Dysphagia scale of Clinical Institute of Brain (SDC): results of the validation study of 100 patients of the rehabilitation center

Full Text

Обоснование

Питание является ключевым компонентом жизнедеятельности человека и важнейшим объектом реабилитации любого состояния, обеспечиваемым посредством глотания пищевого болюса. Глотание представляет собой сложный сенсомоторный процесс, требующий скоординированной активности корковых центров, пяти черепных нервов и более 25 пар мышц [1]. Дисфагия (от лат. dis ― нарушение, расстройство; phagein ― есть, глотать) ― клиническая форма нарушения глотания, которая характеризуется структурными и/или функциональными нарушениями челюсти, губ, языка, мягкого нёба, глотки, пищевода и других органов, препятствующих безопасной и эффективной доставке пищи изо рта в желудок [1]. Нейрогенная (орофарингеальная) дисфагия представляет собой сложную многофакторную проблему, негативно влияющую на физическое, психосоциальное и экономическое благополучие человека [2, 3].

Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, распространённость дисфагии среди взрослого населения достигает 4% (1 случай на 25 человек), а среди лиц старше 50 лет увеличивается до 22% [3, 4]. Постинсультная дисфагия различной степени выраженности затрагивает до 2/3 пациентов всего мира, при этом в остром периоде более чем у 75% пациентов нарушение достигает умеренной и тяжёлой степени выраженности [5]. Особая форма орофарингеальной дисфагии (post-extubation dysphagia) ― постэкстубационная ― впервые описана в 1991 году при миографии ротовой полости у экстубированных пациентов, перенёсших интубацию трахеи в условиях отделений интенсивной терапии. Согласно современным данным, постэкстубационная дисфагия поражает до 93% пациентов с неврологическими нарушениями в отделениях реанимации и интенсивной терапии [3, 6] и до 60% всех пациентов реанимационных отделений, находившихся на искусственной вентиляции лёгких более 72 часов [7]. Постэкстубационная дисфагия является независимым предиктором неудачи экстубации [7]. Это расстройство часто сохраняется и после выписки из больницы [8], ассоциируясь с высокой постгоспитальной летальностью (9,8%) [9] и предиктором смертности в течение 28 и 90 дней [3, 10]. Всё это выводит проблему скрининга нарушения глотания в одну из приоритетных, так как при своевременном выявлении и объективной оценке тяжести дисфагии с участием медицинского логопеда результаты лечения острой церебральной недостаточности (инсульт, черепно-мозговая травма) и постэкстубационной дисфагии в структуре синдрома последствий интенсивной терапии возможно существенное снижение заболеваемости пневмонией, сокращение длительности госпитализации и улучшение общих исходов лечения [6, 7].

Необходимость оценки нарушений глотания возникает в первые же часы при поступлении больного в реабилитационное отделение. Это является первой и одной из жизненно важных целей медицинского логопеда в системе взаимодействия междисциплинарной реабилитационной команды [11, 12]. Углублённая клиническая оценка функций глотания в дальнейшем нужна на этапе контроля и коррекции трахеопищеводного разобщения, а также в момент определения потенциала восстановления глотания и последующей маршрутизации пациента¹.

Ключевым инструментом диагностики являются логопедические шкалы, или клиниметрики, представляющие собой комплекс отдельных тестов, специфических для выявления отдельных компонентов диагностируемого синдрома и ранжированных по степени тяжести. Оптимальная клиниметрика дисфагии должна соответствовать следующим критериям:

• быстро и безопасно проводить первичный скрининг дисфагии вне зависимости от нозологии заболевания или неотложного состояния на любом этапе реабилитационного лечения;
• стратифицировать тяжесть нарушений;
• содержать индивидуальные рекомендации по текстуре пищи и режиму питания;
• выстраивать и корректировать логопедическую реабилитационную программу на всех этапах восстановления;
• мониторировать динамику состояния в рамках каждого реабилитационного этапа;
• обладать достаточным уровнем воспроизводимости вне зависимости от стажа специалиста.

Ряд специфических шкал дисфагии неединообразно используется в клинической практике ― от самоотчётных опросников (EAT-10, DHI) до клинических скрининговых тестов (WST, GUSS, V-VST) и комплексных оценок (MASA и её модификаций), но их преимущества и недостатки требуют анализа (табл. 1 [9, 13–17]). Так, наиболее структурированной и содержательно полной остаётся шкала MASA (Mann Assessment of Swallowing Ability) [15], однако использование инструмента сопряжено с рядом ограничений:

• требует участия высококвалифицированного специалиста (часто с медицинским образованием);
• ориентирована преимущественно на пациентов с очаговыми поражениями центральной нервной системы (например, постинсультными), что снижает применение у лиц с постэкстубационной или дегенеративной дисфагией;
• процедура оценки трудоёмка (15–25 минут), что затрудняет применение шкалы в условиях высокой загрузки или в удалённых регионах.

 

Таблица 1. Обзор шкал, используемых в клинической практике, для диагностики дисфагии

Table 1. Overview of scales used in clinical practice for the diagnosis of dysphagia

Шкала оценки нарушений глотания	Структура шкалы	Интерпретация результатов	Преимущества	Ограничения применения
EAT-10 (Eating Assessment Tool ― инструмент оценки питания) [9]	Опросник, состоящий из 10 вопросов, направленных на оценку восприятия пациентом своих трудностей при глотании и их влияния на качество жизни	Максимальный балл ― 40, где 0–2 ― без значительных нарушений; 3–9 ― лёгкие нарушения; 10–18 ― умеренные нарушения; 19–29 ― тяжёлые нарушения; 30–40 ― очень тяжёлые нарушения	Является простым и быстрым инструментом для оценки дисфагии (5–10 мин). Обладает высокой чувствительностью. Позволяет выявить влияние глотательных нарушений на качество жизни пациента. Может использоваться как в клинической практике, так и в исследовательских проектах	Субъективная оценка (зависит от самосознания пациента). Не выявляет аспирацию напрямую. Может занижать тяжесть у пациентов с когнитивными нарушениями. Выявляет лишь необходимость дальнейшего дополнительного обследования. Не даёт рекомендаций по восстановлению
DHI (Dysphagia Handicap Index ― индекс инвалидности при дисфагии) [13]	Опросник, состоящий из 25 утверждений, для оценки влияния дисфагии на социальную и эмоциональную жизнь пациента, разделён на три подшкалы: • физическая функция; • эмоциональная функция; • социальная функция. Каждое утверждение оценивается по шкале от 0 до 4, где 0 ― нет трудностей; 1 ― небольшие трудности; 2 ― умеренные трудности; 3 ― существенные трудности; 4 ― огромные трудности	Максимальный балл составляет 100, где 0–10 ― минимальное влияние; 11–30 ― небольшое влияние; 31–60 ― умеренное влияние; 61–80 ― значительное влияние; 81–100 ― сильное влияние	Комплексная оценка влияния дисфагии на качество жизни. Учтены психосоциальные аспекты. Опросник может помочь в принятии решений о необходимых интервенциях, реабилитации или хирургическом вмешательстве
WST (Water Swallow Test ― оценка функции глотания) [14]	Скрининговый тест, предназначенный для быстрой оценки глотательной функции пациента: пациенту предлагают выпить определённое количество воды (обычно 3 унции, или 90 мл) из чашки в течение 1–2 мин. На протяжении теста наблюдают за пациентом на предмет появления кашля, аспирации или других симптомов нарушения глотания	Оценка по качественным признакам. Результаты могут быть оценены по шкале: 0 ― нормально (нет кашля, аспирации); 1 ― лёгкие нарушения (незначительный кашель, нет аспирации); 2 ― умеренные нарушения (кашель с вероятной аспирацией, требующий обследования); 3 ― тяжёлые нарушения (кашель и явная аспирация)	Простота и быстрота. Требует минимум ресурсов. Помогает обнаружить необходимость в дальнейшей более тщательной оценке (например, фиброларингоскопии или видеофлюороскопии). Удобство применения: подходит для различных популяций, пациентов с неврологическими заболеваниями, онкологией и травмами головы и шеи, пожилых людей и т.д.	Проводится только для пациентов в ясном сознании. Не оценивает оральную фазу. Риск аспирации во время теста. Низкая специфичность: может пропустить «тихую» аспирацию
MASA (Mann Assessment of Swallowing Ability ― оценка способности глотать по Манну) [15]	Тест выполняется врачом или терапевтом, который наблюдает за пациентом во время глотания. Тест состоит из 25 элементов, которые распределены по нескольким категориям, включая: • клинические наблюдения (оценка общей клинической картины пациента); • тест на глотание (непосредственное протоколирование процесса глотания различных текстур и типов пищи (твёрдая, мягкая, жидкая); • оценка состояния ротовой полости и оральной фазы глотания (признаки дискоординации, аспирация, препятствие или затруднение при глотании)	Шкала оценки варьирует от 0 до 200 баллов, где ≤178–200 ― отсутствие нарушений; ≤168–177 ― лёгкая степень; ≤139–167 ― средняя степень; ≤138 ― тяжёлая степень	Обеспечивает комплексный подход к оценке глотательной функции. Помогает выявить как физические, так и функциональные аспекты нарушений глотания. Стандартизированная процедура	Трудоёмкий, громоздкий. Требует обученного специалиста, а также участие смежных специалистов (невролога, терапевта). Избыточность пунктов (необходимость оценивать наличие дизартрии и афазии). Недостаточно чувствителен у пациентов с тяжёлыми когнитивными нарушениями
mMASA (Modified Mann Assessment of Swallowing Ability ― упрощённая версия оригинального инструмента)	Адаптированная версия оригинальной шкалы MASA, разработанная для упрощения применения в клинической практике, особенно в период острого постинсультного состояния или ограниченных ресурсов. Сохраняет ключевые пункты оригинальной MASA, но сокращает их количество и упрощает критерии оценки	Включает 12 пунктов, охватывающих состояние сознания и сотрудничество; оральную моторику (симметрия лица, тонус языка, артикуляция); контроль слюнотечения; глотательный рефлекс; кашель, хрипы, изменение голоса после пробного глотка воды (обычно 5–10 мл). Общий балл ниже 94 указывает на дисфагию	Проще и быстрее оригинальной MASA (оценка занимает 8–12 мин). Сохраняет высокую клиническую содержательность: оценивает как оральную, так и фарингеальную фазы. Объективная оценка специалистом (не зависит от самоотчёта). Подходит для динамического наблюдения в реабилитации	Требует обученного специалиста (логопеда, невролога, реабилитолога). Риск пропустить «тихую» аспирацию, т.к. основан на клинических признаках. Менее чувствительна у пациентов с тяжёлыми когнитивными или коммуникативными нарушениями, не способных выполнить инструкции
V-VST (Volume Viscosity Swallow Test ― объёмно-вязкостный тест глотания) [16]	Пациенту предлагают проглотить последовательно три консистенции разной вязкости ― пудинг, крем (нектар) и жидкость ― с постепенным увеличением объёма от 5 мл до 20 мл	Кашель, изменение голоса, снижение уровня насыщения кислородом, тахикардия и тахипноэ являются признаками небезопасного глотания	Фокус на безопасность и эффективность глотания. Позволяет сразу подобрать наиболее безопасную, с учётом вязкости и объёма консистенцию для перорального питания пациентов	Требует специальных загустителей. Нужен пульсоксиметр для полной оценки. Более сложен в прикроватных условиях
GUSS (Gugging Swallowing Screen ― оценка тяжести дисфагии и риска аспирации у пациентов после инсульта) [17]	Скрининговый двухэтапный инструмент для оценки дисфагии: 1) предварительная оценка (сознание, сотрудничество, глотательный рефлекс); 2) пробные глотки с использованием нескольких консистенций для проверки функции глотания	Тест у постели больного состоит из трёх подтестов: 1) испытание на глотание полутвёрдой пищи включает глотание консистенции пудинга (5 чайных ложек), полученной путём смешивания воды и загустителя; 2) испытание на глотание жидкости включает глотание воды разного объёма (в мл): 3, 5, 10, 20 и 50; 3) в испытании на глотание твёрдой пищи в качестве болюса используется небольшой кусочек сухого хлеба	Позволяет оценить степень риска аспирации и подобрать рекомендации по назначению диеты. Безопасный (вода даётся только при успешном прохождении предыдущих этапов). Минимизирует риск аспирации при тестировании	Требует специальных загустителей. Более длительный, чем простой V-VST. Трудно или невозможно, а в отдельных случаях небезопасно оценить функцию жевания у пациентов с нарушением сознания, грубыми моторными афазиями, имеющими в клинической картине оральную апраксию, тяжёлыми когнитивными нарушениями. Менее чувствителен к нарушениям в фарингеальной фазе при низкой вязкости

 

Таким образом, несмотря на разнообразие доступных метрик, ни одна из них в полной мере не отвечает комплексным требованиям, предъявляемым к инструменту диагностики и мониторинга дисфагии в условиях российской реабилитационной практики. Кроме того, все представленные шкалы не прошли полного цикла лингвистической и психометрической валидации для русскоязычной популяции, что ставит под сомнение их надёжность, воспроизводимость и клиническую применимость на территории России.

Этот пробел стал основным мотивом для разработки новой шкалы, ориентированной на реальные условия работы медицинского логопеда в России, в том числе в условиях ограниченного доступа к узким специалистам. Созданный инструмент нацелен на обеспечение дифференцированного подхода к пациентам с различными этиопатогенетическими механизмами дисфагии, сочетая диагностическую точность, прогностическую ценность и практическую применимость в повседневной реабилитационной работе.

Шкала дисфагии Клинического института мозга

На основе компиляции наиболее эффективных элементов различных шкал и обобщения качественного и количественного опыта, накопленного командой медицинских логопедов (9 сотрудников) в рамках одной клиники с высокой проходимостью пациентов (более 1000 в год), была создана Шкала дисфагии КИМ (ШДК) (табл. 2). С 2018 года ШДК выдержала три модификации: с пяти пунктов она была расширена до двенадцати и получила шестиуровневую градацию оценки степени выраженности описываемого нарушения. В чек-лист ШДК включены 12 разделов, в том числе оценка положения мягкого нёба (4 градации), глоточный рефлекс (2 градации), состояние тонуса мышц органов артикуляции (по 2 градации для губ, языка и 3 для жевательной мускулатуры), статус слюноотделения (3 градации), сила кашлевого рефлекса, сохранность глотания при разном объёме болюса (классический тест «трёх глотков»), степень нормативности оральной и орально-трансферной фазы глотания (4 градации), громкость голоса (4 градации), наличие и степень потребности в трахеопищеводном разобщении посредством трахеостомии (4 градации), сохранность фарингеальной фазы глотания (4 градации), статус после завершения глотка (4 градации). Тяжесть дисфагии стратифицирована по диапазонам набранных баллов ― от отсутствия дисфагии (0 баллов) до тяжёлой дисфагии (26–35 баллов). Присвоенный каждому диапазону код Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья соответствует рекомендации по выбору способа питания (трансорально, зонд, гастростома) и текстуры болюса (от отсутствия ограничений до твёрдой пищи), а также рекомендации по проведению диагностики (фиброларингоскопия).

 

Таблица 2. Шкала оценки тяжести дисфагии Клинического института мозга (ШДК), версия 2.2.2024

Table 2. Scale for assessing the severity of dysphagia at the Clinical Institute of the Brain, version 2.2.2024

№	Признаки		Балл
1	Положение мягкого нёба
	Подвижно		0
	Провисает, но при стимуляции активно поднимается		1
	Провисает, но при симуляции слабо поднимается		2
	Значительно провисает, при стимуляции неподвижно/не оценить		3
2	Глоточный рефлекс
	Вызывается		0
	Снижен, но при надавливании на корень языка вызывается/повышен		1
	Резко снижен/не вызывается/не оценить		2
3	Состояние тонуса мышц органов артикуляции
	Тонус губ	нормотонус	0
		изменение тонуса (повышен/понижен)	1
	Тонус языка	нормотонус	0
		изменение тонуса (повышен/понижен)	1
	Тонус жевательной мускулатуры	нормотонус	0
		изменение тонуса (повышен понижен)	1
		тризм	2
4	Слюнотечение
	Патологии не выявлено		0
	Увеличенное количество слюны/пенистое/сплёвывание		1
	Гиперсаливация/гипосаливация/ксеростомия «сухость во рту»		2
5	Кашлевой рефлекс
	Адекватный		0
	Ослаблен		1
	Отсутствует		2
6	Тест «Трёх глотков»
	Пенетрация отсутствует		0
	Пенетрация на 90 мл жидкости		1
	Пенетрация на 60 мл жидкости		2
	Пенетрация на 30 мл жидкости		3
	Пенетрация на 10 мл жидкости		4
7	Оральная и орально-трансферная фазы
	Без патологии		0
	Незначительные затруднения, задержка >5 сек		1
	Затруднения при формировании болюса, остатки болюса на языке/нёбе, периодическое вытекание болюса из ротовой полости, задержка >10сек		2
	Нет произвольного открывания рта, жевательные движения отсутствуют, болюс не формируется		3
8	Произвольный кашель
	Без патологии		0
	Умеренные затруднения		1
	Выраженные затруднения		2
	Отсутствует/не оценить		3
9	Голос
	Без патологии		0
	Лёгкая дисфония (охриплость, осиплость)		1
	Умеренная дисфония (хриплый, назализованный, влажный голос)		2
	Афония/не оценить		3
10	Трахеостома
	Отсутствует		0
	Сдутая манжета трахеостомической трубки/голосовой клапан		1
	Периодическое сдувание манжеты		2
	Постоянно раздутая манжета		3
11	Фарингеальная фаза
	Без патологии		0
	Попёрхивание, добавочные глотки		1
	Частые попёрхивания, отсроченное глотание, влажный голос, сложности глотания слюны		2
	Глотания нет/не оценить		3
12	По завершении акта глотания
	Без патологии		0
	Редкие попёрхивания		1
	Частые попёрхивания, влажный голос, учащение дыхательного паттерна, назофарингеальная регургитация, рефлюкс		2
	Аспирация (при наличии трахеостомической трубки)/не оценить		3
Оценка результата
Балл	Степень тяжести	МКФ	Рекомендации
0–1	Дисфагии нет	b510.0	Диета без ограничений
2–6	Лёгкая	b510.1	Диета без ограничений, правильное позиционирование при приёме жидкости
7–13	Среднелёгкая	b510.2	Диета с ограничением (мягкая пища, сироп/кисель для основного питья), правильное позиционирование при приёме жидкости и твёрдой пищи
14–19	Средняя		Диета с ограничением (протёртая пища, кисель для основного питья), правильное позиционирование при приёме жидкости и твёрдой пищи
20–25	Среднетяжёлая	b510.3	Зондовое питание, тренировочное «разглатывание» пищевыми болюсами с индивидуально подобранным уровнем вязкости. Рекомендуется фиброларингоскопическое исследование
26–35	Тяжёлая	b510.4	Зондовое питание/гастростома. Рекомендуется фиброларингоскопическое исследование

Примечание. МКФ ― Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья.

 

В 2024 году шкала после общественного обсуждения была утверждена и опубликована на сайте Союза реабилитологов России (https://rehabrus.ru/materialyi/professionalnyie-standartyi/). С целью масштабирования применения ШДК в соответствии с международными рекомендациями [18] проведено валидационное исследование, результаты которого приведены в данной статье.

Цель исследования ― проверка пригодности (валидация) клиниметрической шкалы ШДК для количественной и качественной оценки степени выраженности нарушений глотания при использовании медицинским логопедом на всех этапах реабилитационного лечения.

Методы

Дизайн исследования

Выполнено нерандомизированное проспективное моноцентровое валидационное исследование. Каждому пациенту проведено по две сессии тестирования ― в день поступления и накануне выписки ― на 12-й день. Каждая сессия длилась 4 часа и состояла из трёх осмотров медицинскими логопедами (рис. 1).

 

Рис. 1. Дизайн исследования.

Fig. 1. Research design.

 

При создании дизайна был использован опыт Центра валидации международных шкал и опросников ФГБНУ «Российский центр неврологии и нейронаук» в проведении валидационных исследований по адаптации международных шкал [19]. Были учтены требования к оценке надёжности шкалы, включающие правильность, обоснованность, устойчивость. Обоснованием структуры шкалы стал предшествующий опыт использования отдельных компонентов на массиве более 6000 случаев в течение 5 лет. Для проверки устойчивости и чувствительности применён метод test-retest (повторное тестирование с интервалом 12 дней). Для проверки воспроизводимости признаков и внутреннего постоянства применён метод inter-rater в виде повторного тестирования тремя исследователями в течение суток. Сообщалось, что частота клинически значимой дисфагии в отделении интенсивной терапии составляет около 60% [20].

Условия проведения исследования

Исследование проводилось в период с января по октябрь 2024 года на базах отделений медицинской реабилитации круглосуточного стационара и отделения реанимации и интенсивной терапии Автономной некоммерческой организации «Клинический институт мозга» (г. Березовский, Свердловская область) и ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Критерии соответствия (отбора)

Критерии включения: пациенты, поступившие в отделения реанимации и интенсивной терапии и отделения медицинской реабилитации круглосуточного стационара, находившиеся там не менее 12 суток (для возможности повторной оценки по шкале) и получившие стандартную 12-часовую реабилитационную программу; возраст старше 18 лет; оценка 4–6 баллов по шкале реабилитационной маршрутизации.

Критерии невключения: отказ пациента от логопедического тестирования.

Описание вмешательства

Тестирование по ШДК (версия 2.2.2024) проводили в день поступления пациента (тестирование 1–3) и накануне его выписки из клиники ― на 12-й день пребывания (тестирование 4–6). Тестирование 1 и 4 проводил «лечащий» логопед, т.е. осуществляющий непосредственное ведение пациента в период всего госпитального курса в рамках первичного и повторного комплексного логопедического осмотра. Остальные тестирования проводились «свободными» логопедами, т.е. штатными специалистами, которые в течение 3 часов после тестирования 1 и 4 располагали временем для осмотра пациента.

Тестирование проводилось как часть логопедического обследования в течение 8–10 минут. Результаты вносили в электронную таблицу данных (Приложение 1). Тестирование проводили штатные медицинские логопеды КИМ вне зависимости от профессионального стажа. В качестве экспертов в исследовании приняли участие шесть логопедов, составивших две группы: первую, включавшую специалистов с опытом более 10 лет, и вторую ― с опытом до 5 лет. Для нивелирования возможных ошибок, связанных с различием стажа работы логопедов, в оценке ключевых психометрических свойств приняли участие три наиболее опытных логопеда первой группы, при этом результаты специалистов второй группы использованы для ответа на вопрос «насколько точность шкалы зависит от квалификации оценивающего». Данные о стаже профессиональной деятельности медицинских логопедов, принимавших участие в исследовании, приведены в табл. 3. Средний возраст специалистов составил 39,2 года [29; 55], стаж по специальности ― 9,8 года [2; 25]; среднее количество пациентов и количество тестирований на одного специалиста ― 68 [8; 144]. Таким образом, можно говорить о неравномерности распределения тестирований между специалистами с разным стажем, что имеет определённые ограничения и требует отдельного анализа.

 

Таблица 3. Характеристика состава участников валидационного исследования

Table 3. Characteristics of the participants in the validation study

№	ФИО (аббревиатура)	Возраст, лет	Стаж по специальности «медицинская логопедия», лет	Число протестированных пациентов, n	Кол-во тестирований, n
1	Логопед 1	55	25	4	8
2	Логопед 2	45	5	33	66
3	Логопед 3	28	3	62	124
4	Логопед 4	29	2	46	92
5	Логопед 5	47	24	72	144
6	Логопед 6	37	7	6	12
7	Логопед 7	54	11	37	74
8	Логопед 8	24	2	18	36
9	Логопед 9	34	10	22	44

 

Для валидации шкалы использован общепринятый в мировой практике метод оценки основных психометрических свойств инструмента. В рамках этого метода исследовали надёжность (способность обеспечивать стабильные и точные измерения [21]) и чувствительность шкалы ― способность отражать значимые изменения в степени выраженности дисфагии при повторной оценке по ШДК через 14 дней от начала реабилитации.

Из параметров надёжности оценивали воспроизводимость и межэкспертную согласованность шкалы дисфагии:

• воспроизводимость шкалы оценивалась методом test-retest с интервалом 4 часа и расчётом рангового коэффициента Спирмена (ρ) (пороговый уровень ρ ≥0,7);
• межэкспертная согласованность (устойчивость инструмента к ошибкам, связанным с оценкой разными специалистами) исследовалась методом inter-rater reliability с расчётом коэффициента каппы Коэна при оценке двумя специалистами и коэффициента каппы Флейсса при оценке тремя специалистами. Пороговым значением в обоих случаях считалось ≥0,7.

Для оценки внутренней согласованности шкалы, т.е. показателя, отражающего, насколько близки между собой её пункты, использовали коэффициент альфы Кронбаха (α). Значение α ≥0,70 рассматривалось как достаточное.

Для определения чувствительности ШДК использовали результаты тестирования, проведённого тремя медицинскими логопедами независимо друг от друга с интервалом 2 недели.

Статистические процедуры

Запланированный размер выборки. По результатам анализа чувствительности M.A. Bujang и T.H. Adnan [22], при частоте 55–60% и предпочтительной точности >0,81 для оценки чувствительности и специфичности требуется минимальный размер выборки 78 пациентов; 20% были добавлены для учёта отсева и потери данных: в результате рассчитанный объём выборки составил 100 пациентов. Репрезентативность выборки была доказана в соответствии с общепринятыми рекомендациями [19].

Статистические методы. Накопление, корректировка, систематизация и визуализация данных осуществлялись с использованием программ Microsoft Excel 2016 и R. Для статистической проверки различий связанных выборок применяли W-критерий Вилкоксона, для несвязанных выборок ― U-критерий Манна– Уитни. При проведении множественных сравнений применялась соответствующая поправка Бенджамини–Хохберга. Во всех случаях применялся принятый в медицинских исследованиях уровень статистической значимости p < 0,05. Результаты представлены в виде медиан и межквартильных интервалов.

Результаты

Характеристики выборки

Всего в исследовании приняло участие 100 пациентов (44 мужчины и 56 женщин). Средний возраст испытуемых составил 57,6±14,6 года. Гендерное распределение было равнозначным: 56 (56%) пациентов женского пола и 44 (44%) ― мужского (p=0,988); табл. 4.

 

Таблица 4. Характеристика когорты пациентов, включённых в валидационное исследование

Table 4. Characteristics of the cohort of patients included in the validation study

Признаки	Значение
Средний возраст, лет, ±SD	57,6±14,6
Пол, муж./жен	44/56
Код заболевания по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, Десятого пересмотра
• G09 • G97.8 • I69 • T90.5 • T91.3	7 (7%) 6 (6%) 79 (79%) 7 (7%) 1 (1%)
Количество тестирований	600

 

Основные результаты исследования

Межэкспертная согласованность

Межэкспертная согласованность, рассчитанная по оценкам ШДК наиболее опытными логопедами группы I, соответствовала высокому уровню с коэффициентом каппы Коэна κ=0,918 (p=0,003). В дальнейшем анализировался этот показатель в парах специалистов с различным стажем работы по специальности. Так, при сравнении оценок двух специалистов с сопоставимым опытом работы ― 2 и 3 года ― коэффициент каппы Коэна также оказался высоким: κ=0,893 (p=0,004). При увеличении разницы в опыте работы (5 лет и 24 года) отмечалось некоторое снижение коэффициента каппы Коэна: κ=0,807 (p=0,007), при этом наименьшая согласованность между экспертами наблюдалась при сравнении оценок логопедов с 3- и 11-летним опытом работы: κ=0,759 (p=0,006). Несмотря на то, что максимальные показатели согласованности наблюдались у наиболее опытных специалистов, значимого снижения показателей воcпроизводимости шкалы при уменьшении опыта работы не отмечалось. Так, различия в согласованности оценок пар логопедов со стажем работы менее 5 лет и более 10 лет не были статистически значимыми (p=0,947). Расчёты получены с применением поправки на множественные сравнения Бенджамини– Хохберга (табл. 5).

 

Таблица 5. Значения коэффициента каппа Коэна при попарном тестировании пациентов логопедами с различным стажем работы

Table 5. The value of Cohen kappa in paired testing of patients by speech therapists with different work experience

Подшкалы опросника дисфагии	Стаж логопедов, проводивших тестирование пациентов, лет
	11 и 24	3 и 2	24 и 5	3 и 11
	Пациенты
	n=58	n=42	n=30	n=38
Положение мягкого нёба	1	0,952	1	1
Глоточный рефлекс	0,879	1	1	1
Состояние тонуса мышц органов артикуляции: • губ • языка • жевательной мускулатуры	1 1 1	1 1 0,949	1 1 1	1 1 1
Кашлевой рефлекс	1	0,938	1	1
Тест трёх глотков	0,908	0,965	0,954	0,962
Оральная и орально-трансферная фаза	0,974	0,947	1	0,963
Произвольный кашель	1	0,954	1	1
Голос	0,970	1	1	0,923
Трахеостома	1	1	1	1
Фарингеальная фаза	1	1	1	1
По завершении акта глотания	0,973	0,959	0,948	1
Общая оценка по шкале дисфагии	0,915	0,896	0,804	0,762

 

Межэкспертная согласованность при одновременной оценке тремя наиболее опытными специалистами группы I оказалась также на высоком уровне: коэффициент каппы Флейсса составил κ=0,825 (p=0,012). В группе II значение коэффициента каппы Флейсса составило κ=0,783 (p=0,026) и статистически значимо не отличалось от каппы Флейсса в группе I (U-критерий Манна–Уитни: p=0,087). Консенсус по подшкалам (коэффициент альфа Кронбаха) представлен в табл. 6.

 

Таблица 6. Значение коэффициента альфа Кронбаха при повторных тестированиях пациентов логопедами

Table 6. The value of Cronbach’s alpha in repeated testing of patients by speech therapists

Подшкалы опросника дисфагии	Тест	Ретест
Положение мягкого нёба	0,871	0,748
Глоточный рефлекс	0,979	0,754
Состояние тонуса мышц органов артикуляции: • губ • языка • жевательной мускулатуры	1,000 1,000 0,900	1,000 1,000 0,886
Кашлевой рефлекс	0,872	0,672
Тест трёх глотков	0,814	0,694
Оральная и орально-трансферная фазы	0,758	0,721
Произвольный кашель	0,891	0,811
Голос	0,912	0,889
Трахеостома	0,981	0,838
Фарингеальная фаза	0,818	0,719
По завершении акта глотания	0,890	0,769
Общая оценка по шкале дисфагии	0,871	0,748

 

Внутренняя согласованность

Расчёт коэффициента альфы Кронбаха выявил значимые результаты: α=0,990 (р < 0,0001). В ходе анализа согласованность 11 пунктов шкалы оценили как высокую, что подтверждает отсутствие в шкале лишних или избыточных пунктов, со слабой связью, с общим баллом по шкале.

Чувствительность опросника

Для изучения чувствительности опросника сравнивали баллы по шкале при первом и заключительном осмотре (через 12 дней). Так, медиана и межквартильный интервал оценки по ШДК при первом и заключительном осмотре составили 14,7 (0–20,4) и 9,2 (0–16,4) соответственно. Различия между показателями были статистически значимыми (W-критерий Вилкоксона: р=0,012), что подтвердило достаточный уровень чувствительности ШДК.

Оценка психометрических свойств ШДК

Результаты, полученные при оценке психометрических свойств разработанной шкалы, отражают высокую степень её надёжности и достоверные показатели чувствительности. При статистическом исследовании конструктивной и содержательной валидности также была определена высокая степень достоверности различий. Высокие коэффициенты корреляции между результатами первого и повторного тестирования свидетельствовали о высокой ретестовой надёжности. Очень высокий коэффициент корреляции Пирсона (r=1,0; р < 0,0001) показал, что по прошествии контрольного времени (30–120 минут) оценки специалистов никак не поменялись, следовательно, рассматриваемая ШДК является устойчивой к девиациям из-за временного фактора, т.е. временной промежуток между тестами не мог повлиять на динамику по ШДК.

При оценке психометрических параметров ШДК получены высокие уровни валидности (коэффициент корреляции Спирмена: ρ=0,91, р < 0,0001), надёжности (коэффициент корреляции Спирмeна: ρ=0,88; р < 0,0001, альфа Кронбаха: α=0,78; р < 0,001, каппа Коэна: κ=0,74) и чувствительности (критерий Вилкоксона: р=0,782).

Среднее значение показателя каппа Коэна составило не менее 0,92 (р < 0,0001), что говорит об очень близких оценках двух исследователей. Принимая во внимание, что логопеды, проводившие оценку, не были связаны друг с другом и не имели возможности обмениваться мнениями, полученная близость результатов оценки по данной шкале, вероятнее всего, объясняется её высокой устойчивостью к различиям в индивидуальных способах проведения теста и субъективизму исследователя и свидетельствует о том, что шкала является достаточно объективным, независимым от человеческого фактора инструментом.

Нежелательные явления

Нежелательные явления отсутствовали. Ни в одном случае во время тестирования по ШДК не возникло необходимости остановки тестирования из-за отказа пациента или невозможности его продолжения вследствие развития жизнеопасных осложнений (аспирация, гемодинамический срыв, десатурация).

Обсуждение

Резюме основного результата исследования

Результаты представленного исследования доказывают, что созданная командой логопедов Клинического института мозга шкала дисфагии (ШДК) по своим психометрическим свойствам может выполнять роль универсальной клиниметрики любой формы нейрогенной дисфагии. Это имеет не только прикладную ценность, но и позволяет использовать её в многоцентровых клинических исследованиях. В частности, на основе оценок по ШДК было установлено, что в популяции пациентов КИМ (более 6000 пациентов в период 2021–2025 годов) нарушения глотания отмечаются в 23% случаев после инсультов, в 28% после черепно-мозговой травмы и в 66% при синдроме последствий интенсивной терапии.

Интерпретация результатов исследования

Дисфагия является междисциплинарной проблемой, присутствующей на разных стадиях всех этапов реабилитационного лечения множества заболеваний¹. Неконтролируемая дисфагия приводит к развитию нутритивной недостаточности и является ключевым фактором риска жизнеопасного осложнения в виде аспирационной пневмонии. Идентификация и контроль дисфагии обеспечивают не только выбор правильной тактики питания пациента, но и уточнение длительности и формата процедуры защиты дыхательных путей в виде трахеопищеводного разобщения (трахеостомия, гастростомия) [23]. Обнаруженная у пациентов, перенёсших интубацию трахеи, так называемая постэкстубационная дисфагия (дисфагия «бездействия») повысила потребность в диагностике этого синдрома у широкого круга пациентов, для которых нарушение глотания не обусловлено основным заболеванием или неотложным состоянием. Несмотря на многообразие имеющихся клиниметрик дисфагии, их воспроизводимость и специфичность оказались недостаточными для повсеместного использования в отечественной практике междисциплинарной реабилитационной команды на разных этапах реабилитационного процесса.

В 12 разделах ШДК в полной мере отражает все признаки функционального состояния глотания и стратифицирует уровни тяжести в соответствии с Международной классификацией функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья. ШДК учитывает статус трахеопищеводного разобщения, что даёт возможность её применения при формировании показаний для экстубации. Кроме того, ШДК выявляет показания для использования дополнительных визуализационных методик (фиброларингоскопия). Особым преимуществом ШДК перед аналогами является содержание в ней рекомендаций по выбору способа питания (через рот, зонд, гастростома) и текстуры пищевого болюса по уровню консистенции (твёрдая, загущённая), что позволяет формировать индивидуальный план питания.

Тестирование по ШДК занимает не более 15 минут и не имеет рисков нежелательных явлений. Примечательно, что отдельные разделы шкалы не имеют жёсткой взаимной зависимости. Отсутствие или невозможность проведения какого-либо элемента тестирования не влияет на возможность постановки дыхания. Порядок тестирования также не имеет обязательных требований. Это важно, так как на разных этапах реабилитации и у разных моделей тяжести пациентов приоритеты диагностики различны. Для пациента в отделении реанимации и интенсивной терапии наличие трахеостомы является наиболее значимым фактором оценки дисфагии, а для амбулаторного пациента с неочевидными проявлениями нарушения глотания более значительна способность глотания жидкой пищи. Следовательно, медицинский логопед может без искажения результатов адаптировать протокол тестирования по ШДК под преобладающий контингент пациентов [23].

Подтверждением эффективности ШДК служит факт того, что в период с 2023 по 2025 год, по данным Регистра РеабИТ, тестирование по шкале проведено у 2500 пациентов только на первом этапе реабилитационного лечения в 39 лечебно-профилактических учреждениях, где применяется технология РеабИТ. За 8 лет применению шкалы на базе Клинического института Мозга обучены более 50 медицинских логопедов.

Ограничения исследования

В данном исследовании не подтверждена эквивалентность результатов диагностики по ШДК и наиболее распространённой в России шкале MASA. Не были оценены корреляции в одновременных оценках валидности критериев ШДК с показателями эндоскопической и рентгенологической оценки аспирации. Данный анализ будет проведён в рамках планируемых многоцентровых исследований. Прогностическая валидность ШДК изучалась, результаты будут представлены в отдельной публикации.

Заключение

Шкала дисфагии Клинического института мозга (ШДК) является первой отечественной клиниметрикой, созданной и валидированной для медицинской реабилитации. Уровень психометрических свойств Шкалы дисфагии КИМ достаточен для включения в практику медицинских логопедов мультидисциплинарных команд реабилитационных отделений для диагностики, оценки степени тяжести, динамики состояния, разработки лечебных протоколов и при проведении клинических исследований.

Дополнительная информация

Приложение 1. Данные исследования.

DOI: 10.36425/rehab704164-4400967

Вклад авторов. Ю.Б. Белкина, Е.Ю. Скрипай ― создание шкалы дисфагии КИМ; С.С. Прудникова, Ю.С. Барышникова, М.Д. Беляева, Ю.А. Гребенщикова ― сбор материала; С.Н. Норвилс ― редактирование шкалы; Е.А. Пинчук, Е.Н. Рудник ― анализ результатов; Г.Е. Иванова, О.Д. Ларина, О.А. Погорельцева, С.Е. Хатькова ― научно-методическое консультирование при написании статьи; Н.А. Супонева ― консультирование по методам валидации; М.М. Ткачук, А.А. Зимин ― статистический анализ данных; А.А. Белкин ― разработка дизайна исследования и анализ результатов. Все авторы одобрили рукопись (версию для публикации), а также согласились нести ответственность за все аспекты работы, гарантируя надлежащее рассмотрение и решение вопросов, связанных с точностью и добросовестностью любой её части.

Благодарности. Выражение признательности всем участникам общественного обсуждения шкалы на сайте Союза реабилитологов России с 01.04.2025 по 01.12.2025. Особая благодарность медицинским логопедам И.В. Поповой (Санкт-Петербург), Е.А. Лукояновой (Санкт-Петербург), М.Н. Щербаковой (Москва) за ценные предложения по улучшению содержания шкалы дисфагии КИМ.

Этическая экспертиза. Исследование одобрено локальным этическим комитетом КИМ (протокол № 008/010801 от 08.05.2024). Все пациенты или их представители подписали информационное согласие на использование медицинской информации об их заболевании в научных исследованиях и образовательном процессе с правом публикации результатов в специальной литературе.

Источники финансирования. Исследование и публикация статьи осуществлены на средства АНО ДПО «Клинический институт мозга» (г. Березовский, Свердловская обл., Россия).

Раскрытие интересов. Авторы заявляют об отсутствии отношений, деятельности и интересов за последние три года, связанных с третьими лицами (коммерческими и некоммерческими), интересы которых могут быть затронуты содержанием статьи.

Оригинальность. При проведении исследования и создании настоящей работы авторы не использовали ранее опубликованные сведения (текст, иллюстрации, данные).

Доступ к данным. Авторы сообщают, что все данные представлены в статье и/или приложениях к ней.

Генеративный искусственный интеллект. При создании настоящей статьи технологии генеративного искусственного интеллекта не использовали.

Рассмотрение и рецензирование. Настоящая работа подана в журнал в инициативном порядке и рассмотрена по обычной процедуре.

Additional information

Supplement 1. The research data.

DOI: 10.36425/rehab704164-4400967

Author contributions: Yu.B. Belkina, E.Y. Skripay, creation of the KIM dysphagia scale; S.S. Prudnikova, Yu.S. Baryshnikova, M.D. Belyaeva, Yu.A. Grebenshchikova, collection of material; S.N. Norvils, editing of the scale; E.A. Pinchuk, E.N. Rudnik, analysis of the results; G.E. Ivanova, O.D. Larina, O.A. Pogoreltseva, S.E. Khatkova, scientific and methodological advice when writing an article; N.A. Suponeva, advice on validation methods; M.M. Tkachuk, A.A. Zimin, statistical data analysis; A.A. Belkin, research design development and analysis of results. Thereby, all authors provided approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work in ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved.

Acknowledgments: The expression of appreciation to all participants of the public discussion is posted on the website of the Russian Rehabilitation Union from 01.04.2025 to 01.12.2025. Special thanks to the medical speech therapists I.V. Popova (St. Petersburg), E.A. Lukoyanova (St. Petersburg), M.N. Shcherbakova (Moscow) for valuable suggestions on improving the content of the KIM dysphagia scale.

Ethics approval: The study was approved by the local ethics committee of the KIM (protocol No 008/010801 dated 2024 May 08). All patients or their representatives have signed an information consent to the use of medical information about their disease in scientific research and the educational process with the right to publish the results in special literature.

Funding sources: The research and publication of the article were carried out at the expense of the ANO DPO “Clinical Institute of the Brain” (Berezovsky, Sverdlovsk region, Russia).

Disclosure of interests: The authors have no relationships, activities or interests for the last three years related with for-profit or not-for-profit third parties whose interests may be affected by the content of the article.

Statement of originality: When conducting the research and creating this work, the authors did not use previously published information (text, illustrations, data).

Data availability statement: The authors report that all data is presented in the article and/or its appendices.

Generative AI: Generative AI technologies were not used for this article creation.

Provenance and peer-review: This paper was submitted to the journal on an initiative basis and reviewed according to the usual procedure.

 

¹ Союз реабилитологов России [Интернет]. Нормативно-правовая база. Диагностика и лечение дисфагии при заболеваниях центральной нервной системы. Методические рекомендации. Режим доступа: https://rehabrus.ru/profil/poisk.html?search=Диагностика+и+лечение+дисфагии+при+заболеваниях+центральной+нервной+системы&id=9 Дата обращения: 15.03.2026.

About the authors

Yulia B. Belkina

Clinical institute of Brain

Email: ybelka89@icloud.com
ORCID iD: 0000-0002-5283-394X
Russian Federation, Ekaterinburg

Yulia S. Baryshnikova

Clinical institute of Brain

Email: baryshnikova_yul@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3901-1239
Russian Federation, Ekaterinburg

Margarita D. Belyaeva

Clinical institute of Brain

Email: margo.belyaeva.96@mail.ru
ORCID iD: 0009-0006-8689-2661
Russian Federation, Ekaterinburg

Julia A. Grebenshchikova

Clinical institute of Brain

Email: lulam@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-7469-6109
Russian Federation, Ekaterinburg

Elena V. Ermakova

Clinical institute of Brain

Email: Elenaermakovat7@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-0923-392X
Russian Federation, Ekaterinburg

Svetlana S. Prudnikova

Clinical institute of Brain

Email: svetastik_ps@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-3703-6181
Russian Federation, Ekaterinburg

Alexey A. Zimin

Russian Center of Neurology and Neurosciences

Email: leha-zimin@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0002-9226-2870
SPIN-code: 9525-1805
Russian Federation, Moscow

Galina E. Ivanova

Federal Center of Brain Research and Neurotechnologies; The Russian National Research Medical University named after N.I. Pirogov

Email: g.ivanova@rehabrus.ru
ORCID iD: 0000-0003-3180-5525
SPIN-code: 4049-4581

MD, Dr. Sci. (Medicine), Professor

Russian Federation, Moscow; Moscow

Olga D. Larina

Federal Center of Brain Research and Neurotechnologies; Moscow Pedagogical State University

Email: oldanlar@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-7100-6053
Russian Federation, Moscow; Moscow

Svetlana N. Norvils

City Clinical Hospital named after S.S. Yudin

Email: rgnkc@rgnkc.ru
ORCID iD: 0000-0003-4218-0081
Russian Federation, Moscow

Iulia A. Nuridzhanian

Clinical institute of Brain

Email: 13jush13@gmail.com
ORCID iD: 0009-0003-5998-4948
Russian Federation, Ekaterinburg

Elena A. Pinchuk

Clinical institute of Brain; Ural State Medical University

Email: pinchuk@neuro-clinic.ru
ORCID iD: 0000-0003-2336-5937
SPIN-code: 6378-5647

MD, Cand. Sci. (Medicine), Assistant Professor

Russian Federation, Ekaterinburg; Ekaterinburg

Oksana A. Pogoreltseva

National Medical Research Treatment and Rehabilitation Centre of the Ministry of Health of Russia

Email: poggyox@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-1141-0091

MD, Cand. Sci. (Medicine), Assistant Professor

Russian Federation, Moscow

Evgeny N. Rudnik

Clinical institute of Brain; Ural State Medical University

Email: erudnik@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9979-1276

MD, Cand. Sci. (Medicine)

Russian Federation, Ekaterinburg; Ekaterinburg

Elena Yu. Skripai

Clinical institute of Brain

Email: elenochka.s@list.ru
ORCID iD: 0000-0002-5311-7371
Russian Federation, Ekaterinburg

Natalia A. Suponeva

Russian Center of Neurology and Neurosciences

Email: Nasu2709@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-3956-6362
SPIN-code: 3223-6006

MD, Dr. Sci. (Medicine), Professor, corresponding member of the Russian Academy of Sciences

Russian Federation, Moscow

Maria M. Tkachuk

Clinical institute of Brain; Ural State Medical University

Author for correspondence.
Email: m_kozhan@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5136-4387
SPIN-code: 3925-5280
Russian Federation, Ekaterinburg; Ekaterinburg

Svetlana E. Khatkova

National Medical Research Treatment and Rehabilitation Centre of the Ministry of Health of Russia

Email: hse15@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3071-4712
SPIN-code: 9040-4881

MD, Dr. Sci. (Medicine), Professor

Russian Federation, Moscow

Andrey A. Belkin

Clinical institute of Brain; Ural State Medical University

Email: belkin@neuro-clinic.ru
ORCID iD: 0000-0002-0544-1492
SPIN-code: 6683-4704

MD, Dr. Sci. (Medicine), Professor

Russian Federation, Berezovsky; Ekaterinburg

References

Supplementary files