NUTRITIONAL REHABILITATION IN ONCOLOGY AFTER SURGERY IN THE UPPER GASTROINTESTINAL TRACT

Full Text

Актуальность Согласно современным представлениям, периоперационное ведение больных проводиться в соответствии с концепцией ускоренного восстановления после операции (ERAS) по соответствующим программам, основой которых является нутритивная поддержка. Группу особого риска представляют пациенты с опухолями верхнего отдела ЖКТ [24, 26, 27]. Нутритивно-метаболические нарушения - один из основных факторов, влияющих на процесс реабилитации пациентов после оперативных вмешательств по поводу онкологических заболеваний органов желудочно-кишечного тракта. Выполнение оперативных вмешательств на органах желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) сопряжено с интраоперационной травматичностью, высокой частотой возникновения послеоперационных инфекционных осложнений, иммуносупресии в раннем послео перационном периоде [6, 8, 11, 16, 23]. Одним из факторов, влияющих на тяжесть послеоперационного периода, является развивающийся синдром гиперметаболизма-гиперкатаболизма, который в совокупности с синдромом кишечной недостаточности (СКН), приводит к прогрессированию резистентной к стандартной нутритивной терапии белково-энергетической недостаточности (БЭН) [3, 4, 7, 9, 13]. Сопровождающий постагрессивную реакцию СКН, сопряженный с характером и объемом оперативных вмешательств, выполняемых в рамках хирургического вмешательства на органах ЖКТ, замыкает патологический круг метаболических нарушений, служит ведущей причиной формирования синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) [3, 7, 9, 12, 18, 23]. Зарубежными и отечественными авторами особое значение в последнее время придается патогенетическому лечению СКН с использованием фармаконутриетов, № 3-2019 ФИЗИЧЕСКАЯ И РЕАБИЛИТАЦИОННАЯ МЕДИЦИНА, МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ 3 ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ФИЗИЧЕСКОЙ И РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ МЕДИЦИНЫ как основному фактору, лимитирующему осуществление раннего энтерального питания. В качестве фармаконутриентов рассматривают глутамин, омега-3 жирные кислоты, аргинин, антиокисиданты. Особое значение придается глутамину, вследствие того, что эта незаменимая аминокислота способствует восстановлению функций ЖКТ, оказывает позитивное влияние на модулирование иммунного ответа в условиях постагрессивной реакции [2, 6, 9, 14, 17, 19, 25]. В литературе последних лет активно обсуждается преимущество включения в программу НП иммунных смесей по сравнению со стандартными [22, 24]. Вместе с тем, единого мнения о влиянии различных сочетаний фармаконутриентов и иммунных смесей на течение послеоперационного периода, повышения адаптационных возможностей организма и роли нутритивной поддержки в реабилитации онкологических больных среди исследователей до сих пор нет. Цель данного исследования - оценить эффективность программы нутритивно-метаболической терапии с включением фармаконутриентов на восстановление функции ЖКТ, эффективность коррекции метаболических нарушений и белково-энергетической недостаточности в повышении реабилитационного потенциала у пациентов после оперативных вмешательств на верхних отделах желудочно-кишечного тракта Материалы и методы Проспективное исследование выполнено в ГКБ имени Ф.И. Иноземцева ДЗМ в период с мая 2016 года по март 2018года. Обследовано 51 пациентов (23,5% женщин, 76,5% мужчин). Средний возраст составил 61,5±13,8 лет. Диагноз рака головки поджелудочной железы был установлен на основании инструментальных и гистологических методов исследований. Оперативные вмешательства расширенная гастропанкреатодоуденальная резекцияи выполнены в условиях комбинированной анестезии: эпидуральной (с уровнем пункции на грудном уровне от Th7 до Th9) + ингаляционной с ИВЛ (ингаляционный анестетик «Севоран»™, МАС 0,6-0,8). Операцию заканчивали интубацией тонкой кишки двухканальным зондом (ЗКС №25) за дистальный анастомоз. Критерии включения: старше 18 лет; отсутствие сахарного диабета, независимо от типов. Критерии исключения: невозможность выполнения хирургического вмешательства (например, ввиду распространенности ракового процесса и т.п.), отказ от оперативного вмешательства. Всем пациентам в течение 5-7 суток проводили предоперационную нутритивную поддержку (НП) включавшую прием перорально 500 мл/сут стандартной смеси (500 ккал, белки 18,8 г, жиры 16,7г, углеводы 68,8 г) в сочетании с щадящей больничной диетой. В соответсвие с проводимой послеоперационной нутритивной поддержкой больные были разделены на две рандомизированные группы. В группе сравнения (n=24, 1-ая группа) программа послеоперационной НП представляла собой смешанное парентерально-энтеральное питание. С первых часов после оперативного вмешательства зонд использовали для декомпрессии и кишечного лаважа. Парентеральное питание (ПП) с 2 по 6 сутки проводили с использованием системы «три-в-одном» в объеме 1026-2053 мл: 2-5 сутки-2053 мл(1900 ккал/сут), 6 сутки - 1026 мл(900ккал/сут). По мере восстановления всасывательной и переваривающей функций тонкой кишки поэтапно переходили на внутрикишечное введение глюкозоэлектролитного раствора (ГЭР) (1 сутки - декомпрессия кишки и кишечный лаваж ГЭР, 2 сутки внутрикишечная инфузия- 800 мл ГЭР, 3 сутки внутрикишечная инфузия - 1200 мл ГЭР), а затем стандартной смеси внутрикишечно капельно (с 4 суток). Соответственно увеличению объема и пищевой ценности энтерального питания от 500 мл (500 ккал) на 4 сутки до 2000 мл(2000ккал) на 7 сутки, уменьшали объем ПП (Рис 1.). Стандартная смесь(1ккал/мл) содержала на 100 мл: белок 4 г, жиры 3,6 г, углеводы 12,9 г. Отличием основной группы (n=27, 2-ая группа) было включение в программу нутритивной терапии со вторых суток после операции энтеральное введение полуэле-ментной смеси на основе средних и малых пептидов. В 100г сухой смеси («Нутриэн Элементаль») содержится 18 г белков, 14 г жиров, 60 г углеводов. Наличие гидролизованного белка обеспечивает смеси «Нутриэн Элементаль» усвоение и хорошую переносимость в условиях функциональной недостаточности ЖКТ. Через зонд вводили на 2-е сутки после операции 200мл, 3-е сутки 500мл (1,0 ккал/мл) смеси. Внутрикишечное введение смеси осуществляли после выполнения кишечного лаважа ГЭР на фоне стимуляции моторики ЖКТ прокинетиками (Ме-таклопрамид, Эритромицин), продленной эпидуральной анестезии, а также введения метабиотика (Хилак Форте). По мере восстановления функций тонкой кишки, начиная с 3-4 суток, проводили энтеральное питание гиперкало-рийной (1,25 ккал/мл) иммунной смесью, содержащей ■ э/п □ п/п ^ цуткм Э-сутни 4 сутки 5 супм £-ц.упм 7 сутки Рис. 1. Процентное содержание доли парентерального и энтерального питания в группе сравнения Таблица 1. Содержание энергетических субстратов в смеси «Нутриэн иммун»(1,25 ккал/мл) «Нутриэн Иммун» (1,25 ккал/мл) В 100 мл Белки (г) 7,0 Жиры (г)(П-3/П6 жирные кислоты = 1:2) 4,5 Углеводы (г) 14,2 ■ э/п а п/п 2 сутки 3 сутки 4 сутки Зсуткн 5 сутки 7 сутки Рис. 2. Процентное содержание доли парентерального и энтерального питания в основной группе 4 ФИЗИЧЕСКАЯ И РЕАБИЛИТАЦИОННАЯ МЕДИЦИНА, МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ сентябрь 2019 ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ФИЗИЧЕСКОЙ И РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ МЕДИЦИНЫ фармаконутриенты - аргинин, глутамин, омега-3 жирные кислоты («Нутриэн Иммун»). Разрешение СКН позволяло на 5-7 сутки прекратить ПП и полностью переходить на энтеральное зондовое питание в объеме 2000 мл/сут (2500 ккал/сут) (Таблица 1). ПП системой «3-в-1» проводили со 2-х по 4-е сутки + введение 20% раствора глутамин-дипептида 200 мл/сут. (Рис. 2). Методы. С целью оценки нарушений основных показателей гомеостаза и эффективности проводимой коррекции метаболических нарушений и нутритивной поддержки, помимо общеклинических методов, были использованы методы исследования параметров метаболизма, уровня ферментов, функционального состояния ЖКТ, центральной гемодинамики. Контрольными днями оценки эффективности проводимого лечения были: 1-е, 3-и, 5-е, 7-е, 10-е сутки после операции. Инструментальная оценка восстановления функций ЖКТ осуществлена с помощью зондовой энтерографии на 3, 5, 7-е сутки послеоперационного периода. Проведен сравнительный анализ структуры послеоперационной летальности и осложнений, длительности пребывания в ОРИТ между группами. Статистическая обработка полученных данных выполнена с использованием методов вариационной статистики с помощью программы StatistiXL. Определяли значение средне арифметического ^^стандартное отклонение (б). Достоверность различий определялась с помощью t-критерия Стъюдента для малых рядов наблюдения, значимыми считали различия при р<0,05. Результаты и обсуждение Результаты исследования функционального состояния желудочно-кишечного тракта с 1-х суток послеоперационного периода свидетельствовали о развитии СКН у больных обеих групп. Появление активной перистальтики в 1 группе происходило, в среднем, на 2 дня позже. Значительная разница в характере количества отделяемого по назоинтести-нальному зонду наблюдается в двух группах, начиная с 3 суток послеоперационного периода. В основной группе энтерально вводимая иммунная смесь, 1,25 ккал/мл (уже при первом введении 500 мл) имела удовлетворительную усвояемость, о чем свидетельствует незначительное Ідсмь ндень 5 лень 7 день Рис. 4. Количество отделяемого по назоинтестиналь-ному зонду в группах (мл) (p<0,05). Стрелочкой обозначены сутки появления самостоятельного стула количество сброса по зонду:80,4±15,1 мл. в дальнейшем, следовые количества сброса, активная перистальтика и регулярный самостоятельный стул без патологических примесей, характеризовали проводимое ЭП как успешное (Рис.4). При проведении тестовых исследований в 1 группе количество отделяемого по назоинтестинально-му зонду после введения смеси на 4 сутки составляло 501±80, 3 мл (p<0,05), на 5 сутки - 349±89 мл. Полученные результаты свидетельствуют о том, что попытка расширения объема ЭП не привела к желаемому результату. Таким образом, сроки восстановления всасывательной и переваривающей способности желудочно-кишечного тракта в 1 группе определяли необходимость продолжения проведения ПП до 6 суток, в то время как во 2 группе ПП прекращалось на 4 сутки. По данным энтерографии во 2 руппе на 5 сутки у всех больных петли тонкой кишки были не расширены, рельеф слизистой сохранен, перистальтика сохранена. СКН разрешался. В 1 группе в эти сроки - имелись признаки, подтверждающие наличие СКН: пневматоз петель тонкой кишки, рельеф слизистой сглажен (рис. 5). Потребности в энергии, определенные методом непрямой калориметрии, в обеих группах в первые-третьи Рис. 5. Зондовая энтерография, выполненная на 5 сутки после гастропанкреатодоуденальной резекции у пациентов группы сравнения (А) и основной группы (Б). Слева: умеренный пнематоз петель тонкой кишки,рельеф сглажен, в желудке большое количество жидкости. Справа: контраст в желудке и тонкой кишке, просвет которой не расширен, рельеф слизистой сохранен, перистальтика активная № 3-2019 ФИЗИЧЕСКАЯ И РЕАБИЛИТАЦИОННАЯ МЕДИЦИНА, МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ 5 ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ФИЗИЧЕСКОЙ И РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ МЕДИЦИНЫ сутки после оперативного вмешательства превышали предоперационные на 15-25% (p<0,05) (Табл. №2). При исследовании основных показателей метаболизма в 1-е сутки после операции у больных двух групп были выявлены выраженные проявления гиперметаболизма - гиперкатаболизма с нарушениями водно-электролитного, белкового, углеводного и липидного обмена. Проявлениями ката бол и чес кой реакции служили: прогрессирующая диспротеинемия и снижение белковосинтетической функции печени. (Табл. 3). Но во 2 группе, где ЭП начиналось с 3 суток, коррекция нарушений синтеза белка отмечалась с 5 суток наблюдения, в то время как в 1 группе показатели оставались достоверно низкими. Уровень преальбумина в основной группе на 7 сутки составил 0,258±0,046 г/л, в группе сравнения - 0,19±0,066 г/л (p<0,05). В основной группе уровень трансферрина снижался (до 1,467±0,45г/л) но к 7 суткам значимо не отличался от значения в контрольной точке на 5 сутки).Уро-вень трансферрина в группе сравнения прогрессивно снижался от 1 к 7 суткам послеоперационного периода (2±0,611 г/л на 1 сутки, 1,38±0,35 г/л на 5 сутки, 1,27±0,36 г/л на 7 сутки, p<0,05). Расстройства углеводного обмена, проявляющиеся в виде постагрессивной гипергликемии в совокупности с характером оперативного вмешательства, наблюдали у всех больных и диктовало необходимость применения инсулино терапии. Вместе с тем выявлена достоверная разница в суточной дозе инсулина между группами (Табл. 4). На фоне проведения НП в 1-й группе количество вводимого инсулина достигало 120,4±17,8 ед/сут, во 2-й группе 93,6±5,1ед/сут на 5 сутки(р<0,05). Следует отметить, что в основной группе, на фоне внутривенного введения глутамина (20% дипептид аланил-глутамин) и раннего энтерального питания уровень гликемии в сыворотке крови снижается (6,34±1,3 ммоль/л на 7 сутки), и достигает рекомендованных значений (Van den Berghe,2003) [3]. В группе сравнения гипергликемия, усиленный катаболизм белка отражали проявления некомпенсированных метаболических нарушений (Рис. 6). В результате ускоренного глюконеогенеза, источником которого в критическом состоянии становятся аминокислоты, потеря структурных белков приводит к появлению высокого уровня остаточного азота в моче. Интенсивность катаболизма с усиленным распадом смешанного мышечного белка отражало значительное повышение суточной экскреции азота с мочой - 17-19 г/сут и отрицательный баланс азота. На фоне проводимого лечения у больных 2-й группы выделение с мочой белка уменьшилось до 40-45 г/сутки. Положительный баланс азота по сравнению с 1-ми сутками к 7-8-м суткам составил + 5,2 г. Тогда как, у больных 1-й группы баланс азота к 7-м суткам оставался отрицательным. Таблица 2. Энергопластические составляющие НП в двух группах. М±а Группа сравнения (n=24) 1 день 2 день 3 день 4 день 5 день 6 день 7 день белки,г/кг/сут 0 0,77±0,12 1±0,15 1,24±0,2 1±0,29 1±0,24 0,965±0,17 жиры,г/кг/сут 0 0,49±0,01 0,77±0,14 0,97±0,18 0,75±0,21 0,8±0,309 0,77±0,09 углеводы,г/кг/сут 0,6±0,09 2,248±0,17 3±0,11 3,53±1,02 3,25±1,02 3,48±1,1 3,09±0,2 Энергия, ккал/сут 700±31 2499±364 2406±400 2562±390 2599±408 2284±289 2004±329 Основная группа (n=24) 1 день 2 день 3 день 4 день 5 день 6 день 7 день белки,г/кг/сут 0,883±0,03 1,37±0,14 1,25±0,18 1,5±0,12 1,39±0,23 1,532±0,12 1,532±0,29 жиры,г/кг/сут 0,03±0,001 0,48±0,08 0,61±0,11 0,819±0,23 0,79±0,1 0,91±0,28 0,91±0,18 углеводы,г/кг/сут 1,876±0,21 2,878±0.2 2,9±0,4 3,19±1,04 3,026±1,0 3,29±0,33 3,29±1,4 Энергия, ккал/сут 855±43 2308±285 2200±155 2002±300 1877±209 2011±185 1799±212 Таблица 3. Характеристика белкового обмена в двух группах. М±а Основная группа (n=24) 1 сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки Общий белок,г/л 57,4±9,47 51,7±7,8 50,8±8,4 55,3±7* Альбумин, г/л 31,6±5 28,8±4,5 27,8±4,8 30±3,9* Глобулины, г/л 23,1±4,8 32,9±4,5 23±4,8 25,3±4,1* Преальбумин, г/л 0,351±0,091 0,232±0,1 0,229±0,079 0,258±0,046* Трансферрин, г/л 1,98±0,79 1,6±0,71 1,49±0,48 1,467±0,45 Группа сравнения (n=24) 1 сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки Общий белок,г/л 54,9±9,3 46,8±9,7 48,3±9,59 52,7±5,9* Альбумин, г/л 26,2±5,9 25,5±4,1 25,5±4,8 24,5±4,8* Глобулины, г/л 28,7±4,2 21,3±3,4 22,8±5,1 28,2±4,4* Преальбумин, г/л 0,244±0,09 0,175±0,07 0,175±0,078 0,19±0,066* Трансферрин, г/л 2±0,61 1,56±0,42 1,38±0,35 1,27±0,36 *-р<0,05, достоверные по отношению к исходным. 6 ФИЗИЧЕСКАЯ И РЕАБИЛИТАЦИОННАЯ МЕДИЦИНА, МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ сентябрь 2019 ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ФИЗИЧЕСКОЙ И РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ МЕДИЦИНЫ Таблица 4. Постагрессивная гипергликемия и ее коррекция. М±о 1 день 3день 5день 7день Группа сравнения Основная группа Группа сравнения Основная группа Группа сравнения Основная группа Группа сравнения Основная группа Средняя скорость пост. инсулина,ед/час 4,55±2,18 3,6±1,8 4,44±3,8 3,09±1,1* 7,08±4,15 3,9±2,6 6,9±1,15 3,2±1,3* Уровень гликемии, моль/л 8,95±2,3 6,4±0,45 8,2±4,8 6,45±1,02* 9,2±5,8 6,1±2 8,88±2,04 6,34±3 *-p<0,05, достоверные по отношению к исходным. 20 15 10 5 0 -5 -10 -15 -20 1 суг 3 сут ■ Баланс Азота 1 гр ■ Экскреция Азота 1 гр 5 суг 7 сут ■ БалансАзота 2гр □ Экскреция Азота 2 гр Рис. 6. Величина азотистого баланса с 1 суток после операции по 7 сутки (г/сут).*-р<0,05, достоверные по отношению к исходным Рис. 8. Количество Т-хелперов (общие) Рис. 7. Количество Т-лимфоцитов (общие) Преимущества введения иммунной смеси перед стандартной в основной группе отчетливо прослеживается в модуляции клеточного иммунитета. На 7 сутки послеоперационного периода число общих Т-лимфоцитов(CD3+) в основной группе повышалось на 16,1±2,3%, в то время как в группе сравнения число этих клеток имело стойкую тенденцию к снижению (Рисунок 7). Та же тенденция наблюдалась и в числе Т-хелперов(^4). В первые сутки в обеих группах % содержание этих клеток в обеих группах значимо не отличалось и составило: группа сравнения 39,1 ±1,8%, в основной группе - 38,9±1,58%. Но к 7 суткам показатели CD4 в основной группе выросли до 43,2±2,1%, а группе сравнения также имели тенеденцию к снижению (Рисунок 8). Несмотря на то, что в результате ряда исследова Рис. 9. Количество В-лимфоцитов ний доказано усиление пролиферации Т и В лимфоцитов при парентеральной инфузии растворов глутамина [1, 20], в нашей работе характер полученной операционной травмы, обширные оперативные вмешательства, и нарушения белкового обмена у исследуемых пациентов определили ограниченную эффективность суточной дозы внутривенно введеного глктамина. Полученные результаты свидетельствуют о том, что применение иммунной смеси на фоне расширения объема ЭП позволяют более продуктивно влиять, по всей видимости, стимулировать, иммунный ответ [10]. Число В-лимфоцитов в обеих группах к 7 суткам снижается. Данные результаты могут свидетельствовать о дефектах гуморального иммунитета. Вместе с тем в основной группе, несмотря на снижение количества презентирующих антиген кле- № 3-2019 ФИЗИЧЕСКАЯ И РЕАБИЛИТАЦИОННАЯ МЕДИЦИНА, МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ 7 ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ФИЗИЧЕСКОЙ И РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ МЕДИЦИНЫ Рис. 10. Соотношение CD4/CD8. Величина индекса CD4/ CD8 1,5-2,5 соответствует нормергическому состоянию; более 2,5 - гиперактивности; менее 1 - иммунодефициту Рис. 11. Фагоцитарное число ток, число В-лимфоцитов остается в пределах нормы, в отличие от группы сравнения. Это косвенно свидетельствует о снижении количества патологических агентов, антигены на которые надо презентировать Т лимфоцитам (Рис. 9). Влияние применения сбалансированной иммунной смеси проявляется в компенсации показателей вторичного иммунитета (Рис. 11) и возвращении к нормэргическому состоянию по индексу СР4/СР8 (Рис. 10) в основной группе. Послеоперационные осложнения и летальность - ведущими причинами послеоперационных осложнений были несостоятельность анастомозов - 1-я группа - 5, 2-я группа - 2; нозокомиальная пневмония в раннем послеоперационном периоде 1-я группа - 5,3% и 2-я группа - 3,4%. В основной группе на 5 и 6 сутки 2 случая несостоятельности анастомозов требовали повторного оперативного вмешательства. Развитие перитонита и по-лиорганной недостаточности в последующем ухудшили прогноз и определили послеоперациюнную летальность в 1-й группе - 11,9%, во 2-й - 7,1%. Длительность лечения в ОРИТ в основной группе и группе сравнения достоверно не отличались. Сроки пребывания в стационаре показали, что в основной группе выписка для дальнейшего лечения происходила в среднем на 5 дней раньше (Таблица 5). Заключение В целом, результаты выполненных исследований показали, что основным проявлением метаболического ответа в послеоперационном периоде является синдром гиперметаболизма-гиперкатаболизма с нарушением всех видов обмена. Катаболический тип обменных процессов в сочетании с морфофункциональными поражениями ЖКТ (синдром кишечной недостаточности) характеризуется развитием белково-энергетической недостаточности (БЭН), нарушением пищевого статуса и невозможностью обеспечения организма питательными веществами естественным путем. В свою очередь, БЭН и активный протеолиз способствуют замедлению регенеративных процессов, заживлению ран, анастомозов, а нарушения дифференци-ровки клеток иммунной системы повышают вероятность возникновения инфекционных осложнений, вторичного иммуннодифицита. Таблица 5. Сроки пребывания в ОРИТ и в стационаре в 2 группах. М±а Основная группа (n=24) Группа сравнения (n=24) Сроки пребывания в ОРИТ, дни 7,5±2,29 6,9±1,7 Сроки пребывания в стационаре, дни 32,5±14,5 37,9±19,1 Дополнительное парентеральное введение глутамина в течение 3-5 суток послеоперационного периода приводит к восстановлению функций желудочно-кишечного тракта на 2-3 суток раньше по сравнению с стандартной программой лечения синдрома кишечной недостаточности (группа сравнения). Разрешение СКН в ранние сроки послеоперационного периода создают предпосылки для перехода на полное энтеральное питание, адекватную коррекцию метаболических нарушений, полноценное обеспечение энерго-пластических потребностей организма. Полученные данные свидетельствуют о том, что внутривенное, а в последующем энтеральное применение глутамина в послеоперационном периоде повышает как общий уровень усвоения глюкозы, так и ее печеночный синтез. Влияние глутамина на углеводный обмен имеет большое практическое значение в лечении послеоперационной стресс-индуцированной гипергликемии и инсулинорезистентности у больных с обширными оперативными вмешательствами на желудке и поджелудочной железе. Программа нутритивно-метаболической поддержки с включением фармаконутриентов (глутамин, омега-3ЖК), метабиотиков у больных с новообразованиями поджелудочной железы оказывает модулирующее влияние на иммунную систему, обеспечивает в ранние сроки коррекцию метаболических нарушений, повышение адаптационных возможностей организма и проведение реабилитационных мероприятий, влияет на течение послеоперационного периода, способствует улучшению результатов лечения у данной категории больных.

About the authors

N G Arykan

GBUZ GKB n.a. F.I. Inozemtseva DZM

Moscow, Russia

A E Shestopalov

FGBOU DPO RMAPO; Federal State Budgetary Scientific Institution «Federal Research and Clinical Center for Resuscitation and Rehabilitology»; Main Military Clinical Hospital n.a. N.N. Burdenko of the Ministry of Defense of the Russian Federation

Email: ashest@yandex.ru
Department of Anesthesiology and Emergency Medicine, FGBOU DPO RMAPO Moscow, Russia

M V Petrova

Federal State Budgetary Scientific Institution «Federal Research and Clinical Center for Resuscitation and Rehabilitology»; Peoples' Friendship University of Russia (RUDN)

Peoples' Friendship University of Russia (RUDN), Department of Anesthesiology and Intensive Care Moscow, Russia

References

Supplementary files