Neuropsychological diagnostics of geriatric patients with cerebrovascular brain damage

Full Text

Введение

Повышение эффективности специализированных методов ― актуальная и перспективная область рационализации нейропсихологической диагностики и реабилитации при работе с пациентами геронтологического профиля. Актуальность данного направления детерминирована рядом взаимосвязанных факторов. Во-первых, в последнее время наблюдается феномен «эпидемиологического перехода», который отражает старение населения, обусловленное значительным увеличением продолжительности жизни, снижением рождаемости и смертности [1]. Демографическая тенденция к увеличению доли лиц пожилого и старческого возраста в популяции носит глобальный характер, актуальна для населения множества стран [2]. По данным Всемирной организации здравоохранения, к 2050 году доля людей старше 60 лет удвоится (до 2,1 млрд), а старше 80 лет ― утроится (до 426 млн)¹. В России доля населения старше 65 лет составляет 15% (данные на 2020 год), что соответствует 22,7 млн человек (8,3 млн в возрасте 65–69 лет и 14,4 млн старше 70 лет) [3]. Во-вторых, отмечаются значительная распространённость и прогнозируемый рост возраст-ассоциированной неврологической патологии, характеризующейся высокой коморбидностью, включающей нейродегенеративные (болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона, рассеянный склероз и др.), цереброваскулярные (последствия инсультов, хроническая ишемия мозга) и смешанные функционально-органические расстройства [4–6]. В-третьих, в процессе естественного старения наблюдается снижение продуктивности в реализации некоторых высших психических функций (ВПФ) [7]. Отмечается, что наиболее отчётливо это проявляется в отношении таких функций, как кратковременная память, восприятие, речь и управляющие функции, а также изменения скорости переработки информации [7–9].

Упомянутые эпидемиологические и демографические факторы могут рассматриваться в качестве причины, обусловливающей необходимость коррекции используемых в работе с пациентами пожилого возраста нейропсихологических методов диагностики, в которых учитывается специфика их возрастных особенностей при выполнении диагностических процедур. Актуальность решения этих вопросов обусловлена их прямым влиянием на выбор и осуществление стратегии последующей реабилитационной работы. Так, например, при доминировании возрастных изменений продуктивности ВПФ, специфичных для нормального старения, оптимальным может быть поддерживающий когнитивный тренинг, направленный на стабилизацию и компенсацию динамики снижения памяти и скорости обработки информации у пациентов геронтологического профиля [10, 11]. В случае же выраженного очагового нейропсихологического дефицита вследствие цереброваскулярных поражений мозга требуется целенаправленная работа нейропсихолога, включая восстановление или компенсацию конкретных нарушений ВПФ, таких как праксис, гнозис, речь, управляющие функции и т.д. [10, 11].

В статье обсуждаются необходимость и возможности персонифицированного подхода в нейропсихологической диагностике при работе с пациентами позднего возраста. Традиционно используемые в нейропсихологическом обследовании методы качественного синдромного анализа и количественные психометрические методы решают разные задачи. Первые направлены на выявление симптомов, указывающих на конкретные расстройства в структуре ВПФ, возникшие вследствие цереброваскулярных и органических поражений мозга (фиксируя тем самым изменения как в конкретных ВПФ, так и в тех видах психической деятельности, которые связаны с пострадавшей ВПФ). Вторые отражают общие изменения и степень их выраженности в когнитивном (познавательном) статусе/потенциале пациента, являющиеся последствием как основного заболевания, так и ряда возрастных изменений в работе мозга, и позволяют провести количественную диагностику нарушений в формате скрининга.

В обсуждении обосновано утверждение, что симптомы нарушений ВПФ, являющиеся следствием органических и цереброваскулярных поражений мозга и следствием возрастных изменений, имеют качественные различия в структуре и динамике. Эти различия могут быть выявлены и описаны с помощью дифференциального анализа, осуществляемого с помощью традиционного (факторного) нейропсихологического синдромного анализа. Чёткая дифференциация симптомов, обусловленных разными причинами, является необходимой основой для дальнейшей нейропсихологической работы с возрастными пациентами, и ориентирована на использование и разработку валидных диагностических алгоритмов, а также персонализированных реабилитационных программ.

Аргументация выдвинутого утверждения проводилась на основе решения следующих задач:

1. проведение обзора публикаций, в которых представлены сведения о практике использования персонифицированного подхода в нейропсихологической диагностике и нейрореабилитации, реализуемой медицинскими психологами (нейропсихологами) при работе с пациентами позднего возраста с органическими и цереброваскулярными расстройствами;
2. описание ключевых возрастных факторов и особенностей, влияющих на валидность стандартных нейропсихологических диагностических процедур;
3. обсуждение и систематизация предложений и требований к возможной коррекции содержания и формы методологических принципов проведения нейропсихологического обследования геронтологических пациентов.

Обзор публикаций по практике использования персонифицированного подхода в нейропсихологической диагностике пациентов позднего возраста

Проведён библиометрический анализ публикаций за период с 2021 по 2025 год, представленных в базах данных научной литературы Scopus, Web of Science, EBSCO, National Library of Medicine, SAGE Publications, PubMed, APA, eLibrary, КиберЛенинка и др. Отбор материалов производился при наличии в источнике описания нейродиагностических и нейрореабилитационных мероприятий с пациентами позднего возраста. Всего просмотрено 36 источников на основе ключевых слов «нейропсихологическая диагностика в пожилом возрасте», «нейрореабилитация пожилого возраста», «когнитивное снижение в пожилом возрасте». Отобрано 17 источников с наличием данных о работе с пациентами пожилого возраста (65 лет и старше).

Результаты библиометрического анализа публикаций за период с 1996 по 2025 год, проведённого на открытой базе научных публикаций lens.org с целью оценки исследовательского интереса к рассматриваемой проблеме, подтверждают недостаточность должного внимания к её актуальности и разработанности. Поиск осуществлялся на основе ключевых слов «neuropsychological diagnostics» and «neurorehabilitation of geriatric patients with cerebrovascular brain damage». Динамика публикационной активности представлена на рис. 1. Можно отметить колебание количества публикаций в среднем около 5, что свидетельствует о низкой публикационной активности.

 

Рис. 1. Гистограмма абсолютных частот библиометрического анализа публикационной активности в открытой электронной базе научных публикаций lens.org за период 1996–2026 годов по ключевым словам «neuropsychological diagnostics», «neurorehabilitation», «geriatric patients», «cerebrovascular brain damage».

Fig. 1. Histogram of absolute frequencies of bibliometric analysis of publication activity in an open electronic database of scientific publications lens.org for the period 1996–2026 by keywords «neuropsychological diagnostics», «neurorehabilitation», «geriatric patients», «cerebrovascular brain damage».

 

Особенности состояния высших психических функций, когнитивной и психоэмоциональной сферы в психологическом статусе пациентов позднего возраста (пожилой и старческий возраст)

Старение и поздний возраст

В биопсихосоциальном подходе здоровье и болезнь человека рассматриваются в совокупности биологических (физиологических), психологических и социальных факторов. Старение рассматривается как необратимый процесс разрушения, изменения в работе структур и механизмов разных уровней ― клеток, тканей, органов и систем, результатом которого становится постепенное угасание физиологического, психологического и социального функционирования. Темп старения, а также возраст, в котором включаются инволюционные процессы, индивидуальны для каждого человека, зависят от многочисленных факторов, как внутренних (генетика, болезни, стрессы), так и внешних (физическое и социальное воздействие окружающей среды). Все аспекты старения неразрывно связаны и могут оказывать взаимное влияние [12]. Термин старость определяется в ряде исследований как синоним позднего возраста [13] и рассматривается как индивидуальная характеристика человека, заключительный этап онтогенеза (индивидуального развития организма), возрастной период, характеризующий завершающую фазу жизни. В настоящее время в связи с увеличением продолжительности жизни активно развивается гериатрическая служба, направленная на работу с пациентами позднего возраста.

Согласно рекомендациям ВОЗ¹ и данным Роспотребнадзора², периодизация в позднем возрасте представлена следующим образом: 60 лет – 74 года ― пожилой возраст (ранняя старость), 75–89 лет ― старческий возраст (старость), 90 и более лет ― возраст долгожителей (поздняя старость).

Биологические аспекты старения рассматриваются в ряде теорий, ориентированных на изменения в физиологическом функционировании мозга, таких как теория мозгового резерва, теория старения лобной коры, компенсаторные теории, теория сенсорной депривации, теория снижения скорости обработки информации, теория дефицита тормозных влияний [12].

Изменения в работе мозга находят своё отражение в познавательных и поведенческих возможностях человека. При изучении состояния когнитивных способностей и для объяснения соотношения между степенью выраженности патологии мозга и клиническими проявлениями при многочисленных заболеваниях головного мозга в нейронауках используются и разделяются понятия «мозговой резерв» и «когнитивный резерв» [14]. Как правило, резерв (любого типа) представляет собой индивидуальную изменчивость функциональной или структурной целостности нервной системы, которая модифицирует когнитивные и поведенческие способности человека в случае возникновения патологии головного мозга [14–16]. Понятия мозгового и когнитивного резерва отражают разные уровни анализа и определения компенсаторных возможностей нервной системы и выполняют значимую функцию в понимании вариативности клинических проявлений при сходных органических поражениях мозга.

Мозговой (структурный) резерв ― количественная, пассивная модель, которая соотносится с морфологическим субстратом [17]. Он определяется объёмом и целостностью нейрональной ткани. В контексте диагностики конкретного пациента с цереброваскулярным поражением оценка мозгового резерва предполагает анализ того, какая доля нейронных сетей, обычно обеспечивающих определённую психическую функцию, осталась сохранной. Функция рассматривается как система связей между разными компонентами: от исходной афферентации (например, зрительной или слуховой) через интегративные зоны к моторному выходу с вовлечением мнестических, речевых и эмоциональных составляющих. Чем больше сохранных звеньев, тем, предположительно, выше мозговой резерв для компенсации очагового повреждения.

Когнитивный (функциональный) резерв ― активная, качественная модель, описывающая способность мозга к функциональной реорганизации и эффективному использованию ресурсов [17]. Он отражает гибкость, многокомпонентность и эффективность нейрокогнитивных стратегий. Высокий когнитивный резерв позволяет при повреждении части сети задействовать альтернативные пути обработки информации, привлечь дополнительные когнитивные схемы или оптимизировать работу сохранных зон. Высокий уровень когнитивного резерва может маскировать объективные повреждения мозга, что усложняет диагностику: например, пациенты с выраженными нейродегенеративными изменениями могут демонстрировать относительно сохранные когнитивные возможности благодаря компенсаторным механизмам. Это требует от клиницистов использования более чувствительных и комплексных методов оценки, включающих не только стандартные нейропсихологические тесты, но и данные нейровизуализации (позитронно-эмиссионная томография, магнитно-резонансная томография), а также учёта факторов, формирующих когнитивный резерв (учёт преморбидного уровня ― образование, профессиональная деятельность, билингвизм и др.). В контексте реабилитации когнитивный резерв рассматривается как ресурс, повышающий пластичность мозга и эффективность восстановительных мероприятий. Пациенты с высоким когнитивным резервом лучше справляются с заданиями в ходе когнитивного тренинга, легче осваивают компенсаторные стратегии и демонстрируют более высокую адаптацию к нарушениям. Это связано с их способностью задействовать альтернативные нейронные сети и эффективнее распределять когнитивные ресурсы [18].

Пожилой и старческий возраст характеризуются развитием специфических состояний, известных как гериатрические синдромы. В отличие от классических заболеваний, которые поражают один орган или систему, гериатрические синдромы являются многофакторными, связаны с комплексом трансформаций в нескольких системах и возникают на стыке возрастных физиологических изменений, множественных хронических заболеваний (полиморбидности), социальных и психологических факторов³. Часто встречающимся синдромом является старческая астения ― состояние повышенной уязвимости к стрессовым факторам вследствие снижения физиологических резервов. Старческая астения проявляется непреднамеренной потерей веса, снижением мышечной силы (саркопения), медленной скоростью ходьбы, низкой физической активностью и выраженной утомляемостью [19]. Ведущей особенностью снижения когнитивного резерва у пожилых людей является приверженность знакомым стереотипным решениям, а также снижение объёма выполняемых заданий в случае необходимости задействования восприятия и памяти. В возрасте старше 65 лет, как правило, снижается также скорость обучения [13].

В настоящее время биопсихосоциальная методология в клинической психологии реализуется путём развития междисциплинарного (совместного с геронтологией) направления ― нейрогеронтопсихологии (нейропсихология позднего возраста, геронтонейропсихология), изучающей нарушения психических процессов и состояния лиц старшего возраста. Одной из ведущих функций нейрогеронтопсихологии является сопоставление симптомов нарушения ВПФ, характерных для нормального и патологического старения. Специфика формирования симптомокомплексов позволяет не только определить направление развития процесса, но и проводить разработку мер профилактики, чтобы минимизировать развитие патологического процесса [10].

Проводимые исследования позволили описать характерные нейропсихологические симптомы и синдромы, формирующиеся в процессе физиологического старения и обусловленные диффузными изменениями в работе мозга. Условием их проявления могут выступать нейродинамические трудности, связанные со снижением энергетического обеспечения психической деятельности (I функциональный блок по А.Р. Лурия) [20].

Клинически это проявляется заметным замедлением темпа деятельности: увеличивается латентный период при инициации действий; возникают паузы при переключении между операциями; затрудняется извлечение вербальной информации из памяти. Параллельно наблюдается сужение объёма психической активности ― снижается способность к параллельной обработке информации [10]. Особое место занимают мнестические нарушения. Характерна повышенная тормозимость следов памяти, проявляющаяся ретроактивным торможением, когда новая информация подавляет воспроизведение предыдущей. Возможно одновременное нарастание дефицита зрительно-пространственных функций: возникают трудности при актуализации пространственных представлений (в рисунке, копировании геометрических фигур), воспроизведении последовательности визуальных образов, что характерно для дисфункции височно-теменно-затылочных областей правого полушария [10, 11, 21]. В двигательной сфере отмечаются кинетические нарушения. Страдает плавность переключения в серийных движениях, что демонстрирует проба «кулак-ребро-ладонь», изменяется почерк как автоматизированный навык. Указанные симптомы могут усиливаться при соматических заболеваниях или стрессе, но сохраняют принципиальную обратимость в отличие от деменции [10, 22].

Клиническая картина у пациента пожилого или старческого возраста, перенёсшего острое нарушение мозгового кровообращения, часто представляет собой сочетание симптомов, в основе которых лежат разные причины: с одной стороны, они могут быть результатом очаговых нарушений и проявляться в соответствии с функциональной особенностью зоны поражения (например, моторная афазия при поражении зоны Брока), с другой ― проявляться как фоновые изменения, носящие преморбидный характер: снижение скорости обработки информации, сужение объёма внимания, лёгкие мнестические нарушения, характерные для нормального старения или начальных стадий церебральной микроангиопатии³ [19]. Игнорирование симптомов нормативного старения может приводить к гипердиагностике постинсультных последствий за счёт суммации симптомов, характеризующих органическую дисфункцию, и симптомов, связанных с возрастным снижением. В то же время недооценка очаговой симптоматики на фоне возрастных жалоб ведёт к её минимизации, когда нарушения из-за очаговой дисфункции могут быть ошибочно списаны на процессы нормального старения, и пациенту не будет назначена необходимая реабилитация. В учебном пособии Н.К. Корсаковой и соавт. [10] со ссылкой на исследование Е.В. Слюньковой и Е.В. Исаковой (2022) отмечается, что даже при наличии когнитивного снижения (менее 26 баллов) по Монреальской когнитивной шкале (Montreal Cognitive Assessment, MoCA) у пациентов в раннем восстановительном периоде инсульта необходимо проведение углублённого анализа структуры когнитивного дефицита. В исследовании медиана балла по MoCA составила 23, при этом более детальный анализ показал наличие снижения конструктивно-пространственных навыков, внимания и речи, что указывает на конкретные мишени для реабилитации, выходящие за рамки общих поддерживающих мер по типу когнитивного тренинга [10].

Предполагается, что для объяснения вариабельности клинических проявлений при одинаковой степени органического поражения ключевую роль играет понятие когнитивного резерва [11, 21]. Пациент с высоким образовательным и профессиональным уровнем, предположительно, может иметь относительно более сохранные когнитивные показатели при сосудистых изменениях по результатам магнитно-резонансной томографии, маскируя дефицит за счёт компенсаторных стратегий [22]. Его реабилитационный потенциал и стратегия будут отличаться от пациента с низким когнитивным резервом. Таким образом, диагностика должна быть направлена не только на обнаружение симптомов расстройства ВПФ, но также на выявление ресурсного потенциала пациента, оценку сохранных звеньев и потенциальных компенсаторных механизмов. Такой анализ предусматривается в проведении нейропсихологического синдромного анализа.

Принцип дифференциальной диагностики как основа персонифицированной нейропсихологической диагностики

Различные методы и методики нейропсихологической диагностики, как отмечалось выше, направлены на выявление и квалификацию нарушений в структуре ВПФ, установление сохранных звеньев и определение реабилитационного потенциала пациента, определение степени выраженности и динамики изменения в нарушении ВПФ, а также оценку состояния когнитивной и эмоциональной сферы [20, 23, 24].

По результатам нейропсихологической диагностики формируются программы нейропсихологической реабилитации, направленной на восстановление нарушенных психических функций и выработку компенсаторных стратегий, адаптации к дефекту, либо поддерживающие программы, направленные на профилактику возрастного когнитивного снижения [25–27].

Методы нейропсихологической диагностики ― различные способы исследования состояния ВПФ с помощью набора специальных методик/проб. Наиболее распространёнными технологиями нейропсихологической диагностики в настоящее время являются методы качественной оценки расстройств психических функций (локализационные), направленные на синдромный анализ нарушений ВПФ, и количественные методы (психометрические), направленные на количественную скрининговую оценку состояния отдельных психических функций и общую количественную скрининговую оценку когнитивного статуса пациента в целом по ряду психических функций. С помощью локализационных и психометрических методов в клинической практике решаются такие задачи, как определение нейропсихологической характеристики расстройства ВПФ, возникшего вследствие поражения определённого участка мозга; оценка степени выраженности нарушения психических функций и динамики изменения их состояния в ходе реабилитационного процесса; определение степени сохранности или снижения познавательных (когнитивных) возможностей пациента, отражающего расстройство интеграции психических функций в разных видах психической деятельности. Каждый из рассмотренных методов реализуется с помощью соответствующих методик, проб, тестов⁴ [27, 28].

Метод синдромного (качественного) анализа направлен на качественную оценку нарушения психических функций. Реализуется с помощью методики общего нейропсихологического обследования (по А.Р. Лурия). В ходе клинико-психологического эксперимента проводится качественная квалификация выявляемых в обследовании симптомов нарушения психических функций и определяется нейропсихологический фактор, объединяющий эти симптомы в симптомокомплекс, нейропсихологический синдром [20, 23]. Задача качественного анализа ― обнаружение нарушения психической функции и объяснение причины этого нарушения ― достигается путём использования разнообразных проб, связанных с исследуемой психической функцией. Если пациент не может выполнить какую-либо пробу, то она может быть заменена на другую. Таким образом, цель диагностики может быть достигнута разными путями, и выбираемый нейропсихологом путь всегда зависит от возможностей пациента независимо от его возраста: так реализуется гибкость, вариативность процедуры нейропсихологического обследования. Варьирование используемых проб требует большего времени и навыков специалиста и, соответственно, приводит к коррекции процедуры проведения обследования, при этом вносимые изменения не затрагивают методологического содержания проводимых процедур, что позволяет реализовать индивидуальный подход к процедуре обследования с учётом возрастных и когнитивных возможностей пациента. Синдромный анализ А.Р. Лурия использует данные системные представления как теоретическую основу для диагностики: позволяет увидеть, на каком именно этапе работы функциональной системы (синтез информации, программирование или контроль) произошёл сбой при локальном поражении мозга с учётом выявленных нарушений ВПФ в ходе нейропсихологического диагностического обследования.

Метод психометрической оценки состояния отдельных психических функций реализуется c помощью стандартизированных тестов. Проводится количественная оценка состояния отдельных психических функций (зрительная/слухоречевая память, гнозис, речь, управляющие функции и др.). Количественные показатели позволяют оценить степень снижения общего состояния психической функции, а также динамику изменения этого состояния в ходе выполнения реабилитационных процедур или проведения диагностических скринингов в процессе динамического наблюдения. Стандартизация психометрических тестов позволяет соотнести результаты выполнения теста с нормативными данными, в которых учитывается возрастная специфика выполнения тестов [27–29]. В то же время психометрические тесты требуют неукоснительного соблюдения регламентированной (стимульной и временной) процедуры тестирования, согласно их инструкциям.

В рассмотренной литературе, включающей 17 источников, опубликованных в период 2021–2025 годов, исследователи при работе с людьми пожилого возраста действительно относительно редко прибегают к узкоспециализированным психометрическим тестам, направленным на количественную оценку отдельных психических функций (табл. 1) в связи с низкой информативностью полученных в ходе обследования результатов. Психометрический метод не подразумевает ориентированность на дифференциальную диагностику коморбидных нарушений и нарушений вследствие острого нарушения мозгового кровообращения. Вместо этого методологический акцент смещён в сторону применения комплексных скрининговых батарей, оценивающих общее состояние когнитивного потенциала пациента.

 

Таблица 1. Частота использования скрининговых методик для выявления когнитивных нарушений в позднем возрасте по данным 17 проанализированных источников, опубликованных в период с 2021 по 2025 год

Table 1. Frequency of use of screening techniques to detect cognitive impairment in late life according to 17 analyzed sources published between 2021 and 2025

Методика	Исследуемые функции	Частота использования
МоСа (Montreal Cognitive Assessment)	Абстрактное мышление, визуально-пространственная ориентация, счёт, память, исполнительные функции, концентрация внимания	6
MMSE (Mini-Mental State Examination)	Ориентированность, долгосрочная память, языковые навыки, концентрация внимания, счёт, восприятие	9
Mini-Cog	Память, конструктивные навыки, исполнительные функции	3
FAB (Frontal Assessment Battery)	Исполнительные функции, речь, концептуализация	1
КНОКС (краткое нейропсихологическое обследование когнитивной сферы)	Речь, память, восприятие, конструктивные навыки	1
SLUMS (Saint Louis University Mental Status)	Вербальная память, концентрация внимания, конструктивные навыки, языковые навыки, ориентировка	1

 

Метод психометрической скрининговой оценки когнитивного статуса пациента позволяет оценить состояние познавательной сферы пациента, определить наличие и степень выраженности когнитивного снижения, которое необходимо учитывать при взаимодействии с пациентом. Для этих целей используются скрининговые методики: Монреальская когнитивная шкала (МоСа), краткая шкала оценки психического статуса (Mini-Mental State Examination, MMSE), батарея лобной дисфункции (Frontal Assessment Battery, FAB), краткое нейропсихологическое обследование когнитивной сферы (КНОКС) и др. Количественная оценка результатов выполнения тестов, включённых в методику, позволяет оценить наличие когнитивного (познавательного) снижения психической деятельности пациента разного уровня ― от лёгких когнитивных расстройств до деменции (без определения конкретной причины снижения) и оценить наличие когнитивного потенциала пациента в выполнении реабилитационных задач. Наиболее распространёнными инструментами скрининга в пожилом возрасте являются методики, включающие краткие наборы тестов/нейропсихологических проб [30]. Часто в позднем возрасте диагностическое обследование строится лишь на данных скрининга, так как эти методики просты, ориентированы на количественную оценку и выявление когнитивного снижения. Они пользуются популярностью благодаря своей простоте и быстроте выполнения (занимают 2–10 минут) [31], но главным их ограничением является умеренная, а в случае ранних стадий ― низкая чувствительность к симптомам когнитивных нарушений.

Как указано выше, для определения частоты использования диагностических инструментов в клинической практике в табл. 1 систематизированы скрининговые методики, наиболее часто встречающиеся при обследовании пациентов позднего возраста. Так, по данным 17 изученных источников, чаще всего применялись скрининговые методики MMSE, МоСа и опросник оценки когнитивных функций Mini-Cog.

Следует также отметить, что в настоящее время наблюдается тенденция к разработке методов и приёмов дистанционной нейропсихологической диагностики. Можно отметить, что синдромная нейропсихологическая диагностика в силу вариативности процедуры её проведения, определяемой нейропсихологом в непосредственном контакте с пациентом, не может выполняться в дистанционном варианте, что и определяет её актуальность и вариативность в сравнении с использованием исключительно скрининговых методик, учитывая особенности достоверности получаемых результатов (о которой было сказано выше). Данные относительно уровня надёжности удалённого нейропсихологического тестирования при использования дистанционной психометрической нейропсихологической диагностики у лиц пожилого и старческого возраста приведены в исследовании канадских учёных [32]. Показано, что многие традиционные методики демонстрируют высокую надёжность их проведения через видеоконференцсвязь. Чаще всего применяются и показывают надёжные результаты тесты на общий когнитивный статус, такие как MMSE. Высокой надёжностью обладают также задания на управляющие и речевые функции: тесты на вербальную беглость ― фонетическую (letter fluency) / семантическую (category fluency) и называние ― Бостонский тест называния (Boston Naming Test, BNT). В то же время отмечается ряд ограничений для дистанционной формы диагностики: некоторые пациенты сталкивались с трудностями в использовании оборудования, в том числе для сложных тестов дистанционное тестирование не всегда может быть таким точным, как при очном обследовании [33]. Существует также ряд проб, при выполнении которых необходимо следить за процессом выполнения, что недоступно в дистанционном режиме. Упомянутые ограничения могут выступать препятствием для соблюдения условий персонифицированного подхода в процедуре дистанционной работы.

Можно выделить ряд существенных нейрофизиологических ограничений, связанных с выполнением нейропсихологических методик пациентами позднего возраста, которые необходимо учитывать для обеспечения валидности и надёжности диагностики. Так, снижение остроты зрения и слуха [34], замедление скорости обработки информации и увеличение времени реакции [35] искажают результаты методик, требующих быстрой перцептивной обработки или чёткого восприятия вербальных инструкций (например, тест BNT или CVLT ― Калифорнийский тест вербального научения). Повышенная утомляемость ограничивает продолжительность тестирования сессиями не более 30–40 минут, что делает затруднительным применение комплексных батарей (например, полной батареи тестов А.Р. Лурия), без их разбиения на несколько встреч [36]. По результатам исследования, у пациентов пожилого возраста с депрессией отмечалось снижение внимания при использовании теста «прокладывания пути» (Trail Making Test) и цветового и словесного теста Струпа (Stroop Color and Word Test), теста на контролируемые словесные ассоциации (Controlled Oral Word Association Test, COWAT) и памяти [37].

Особенности нейрофизиологических проявлений в процессе естественного старения напрямую влияют на выполнение стандартных тестов. Сенсорный дефицит (снижение остроты зрения, слуха) искажает результаты методик, требующих чёткого восприятия стимульного материала, где требуется отслеживание тонких линий, как, например, в стандартизированном индивидуальном оценочном тесте интеллектуальных способностей детей (Wechsler Intelligence Scale for Children, WISC) или методике Пьерона–Рузера. Повышенная утомляемость и снижение общей выносливости ограничивают продолжительность тестирования, делая нереалистичным применение длинных батарей без их разбиения на несколько сеансов.

Содержание используемых методов в целом соответствует тем задачам, которые могут решаться в нейропсихологической диагностике независимо от возраста пациентов. Можно предположить, что для работы с геронтологическими пациентами с учётом возрастных особенностей нейрофизиологических проявлений необходима коррекция, связанная с формой реализации методических инструментов форматом предъявляемого стимульного материала и временными характеристиками процедуры проведения диагностического обследования:

1. формат предъявления стимульного материала: необходима модификация самих стимулов, учитывающая специфику сенсорных нарушений. Это включает в себя использование крупного высококонтрастного шрифта, разработку альтернативных модальностей предъявления (например, тактильные или упрощённые зрительные аналоги для тестов, требующих тонкого зрительного различения) и адаптацию вербальных стимулов для лиц со сниженным слухом (упрощение инструкции и стимульного материала, повторение, использование звуковых усилителей);
2. форма реализации процедуры обследования: требуются изменения организационных аспектов диагностики в виде сокращения продолжительности сеанса (до 30–40 минут) с целью предотвращения утомления, коррекции жёстких временных лимитов в тестах на скорость, дробления комплексных батарей (например, батареи Лурия–Небраска) на несколько встреч; также имеет место модификация инструкций: их упрощение, повторение и проверка понимания.

Таким образом, именно принцип дифференциальной диагностики, реализуемый через углублённый качественный анализ структуры дефицита в сочетании с адаптированной процедурой обследования, составляет основу персонифицированного подхода в нейропсихологии позднего возраста.

Обсуждение

В нейропсихологической диагностике пациентов позднего возраста актуальной задачей, определяющей необходимость персонифицированного подхода, является дифференциация симптомов нарушения ВПФ, вызванных органическим поражением головного мозга, и симптомов, характеризующих наличие возрастных изменений в работе мозга.

В нейропсихологической диагностике пациентов позднего возраста актуальной задачей, определяющей необходимость персонифицированного подхода, является дифференциальная диагностика генеза нарушений ВПФ: являются ли они прямым следствием органического, цереброваскулярного поражения мозга или обусловлены преимущественно естественными возрастными изменениями. От точности этого разграничения напрямую зависит выбор реабилитационной стратегии: когнитивный тренинг или специализированная, синдром-ориентированная нейропсихологическая коррекция. Корректное решение данной диагностической задачи может потребовать возможной модификации существующих нейропсихологических инструментов по двум взаимосвязанным направлениям ― содержанию методов (цели, теоретические основы, содержание используемых в пробах стимулов) и процедуре, форме их реализации (особенности проведения процедуры обследования, формы и способов подачи стимульного материала).

Содержательная составляющая современных диагностических методов в целом обладает достаточной гибкостью для решения задачи дифференциации отдельных симптомов. Например, метод синдромного качественного анализа позволяет использовать вариативный набор проб для оценки одной и той же функции, что даёт возможность дифференцировать симптоматику, связанную с диффузными возрастными изменениями пациента и определить специфику нарушений ВПФ, характерных для очагового сосудистого поражения мозга [20, 23]. Аналогично психометрические тесты, сопровождаемые возрастными нормами, теоретически позволяют сопоставить показатели пациента с ожидаемыми для его возрастной группы, отделяя нормативное снижение от клинически значимого дефицита [33–35]. Однако эффективность этого содержательного потенциала может нивелироваться в связи с регламентированной и некорректной диагностикой, поскольку в процедуре проведения не учитываются особенности возрастного снижения ВПФ пациента.

В рассмотренных публикациях с описанием нейропсихологических исследований в отношении пациентов позднего возраста выявляется следующая тенденция: методики зачастую применяются в неизменном, стандартизированном виде, без учёта геронтологических особенностей [27, 28, 30]. Это приводит к систематическим ошибкам, препятствующим точной дифференциальной диагностике. Такое упущение редко становится предметом открытого обсуждения в научных публикациях, что создаёт иллюзию универсальности инструментов для пациентов разного возраста.

Необходимо иметь в виду, что при применении диагностических средств обследования пациентов необходим учёт соответствия процедуры и формы реализации диагностических методик возможностям пациентов к их выполнению, которые различны в условиях формирующейся (детский возраст), сформированной (зрелый возраст) и инволютивной (возраст старения) когнитивной и эмоциональной сферы пациента. В отсутствии адаптации процедуры (увеличение времени, упрощение инструкций, модификация стимулов) эти ошибки могут быть ошибочно интерпретированы как признаки первичного когнитивного дефицита, свойственного сосудистому поражению, что ведёт к гипердиагностике последнего [28–30].

Для повышения точности диагностики и качества оказываемой помощи существует потребность в разработке детальных методических рекомендаций по адаптации как формы презентации стимульного материала, так и процедуры реализации нейропсихологического обследования для людей пожилого возраста с учётом физиологических особенностей старения.

Заключение

Проведённый анализ подтверждает, что стандартные скрининговые методы (MMSE, MoCA) в силу своей обобщённости не позволяют провести содержательное разграничение между неспецифическими когнитивными изменениями, связанными с возрастом, и специфическими синдромами нарушений высших психических функций, возникающими вследствие цереброваскулярного поражения головного мозга. Решение данной диагностической проблемы требует обязательного дополнения скрининга углублённым качественным нейропсихологическим синдромным анализом.

Показано, что возрастные психофизиологические факторы (сенсорный дефицит, снижение скорости обработки информации, повышенная утомляемость, полиморбидность) могут выступать в качестве значимых переменных, искажающих результаты стандартизированного тестирования. Использование неадаптированных протоколов без учёта этих ограничений ведёт к существенному снижению валидности диагностики, рискуя привести к ложной интерпретации возрастных трудностей как признаков очагового органического дефицита, и наоборот.

Систематизированы требования к адаптации процедуры обследования, необходимые для повышения точности дифференциальной диагностики. Ключевые направления должны включать модификацию стимульного материала, оптимизацию временного режима выполнения заданий, дробление диагностических батарей и упрощение инструкций. Эти меры являются необходимым условием не только для обеспечения комфорта пациента, но и для получения достоверных данных.

Таким образом, проблема дифференциации симптомов, выявляемых в ходе диагностического обследования, требует внедрения персонализированного подхода, основанного на двух принципах: приоритетном применении синдромного анализа для выявления качественных различий в структуре выявляемых дефицитов высших психических функций и использовании геронтологически адаптированных (по форме и процедуре презентации) диагностических методик/проб для получения валидной клинической картины. Чёткое определение различий между симптомами органического поражения и возрастного снижения создаёт научную основу для разработки в дальнейшем стандартизированных дифференциально-диагностических методик и, как следствие, обоснованного выбора между поддерживающей и специализированной реабилитационной стратегией.

Дополнительная информация

Вклад авторов. А.Д. Янина, С.А. Теплякова ― обзор публикаций по теме статьи, отбор и анализ публикаций по теме статьи, написание текста рукописи статьи; Е.В. Ерохина ― обзор публикаций по теме статьи, отбор и анализ публикаций по теме статьи, пересмотр и редактирование рукописи; А.К. Дорожкина ― анализ отобранного материала, пересмотр и редактирование рукописи; Ю.В. Микадзе ― разработка дизайна исследования, анализ отобранного материала, проверка критически важного содержания, научная редакция текста рукописи, утверждение рукописи для публикации; Г.Е. Иванова ― проверка критически важного содержания, научная редакция текста рукописи, утверждение рукописи для публикации. Все авторы одобрили рукопись (версию для публикации), а также согласились нести ответственность за все аспекты работы, гарантируя надлежащее рассмотрение и решение вопросов, связанных с точностью и добросовестностью любой её части.

Источники финансирования. Работа выполнена в рамках государственного задания № 388-00081-25-00 «Применение персонифицированного подхода в нейропсихологической диагностике и оценке социально-коммуникативного потенциала в нейрореабилитационных мероприятиях у пациентов с цереброваскулярными поражениями» (Шифр темы: «ПНД СК 25-27»).

Раскрытие интересов. Авторы заявляют об отсутствии отношений, деятельности и интересов за последние три года, связанных с третьими лицами (коммерческими и некоммерческими), интересы которых могут быть затронуты содержанием статьи.

Оригинальность. При создании настоящей работы авторы не использовали ранее опубликованные сведения (текст, иллюстрации, данные).

Доступ к данным. Авторы не предоставляют доступ к данным, полученным при подготовке настоящей статьи.

Генеративный искусственный интеллект. При создании настоящей статьи технологии генеративного искусственного интеллекта не использовали.

Рассмотрение и рецензирование. Настоящая работа подана в журнал в инициативном порядке и рассмотрена по обычной процедуре.

Additional information

Author contributions: A.D. Ianina, S.A. Teplyakova, review of publications on the topic of the article, selection and analysis of publications on the topic of the article, writing the text of the manuscript of the article; E.V. Erokhina, review of publications on the topic of the article, selection and analysis of publications on the topic of the article, revision and editing of the manuscript; A.K. Dorozhkina, analysis of selected material, revision and editing of the manuscript; Yu.V. Mikadze, development of research design, analysis of selected material, verification of critical content, scientific revision of the manuscript text, approval of the manuscript for publication; G.E. Ivanova, verification of critical content, scientific revision of the manuscript text, approval of the manuscript for publication. All authors provided approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work in ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved.

Funding sources: The work was carried out within the framework of state assignment No. 388-00081-25-00 “Application of a personalized approach in neuropsychological diagnostics and assessment of social and communicative potential in neurorehabilitation measures in patients with cerebrovascular lesions” (Topic code: “PND SK 25-27”).

Disclosure of interests: The authors declare that during the last three years they have not had any relationships, activities or interests (commercial or non-commercial) related to third parties whose interests may be affected by the content of the article.

Statement of originality: In conducting the creating this work, the authors did not use previously published information (text, illustrations, data).

Data availability statement: The authors do not provide access to the data obtained during the preparation of this article.

Generative AI: Generative AI technologies were not used for this article creation.

Provenance and peer-review: This paper was submitted to the journal on an initiative basis and reviewed according to the usual procedure.

 

¹ Всемирная организация здравоохранения [Интернет]. Старение и здоровье. [01.10.2025]. Режим доступа: https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/ageing-and-health Дата обращения: 05.03.2026.

² Приказ Роспотребнадзора от 07.07.2020 N 379 «Об утверждении обучающих (просветительских) программ по вопросам здорового питания» (вместе с «Обучающей (просветительской) программой по вопросам здорового питания для детей дошкольного возраста», «Обучающей (просветительской) программой по вопросам здорового питания для детей школьного возраста», «Обучающей (просветительской) программой по вопросам здорового питания для групп населения, проживающих на территориях с особенностями в части воздействия факторов окружающей среды (дефицит микро- и макронутриентов, климатические условия)», «Обучающей (просветительской) программой по вопросам здорового питания для работающих в тяжелых и вредных условиях труда», «Обучающей (просветительской) программой о вопросам здорового питания взрослого населения всех возрастов», «Обучающей (просветительской) программой по вопросам здорового питания для беременных и кормящих женщин», «Обучающей (просветительской) программой по вопросам здорового питания для лиц с повышенным уровнем физической активности», «Обучающей (просветительской) программой по вопросам здорового питания лиц пожилого и старческого возраста»). Режим доступа: https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_369924/?ysclid=mosv7vpv2p93065317 Дата обращения: 05.03.2026.

³ Клинические рекомендации. Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста. F00–03. G30–31. I67–69. Возрастная группа: взрослые. Режим доступа: https://psyrus.ru/med_psy/klinicheskie-rekomendatsii/kognitivnie_rasstroistva_pogilie_1204202.pdf Дата обращения: 05.03.2026.

⁴ Клинические рекомендации по клинико-психологической реабилитации Российского психологического общества. Режим доступа: https://psyrus.ru/rpo/sektsii-rpo/psikhologicheskaya-reabilitologiya-doc/klinicheskie-rekomendatsii-po-reabilitatsii/ Дата обращения: 05.03.2026.

About the authors

Anstasiia D. Ianina

Federal Center of Brain Research and Neurotechnologies

Email: yanina.nastya2015@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0008-0661-6005
SPIN-code: 7102-3627
Russian Federation, Moscow

Svetlana A. Teplyakova

Federal Center of Brain Research and Neurotechnologies

Author for correspondence.
Email: wasp1711@gmail.com
ORCID iD: 0009-0003-1032-1983
SPIN-code: 6985-4597
Russian Federation, Moscow

Ekaterina V. Erokhina

Federal Center of Brain Research and Neurotechnologies

Email: erohina_e@fccps.ru
ORCID iD: 0009-0006-6831-6679
Russian Federation, Moscow

Alexandra K. Dorozhkina

Federal Center of Brain Research and Neurotechnologies

Email: sandratrofimova@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-6521-9503
SPIN-code: 2607-9136
Russian Federation, Moscow

Galina E. Ivanova

Federal Center of Brain Research and Neurotechnologies; The Russian National Research Medical University named after N.I. Pirogov

Email: reabilivanova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-3180-5525
SPIN-code: 4049-4581

MD, Dr. Sci. (Medicine), Professor

Russian Federation, Moscow; Moscow

Yury V. Mikadze

Federal Center of Brain Research and Neurotechnologies; Lomonosov Moscow State University

Email: ymikadze@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-8137-9611
SPIN-code: 7799-8969

Dr. Sci. (Psychology), Professor

Russian Federation, Moscow; Moscow

References

Supplementary files