Methods of examining the gnatic part of the face and determining the position of the lowest point of the apical basis according to Schwarz on a telerentgenogram

Full Text

В настоящее время диагностика аномалий челюстно-лицевой области не представляется возможной без современных методов рентгенологического исследования [1].

Одним из основных методов рентгенологического исследования считается телерентгенография в боковой проекции, позволяющая оценить положение челюстных костей в сагиттальном и вертикальном направлении [2].

В учебной и научной литературе представлены многочисленные методы исследования с подробным анализом расположения реперных точек на основных анатомических структурах кранио-фациального комплекса [3].

На телерентгенограмме оценивается положение плоскостей, включая окклюзионную линию. Положение окклюзионной линии необходимо и для прогнозирования протетической плоскости и для оценки положения резцов относительно окклюзионной линии при аномалиях окклюзии в вертикальном направлении.

В то же время специалисты обращают внимание, что в некоторых случаях определение точечных ориентиров является затруднительным по причине наложения рядом расположенных костных структур. В подобных случаях предлагается использование конусно-лучевой томографии. Однако отсутствие возможности на томограмме определения положения зубов относительно окклюзионной плоскости затрудняет диагностику аномалий в вертикальном направлении. Безусловно, каждая из предложенных рентгенограмм имеет свои положительные и отрицательные стороны. Заслуживает внимание мнение исследователей, рекомендующих совмещение телерентгенограммы с некоторыми фрагментами томограмм [4].

В данном исследовании предложено на боковую телерентгенограмму накладывать фрагменты зубочелюстных резцовых сегментов и костных элементов нижнечелюстного сочленения. Такой метод позволяет оценить положение точечных ориентиров, как на слуховой проход или суставную головку, а также определить положение верхушек корней медиальных резцов.

Одним из основных методов анализа боковых телерентгенограмм по праву считается метод А. М. Schwarz, при котором автор использует проекцию верхушек корней медиальных резцов на кость в качестве оценки апикального базиса. По данным ориентирам автор определяет положение челюстей относительно основных структур черепа. Учитывая сложность определения апикальных точек, Downs рекомендует использовать точки наибольшей вогнутости альвеолярных костей. Вместо точки А по Schwarz автор определяет вогнутость передней поверхности верхней челюсти как субспинальный ориентир и точку рекомендует обозначать как A(SS). На нижней челюсти вогнутость альвеолярно части определяет супраментальной точкой B(SM). В то же время говорится о том, что указанные ориентиры в некоторых клинических случаях не соответствуют точкам Schwarz, что отражается на качестве диагностики аномалий положения челюстей [5].

Неоспоримым является факт изменения положения апикальных точек у людей с различными трузионными типами зубных дуг даже при физиологической окклюзии [6, 7]. При протрузионном типе положение апикальных точек смещено кзади, а при ретрузионном варианте – кпереди, что также может быть ошибочным при оценке положения челюстных костей с использованием анализа лицевого угла (A-N-Se) по Schwarz. Однако трузионное положение резцов, как правило, позволяет математически-графи-ческими методами моделировать прогнозируемые формы зубоальвеолярных дуг [8, 9].

Оценивая вертикальные размеры переднего отдела лица, авторы определяют размеры от назальной до гнатической точки, а высоту назального комплекса – между назальным и субназальным ориентирами. В то же время снижение высоты носовой части является фенотипическим проявлением некоторых наследственных и генетически обусловленных патологических состояний, включая недифференцированную дисплазию соединительной ткани [10, 11].

Тактика лечебно-профилактических мероприятий, по мнению исследователей, определяется выраженностью зубоальвеолярной патологии и особенностей височно-нижнечелюстного сустава [12, 13]. К аномалиям окклюзии в вертикальном направлении относят «открытый» и «глубокий» прикусы, для которых характерно изменение вертикальных параметров лица [14, 15].

Предложен алгоритм оценки прогнозируемого положения передних зубов при их аномальном расположении [16]. Тем не менее оценка размеров гнатической части лица и расположения точечных ориентиров определения апикальных базисов на телерентгенограммах до настоящего времени считается актуальной задачей ортодонтии.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Разработать методы исследования гнатической части лица и определения положения точки апикального базиса нижней челюсти по Schwarz на боковой телерентгенограмме и оценить их клиническое значение.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведен анализ 32 архивных телерентгенограмм лиц молодого возраста с физиологической окклюзией и 29 телерентгенограмм с аномалиями окклюзии.

При анализе терентгенограмм (ТРГ) устанавливали общепринятые точечные ориентиры для анализа гнатической части черепа. На вершине суставной головки нижней челюсти устанавливали точку Cond. На передней носовой ости верхней челюсти определяли положение точки SNA. Режущий край нижнего резца обозначали точкой IsL, а верхнего резца – точкой IsU. Передняя выступающая точка альвеолярной части нижней челюсти вблизи шейки нижнего резца с вестибулярной стороны (инфрадентальная точка) обозначалась точкой Id. Точка наибольшей вогнутости альвеолярной части соответствовала положению апикальной точки Downs и обозначалась традиционно B(SM). На мягких тканях определяли положение субназальной точки sn на месте перехода носовой перегородки в верхнюю губу. Наибольшая вогнутость мягких тканей подбородка определяла положение супраментальной точки sm. Кроме того, проводили уловную срединную вертикаль нижнего резца через верхнюю точку резца и середину шейки проксимальной поверхности на уровне инфрадентальной точки. Сложность определения проекции верхушки корня нижнего резца, определяющая положение апикального базиса нижней челюсти по Schwarz, на боковой телерентгенограмме обусловлена наложением рентгеноконтрастных соседних костных структур. В связи с этим использовали метод наложения фрагмента конусно-лучевой компьютерной томограммы (КЛКТ) на телерентгенограмму в программе PowerPoint (рис. 1).

 

Рис. 1. Расположение диагностических точек на ТРГ (а) и в сочетании ТРГ с наложенным резцовым сегментом КЛКТ

 

На совмещенном снимке определи положение верхушки корня нижнего медиального резца, которую обозначали литерами Ap. Измеряли расстояние от режущего края резца до апикальной точки, которое использовали для определения апикальной точки B по Schwarz на передней стенки костной ткани альвеолярной части нижней челюсти. При этом расстояние IsL-Ap было равно расстоянию IsL-B.

От суставной точки Cond проводили радиальные линии до кожных ориентиров sn и sm с последующим анализом угла гнатической части лицевого отдела sn-Cond-sm, который определял высоту прикуса и служил в качестве диагностического критерия аномалий окклюзии в вертикальном направлении. Линия Cond-Ар проходила через апикальную точку нижнего резца на совмещенной томограмме с телерентгенограммой и позволяла в последующем на латеральной телерентгенограмме определять положение апикальной точки.

Статистически, с использованием компьютерной программы Microsoft Excel, проводили расчет среднего значения и ошибки (M ± m), а также достоверность сравниваемых показателей по Стюденту.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В результате анализа ТРГ отмечено, что угол sn-Cond-sm у людей с физиологической окклюзией и оптимальной высотой прикуса в среднем по группе составил (20,09 ± 0,53)°.

Учитывая сложность определения апикальной точки нижнего латерального резца на ТРГ, ее местоположение определяли после совмещения ТРГ с фрагментом резцово-челюстного сегмента КЛКТ. На этом основан предложенный метод определения апикальной точки нижней челюсти по Schwarz. Во-первых, проводилось построение угла sn-Cond-sm и от точки Cond к линии Cond-sm проводилась линия, пересекающая условную срединную вертикаль резца нижней челюсти. Место пересечения соответствовало положению апикальной точки нижнего медиального резца. Проекцию точки апикального базиса (точка В по Schwarz) отмечали, используя равенство расстояний IsL-Ap = IsL-B (рис. 2).

 

Рис. 2. Результаты анализа углов ТРГ с сегментом КЛКТ (а) и ТРГ (б) при определении положения нижней апикальной точки (В) по Schwarz

 

Результаты измерения угла sm-Cond-В' показали, что в группе людей с физиологической окклюзией угол составлял (5,03 ± 0,49)°, что позволило использовать полученные данные при анализе положения апикальной точки медиального нижнего резца на ТРГ в боковой проекции.

Конструируемая апикальная точка нижнего резца служила ориентиром для ее проекции на передний контур подбородочного выступа.

Предложенный метод определения положения апикальной точки медиального нижнего резца на ТРГ в боковой проекции проводился на рентгенограммах людей с различными типами роста нижней челюсти, определяемыми по величине нижнечелюстного угла.

Среди людей с физиологической окклюзией на 15 рентгенограммах из 32 [(46,87 ± 8,82) %] был выявлен нейтральный тип роста, и величина нижнечелюстного угла варьировала в пределах 118–123°. В 7 случаях [(21,87 ± 7,31) %] определялся вертикальный тип роста с величиной угла нижней челюсти более 124°. На 10 телерентгенограммах угол нижней челюсти был менее 117° (горизонтальный тип), что составило (31,25 ± 8,19) % от числа людей с физиологической окклюзией. Результаты анализа рентгенограмм представлены на рис. 3.

 

Рис. 3. Особенности ТРГ при нейтральном (а) вертикальном (б) и горизонтальном (в) типах роста нижней челюсти

 

Результаты исследования показали, что при нейтральном типе роста угол гнатической части лица составлял (19,93 ± 0,48)°. На рентгенограммах с вертикальным типом роста нижней челюсти анализируемый угол был (20,07 ± 0,56)°, а при горизонтальном типе – (20,01 ± 0,36)°. Таким образом, угол гнатической части лица составлял в среднем 20°, вне зависимости от типов роста нижней челюсти, что может быть использовано при анализе аномалий окклюзии в вертикальном направлении.

Величина апикально-кондилярного угла в 5° определяла положение апикальной точки (Ар) при пересечении апикально-кондилярной линии с условной срединной вертикалью нижнего резца. Определение точки апикального базиса по Schwarz (В) на контуре передней поверхности нижней челюсти проводили с учетом равенства расстояний IsL-Ap = IsL-B.

Таким образом, при физиологической окклюзии вне зависимости от типологических особенностей нижнечелюстного угла величина назально-суставного угла (sn-Cond-sm) в пределах 20° определяла оптимальную высоту прикуса и вертикальные размеры переднего отдела гнатической части лица. В то же время угол sm-Cond-Ар в пределах 5° позволял его использовать в качестве ориентира апикальной точки нижнего медиального резца на боковых ТРГ вне зависимости от наложения рядом расположенных рентгеноконтрастных структур.

Проекция верхушки корня на кость (точка В по Schwarz) определялась по равенству высоты нижнего резца (IsL-Ap) с расстоянием IsL-B.

В результате анализа ТРГ пациентов с аномалиями окклюзии в вертикальном направлении было отмечено, что при вертикальной резцовой дизокклюзии величина угла гнатической части лица превышала 22° и составляла в среднем (27,78 ± 2,62)°. При глубокой резцовой окклюзии/дизокклюзии величина угла гнатической части была менее 18° и составляла в среднем (15,84 ± 1,76)°.

Тем не менее построение апикально-кондилярного угла величиной в 5° определяла положение нижней апикальной точки Ар и проекцию верхушки корня В по Schwarz на кость на телерентгенограмме (рис. 4).

 

Рис. 4. Особенности углов т положения апикальной точки на ТРГ при вертикальной резцовой дизокклюзии (а) и глубокой резцовой окклюзии (б)

 

Кроме того, проведенный анализ положения резцов относительно окклюзионной линии позволил диагностировать положение резцов верхней и нижней челюсти и определять тактику лечения. При этом использовалась методика построения суставного круга, радиус которого составлял ²/₃ от кондилярно-спинального расстояния (Cond-SNA). Точка пересечения перпендикуляра от середины линии Cond-SNA с контуром суставного круга определяло положение молярной окклюзионной точки. Высота молярного перпендикуляра служила ориентиром для определения передней и задней точки с использованием коэффициента 1,2. Соединение передней, молярной и задней окклюзионных точек определяло положение окклюзионной линии.

Таким образом, изменение величины угла гнатической части лица (sn-Cond-sm) может быть диагностическим критерием оценки вертикальных аномалий окклюзии. Относительная стабильность положения апикально-кондилярной линии определяет положение апикальной точки нижнего медиального резца и проекцию верхушки корня на нижнечелюстную кость.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Результаты исследования позволили разработать метод исследования гнатической части лица и определение положения нижней точки апикального базиса по Schwarz на латеральной телерентгенограмме.

Метод основан на построении суназально-кондилярно-супраментального угла, величина которого является относительно стабильной величиной вне зависимости от типологических особенностей роста челюстей и составляет в среднем 20°. Данный показатель может быть использован в качестве диагностики аномалий в вертикальном направлении.

Кроме того, разработан метод определения положения апикальной точки нижней челюсти по Schwarz, основанный на построении субназально-кондилярно-апикального угла, равного 5°. Расстояние от режущего края до конструктивной апикальной точки нижнего резца соответствует расстоянию от режущего края резца до конструктивной точки В по Schwarz, определяющей проекцию верхушки корня на кость.

Указанный метод определения нижней апикальной точки позволяет более точно проводить анализ телерентгенограмм по Schwarz для дифференциальной диагностики гнатических и зубоальвеолярных форм аномалий окклюзии.

About the authors

Vladimir V. Shkarin

Volgograd State Medical University

Author for correspondence.
Email: vishkarin@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-7158-0282

Doctor of Medical Sciences, Professor

Russian Federation, Volgograd

Sergei A. Veremeenko

Volgograd State Medical University

Email: sergey34_94@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-0652-0173

graduate student

Russian Federation, Volgograd

Irina V. Didenko

Volgograd State Medical University

Email: mihai-m@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0002-0756-4186

Clinical Resident

Russian Federation, Volgograd

Alexander D. Dmitrienko

Volgograd State Medical University

Email: svdmitrienko@volgmed.ru

student

Russian Federation, Volgograd

References

Supplementary files