Multimodal rehabilitation for patients who underwent surgery for esophageal or gastric cancer: a review

Full Text

Список сокращений

ЛФК ― лечебная физкультура

ВВЕДЕНИЕ

Распространённость рака желудка в Российской Федерации, как и других странах мира, занимает пятое место в структуре онкологических заболеваний, при этом пик заболеваемости приходится на возраст 65 лет [1–3]. К сожалению, на момент диагностики заболевания курабельны только 30% пациентов, и лишь радикальное хирургическое лечение предоставляет наилучшие шансы 5-летней выживаемости ― около 23%, а при сочетании с химиотерапией ― до 36% [3]. Однако выполненная гастрэктомия приводит к существенному падению качества жизни пациентов из-за нарушения пищевого статуса за счёт формирования функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта при употреблении пищи (демпинг-синдром, гастроэзофагеальный рефлюкс, боль во время еды из-за анастомозита и т.д.) [4]. Причинами этих нарушений являются расстройство пищеварения из-за утраты резервуарной функции желудка, выключение барьерной функции привратника, быстрого сброса в кишку механически грубой пищи при отсутствии воздействия соляной кислоты, а также дискоординация работы кишечника с функциональной активностью печени и поджелудочной железы, что приводит к снижению эффективности процессов пищеварения и всасывания, изменению гемопоэза и скорости обменных процессов, повышенному риску синдрома избыточного бактериального роста. Из-за изменения режима питания и структуры пищи, потери аппетита (например, на фоне адъювантной терапии), наличия анемии и/или диареи происходит существенное снижение массы тела (с изменением привычного внешнего облика) и развитие выраженной утомляемости [5]. У 90% пациентов с синдромом оперированного желудка отмечается утомляемость под влиянием нарушенного сна, снижения когнитивных возможностей, доступной физической активности и неполноценного питания [1]. Кроме того, включение в схему терапии противоопухолевых препаратов, анальгетиков и антидепрессантов обеспечивает определённый вклад в формирование стойкого ощущения усталости вплоть до частичной обездвиженности («узник комнаты»). Утомляемость может быть субъективной (эмоционально обусловленной: ощущение снижения работоспособности при отсутствии мотивации из-за депрессии) и объективной (быстрое снижение физической/умственной работоспособности при продолжительной активности из-за исчерпания функциональных резервов).

Стоит отметить, что гастрэктомия сама по себе часто ухудшает прогноз для пациента, независимо от влияния химиотерапии или степени злокачественности опухоли. По данным японских авторов [6], более 20% пациентов с гастрэктомией умирают от других заболеваний в течение 5 лет после операции, что определяет более низкие показатели выживаемости по сравнению с ожидаемыми показателями. Даже при относительно щадящих лапароскопических вмешательствах в послеоперационном периоде установлена неравномерная скорость потери мышечной массы, наиболее выраженная в боковых мышцах живота и мышцах, выпрямляющих позвоночник, при этом изменение объёма большой поясничной мышцы, часто используемой в качестве суррогатного маркера саркопении, было незначимым [7]. По мнению авторов, данный мышечный дисбаланс является прямым следствием выполненной операции, поскольку им не удалось выявить каких-либо корреляций с показателями пищевого статуса. Поскольку боковые мышцы живота и мышцы, выпрямляющие позвоночник, участвуют в дыхании, то их ослабление может нарушать функцию дыхания, особенно в фазу выдоха, и формировать кифоз, который уменьшает объём лёгких и максимальное давление на вдохе и на выдохе, повышая риск пневмонии [8]. С другой стороны, дисбаланс мышц туловища, особенно у пожилых лиц, формирует нарушение осанки, затрудняющее подержание равновесия, и повышает риск падений с переломами, опасными своими последствиями [7]. Корректируемым фактором риска при саркопении является распределение жировой массы, так как выраженность висцерального жира ассоциирована со снижением мышечной массы, а подкожного жира ― с её сохранностью [9].

Психологическое давление при синдроме оперированного желудка обусловлено тем, что пациентам после гастрэктомии, с одной стороны, приходится адаптироваться к кардинальным физическим изменениям организма, с другой ― болезнь заставляет их анализировать свою жизнь, перестраивать социальные отношения вследствие изменения самоидентификации из-за осознания постоянной угрозы рецидива заболевания и смерти [1].

Таким образом, мероприятия по восстановлению утраченных функциональных возможностей после гастрэктомии должны быть направлены на коррекцию питания с медикаментозной (ферментативной) поддержкой, достаточную и безопасную физическую активность для восстановления состава тела и нейромышечной координации, а также обеспечивать индивидуальную или групповую психотерапевтическую поддержку для контроля эмоционального равновесия и ценностной (смысложизненной) ориентации. Главной целью реабилитационных мероприятий у пациентов трудоспособного возраста с синдромом оперированного желудка является оптимальное использование их физического, психического и социального потенциала для возобновления трудовой деятельности.

Методология поиска источников

Для реализации поставленной цели и подготовки обзора выполнен поиск публикаций в наукометрических базах данных PubMed, Scopus, РИНЦ с использованием поисковых запросов и ключевых слов. Поиск включал статьи, опубликованные за последние 20 лет (2005–2025 годы), языком запроса был английский (русский язык ― для базы РИНЦ). В частности, использовались следующие ключевые слова и их комбинации: «stomach and esophageal cancer», «surgical treatment», «rehabilitation», «рrehabilitation», «functional testing», «dumping syndrome»; для объединения ключевых слов использовались операторы «И» и «ИЛИ». В анализ не включены результаты таких публикаций, как тезисы докладов, протоколы заседаний, материалы конференций, клинические случаи.

ОСОБЕННОСТИ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С СИНДРОМОМ ОПЕРИРОВАННОГО ЖЕЛУДКА

Мультимодальная реабилитация на основе комплекса физических, психологических и нутрициологических вмешательств демонстрирует улучшение исходов у пациентов с кардиоторакальными, бариатрическими и ортопедическими хирургическими вмешательствами [10]. Пациенты с гастрэктомией обычно отличаются плохим физическим состоянием, саркопенией и истощением, что обусловливает снижение их физиологического резерва и серьёзно увеличивает риски послеоперационных осложнений [11]. Формирование послеоперационных осложнений ограничивает возможности применения адъювантной терапии или сдвигает время её начала, чем серьёзно ухудшает долгосрочный прогноз [12]. Кроме того, сама по себе периоперационная химиотерапия хотя и улучшает онкологический прогноз, при этом негативно влияет на физическое состояние пациентов перед операцией.

Значимая часть факторов риска осложнений у таких пациентов может быть уменьшена путём кратковременной мультимодальной преабилитации в составе физической подготовки (ЛФК), коррекции питания и психологической поддержки [13]. Так, результаты преабилитации помимо улучшения физического состояния и улучшения пищевого статуса продемонстрировали снижение послеоперационных осложнений после обширных оперативных вмешательств в 51% случаев [14]. Для улучшения послеоперационных результатов проводят своевременную госпитализацию в отделение интенсивной терапии, внедряют интенсивный интраоперационный мониторинг и ускоренное восстановление по улучшенным протоколам (например, Enhanced Recovery After Surgery, ERAS), при этом максимальная эффективность профилактических мероприятий может быть получена только в предоперационном периоде, так как после вмешательства снижение физического состояния и эмоционального статуса неизбежно [2, 15–17]. Установлено, что мультимодальная реабилитация превосходит по эффективности одномодальную, сокращает сроки госпитализации и улучшает общую выживаемость пациентов [18, 19].

Сроки начала реабилитационных мероприятий определяются пиками снижения веса у этих пациентов, которые, как правило, отмечаются между 6-м и 12-м месяцем после операции, однако максимальная потеря мышечной массы происходит несколько раньше и продолжается в течение 3–6 месяцев после операции [4]. Именно в раннем послеоперационном периоде выраженные метаболические изменения больше обусловлены послеоперационным воспалением и дефицитом питательных веществ, что приводит к более серьёзной потере мышечной массы по сравнению с жировой тканью [7]. Регулярная, индивидуально подобранная физическая нагрузка позволяет улучшить сохранность мышечной ткани у этих пациентов в указанные сроки после оперативного вмешательства.

ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ

Ранее уже сообщалось, что программы физических упражнений после оперативных вмешательств по поводу онкологических заболеваний значимо улучшают качество жизни пациентов [20]. Злокачественные образования пищевода и желудка создают специфические проблемы, обусловленные плохим питанием и развитием саркопении у лиц пожилого возраста. Наличие саркопении сильно повышает риск токсичности химиотерапии, поскольку при саркопении у пациентов с ожирением нарушаются корреляционные связи между составом и площадью поверхности тела, что негативно сказывается на точности вычисления дозы химиопрепаратов по этому алгоритму, а поскольку большинство химиопрепаратов накапливаются в мышечной ткани, то неадекватная дозировка препаратов может вызывать непредсказуемую токсичность у таких пациентов [20].

Мышечная адаптация в ответ на регулярную физическую нагрузку смягчает токсичность химиотерапии и повышает выживаемость [21]. Задачами лечебной физкультуры (ЛФК) в этом случае являются укрепление мышечного каркаса туловища, улучшение функциональных возможностей сердечно-сосудистой и дыхательной систем, коррекция изменений походки и осанки с тренировкой выносливости и устойчивости [22]. На втором этапе реабилитации безопасная продолжительность комплексов ЛФК должна составлять около 15–20 минут в день с частотой не менее 2 раз в неделю и постепенным индивидуальным наращиванием продолжительности тренировок. Оптимальная продолжительность аэробной нагрузки сначала низкой, а затем средней интенсивности должна составлять до 150 минут в неделю [2]. Предлагаемые комплексы упражнений состоят из дыхательных упражнений статического и динамического характера, силовых (с небольшим отягощением) и гибкостных упражнений для дистальных отделов конечностей, средних и крупных мышечных групп, исключающих глубокие наклоны вперёд. Для вовлечения в работу прямых и косых мышц живота эффективны упражнения с поворотами туловища (скручивание). Физическая активность указанных мышц туловища улучшает подвижность диафрагмы, влияет на внутрибрюшное давление и тем самым обеспечивает активацию секреторно-моторной функции пищеварительного тракта, а также косвенно активизирует процессы регенерации повреждённых тканей с помощью соответствующих моторно-висцеральных и висцеро-висцеральных рефлексов [22].

В процессе занятий физическими упражнениями прооперированным больным формируют навык правильной походки и осанки, создающих благоприятные условия для работы опорно-двигательного аппарата и снижающих риски опасных падений [23]. Таким пациентам полезны регулярные прогулки небольшой интенсивности продолжительностью 20–30 минут на свежем воздухе в зависимости от времени года с периодичностью 3–4 раза в день. На фоне регулярных тренировок у больных улучшается координация движений, повышаются настроение и общее самочувствие, восстанавливается ночной сон. Укреплённый физическими упражнениями мышечный аппарат обеспечивает лучшую подвижность суставов, что расширяет доступность бытовой активности и повышает работоспособность пациентов [22]. Адекватная механическая нагрузка на кости с помощью регулярной физической активности является, помимо обеспечения нутриентами для костного метаболизма, необходимым условием для поддержания высокой плотности костной ткани [24].

В течение первого года после операции на желудке и пищеводе пациенты должны избегать значительных физических усилий: предел переноски тяжести в двух руках составляет суммарно не более 3 кг, спустя 1 год после операции ― в пределах 5 кг [21]. Пациентам с периферической нейропатией после химиотерапии необходимы упражнения на тренировку баланса ― на одной ноге, на балансных платформах и т.д. [2].

Физические упражнения, направленные на борьбу с саркопенией, также способствуют снижению лёгочных осложнений послеоперационного периода, что улучшает не только послеоперационную, но и общую 5-летнюю и 5-летнюю безрецидивную выживаемость [25]. Опасность лёгочных осложнений обусловлена повышением продукции провоспалительных интерлейкинов (Interleukin, IL) 6, 8 и β-рецептора IL-8 ― CXCR-2, что способствует рецидиву заболевания; с другой стороны, хирургический стресс сам по себе способствует выработке провоспалительных цитокинов IL-6 и IL-8 [26]. В исследованиях на моделях грызунов на фоне физической активности отмечено улучшение мобилизации естественных киллеров (natural killer, NK-клетки) и апоптоза клеток опухоли при повышении эффективности химиотерапии [27, 28]. В клинических испытаниях отмечен устойчивый эффект на продукцию цитокинов через 3 месяца по завершении программы физических упражнений [29]. Доказано также, что групповая лечебная физкультура уменьшает изоляцию пациентов, обеспечивая им эмоциональную и социальную поддержку, взаимную заботу и обмен полезной информацией [30]. Хорошим маркером оценки и мониторинга физической активности оказалась сила рукопожатия, измеренная с помощью динамометра [31].

Учитывая сложность логистики, высокую стоимость и трудозатратность для медперсонала программ физической реабилитации пациентов после гастрэктомии, представляется перспективным их модификация для самостоятельной работы в домашних условиях. Первые три тренировки обязательно проводятся под наблюдением физиотерапевта/врача ЛФК для обеспечения правильной техники выполняемых упражнений и предоставления подробных письменных или видеоинструкций для дальнейших самостоятельных тренировок с ведением дневника самоотчёта [11].

ДИЕТОЛОГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ

Диетологические рекомендации первичной профилактики рака желудка неприменимы к риску рецидива заболевания после гастрэктомии, поскольку рецидивирующее заболевание и дальнейшее течение болезни имеют отличные в сравнении с первичными опухолями условия. Таким образом, диетологическое консультирование следует проводить не по стандартам общей диеты для профилактики рака желудка, а по потребностям конкретного пациента на основе комбинации его симптомов [32]. В проспективных исследованиях установлен рост распространённости тяжёлой недостаточности питания после операции у пациентов в диапазоне 2,3–26,3% [33].

Недостаточность питания считается провоцирующим фактором для прогрессирования опухоли за счёт подавления функциональной активности иммунной системы у онкологических пациентов [34]. При наличии возможности рекомендуется проведение исходной оценки пищевого статуса с использованием инструментальных и лабораторных методов с дальнейшим мониторингом показателей пищевого статуса и мышечного аппарата (в том числе динамометрии в динамике) каждые 2 недели в течение 3 месяцев после операции [35, 36]. Наиболее распространёнными причинами нарушения пищевого статуса являются снижение аппетита, опасения возможного появления боли/рвоты после еды, неэффективность механизмов усвоения пищи, монотонное или крайне несбалансированное питание из-за попыток приспособиться к имеющимся симптомам, отсутствие ферментной заместительной терапии, наличие синдрома избыточного роста бактерий в тонкой кишке или дисфагии, особенно после операций, включающих ваготомию [32].

Целью мероприятий по улучшению питания являются компенсация гиперкатаболизма и восстановление достаточного объёма употребляемой пищи в условиях послеоперационных осложнений. В среднем сроки восстановления пищевого статуса после операции могут занимать до 1 года [33]. Эффективность нутрициологических вмешательств существенно выше, если эти мероприятия осуществляются заблаговременно, ещё до развития недостаточности питания. Функции тонкой кишки восстанавливаются через 6–12 часов после операции, и применение раннего перорального питания после гастрэктомии не увеличивает частоту послеоперационных осложнений по сравнению с энтеральным питанием через назогастральный зонд, при этом наблюдалось двукратное снижение числа послеоперационных осложнений (пневмонии и раневой инфекции) и трёхкратное снижение смертности [33]. В целях компенсации гиперкатаболизма среднее потребление калорий может достигать 25–50 ккал/кг, белка ― 1,0–1,5 г/кг в сутки с учётом повышенной потребности в кальции, железе и витаминах. Важную роль играет соблюдение принципов щадящей диеты (табл. 1) и дробности режима питания (6–8 раз в день) с ранним и правильно выполненным включением в рацион смесей для энтерального питания [32, 36]. Ввиду рассогласованной работы органов пищеварения обязательно постоянное использование ферментных препаратов (50 000 Ед. липазы на приём пищи) в открытом виде, важно ограничить поступление пищевых волокон из-за негативного влияния на активность ферментных препаратов [37]. Повышенное потребление жиров (практикуемое в целях быстрого восстановления веса) может вызвать падение веса из-за рассинхронизации выделения ферментов и избыточного поступления жира в дистальные отделы кишечника, а наличие избытка липидов в химусе затруднит усвоение остальных нутриентов. Если эффективность заместительной терапии ферментными препаратами недостаточна, то часть жиров в рационе замещается среднецепочечными триглицеридами [37]. Почти у половины пациентов после гастрэктомии развивается анемия из-за нарушенной абсорбции железа ввиду снижения/отсутствия продукции соляной кислоты и выключения пассажа химуса через двенадцатиперстную кишку, поэтому пациенты нуждаются в мониторинге показателей обмена железа и введения в схему лечения препаратов железа при их снижении [33, 37]. Дефицит витамина В₁₂ развивается через 1–3 года после резекции гастрэктомии, в связи с чем необходимы ежемесячные инъекции витамина В₁₂ по 500 мкг для компенсации нарушения его усвоения [32, 33] (см. табл. 1).

 

Таблица 1. Общие рекомендации по питанию для пациентов с гастрэктомией

Table 1. General dietary recommendations for patients with gastrectomy

Есть медленно

Тщательное пережёвывать пищу

Пищу принимать дробно до 10 раз в день (до 300 мл на приём) в первые 6 месяцев после операции, далее ― 6 раз в день

Предпочитать небольшой объём пищи с высокой пищевой плотностью

В первые 6 месяцев после операции отказаться от напитков во время еды (употреблять напитки между приёмами пищи)

Не употреблять очень горячую или холодную пищу

Отказаться от копчёной, острой, жареной и приготовленной на гриле пищи

Отказаться от очень сладкой и очень солёной пищи

Отказаться от газированных напитков и алкоголя

Ограничить употребление сырой пищи

Предпочтительно употребление сложных углеводов, а не простых сахаров

Обязательно включение в рацион продуктов, богатых витамином С и кальцием

Включение в рацион легкоусвояемых источников белка

Включение в рацион продуктов с низким содержанием жира (возможна замена источниками среднецепочечных триглицеридов)

Приподнять изголовье кровати на 10–15 см, не есть лёжа (исключение ― наличие демпинг-синдрома)

 

Необходимо также учитывать, что существенное снижение веса часто обусловлено несоответствием зубных протезов размерам челюсти, что связано с падением качества жевания и требует оперативной стоматологической помощи.

Адекватно подобранное питание само по себе имеет важное значение для коррекции состава тела, при этом его хронологическая согласованность с физической нагрузкой также крайне важна для стимуляции синтеза белка в мышцах [38]. При отсутствии аппетита прогулки за час до еды увеличивают объём съедаемой пищи [34]. Рациональное сочетание физической нагрузки и поступления нутриентов повышает эффективность обоих мероприятий для пациентов: приём углеводной пищи за 3–4 часа до тренировки увеличивает запасы гликогена в печени и мышечной ткани, что позволяет улучшить выполнение упражнений на выносливость, а стимуляция гипертрофии мышечной ткани требует раннего приёма белковой пищи после силовой тренировки [18].

При наличии признаков раннего демпинга, когда содержимое желудка быстро перемещается в кишечник без надлежащего переваривания, рекомендуется принимать пищу в положении лёжа для замедления её транзита или ложиться сразу после еды: таким пациентам не следует пить во время или сразу после еды, требуется также подбор адекватной дозы ферментных препаратов. При позднем демпинге требуется исключение легкоусвояемых углеводов, можно пробовать добавление к пище пектина и гуаровой камеди, а для компенсации гиперинсулинемии может быть полезен дополнительный небольшой приём пищи через час после еды. Для уточнения связи симптомов с демпингом может потребоваться мониторинг гематокрита и уровня инсулина в ответ на приём глюкозы [38]. При наличии демпинг-синдрома лучше переносятся специализированные смеси энтерального питания для лечения сахарного диабета из-за более низкого содержания углеводов с низким гликемическим индексом в разведении с более низкой осмолярностью, включением полностью растворимых пищевых волокон [39]. Употребление протёртого риса с небольшим количеством воды и антацидами может облегчить боль при эрозивных поражениях пищевода или анастомоза [38].

Согласно обновлённой версии клинических рекомендаций [33], потребность в парентеральном питании возникает в случае, когда ожидается недостаточное поступление пищи (менее 60% потребности) в течение более 10 дней, например, при наличии побочных эффектов химиотерапии (анорексия, тошнота и рвота, диарея), для стабилизации веса и возможности продолжения терапии. Хорошим маркером недостаточности питания у пациентов с гастрэктомией являются уровень преальбумина и абсолютное количество лимфоцитов [40].

Распространение новых хирургических методик с восстановлением пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке после удаления желудка (еюногастропластика) позволяет снизить распространённость и выраженность симптомов болезни оперированного желудка за счёт большей степени адаптации пищеварительной системы к новым анатомо-топографическим условиям, что проявляется снижением скорости транзита по тонкой кишке, улучшением кишечной абсорбции, а также меньшей степенью выраженности нарушений пищевого статуса [41].

ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ

Информированность пациента (т.е. понимание пациентом, что происходит в его организме; почему был применён именно этот вариант лечения) является важным дополнительным фактором в стабилизации его эмоционального статуса [36, 42]. Важнейшим аспектом является медицинское просвещение, повышающее мотивацию в борьбе за своё здоровье (табл. 2). Очень эффективной мерой восстановления надежды у недавно прооперированных пациентов является общение с теми, кто перенёс такую же операцию в более отдалённые сроки. Важен доступ пациентов и членов их семей к печатным версиям информации по медицинскому просвещению, однако данные печатные материалы не должны заменять медицинские консультации и занятия в группах. Пациенты часто сами находят информацию такого рода в интернете или средствах массовой информации, но неспециалисту очень трудно правильно оценить, насколько она достоверна, поэтому предложенные позиции должны стать основой для продуктивных дискуссий с лечащим врачом, в том числе с предоставлением интернет-адресов с наиболее достоверной информацией [38]. Разрабатываются специализированные чат-боты (GastricFAQ), обученные на онлайн-группах взаимопомощи пациентов, клинических рекомендациях и базе данных по ответам экспертов на классифицированные вопросы для оперативной реакции на вопросы пациентов в послеоперационном периоде (см. табл. 2) [43].

 

Таблица 2. Тематический план медицинского просвещения пациентов с синдромом оперированного желудка

Table 2. A medical education plan for patients with postgastrectomy syndrome

Меры профилактики Адъювантная терапия (когда, зачем, в каком объёме) Предотвращение или устранение побочных проявлений химиотерапии, гормональной терапии, лучевой терапии Важность регулярного обследования Рецидивы (профилактика, характерные признаки, терапия в случае рецидива) Прогноз Значение иммунной резистентности

Питание Потеря веса (причины и устранение) Наиболее вероятные нарушения питания Коррекция питания в зависимости от индивидуальных симптомов после гастрэктомии Принципы здорового питания

Психологическая помощь Возможности для расслабления, преодоления страхов, депрессии, усталости К кому обращаться за психологической помощью Разделение бремени заболевания с членами семьи

Социальная защита Информация о мерах правовой защиты онкологических пациентов Информация о финансовых льготах Страхование, предоставление займов, выплата займов по кредитам Информация по группам взаимопомощи, хосписам, паллиативным отделениям

Вопросы профессиональной деятельности Последствия для трудовой деятельности Исключение определённых видов трудовой нагрузки Меры и средства профессиональной реинтеграции

 

Помимо угрозы жизни от онкологического заболевания, причиной депрессии часто становится страх перед социальной и профессиональной ущербностью или выраженные проявления нарушенного питания. В отдельных случаях требуется специализированное психотерапевтическое сопровождение, в том числе с вовлечением членов семьи, которые часто сами нуждаются в психологической поддержке [38]. У супругов онкологических пациентов выявлено значимое повышение риска ишемической болезни сердца [44], а депрессия, когнитивные нарушения и утомляемость могут быть симптомами анемии.

Для данной группы пациентов наиболее характерны покорность судьбе, самоизоляция, отсутствие мотивации с отказом от межличностных контактов, и главной задачей психоневрологического консультирования является преодоление базовой позиции смирения и страха перед неопределённостью будущего. Важно донести до пациента, что он как ответственное лицо и гражданин занимает достойное место в обществе и своём социальном окружении и при этом способен брать на себя ответственность за свою жизнь и дарить счастье другим людям [45].

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ТРУДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

После гастрэктомии у пациентов появляются многочисленные профессиональные ограничения, обусловленные наличием симптомов заболевания, и профессиональная реинтеграция более вероятна для пациентов с резекцией желудка, чем с гастрэктомией [32]. Ограничения трудоспособности наиболее характерны для профессий, связанных с физическими нагрузками, из-за потери веса и стойкой слабости. Офисные работники с большей вероятностью могут вернуться на рабочее место, хотя у них не исключены трудности с концентрацией внимания. Пациентам с резекцией желудка не рекомендована трудовая активность с частой сменой положения тела и наклонами из-за повышения вероятности рефлюкса, а необходимость более частых приёмов пищи ещё сильнее ограничивает возможности трудовой реинтеграции [46]. Следует принимать во внимание, что у пациентов после гастрэктомии в отличие от пациентов с резекцией желудка не наблюдается существенного улучшения уровня физической формы даже в долгосрочной перспективе. Более молодым пациентам (до 43 лет) предпочтительна профессиональная переориентация на рабочие места с небольшой физической нагрузкой, например, в сферу обслуживания [32].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, мультидисциплинарный подход к реабилитации онкологических больных с привлечением врачей-реабилитологов, психотерапевтов, врачей ЛФК и клинических диетологов является необходимым условием для эффективной адаптации различных органов и систем к последствиям операции, успешного преодоления постгастрорезекционных синдромов, требующих продолжительного и активного взаимодействия между специалистами мультидисциплинарной бригады и пациентом, а также продолжительного диспансерного наблюдения с целью подбора оптимальных сроков повторных курсов реабилитации.

Восстановление пациентов с синдромом оперированного желудка является сложным процессом и требует индивидуального подхода, который поможет им безопасно и эффективно удовлетворять свои физические, эмоциональные и социальные потребности по мере восстановления здоровья.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. В.И. Пилипенко ― концепция и дизайн работы, написание текста; В.А. Исаков ― редактирование, утверждение окончательного варианта статьи. Авторы одобрили рукопись (версию для публикации), а также согласились нести ответственность за все аспекты работы, гарантируя надлежащее рассмотрение и решение вопросов, связанных с точностью и добросовестностью любой её части.

Источники финансирования. Работа по подготовке рукописи проведена за счёт средств субсидии на выполнение государственного задания (FGMF-2025-0003) ФГБУН ФИЦ питания и биотехнологии.

Раскрытие интересов. Авторы заявляют об отсутствии отношений, деятельности и интересов за последние три года, связанных с третьими лицами (коммерческими и некоммерческими), интересы которых могут быть затронуты содержанием статьи.

Оригинальность. При создании настоящей работы авторы не использовали ранее опубликованные сведения (текст, иллюстрации, данные).

Доступ к данным. Авторы сообщают, что все данные представлены в статье и/или приложениях к ней.

Генеративный искусственный интеллект. При создании настоящей статьи технологии генеративного искусственного интеллекта не использовали.

Рассмотрение и рецензирование. Настоящая работа подана в журнал в инициативном порядке и рассмотрена по обычной процедуре. В рецензировании участвовали два внешних рецензента и научный редактор издания.

ADDITIONAL INFORMATION

Author contributions: V.I. Pilipenko, concept and design of the article, writing the text; V.A. Isakov, editing, approval of the final version of the article. All authors approved the manuscript (version for publication) and agreed to be responsible for all aspects of the work, ensuring that issues related to the accuracy and integrity of any part of the work were properly addressed and resolved.

Funding source: The work on the preparation of the manuscript was carried out at the expense of a grant for the fulfillment of a state assignment (FGMF-2025-0003) of the FSBSI FRC Nutrition and Biotechnology.

Disclosure of interests: The authors states that he has no known competing financial interests or personal relationships that would have appeared to influence the work reported in this article.

Statement of originality: The authors did not utilize previously published information (text, illustrations, data) in creating this article.

Data availability statement: The authors report that all data is presented in the article and/or its appendices.

Generative AI: Generative AI technologies were not used for this article creation.

Provenance and peer-review: This article was submitted to the journal on an initiative basis and reviewed according to the usual procedure. Two external reviewers and the scientific editor of the publication participated in the review.

About the authors

Vladimir I. Pilipenko

Federal Research Center of Nutrition, Biotechnology and Food Safety

Author for correspondence.
Email: pilipenkowork@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0001-5632-1880
SPIN-code: 4921-9500

MD, Cand. Sci. (Medicine)

Russian Federation, Moscow

Vasily A. Isakov

Federal Research Center of Nutrition, Biotechnology and Food Safety

Email: vasily.isakov@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-4417-8076
SPIN-code: 1182-1646

MD, Dr. Sci. (Medicine), Professor

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files