ANALYSIS OF THE STRUCTURE AND DYNAMICS OF VERBAL FUNCTIONS FOR THE FIRST YEAR AFTER ISCHEMIC STROKE

Full Text

Введение Сосудистые заболевания головного мозга остаются важной проблемой, являясь одной из основных причин смертности и длительной инвалидизации населения. Нарушения речевых функций являются вторым по значимости и распространенности постинсультным расстройством. По данным мета-анализа, опубликованном в 2016 году [1], в остром периоде инсульта афазия встречается с частотой 15-42% [2-4] и сохраняется в хроническом (восстановительном) периоде НМК с частотой 25-50% [5, 6]. Утрата способности говорить и понимать обращенную речь, невозможность письма, чтения и счета, приводит к затруднению контакта с окружающими людьми и осложняет личную, семейную и социальную жизнь человека. Помощь больным с речевыми нарушениями, возвращение их к общественной жизни, труду, является важной задачей современной восстановительной медицины. Основным методом реабилитации больных с афазией являются психолого-педагогические коррекционные занятия (индивидуальные и коллективные), которые проводят логопеды-афазиологи и/или нейропсихологии. Подбор методики осуществляется персонифицированно для каждого больного с учетом существующего дефекта. Оценка структуры и степени тяжести речевых нарушений, их динамическая оценка являются основополагающими для построения программы восстановительного обучения. Кроме того, важными аспектами успешной реабилитации являются: раннее начало, длительность и непрерывность логопедических занятий, комплексный подход к восстановлению утраченных функций, активное участие в реабилитационном процессе самого больного и членов его семьи [7]. Это обеспечивается: • п овторными госпитализациями в реабилитационные стационары; • межгоспитальной амбулаторной реабилитацией; • «домашними» занятиями при участии родственников больного. Подтверждено, что наиболее интенсивная динамика восстановления утраченных функций происходит в первый год после перенесенного инсульта: в раннем (до 6 месяцев после НМК) и позднем (от 6 до 12 месяцев после НМК) восстановительных периодах [7]. Таким образом, целью настоящего исследования явилось изучение структуры и динамики речевых нарушений в течение первого года после перенесенного ишемического инсульта, установить зависимость улучшения речевой функции от интенсивности и непрерывности логопедических занятий. Материалы и методы Нами проведено проспективное исследование динамики восстановления речевых нарушений у 78 пациентов с афазией, в течение первого года после впервые развившегося ишемического инсульта (ИИ). В исследование вошли 57 мужчин и 21 женщина от 29 до 75 лет (средний возраст 55 лет±12,84 лет). Все пациенты дважды за год проходили курс реабилитации на базе 3 неврологического отделения ФГБНУ НЦН № 2-2019 ФИЗИЧЕСКАЯ И РЕАБИЛИТАЦИОННАЯ МЕДИЦИНА, МЕДИЦИНСКАЯРЕАБИЛИТАЦИЯ 19 НЕЙРОКОГНИТИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ФИЗИЧЕСКОЙ И РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ МЕДИЦИНЕ и/или ФГБНУ ФНКЦ РР. Первая госпитализация проводилась в раннем восстановительном (РВП) (до 6 месяцев), вторая - в позднем восстановительном периоде (ПВП) (от 6 до 12 месяцев) инсульта. Каждая госпитализация длилась 21-25 дней, за время которых больные получали сосудистую, нейропротекторную терапию, ежедневно занимались с логопедами (в среднем 15-20 занятий по 40 минут). Динамика состояния речевых функций контролировалась с помощью проведения нейропсихологическо-го обследования по единому протоколу. Использовалась нейропсихологическая методика Лу-рия А.Р. в модификации Цветковой Л.С. (1981) [8], которая дает возможность не только выявить качественную специфику нарушения речи, но и количественно оценить степень выраженности данного нарушения. Это позволяет выбрать целенаправленные методы восстановительного обучения, делает наглядными успехи больных, позволяет разграничить истинное восстановление речи от приспособления к имеющемуся дефекту. В методику включены пробы на экспрессивную речь (диалог, называние предметов и действий, составление фраз и рассказа по картинкам) и на импрессивную речь (понимание речи в диалоге, понимание значения слов, обозначающих предметы и действия, понимание фразовой речи с опорой на картинку, понимание инструкций). У людей без речевых нарушений максимальный балл, получаемый в результате тестирования, равен 300 баллов. Больные, получавшие за все пробы в сумме до 89 баллов, расценивались как пациенты с очень грубой (ОГА) степенью выраженности речевых нарушений; от 90 до 159 баллов - с грубой степенью выраженности афазии (ГА); набравшие от 160 до 229 баллов - со средней (умеренной) степенью нарушений речи (УА); больные с оценкой свыше 230 баллов имели легкие речевые трудности (ЛА). Логопедическое обследование проводилось в начале и по окончании курса логопедических занятий во время госпитализации больного в раннем (обследование 1,2) и позднем (обследование 3,4) постинсультных периодах. Оценивались как показатели экспрессивного и импрес-сивного компонентов речи в баллах, так и суммарное количество баллов за оба компонента, отражающее восстановление речи в целом. Динамику улучшения речи оценивали по разнице в баллах, полученными пациентами в конце логопедических занятий и исходными показателями речи. Расчёт проводили следующим образом: ДХ21= Х2-Х1 - для раннего восстановительного периода, ДХ43 = Х4-Х3 - для позднего восстановительного периода, Д Х41 = Х4-Х1 - динамика показателей речи за весь период наблюдения пациента, где Х1 - исходные баллы, Х2 - баллы в конце курса занятий, для РВП; Х3 -баллы в начале курса, Х4 - баллы в конце курса занятий для ПВП; ДХ21 Д Х43 и Д Х41 - разница в баллах, отражающая динамику восстановления речи, для ВВП, ПВП и за весь период наблюдения соответственно. Где Х - оценка за экспрессивный (Э), импрессивный (И) компоненты речи или суммарная оценка (С) за оба компонента. Статистическая обработка результатов клинического обследования проводилась на персональном компьютере с использованием программного обеспечения STATISTICA for Windows Release 8.0 A и Microsoft Excel 2007. Вид распределения данных проанализирован с помощью критерия Шапиро - Уилка. Попарное сравнение зависимых выборок производилось непараметрическим методом по критерию Вилкоксона. Сравнение двух независимых групп - по непараметрическому критерию Манна-Уитни, трёх и более групп - по критерию Краскела-Уоллиса. Различия сравниваемых показателей считались статистически значимыми при достижении р<0,05. Результаты исследования До начала занятий с логопедами в РВП пациенты были тестированы по методике Лурия А.Р. в модификации Цветковой Л.С. и в зависимости от тяжести афазии разделены на 4 группы (таблица 3). Группу с очень грубой афазией (ОГА) составили 15 больных; группу с грубой афазией (ГА) - 20; группу с умеренной афазией (УА) - 16; группу с легкой афазией (ЛА) - 27 (табл. 1). Согласно клинической классификации, пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от формы афазии, сопоставимые по полу (р = 0,015) и возрасту (р = 0,036). Группу с моторной афазией (МА) составили 28 больных, из них 3 имели афазию грубой степени, 7 - умеренную и 18 - легкую степень выраженности речевого дефекта. В группу с сенсорной афазией (СА) вошли 21 больных: 9 с умеренной и 12 с легкой степенью афазии. Из 27 больных с сенсомоторной афазией (СМА) имелась очень грубая и грубая степень выраженности афазии и только у 2-х умеренная выраженность дефекта. Результаты оценки речевого дефекта показали, что при всех формах афазии страдают как экспрессивная, так и импрессивная стороны речи. Наиболее грубые нарушения наблюдались у пациентов с сенсомоторной афазией, причем экспрессивная сторона речи страдала больше, чем импрессивная. У больных с моторной афазией на первый план выступали нарушения экспрессивной речи. Изменения импрессивной стороны речи доминировали у больных с сенсорной афазией, однако, выраженность экспрессивного компонента у них была сопоставима по количественной оценке с нарушениями у больных с моторной афазией. Как следует из рис.1, при первичном обследовании пациентов речевые нарушения в РВП были более выражены. Почти у половины больных (35 чел.) они соответствовали тяжелой степени афазии. В результате повторных курсов логопедических занятий тяжесть афазии существенно уменьшилась (число больных с ОГА уменьшилось в 2,2, а с ГА в 1,7 раза). Количество больных с легкой формой афазии возросло с 21 до 47 человек. Таблица 1. Характеристика больных в зависимости от степени тяжести постинсультной афазии Степень тяжести афазии Пол Очень грубая афазия Грубая афазия Умеренная афазия Легкая афазия n чел. (%) n чел. (%) n чел. (%) n чел. (%) Мужчины 12 (15 %) 15 (19 %) 10 (13%) 20 (9%) Женщины 2 (3%) 5 (6,5%) 7 (9%) 7 (25,5%) Всего 14 (18%) 20 (25,5%) 17 (22%) 27 (34,5%) 20 ФИЗИЧЕСКАЯ И РЕАБИЛИТАЦИОННАЯ МЕДИЦИНА, МЕДИЦИНСКАЯРЕАБИЛИТАЦИЯ май 2019 НЕйРОКОГНИТИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ФИЗИЧЕСКОЙ И РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ МЕДИЦИНЕ Рис. 1. Трансформация степени тяжести афазии в раннем и позднем восстановительных периодах инсульта Рис. 2. Оценка экспрессивного компонента речи у больных с разными формами афазий при первом поступлении в стационар (в РВП инсульта) Регресс афатических нарушений происходит как за счет экспрессивного, так и импрессивного компонентов речи. Восстановление разговорной речи связано в первую очередь с улучшением ее произносительной стороны, номинативной функции (называние предметов и действий) и диалогической речи, становится возможным составление простых фраз. Восстановление развернутой произвольной речи, с построением грамматически верных конструкций, является одинаково трудной задачей для пациентов с разными типами афазии, она остается целью дальнейшего направленного логопедического обучения в резидуальном периоде инсульта. Вышеизложенные данные проиллюстрированы на рисунках 2, 3. Восстановление импрессивного компонента речи идет более интенсивно. У пациентов с моторной афазией трудности в понимании речи к концу первого года после инсульта почти полностью регрессируют. У больных с сенсорной и сенсомоторной афазией в первую очередь улучшается фонематический слух, нарастает объем слу-хо-речевой памяти, восстанавливается понимание обращенной речи, значения отдельных слов и простых фраз. Понимание сложносочиненных предложений, с использованием лексических оборотов, грамматически верная произвольная речь, возможность пересказа и составления рассказа и т.п.- являются сложными логопедическими задачами и требуют длительной коррекционной работы. Рис. 3. Оценка экспрессивного компонента речи у больных с разными формами афазий при повторном поступлении в стационар (в ПВП инсульта) Динамика восстановления импрессивной стороны речи представлена на рисунках 4, 5. Влияние непрерывности логопедических занятий на восстановление речи у больных с ишемическим инсультом После первой госпитализации в РВП всем пациентам было проведено тестирование по шкале Цветковой Л.С. для определения уровня речевых нарушений по окончании курса логопедической реабилитации. Было рекомендовано продолжить занятия по восстановлению речи самостоятельно, под руководством логопеда в амбулаторных условиях или в условиях специализированного стационара. При повторной госпитализации в ФГБУ "НЦН" РАМН в ПВП пациенты были тестированы для определения динамики речевых нарушений в межгоспи-тальный период. Динамика вычислялась по разнице оценок между вторым и третьим обследованием (АЭ3Э2 и АИ3И2 для экспрессивного и импрессивного компонентов речи соответственно). Анализ восстановления экспрессивного компонента речи у больных с афазией показал (рис.6), что в группе пациентов, где занятия с логопедом были продолжены в период между госпитализациями в ФГБУ "НЦН" РАМН (41 чел.), динамика восстановления речи была положительной (АЭ3Э2 составила +11,5 [4;15] баллов). Различия между группами статистически значимы (р=0,037). У пациентов, № 2-2019 ФИЗИЧЕСКАЯ И РЕАБИЛИТАЦИОННАЯ МЕДИЦИНА, МЕДИЦИНСКАЯРЕАБИЛИТАЦИЯ 21 НЕйРОКОПНИТИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ФИЗИЧЕСКОЙ И РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ МЕДИЦИНЕ Рис. 4. Оценка импрессивного компонента у больных с Рис. 5. Оценка импрессивного компонента речи у больных разными формами афазий при первом поступлении в с разными формами афазий при повторном поступлении стационар (в РВП инсульта) в стационар (в ПВП инсульта) которым в амбулаторных условиях логопедические занятия не проводились (37 чел.), отмечалась отрицательная динамика восстановления и ухудшение показателей экспрессивного компонента речи (АЭ3Э2 составила -10 [-15;-8] баллов), по сравнению с достигнутым уровнем после госпитализации в РВП (Э2). Сходные тенденции отмечены при восстановлении импрессивного компонента речи. В группе пациентов, где соблюдался принцип преемственности и непрерывности логопедических занятий, отмечалось повышение оценок за период между госпитализациями (АИ3И2 прибавка составила +6,5 [4;10] баллов). У пациентов, которые не продолжали логопедические занятия, отмечалась отрицательная динамика восстановления речи (АИ3И2 оценка снизилась на -8 [-12;-4] баллов). Различия между группами статистически значимы (р=0,046). Графическое отображение изложенных данных представлено на рисунке 7. Обсуждение Анализируя полученные данные можно заключить, что восстановление речевых функций происходит при всех формах афазии. У пациентов с моторной афазией Рис. 6. Показатели восстановления экспрессивного компонента речи (Э) в зависимости от непрерывности логопедических занятий импрессивные трудности к концу первого года после инсульта практически полностью регрессируют. У пациентов с сенсорной и сенсомоторной афазией первоначально идет восстановление понимания обращенной (бытовой, контекстной) речи, значения отдельных слов и простых фраз. Понимание сложносоставных фраз и предложений, построение грамматически верных конструкций вызывает особенные трудности при всех формах афазии и остается предметом дальнейшего направленного логопедического обучения на всех этапах реабилитационного процесса [9]. В отдалённом периоде инсульта улучшению качественных характеристик речи способствует продолжение самостоятельных логопедических занятий. Как показывают наши данные, активное участие больного в реабилитационном процессе с опорой на сохранные речевые возможности положительно влияет на функционирование речевой системы. Напротив, снижение речевой активности пациентов в условиях домашней обстановки, негативно отражается на темпе и качестве восстановления речи. По результатам анкетирования выявлено, что, несмотря на доводы специалистов, многие больные перестают самостоятельно выполнять дома логопеди Рис. 7. Показатели восстановления импрессивного компонента речи (И) в зависимости от непрерывности логопедических занятий 22 ФИЗИЧЕСКАЯ И РЕАБИЛИТАЦИОННАЯ МЕДИЦИНА, МЕДИЦИНСКАЯРЕАБИЛИТАЦИЯ май 2019 нейрокогнитивные технологии в физической и реабилитационной медицине ческие задания, а родственники «оберегают» своих родных, боясь излишне навредить им повышенной речевой и умственной нагрузкой. Наша работа подтверждает, что лучший регресс речевых нарушений наблюдался у той категории пациентов, которые в межгоспитальный период продолжали речевые занятия, как самостоятельно дома (используя специальную дидактическую литературу), либо под руководством логопеда - посещая амбулаторные логопедические занятия. Пациенты, у которых занятия между госпитализациями были прекращены, динамика речевых нарушений отсутствовала или была отрицательной. Преемственность и непрерывность логопедических занятий являются важными составляющими успешной реабилитации больных с постинсультной афазией. Продолжение регулярного восстановительного обучения значимо отражается на исходе постинсультных речевых расстройств.

About the authors

A V Belaspova

FGBNU Scientific Center of Neurology

Email: belopasova@neurology.ru
Moscow, Russia

A C Kadykov

FGBNU Scientific Center of Neurology; Federal State Budgetary Scientific Institution "Federal Research and Clinical Center for Resuscitation and Rehabilitology»

Moscow, Russia

I V Pryanikov

Federal State Budgetary Scientific Institution "Federal Research and Clinical Center for Resuscitation and Rehabilitology»

Moscow, Russia

N I Pryanikova

Federal State Budgetary Scientific Institution "Federal Research and Clinical Center for Resuscitation and Rehabilitology»

Moscow, Russia

References

Supplementary files