной потенции роста метафизарных пластин, определяющихся рентгенологически. Динамика тормозящего эффекта вмешательства в большей степени зависела от возраста пациента (соответствия ростовым скачкам) и составила в среднем 0,9±0,4 см в год. Клинический пример № 1 Пациент М., 10 лет, обратился на консультативный прием в детское травматолого-ортопедическое отделение клиник СамГМУ с жалобами со стороны родителей на хромоту при ходьбе. Из анамнеза: в возрасте 8 лет ребенок выпал с уровня шестого этажа балкона многоэтажного дома. Поступил в экстренном порядке в стационар по месту жительства с базальными переломами шеек обеих бедренных костей. В результате проведенного лечения справа сформировалась coxa valga, слева coxa vara (рисунок 1 а), что и явилось причиной разницы длины бедренных костей в 3 см (рисунок 1 а, б). Диагноз: посттравматическая вальгусная деформация шейки правой бедренной кости, варусная деформация шейки левой бедренной кости, укорочение левой нижней конечности на 3 см. Рисунок 2. Рентгенограмма пациента с выполненным временным блокированием с двух сторон дистальной зоны роста бедренной кости на этапе коррекции. Рисунок 4. Рентгенограмма пациента с выполненным временным блокированием медиальной части дистальной метафизарной пластинки беренных костей на этапе коррекции. Лечение: в октябре 2015 года выполнен временный эпифизиодез дистальной ростковой зоны правой бедренной кости с двух сторон пластинами (рисунок 2). Послеоперационный период без осложнений. Гипсовая иммобилизация лонгетой до в-3 бедра на 2 недели. Пациенту выполняется клинический осмотр каждые 6 месяцев с целью выполнения контрольных измерений. В настоящий момент компенсация укорочения составляет 2,0 см (1,3 см в год). При достижении коррекции разновеликости нижних конечностей будет выполнен демонтаж металлофиксаторов. У пациентов с угловым деформациями степень деформации оценивали по классификации А. Двиведи и И.Э. Шпилевского (2000 г.): I степень - угол 10°-20°, II степень - 21°-35°, III степень - более 35°. В нашем исследовании вальгусное отклонение отмечалось у 19 пациентов (33 конечности), вальгусное - у 10 пациентов (14 конечностей). Отклонение от нормальной оси у исследуемых пациентов составили от 15° до 42° градусов (в среднем 23,5±0,6° ). Для определения угла деформации определяли метафизарно-диафизарный угол. Уровень вмешательства (голень или бедро) определялись по превалирующей деформации. Степень коррекции деформации составила 0,91±0,22° в месяц. Рисунок 5. Внешний вид пациента (а) и рентгенограмма нижних конечностей после лечения (б). Отмечаются правильные анатомические оси конечностей. Рисунок 3. Внешний вид пациента (а) и рентгенограмма нижних конечностей до лечения вальгусная деформация слева 25 градусов, справа 17 градусов (б). Клинический пример № 2 Пациент М., 7 лет, обратился на консультативный прием в детское травматолого-ортопедическое отделение клиник СамГМУ с жалобами со стороны матери на деформацию нижних конечностей и хромоту при ходьбе в виде «задевания коленей друг о друга» . Из анамнеза: в возрасте 4-5 лет стала заметно прогрессировать деформация нижних конечностей. Объективно отмечается нещадящая хромота, вальгусная деформация голеней: слева 25°, справа 17° (рисунок 3 а, б); объем движений в коленных суставах полный, активные в объеме пассивных. Сила мышц - 4 балла. Диагноз: вальгусная деформация обеих голеней: слева 3 степени, справа 2 степени. Лечение: в марте 2014 года выполнен временный гемиэпифизиодез медиальной части дистальной ростковой зоны обеих бедренных костей пластинами (рисунок 4). Послеоперационный период без осложнений. Гипсовая иммобилизация лонгетой до в-3 бедра на 2 недели. В настоящий момент ось конечностей восстановлена с полным анатомическим и функциональным результатом (рисунок 5). Срок коррекции угловой деформации составил: справа 18 месяцев, слева 26 месяцев (0,9 градусов в год), металлофиксаторы поэтапно удалены. При стабилометрическом и биомеханическом исследованиях отмечалось улучшение положения общего центра масс в сагиттальной и фронтальной плоскости на 27% и уменьшение коэффициента асимметрии походки на 24,5%. Проведенный анализ результатов лечения детей с применением данной методики показали следующие результаты: хороший результат наблюдался у 37 пациентов (82,2%), удовлетворительный у 8 пациентов (17,8%), неудовлетворительных исходов не было. Осложнения возникли у 3 пациентов: у одного миграция импланта (после перестановки металлофиксато-ра - удовлетворительный исход), у двоих - синовит коленного сустава. Следует отметить, что одномоментное воздействие при осевых деформациях на обе части ростковых зон в виде торможения со стороны эпифизиодеза и стимуля- ция посредством применения физиотерапии с противоположной стороны показывали максимально быстрые сроки коррекции. ■ обсуждение Наш опыт применения способа временного блокирования зон роста длинных трубчатых костей (метод управляемого роста, временный эпифизиодез) показывает его перспективность для использования в детской ортопедической практике. Применение данной технологии является хорошей альтернативой корригирующим остеотомиям в силу достаточной эффективности, малоинвазивности и незначительного риска возникновения осложнений. Незначительная травма-тичность сводит ограничения после вмешательства к минимуму, определяет малые сроки госпитализации и отсутствие необходимости применения длительной иммобилизации (10-14 дней). Отсутствием ограничений физической активности способствует более быстрой социальной и психологической адаптации ребенка после возвращения в коллектив.

About the authors

PV V Ryzhov

Samara State Medical University

Email: ortos1@yandex.ru
PhD, associate professor of the Department of traumatology, orthopaedics and extreme surgery n.a. academician Krasnov AF, Samara State Medical University; head of the Children's traumatology and orthopaedics department of the Clinics of Samara State Medical University. 165b K. Marx prosp Samara, Russia 443079

NV V Pirogova

Samara State Medical University

Email: natpirog@yandex.ru
traumatologist-orthopedist of the Children's traumatology and orthopaedics department of the Clinics of Samara State Medical University.

AV V Shmelkov

Samara State Medical University

Email: phenicks-fire@mail.ru
traumatologist-orthopedist of the Children's traumatology and orthopaedics department of the Clinics of Samara State Medical University, clinical intern of the Department of traumatology, orthopaedics and extreme surgery n.a. academician Krasnov AF, Samara State Medical University.

References

Supplementary files