Multidisciplinary rehabilitation for asthma and obesity: diet, physical therapy, and health education

Full Text

Список сокращений

МКФ ― Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья

ВВЕДЕНИЕ

Эпидемиологические исследования последних десятилетий убедительно демонстрируют наличие тесной взаимосвязи между бронхиальной астмой и ожирением [1]. У лиц с ожирением риск возникновения астмы в 1,5–3 раза выше по сравнению с лицами с нормальной массой тела [2]. Кроме того, ожирение ассоциировано с более тяжёлым течением бронхиальной астмы, частыми обострениями, сниженным ответом на стандартную терапию ингаляционными кортикостероидами и значительным ухудшением качества жизни [3].

Взаимосвязь между бронхиальной астмой и ожирением является комплексной и многогранной, в её основе лежат несколько взаимопересекающихся патофизиологических механизмов. Ключевым интегрирующим звеном выступают инсулинорезистентность и компенсаторная гиперинсулинемия [4]. Гиперинсулинемия не только активирует липогенез и подавляет липолиз, способствуя накоплению жировой ткани, но и потенцирует системное воспаление через активацию провоспалительных транскрипционных факторов. Во-первых, системное воспаление, характерное для ожирения, усугубляется на фоне инсулинорезистентности. Адипоциты продуцируют множество биологически активных веществ ― адипокинов. При ожирении нарушается баланс между провоспалительными (лептин, резистин, интерлейкин-6, фактор некроза опухоли-α) и противовоспалительными (адипонектин) адипокинами в сторону преобладания первых [5]. Провоспалительные цитокины поступают в системный кровоток и могут поддерживать воспаление в дыхательных путях, усиливая гиперреактивность бронхов и способствуя ремоделированию их стенки. Лептин, содержание которого повышено при ожирении, обладает провоспалительным действием и может стимулировать пролиферацию Т-лимфоцитов и выработку Th₂-цитокинов, что характерно для аллергического воспаления при астме. В то же время концентрация адипонектина, обладающего противовоспалительными свойствами и способного ингибировать гиперреактивность дыхательных путей, при ожирении снижается [6]. Во-вторых, механические факторы играют существенную роль. Избыток жировой ткани в области грудной клетки и живота приводит к ограничению экскурсии диафрагмы, снижению дыхательного объёма и функциональной остаточной ёмкости лёгких [7]. Уменьшение функциональной остаточной ёмкости лёгких, обусловливая более спавшееся состояние дыхательных путей на выдохе, увеличивает их сопротивление и работу дыхания, что создаёт предпосылки к возникновению экспираторной одышки и дискомфорта при физической нагрузке. Кроме того, ожирение является ключевым фактором риска развития синдрома обструктивного апноэ сна, который в свою очередь может усугублять течение бронхиальной астмы через механизмы гипоксии и нейрогенного воспаления [8]. Хроническая гипоксия, обусловленная синдромом обструктивного апноэ сна, дополнительно усиливает инсулинорезистентность, замыкая порочный круг сочетанной патологии. В-третьих, у пациентов с ожирением нередко наблюдается снижение силы и выносливости дыхательных мышц. Слабость дыхательной мускулатуры усугубляет одышку и непереносимость физических нагрузок [9]. Важным патогенетическим звеном ожирения и бронхиальной астмы является также общая генетическая предрасположенность. Современные научные данные свидетельствуют о наличии общих генетических детерминант, связывающих развитие обоих состояний [9]. Речь идёт о полиморфизмах генов, регулирующих воспалительный ответ и метаболические процессы, таких как гены β-адренорецепторов (beta-2 adrenergic receptor, ADRB2; beta-3 adrenergic receptor, ADRB3), фактора некроза опухоли-α (tumor necrosis factor-α, TNF-α), гена глюкокортикоидного рецептора NR3C1 (nuclear receptor subfamily 3, group C, member 1). Эти генетические варианты могут влиять не только на предрасположенность к формированию коморбидности, но и на индивидуальные особенности течения заболеваний, включая ответ на стандартную фармакотерапию.

Таким образом, ожирение и бронхиальная астма образуют порочный круг: ожирение способствует более тяжёлому течению астмы через инсулинорезистентность, воспалительные и механические механизмы. В свою очередь, течение бронхиальной астмы, особенно при наличии сопутствующего синдрома обструктивного апноэ сна, усугубляет гипоксию. Хроническая гипоксия потенцирует системное воспаление и вызывает хронический психофизиологический дистресс, что напрямую усиливает инсулинорезистентность. Одновременно симптомы астмы ограничивают двигательную активность пациента. В совокупности эти процессы способствуют дальнейшему прогрессированию ожирения и замыканию порочного круга.

СОВРЕМЕННЫЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИ ОБОСНОВАННЫЕ ПОДХОДЫ К НУТРИТИВНОЙ ПОДДЕРЖКЕ В КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ И ОЖИРЕНИЕМ

Роль диетотерапии в комплексном лечении пациентов с коморбидным течением бронхиальной астмы и ожирения выходит далеко за рамки простого ограничения калорий. Современные научные данные свидетельствуют, что ключевым патогенетическим звеном, объединяющим эти состояния, является инсулинорезистентность, в основе которой лежит хроническая гиперинсулинемия [10, 11]. Согласно углеводно-инсулиновой модели, ожирение является не первопричиной, а, скорее, следствием и клиническим проявлением нарушенного энергетического гомеостаза, инициированного избыточной секрецией инсулина [11, 12]. Таким образом, традиционный подход, основанный на назначении гипокалорийной стандартной диеты в рамках энергетического дисбаланса, показал свою несостоятельность в долгосрочной перспективе [11, 13]. По результатам исследований установлено, что патогенетически обоснованной стратегией для пациентов с ожирением является диета, направленная в первую очередь не на создание дефицита калорий, а на нормализацию выработки инсулина и восстановление метаболической гибкости [10, 11]. Гиперинсулинемия, вызываемая преимущественно неоптимальным рационом (частым потреблением пищи с высоким гликемическим и инсулиновым индексом) и короткой пищевой паузой, подавляет активность 5’-аденозинмонофосфат-активируемой протеинкиназы (5’-adenosine monophosphate-activated protein kinase, AMPK) ― главного клеточного «энергетического сенсора» [10], что приводит к блокированию мобилизации и окисления жиров, создавая парадоксальную ситуацию энергетического дефицита на фоне избыточных запасов, что проявляется снижением доступности энергетических субстратов для мозга и изменением пищевого поведения в сторону повышенного аппетита (гиперфагия) [10, 11]. Следовательно, целью диетотерапии становится разрыв этого порочного круга через устранение причин гиперинсулинемии.

Научно обоснованный диетический подход интегрирует несколько взаимосвязанных направлений коррекции, основанных на современных представлениях о патогенезе инсулинорезистентности [10, 11]. Фундаментальным принципом является снижение общей инсулиновой нагрузки рациона путём последовательного уменьшения доли продуктов с высоким инсулиновым индексом, особенно рафинированных углеводов [11]. В противовес провоспалительному «западному» типу питания оптимальным представляется рацион на основе цельных продуктов животного происхождения, некрахмалистых овощей и зелени, приближенный по составу к палео-питанию [14]. Не менее значимым компонентом стратегии выступает удлинение пищевой паузы. В ряде работ установлено, что создание регулярных периодов с низким содержанием инсулина посредством отказа от частых перекусов и организации 12–16-часового ночного перерыва в питании обеспечивает восстановление чувствительности инсулиновых рецепторов, активацию AMPK и запуск липолиза [10, 11]. Параллельно происходит изменение воспалительного статуса через устранение провоспалительных компонентов питания ― избытка омега-6 полиненасыщенных жирных кислот и глютена, которые усиливают хроническое воспаление, окислительный стресс и повышение кишечной проницаемости [14]. Одновременно проводится активная коррекция дефицитов противовоспалительных нутриентов ― витамина D, омега-3 полиненасыщенных жирных кислот, цинка, селена и фитонутриентов [10]. Комплекс этих мер способствует не только снижению системного воспаления при бронхиальной астме, но и улучшению функции щитовидной железы с уменьшением риска неалкогольной жировой болезни печени.

Завершающим элементом стратегии становится восстановление физиологического желчевыделения, поскольку нарушение оттока желчи, часто сопровождающее гиперинсулинемию, поддерживает кишечный дисбиоз и усугубляет нутритивные дефициты [11]. Важно подчеркнуть, что гипокалорийность в рамках такого подхода не является первичной целью, а становится естественным следствием восстановления метаболической гибкости, более активной мобилизации жировых запасов и повышения доступности энергетических субстратов, что приводит к нормализации пищевого поведения [11]. Ограничение калорийности может рассматриваться лишь на втором этапе, после достижения устойчивой мобилизации жира и при условии хорошей переносимости пациентом. Научные исследования демонстрируют, что такая патогенетически ориентированная стратегия приводит к клинически значимым улучшениям. Снижение массы тела на 5–10% от исходной, достигнутое за счёт мобилизации жира, ассоциировано с улучшением контроля над астмой, уменьшением выраженности одышки, снижением потребности в β₂-агонистах короткого действия и улучшением показателей функции внешнего дыхания (объёма форсированного выдоха за одну секунду, форсированной жизненной ёмкости лёгких) [7]. Это объясняется не только механическим уменьшением нагрузки на дыхательную систему, но в первую очередь снижением системного воспаления ― уменьшением концентрации лептина, повышением адипонектина и снижением количества воспалительных клеток в мокроте [8].

Для достижения максимального положительного эффекта ведение пациентов с коморбидным течением бронхиальной астмы и ожирения требует принципиально нового подхода к диетотерапии, выходящего за рамки стандартных рекомендаций. Современная концепция персонализированного питания предполагает создание индивидуальной диетической стратегии на основе комплексной диагностики генетических маркеров, метаболического и нутритивного статуса пациента. В настоящее время биоимпедансометрия предоставляет важные данные о составе тела, выходящие за рамки стандартного расчёта индекса массы тела. Определение процента жировой массы позволяет точно оценить объём адипозной ткани как источника системного воспаления через продукцию провоспалительных адипокинов (лептина, резистина, TNF-α). Одновременно оценка безжировой массы тела выявляет риск развития саркопении, часто сопутствующей ожирению, что требует коррекции белковой составляющей рациона. Определение общего содержания жидкости в организме важно для оценки скрытых отёков и планирования питьевого режима. Непрямая калориметрия, определяя индивидуальный уровень основного обмена, служит не для расчёта дефицита калорий, а для мониторинга восстановления метаболической функции. Так, повышение уровня основного обмена на фоне терапии будет свидетельствовать о нормализации работы щитовидной железы и уменьшении метаболической адаптации к ограничениям [11]. Биохимический анализ крови выявляет инсулинорезистентность (по содержанию глюкозы и инсулина), активность системного воспаления (С-реактивный белок, интерлейкин-6 и др.) и нутритивные дефициты, требующие коррекции [15]. Таким образом, современный подход к нутритивной поддержке пациентов с бронхиальной астмой и ожирением требует смещения парадигмы с борьбы с последствиями (ожирением) через ограничение калорий на устранение причин ― гиперинсулинемии и инсулинорезистентности.

Патогенетически обоснованная диета, направленная на восстановление метаболической гибкости и купирование хронического воспаления через коррекцию образа жизни, обеспечивает не только эффективное и устойчивое снижение массы тела, но и фундаментальное улучшение течения бронхиальной астмы, что является залогом успешной комплексной реабилитации. На основе анализа современных литературных данных и в соответствии с принципами Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ) разработан диагностический блок для реабилитации пациентов с коморбидным течением бронхиальной астмы и ожирения (табл. 1). Использование МКФ позволяет систематизировать оценку нарушений на всех уровнях ― от функций органов и систем до ограничений жизнедеятельности и влияния внешних средовых, а также личностных факторов. Такой подход обеспечивает стандартизацию диагностического процесса и позволяет формулировать персонализированные цели реабилитации для каждого пациента с учётом его функционального статуса и потребностей.

Таблица 1. Пример диагностического блока программы реабилитации пациентов с бронхиальной астмой и ожирением на основе Международной классификации функционирования

Table 1. A diagnostic component of a rehabilitation program designed for patients with asthma and obesity, based on the International Classification of Functioning, Disability and Health

Примечание. ОФВ₁ ― объём форсированного выдоха за одну секунду; ФЖЕЛ ― форсированная жизненная ёмкость лёгких; ЧСС ― частота сердечных сокращений; HOMA-IR ― индекс инсулинорезистентности; AQLQ/mini-AQLQ ― опросник/мини-опросник качества жизни при астме.

Note: ОФВ₁, is the volume of forced exhalation in one second; ФЖЕЛ, is the forced vital capacity of the lungs; ЧСС, is the heart rate; HOMA-IR, Homeostasis model assessment of insulin resistance; AQLQ/mini-AQLQ, Asthma/Mini-asthma quality of life questionnaire.

Предложенный диагностический алгоритм, интегрирующий современные научные данные и концепцию МКФ, позволяет перейти от симптомоориентированного подхода к персонализированной модели ведения пациента, что создаёт основу для разработки строго индивидуализированной программы реабилитации, направленной не только на купирование симптомов, но и на восстановление утраченных функций, повышение активности и участие в социальной жизни, что в конечном итоге определяет долгосрочный успех терапии.

РОЛЬ ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ И ОЖИРЕНИЕМ: ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА, ДЫХАТЕЛЬНАЯ ГИМНАСТИКА И ТРЕНИРОВКА ДЫХАТЕЛЬНЫХ МЫШЦ

Долгое время физическая активность у пациентов с бронхиальной астмой и ожирением необоснованно ограничивалась из-за риска провокации бронхоспазма, индуцированного физической нагрузкой. Накопленные клинические данные убедительно доказывают, что регулярные и правильно дозированные физические нагрузки не только безопасны, но и являются важным компонентом комплексного ведения пациентов с бронхиальной астмой, особенно в условиях коморбидного ожирения [16]. Физическая реабилитация при данной сочетанной патологии преследует четыре ключевые цели: повышение кардиореспираторной выносливости, укрепление дыхательной мускулатуры, эффективный контроль одышки и снижение инсулинорезистентности за счёт повышения чувствительности периферических тканей (прежде всего скелетной мускулатуры) к инсулину.

Основу физической реабилитации составляют аэробные нагрузки умеренной интенсивности (табл. 2). Их систематическое выполнение приводит к множеству положительных эффектов¹ [16]. Повышение толерантности к физической нагрузке способствует снижению частоты сердечных сокращений, а также уменьшению ощущения одышки при стандартной физической нагрузке. Тренировки улучшают функции лёгких: повышают вентиляционную эффективность и экономичность дыхания за счёт оптимизации работы дыхательных мышц и улучшения газообмена. Важнейшим эффектом аэробных тренировок является повышение утилизации глюкозы мышечной тканью и увеличение плотности инсулиновых рецепторов, что напрямую способствует преодолению инсулинорезистентности [17]. Физические упражнения помогают уменьшить системное воспаление, так как модулируют секрецию адипокинов, способствуя повышению концентрации противовоспалительного адипонектина и снижению концентрации провоспалительного лептина, оказывая общее антиоксидантное и противовоспалительное действие [16]. Физические упражнения помогают снизить жировую массу тела и улучшить метаболические показатели, что является ключевым звеном в патогенезе коморбидности. Золотым стандартом аэробных тренировок при ожирении и бронхиальной астме считается ходьба, в том числе скандинавская с использованием палок, которая задействует до 90% мышц тела и является высокоэффективной и безопасной. Широко применяются занятия на велотренажёре и эллиптическом тренажёре, которые минимизируют ударную нагрузку на суставы, что особенно важно при ожирении. Для повышения приверженности целесообразно включение элементов интервальных тренировок: например, чередование 3 минут ходьбы и 2 минут отдыха¹. Рекомендуемый режим тренировок: 3 раза в неделю продолжительностью 30–45 минут с интенсивностью, соответствующей 60–75% максимальной возрастной частоты сердечных сокращений или 12–14 баллам по шкале воспринимаемого напряжения Борга (ощущение «несколько тяжело»). Неотъемлемыми компонентами каждого занятия являются разминка (5–10 минут) для подготовки сердечно-сосудистой и дыхательной систем и заминка (5–10 минут) для плавного снижения нагрузки и профилактики головокружения [18].

Таблица 2. Аэробные тренировки и лечебная физкультура

Table 2. Aerobic exercise and exercise therapy

Примечание. ↑ / ↓ ― повышение/понижение показателя.

Note: ↑ / ↓, means increase/decrease in a parameter.

В дополнение к аэробным нагрузкам и дыхательной гимнастике важным компонентом реабилитации являются силовые тренировки, направленные на увеличение мышечной массы. У пациентов с ожирением часто наблюдается саркопения, что усугубляет метаболические нарушения и снижает общую функциональность [19]. Мышечная ткань является основным потребителем глюкозы в организме, поэтому увеличение её массы и метаболической активности представляет собой мощный фактор коррекции инсулинорезистентности. Силовые упражнения (с использованием собственного веса тела, эспандеров, лёгких гантелей) 2–3 раза в неделю способствуют повышению основного обмена, улучшению чувствительности к инсулину и поддержанию мышечной массы тела [20].

Важную роль в реабилитации пациентов с бронхиальной астмой и ожирением играет дыхательная гимнастика, направленная на установление сознательного контроля над актом дыхания, повышение эффективности вентиляции лёгких и снижение феномена гиповентиляции, характерного для пациентов с ожирением (табл. 3). Выделяют несколько наиболее изученных и клинически значимых методов дыхательной гимнастики. Например, дыхание с поджатыми губами способствует улучшению газообмена, замедлению скорости выдоха, уменьшению частоты дыхания и минутной вентиляции лёгких, а также уменьшению одышки и повышению толерантности к физической нагрузке (методика, при которой выдох осуществляется медленно через губы, сложенные трубочкой). Диафрагмальное (брюшное) дыхание направлено на активацию и тренировку диафрагмы. У пациентов с абдоминальным ожирением и привычкой к грудному типу дыхания этот навык требует целенаправленного восстановления. Обучение проводится в положении лёжа на спине с согнутыми ногами, контролем рук на груди и животе. Метод Бутейко (концепция, основанная на волевой ликвидации глубокого дыхания и нормализации дыхательного объёма): систематические обзоры указывают на его потенциальную пользу в улучшении контроля над астмой и снижении потребности в медикаментозной терапии, хотя молекулярные механизмы требуют дальнейшего изучения [21]. Тренировка инспираторных мышц представляет собой специализированный вид тренировки, направленный на повышение силы и выносливости диафрагмы и других мышц, участвующих во вдохе. Занятия проводятся с использованием пороговых или потокозависимых тренажёров, создающих регулируемое сопротивление на вдохе. Метаанализы демонстрируют, что у пациентов с бронхиальной астмой тренировка инспираторных мышц приводит к достоверному увеличению максимального инспираторного давления, снижению ощущения одышки, улучшению показателей качества жизни и уменьшению выраженности симптомов заболевания [22]. Этот метод имеет особое значение для пациентов со слабостью дыхательной мускулатуры, обусловленной как гиподинамией, так и механическими ограничениями при ожирении. Стандартный протокол предполагает тренировки 5–7 раз в неделю, 1–2 раза в день, по 5–10 минут (например, 2 подхода по 30 вдохов).

Таблица 3. Дыхательная реабилитация

Table 3. Respiratory rehabilitation

Существуют вспомогательные физиотерапевтические методы, направленные на модуляцию патофизиологических процессов в дыхательных путях через неинвазивные механизмы воздействия (табл. 4). Например, галотерапия обеспечивает контролируемое воздействие аэрозольными частицами соли, способствуя снижению бронхиальной гиперреактивности и нормализации реологических свойств бронхиального секрета. Дыхательная аппаратная физиотерапия обеспечивает целевую доставку лекарственных средств в дистальные отделы респираторного тракта, что особенно значимо для пациентов с коморбидной патологией, где необходимо минимизировать системные побочные эффекты фармакотерапии. Перспективным направлением являются интервальные гипоксические тренировки, в том числе в комбинации с гипероксией или гиперкапнией. Данный метод направлен на повышение адаптационного потенциала организма и устойчивости к гипоксии, что особенно актуально для пациентов с бронхиальной астмой и ожирением, часто имеющих скрытую тканевую гипоксию. Интервальные гипоксические тренировки способствуют улучшению функции внешнего дыхания, повышению аэробной производительности и, что особенно важно, оказывают положительное влияние на углеводный и липидный обмен, усиливая окисление свободных жирных кислот и улучшая чувствительность к инсулину [23]. Интеграция этих методов в общую программу реабилитации позволяет осуществлять мультимодальное воздействие на ключевые звенья патогенеза бронхиальной астмы в сочетании с ожирением, усиливая эффекты базисной медикаментозной терапии.

Таблица 4. Вспомогательные физиотерапевтические методы

Table 4. Adjuvant physical modalities

Все компоненты физической реабилитации должны назначаться строго индивидуально с учётом тяжести течения бронхиальной астмы, степени ожирения, функциональных возможностей и сопутствующей патологии пациента. Начальный этап программ рекомендуется проводить под обязательным контролем врача ЛФК или реабилитолога для обучения правильной технике выполнения упражнений, точного дозирования нагрузки и обеспечения безопасности.

РОЛЬ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ И ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ПОДДЕРЖКИ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ И ОЖИРЕНИЕМ

Коморбидное течение бронхиальной астмы и ожирения представляет собой сложную медико-социальную проблему, при которой биологические механизмы тесно переплетаются с психологическими и поведенческими факторами. В связи с этим традиционной фармакотерапии часто бывает недостаточно для достижения стабильного контроля над заболеванием. Интеграция образовательных и психологических интервенций в структурированные программы ведения таких пациентов становится не просто дополнением, а критически важным компонентом, влияющим на непосредственные клинические исходы и качество жизни [24, 25]. Критически важным для долгосрочного успеха является создание непрерывной системы поддержки, охватывающей как госпитальный, так и постгоспитальный (амбулаторный) этапы. Патофизиологическая связь между ожирением и бронхиальной астмой многогранна: помимо механического ограничения дыхания из-за избыточной массы тела, жировая ткань является активным эндокринным органом, продуцирующим провоспалительные адипокины, которые поддерживают хроническое системное воспаление, характерное и для астмы. Этот фон усугубляется психологическими факторами, в частности тревожными и депрессивными расстройствами, которые встречаются у данной категории пациентов значительно чаще, чем в общей популяции. Психологический дистресс, в свою очередь, негативно влияет на приверженность лечению, способствует нерациональному пищевому поведению и малоподвижному образу жизни, при этом роль образовательной поддержки невозможно переоценить. Речь идёт не просто о предоставлении информации, а о структурированном процессе, направленном на формирование у пациента навыков самостоятельного управления заболеванием. Метаанализ, посвящённый образовательным программам при астме, продемонстрировал их значимый эффект в улучшении функции лёгких, снижении частоты госпитализаций и ночных симптомов [16]. Однако для пациентов с коморбидным ожирением эти программы требуют адаптации, включающей нутрициологический компонент. Так, в рамках другого научного исследования, реализованного в системе здравоохранения США для пациентов с ожирением, было показано, что сочетание диетотерапии, физической активности и регулярного образовательного консультирования привело к значимому и долгосрочному снижению массы тела, что неизбежно должно было положительно сказаться и на течении респираторной патологии [26].

Для обеспечения непрерывности помощи образовательная программа должна иметь двухуровневую структуру: госпитальный этап, включающий очные занятия, направленные на формирование базовых знаний о связи бронхиальной астмы и ожирения, освоение навыка ингаляционной техники, принципов нутритивной поддержки и основ дыхательной гимнастики; постгоспитальный этап (в домашних условиях), включающий дистанционное сопровождение, которое будет ключом к поддержанию достигнутых положительных результатов. Данный этап должен включать телемедицинские консультации с врачом и психологом для коррекции плана лечения, решения возникающих трудностей; использование мобильных приложений для мониторинга пиковой скорости выдоха, симптомов астмы, пищевого дневника и физической активности; ведение электронного дневника самонаблюдения для анализа триггеров, отслеживания динамики веса и контроля приверженности рекомендациям; онлайн-школы здоровья для поддержания мотивации, обмена опытом и получения регулярной обратной связи от специалистов. Пациенты с бронхиальной астмой и ожирением часто имеют искажённые представления о болезни: они могут недооценивать роль диеты в контроле воспаления или, напротив, придерживаться необоснованно жёстких ограничений, ведущих к дефициту нутриентов. Задача образовательной программы ― разъяснить связь между потребляемыми продуктами, массой тела и воспалительным процессом в дыхательных путях, обучить навыкам чтения этикеток, планирования рациона и формирования здоровых пищевых привычек.

Психологическая поддержка является важной опорой в комплексном ведении пациентов с коморбидной патологией, в частности при сочетанном течении ожирения и бронхиальной астмы. Высокая распространённость тревоги и депрессии, характерная для хронических респираторных заболеваний, ассоциирована с ухудшением клинического контроля, увеличением частоты обострений и снижением приверженности лечению [27]. Психологический дистресс может модулировать восприятие одышки, снижать порог симптомов, а также усиливать системное воспаление через нейроэндокринные механизмы, включая активацию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси. На постгоспитальном этапе психологическая поддержка приобретает особое значение, смещая фокус с преодоления стресса на поддержание долгосрочных поведенческих изменений. Для пациентов с коморбидностью бронхиальной астмы и ожирения высокоэффективным методом является когнитивно-поведенческая терапия. Специализированная программа, направленная на эту категорию пациентов, продемонстрировала свою действенность в исследовании Ya.I. Bazhora [28]. У пациентов с неконтролируемой бронхиальной астмой, ассоциированной с избыточной массой тела, применение когнитивно-поведенческой терапии привело к достоверному улучшению контроля над заболеванием, снижению частоты обострений и улучшению качества жизни [28]. Терапия имела комплексный характер, воздействуя на обе составляющие коморбидности: была направлена на формирование навыков управления тревогой, связанной с респираторными симптомами, а также на коррекцию пищевого поведения и повышение мотивации к снижению веса. Таким образом, когнитивно-поведенческая терапия приобретает двойную направленность, способствуя достижению клинического улучшения как со стороны бронхиальной астмы, так и со стороны метаболических нарушений.

Для обеспечения непрерывности и долгосрочной эффективности этого подхода ключевое значение приобретают техники дистанционной психологической поддержки. К ним относятся, в частности, короткие регулярные онлайн-сессии с психологом, позволяющие оперативно работать со срывами, укреплять навыки управления симптомами и поддерживать мотивацию к соблюдению врачебных рекомендаций в повседневной жизни. Использование чат-ботов и мобильных приложений, основанных на принципах когнитивно-поведенческой терапии, терапии принятия и ответственности, необходимо для ежедневной тренировки навыков осознанности и управления стрессом. Терапия принятия и ответственности помогает пациентам воспринимать неизбежные дискомфортные ощущения (например, чувство голода при снижении веса или лёгкую одышку при физической нагрузке), не поддаваясь им, и сохранять приверженность ценностно-ориентированному поведению, в данном случае заботе о собственном здоровье.

Наиболее эффективным является интегрированный подход, когда образовательные и психологические компоненты объединены в единую программу. Как подчёркивается в фундаментальном обзоре U. Peters и соавт. [6], разрыв порочного круга взаимного отягощения бронхиальной астмы и ожирения требует комплексных вмешательств, выходящих за рамки стандартной фармакотерапии и одновременно воздействующих на системное воспаление, метаболические дисфункции и поведенческие факторы. Таким образом, для пациента с бронхиальной астмой и ожирением создание целостной системы поддержки, где он получает не только рецепт на ингалятор, но и знания, а также психологические инструменты для управления своим состоянием на всех этапах лечения, становится ключом к разрыву порочного круга воспаление–дистресс–низкая приверженность–ухудшение состояния и переходу на качественно новый уровень контроля над здоровьем. Внедрение дистанционных технологий в постгоспитальный период является не опцией, а необходимым условием для масштабирования и долгосрочной эффективности комплексной реабилитации.

На основании изученных данных в рамках настоящего обзора предложена комплексная программа реабилитации пациентов с коморбидным течением бронхиальной астмы и ожирения, интегрирующая диетотерапию, физическую реабилитацию и образовательно-психологическую поддержку (рис. 1). Целью данной программы является достижение стабильного контроля над симптомами астмы, повышение толерантности к физической нагрузке, стойкое снижение массы тела и улучшение качества жизни пациентов. Реализация комплексной программы реабилитации основывается на ключевых принципах индивидуализации, постепенном увеличении нагрузок, последовательности этапов, непрерывности процесса и мультидисциплинарного взаимодействия специалистов. Решение задач в рамках предложенной программы, таких как коррекция пищевого поведения, повышение функциональных резервов дыхательной и сердечно-сосудистой систем, формирование высокой приверженности терапии, позволит добиться синергетического эффекта. Такой комплексный подход предусматривает не только нивелирование симптомов, но и патогенетическое воздействие на системное воспаление и метаболические нарушения, лежащие в основе данной коморбидности, что в конечном итоге приведёт к повышению эффективности реабилитации и улучшению клинических исходов.

Рис. 1. Комплексная программа реабилитации для пациентов с бронхиальной астмой и ожирением.

Fig. 1. A comprehensive rehabilitation program for patients with asthma and obesity.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Коморбидность бронхиальной астмы и ожирения, формирующая порочный круг системного воспаления, респираторных нарушений и метаболических дисфункций, требует внедрения интегративного подхода к реабилитации пациентов. Мультидисциплинарная программа, объединяющая персонализированную диетотерапию, дозированную физическую активность, а также непрерывную образовательную и психологическую поддержку на госпитальном и постгоспитальном этапах, демонстрирует патогенетическую обоснованность в ведении данной категории больных. Применение такого подхода, включая дистанционное сопровождение, способствует не только прерыванию порочного круга взаимного отягощения патологий, но и позволяет достичь устойчивого контроля над симптомами астмы, улучшения функциональных показателей внешнего дыхания, снижения фармакологической нагрузки и существенного повышения качества жизни.

Внедрение комплексных реабилитационных программ, предусматривающих длительное амбулаторное сопровождение, в клинические рекомендации представляется целесообразным направлением оптимизации медицинской помощи пациентам с бронхиальной астмой и ожирением.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. И.А. Лапик ― анализ литературы, поисково-аналитическая работа, написание текста статьи, коррекция статьи. Автор одобрил рукопись (версию для публикации), а также согласился нести ответственность за все аспекты работы, гарантируя надлежащее рассмотрение и решение вопросов, связанных с точностью и добросовестностью любой её части.

Источники финансирования. Отсутствуют.

Раскрытие интересов. Автор заявляет об отсутствии отношений, деятельности и интересов за последние три года, связанных с третьими лицами (коммерческими и некоммерческими), интересы которых могут быть затронуты содержанием статьи.

Оригинальность. При создании настоящей работы автор не использовал ранее опубликованные сведения (текст, иллюстрации, данные).

Доступ к данным. Редакционная политика в отношении совместного использования данных к настоящей работе неприменима, данные могут быть опубликованы в открытом доступе.

Генеративный искусственный интеллект. При создании настоящей статьи технологии генеративного искусственного интеллекта не использовались.

Рассмотрение и рецензирование. Настоящая работа подана в журнал в инициативном порядке и рассмотрена по обычной процедуре. В рецензировании участвовали два внешних рецензента и научный редактор издания.

ADDITIONAL INFORMATION

Author contributions: I.A. Lapik, literature analysis, search and analytical work, writing the text of the article, proofreading the article. The author provided approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work in ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved.

Funding source: No funding.

Disclosure of interests: The author states that he has no known competing financial interests or personal relationships that would have appeared to influence the work reported in this article.

Statement of originality: The author did not utilize previously published information (text, illustrations, data) in creating this article.

Data availability statement: The editorial policy regarding data sharing does not apply to this work, data can be published as open access.

Generative AI: Generative AI technologies were not used for this article creation.

Provenance and peer-review: This article was submitted to the journal on an initiative basis and reviewed according to the usual procedure. Two external reviewers and the scientific editor of the publication participated in the review.

¹ Global Initiative for Asthma (GINA) [Internet]. 2024 GINA Main Report. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Режим доступа: https://ginasthma.org/2024-report/ Дата обращения: 15.11.2025.

About the authors

Irina A. Lapik

Author for correspondence.
Email: lapik_@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0002-0963-0792
SPIN-code: 2927-2441

MD, Cand. Sci. (Medicine)

References

Supplementary files

Supplementary Files

Action

1. JATS XML

Download

2. Fig. 1. A comprehensive rehabilitation program for patients with asthma and obesity.

Download (729KB)

Indexing metadata