Неспецифическая боль в шее и спине у детей

Обложка

Цитировать

Полный текст

Аннотация

Цель исследования — изучение неспецифической боли в шее и спине у пациентов детского возраста.

Материалы и методы. Обследовано 252 пациента в возрасте 7–18 лет, из них 57,9% мальчиков и 42,1% девочек. Всем пациентам проведено клиническое неврологическое, нейроортопедическое и параклинические исследования по показаниям.

Результаты. На момент осмотра все пациенты предъявляли активные жалобы на наличие болевого синдрома в области спины или задней поверхности шеи. Жалобы на наличие болевых ощущений одновременно на нескольких уровнях предъявляли 19,4% пациентов, а более половины обследованных детей испытывали в указанных регионах неприятные ощущения в виде усталости или дискомфорта. Интенсивность боли по визуальной аналоговой шкале в среднем составила 3,6 ± 1,1 балла. Вероятной причиной возникновения боли в спине подавляющее большинство пациентов и их родителей считало длительное пребывание в относительно неподвижном состоянии в положении сидя. Оценка неврологического статуса выявила микросимптоматику поражения центральной нервной системы, признаки диффузного снижения мышечного тонуса и различные проявления вегетативной дисфункции. Нейроортопедический осмотр выявил нарушение конфигурации позвоночника у всех обследованных детей. Вертебральный синдром был обусловлен наличием нестабильности позвоночно-двигательных сегментов шейного и поясничного отделов, осложненными функциональными блоками. Экстравертебральные проявления были представлены мышечно-тоническим и миофасциальным болевым синдромами.

Заключение. Результаты исследования дают возможность предполагать, что одной из главных причин возникновения болевого синдрома в спине и задней поверхности шеи у пациентов школьного возраста является функциональная патология, где ведущая роль принадлежит статическим перегрузкам.

Полный текст

Введение

Неспецифическая боль в шее и спине широко распространена в популяции и является одной из самых частых причин обращения за медицинской помощью [1–6]. Распространенность болевых синдромов (БС) в шее и спине в детском возрасте активно изучается более 30 лет и варьирует в широком диапазоне 20–83% [7–13]. Необходимо отметить, что подавляющее большинство исследователей концентрируются на изучении конкретных нозологических форм, таких как травмы, сколиозы, спондилолистез, опухоли, грыжи межпозвонковых дисков. Между тем неспецифическая боль в шее и спине встречается у пациентов всех возрастов, включая детский [14–19], являясь примером патологии, истоки которой лежат в детстве и затем «вырастают» вместе с ребенком в серьезную медицинскую и социальную проблему.

Однако переносить результаты исследований неспецифической боли в спине у взрослых на детский возраст будет некорректно в силу множества причин. Еще в 1926 г. один из выдающихся педиатров современности М.С. Маслов сказал: «Ребенок — это не взрослый в миниатюре. Он живет и развивается по присущим лишь ему законам». Необходимо учитывать такие возрастные особенности, как наличие ростковых зон, ростовые спурты, возрастные изменения мышц и опорно-двигательного аппарата (ОДА) в целом. Все вышесказанное будет, безусловно, обусловливать значительные различия как в клинической, так и в рентгенологической картине проявлений вертеброгенных заболеваний нервной системы у детей и взрослых.

Цель исследования — изучение неспецифической боли в шее и спине у пациентов детского возраста.

Материалы и методы

Обследовано 252 пациента детского возраста, которые обратились за консультативной помощью в Рес­публиканский клинический неврологический центр МЗ РТ. Основной жалобой при обращении явилось наличие БС, локализованного по задней поверхности шеи или в спине.

Возраст обследованных пациентов варьировал от 7 до 18 лет:

  • 7–13 лет — 75 (29,8%) детей;
  • 14–15 лет — 84 (33,3%);
  • 16–18 лет — 93 (36,9%).

По половому признаку пациенты были представлены следующим образом:

  • мальчики — 146 (57,9%);
  • девочки — 106 (42,1%).

Всем пациентам было проведено клиническое неврологическое и нейроортопедическое обследования, по показаниям — параклинические исследования для подтверждения диагноза.

Результаты

На момент осмотра все пациенты предъявляли активные жалобы на наличие БС в области спины или задней поверхности шеи. Боль была ежедневной у 179 (71%) человек, эпизодической (с частотой 2–4 раза в месяц) — в 73 (29%) случаях. Чаще всего БС локализовался в задне-шейной области и выявлялся у 88 (34,9%) детей, в межлопаточной области — у 72 (28,6%) человек, в поясничной области — у 30 (11,9%); 13 (5,2%) детей указали на локализацию боли в области крестца. Необходимо отметить, что 49 (19,4%) пациентов предъявляли жалобы на наличие болевых ощущений одновременно на нескольких уровнях. Более половины обследованных детей — 143 (56,7%) человека кроме боли испытывали в указанных регионах неприятные ощущения в виде усталости или дискомфорта. Анализ интенсивности боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) не выявил значительных различий в зависимости от возраста. Выраженность БС в среднем составила 3,6 ± 1,1 балла по ВАШ. У мальчиков БС был статистически недостоверно ниже (3,3 ± 0,9 балла) по сравнению с девочками (3,9 ± 0,8 балла).

При диагностике БС оценивалась не только его локализация и интенсивность, но и характер болевых ощущений. Для описания субъективных ощущений в помощь пациентам детского возраста были предоставлены следующие характеристики боли: острая, ноющая, кинжальная, опоясывающая, жгучая или колющая боль. В подавляющем большинстве наблюдений 239 (94,8%) боль носила ноющий характер, 7 (2,7%) детей описали боль как колющую и 6 (2,5%) человек жаловались на сочетание ноющих и колющих болевых ощущений. У 175 (69,4%) детей БС наблюдался в середине дня, 30 (11,9%) обследованных отмечали возникновение болей в вечернее время, в 8 (3,1%) случаях болевые ощущения появлялись только утром, а у 39 (15,6%) пациентов боль не зависела от времени суток.

Факторами, провоцирующими возникновение БС, в 122 (48,4%) случаях явилась статическая нагрузка, у 40 (15,9%) пациентов — динамические перегрузки, и в 90 (35,7%) — сочетание статических и динамических нагрузок. Длительность болевого эпизода в подавляющем большинстве (>90%) наблюдений не превышала 1 ч. У детей старшего возраста в единичных случаях длительность болевого эпизода составляла 2–3 ч. В большинстве случаев — у 247 (98%) детей БС купировался сменой положения тела, проведением разминочных упражнений и массажем. У 5 (2%) пациентов боль купировалась приемом нестероидных противовоспалительных препаратов либо простых анальгетиков.

Вероятной причиной возникновения боли в спине подавляющее большинство пациентов, а также их родителей считало длительное пребывание в относительно неподвижном состоянии в положении сидя, что было связано с учебным процессом как в школе, так и за ее пределами (дополнительные занятия с репетиторами, в художественной, музыкальной школах и др.). У 27 (10,7%) пациентов в качестве возможной причины появления боли указывались «малые» травмы (без нарушения целостности анатомических структур) в анамнезе.

Оценка неврологического статуса выявила микросимптоматику поражения ЦНС в 96 (38%) наблюдениях. Более чем у половины пациентов наблюдались признаки диффузного снижения мышечного тонуса. Второе место по частоте занимали различные проявления вегетативной дисфункции (головные боли сосудистого характера, эпизоды головокружения при резкой смене положения тела, быстрая утомляемость, эмоциональная лабильность, плохая переносимость транспорта, изменение дермографизма, гипергидроз и т.д.). У 2 (0,8%) подростков диагностирована пояснично-крестцовая радикулопатия с характерными изменениями в виде снижения ахиллова рефлекса на стороне поражения, наличия гипестезии в проекции соответствующего дерматома.

Нейроортопедический осмотр выявил нарушение конфигурации позвоночника у всех обследованных детей. Наличие сколиотической деформации различной степени выраженности и локализации наблюдалось в 242 (96%) случаях. Варианты нарушения осанки (в соответствии с классическими схемами Штаффеля) выявлены у 219 (86,9%) пациентов детского возраста. Преобладали изменения по типу круглой спины — 135 (61,6%), плоская спина наблюдалась у 79 (36,1%) детей, сутулая спина встречалась только у младших школьников в 5 (2,3%) случаях.

Патобиомеханические изменения в регионах таза и нижних конечностей являются важными факторами запуска и поддержки как локальных изменений в отдельных элементах ОДА, так и изменений двигательного стереотипа в целом, что в свою очередь, приводит к возникновению перегрузок в структурах ОДА. Нарушение конфигурации таза выявлено у 204 (80,9%) детей. Наиболее часто встречался скрученный таз — у 126 (61,8%) пациентов. В 55 (27%) случаях диагностирован кососкрученный таз и в 23 (11,2%) наблюдениях — косой таз. Причиной косого таза (как в его «чистом», так и в «кососкрученном» вариантах) у 63 (80,7%) пациентов являлось укорочение нижней конечности, а в 15 (19,3%) случаях — гипоплазия полутаза, нижнеквадрантная гипоплазия либо гемигипоплазия.

Снижение высоты сводов стопы наблюдалось у 142 (56,3%) детей и подростков. Структура плоскостопия была представлена следующим образом: продольное плоскостопие выявлено у 39 (27,5%) детей, поперечное плоскостопие — у 41 (28,9%), комбинированное плоскостопие — у 62 (43,6%).

Основной причиной возникновения боли в спине и задней поверхности шеи у детей явились функциональные и патоморфологические изменения в осевом скелете и мышцах, что проявлялось наличием вертебрального и экстравертебрального синдромов у всех обследованных.

Вертебральный синдром был обусловлен наличием нестабильности позвоночно-двигательных сегментов (ПДС) шейного и поясничного отделов и нарушением конфигурации позвоночника, осложненными функциональными блоками ПДС и крестцово-подвздошного сустава (КПС) у всех обследованных. Излюбленной локализацией функциональных блоков на шейном уровне оказались следующие ПДС: 0–CI (53,9%), CIII–CIV (56,7%), CII–CIII (32,9%), CIV–CV (26,2%), CVII–ThI (44,8%) и ThII–ThIII (22,2%). Выявлено, что с возрастом не только увеличивается частота встречаемости функциональных блоков, но и меняется их уровень. В младшем школьном возрасте наиболее часто диаг­ностируются блокады краниоцервикального и шейно-грудного переходов, в старшем возрасте (16–18 лет) появляются функциональные блоки на уровне CII–CIII, CIII–CIV и CIV–CV. На грудном уровне функциональные блоки локализуются на уровне ThIV–ThV (77,7%), ThV–ThVI (55,5%) и ThIII–ThIV (31,7%). Характерным является сочетание функциональных блоков в грудном отделе позвоночника с блоками поперечно-реберных суставов соответствующего уровня, а также функциональными блоками ПДС нижне-шейного отдела, краниоцервикального перехода, КПС. В пояснично-крестцовом отделе позвоночника функциональные блоки наиболее часто встречаются в области пояснично-грудного и пояснично-крестцового переходов с одинаковой частой (37,6% каждый). Грыжа межпозвонкового диска как причина БС наблюдалась у пациентов старше 15 лет в 4 (1,6%) случаях.

Экстравертебральные проявления были представлены мышечно-тоническим и миофасциальным БС. Изолированный мышечно-тонический синдром наблюдался у детей до 10-летнего возраста; его выраженность не превышала 2 степени. Миофасциальный БС диагностировался у детей, начиная с возраста 10 лет, достигая максимума к 18 годам. Наиболее часто в патологический процесс вовлекались субокципитальные мышцы (у 91,2% пациентов), ременные мышцы головы и шеи (39,6%), трапециевидная (79,3%), надостная (57,9%), поднимающая лопатку (47,6%), ромбовидные (27,7%), выпрямляющая позвоночник (67,4%), квадратная мышца поясницы (13,9%), средняя (24,6%) и малая ягодичные (12,6%) мышцы.

Обсуждение

Основной причиной возникновения БС в области спины и задней поверхности шеи у всех 252 обследованных пациентов были функциональные изменения в ПДС различных отделов позвоночника и суставах таза, а также функциональные и патоморфологические изменения в мышцах задней поверхности шеи и туловища. Наиболее часто функциональные блоки локализуются в ПДС шейного и грудного отделов позвоночника и КПС. При этом уровни функциональных блоков преимущественно соответствуют вершинам искривления позвоночника. Отмечается увеличение количества функциональных блоков с возрастом пациентов. Традиционно нестабильность ПДС рассматривается как преморбид для функционального блокирования, для реализации которого необходимо появление локальной перегрузки. В силу анатомического строения позвоночника нестабильность характерна для его шейного и поясничного отделов, где функцио­нальные блоки также встречаются чаще, преобладая на поясничном уровне. Это справедливо для пациентов взрослого возраста и связано с профессиональными либо бытовыми перегрузками. В детском возрасте мы видим иную картину: лидером по количеству функциональных блоков является шейный отдел позвоночника; второе место принадлежит грудному отделу. Очевидно, такая картина диктуется преобладанием статических перегрузок, связанных с учебным процессом у детей школьного возраста, над динамическими и стато-динамическими.

Интенсивность БС у детей имеет среднюю степень выраженности. Боль кратковременная, преимущественно ноющего характера, возникающая в дневное время. По мере взросления пациентов отмечается увеличение количества обострений, их длительности и интенсивности боли, что обусловлено сочетанием имеющихся функциональных изменений в ОДА со вступлением в период пубертата. Для пациентов данной группы характерно нахождение на диспансерном учете у детского невролога или педиатра с диагнозами «вегетососудистая дистония», «хроническая церебрососудистая недостаточность», «астено-невротический синдром». Также в этом возрасте наблюдается переход длительно существующей функциональной патологии в структурную, что иллюстрируется началом формирования в укороченных мышцах миофасциальных триггерных зон. Чаще указанные изменения локализуются в следующих мышцах: субокципитальных, ременных мышцах головы и шеи, нисходящей и горизонтальной порциях трапециевидных, поднимающих лопатку, надостных, малой и большой ромбовидных, выпрямляющей позвоночник, квадратной поясницы, средней и малой ягодичных. В отличие от взрослых пациентов, у детей изменения преобладают в области шеи и верхней части спины. Изменение конфигурации позвоночника в любой плоскости приводит к возникновению перегрузок и дальнейшим патобиомеханическим изменениям в скелетно-мышечной системе, а сколиотическая деформация, помимо этого, оказывает влияние на их латерализацию. Функцио­нальная патология регионов таза и нижних конечностей существенно влия­ет на двигательный стереотип, изменения которого также могут быть причиной появления боли в спине.

Заключение

Результаты исследования дают возможность предполагать, что одной из главных причин возникновения БС в спине и задней поверхности шеи у пациентов школьного возраста является функциональная патология. Роль пускового механизма принадлежит статическим перегрузкам, возникающим вследствие длительного пребывания учащихся в относительно неподвижном «сидячем» положении. В отличие от взрослых пациентов, у школьников в первую очередь перегрузкам подвергаются шейный и грудной отделы позвоночника. В старшем школьном возрасте наблюдается переход длительно существующей функциональной патологии ОДА в структурную, что сопровождается прогрессированием БС.

×

Об авторах

Фарида Ильдусовна Девликамова

Казанская государственная медицинская академия

Автор, ответственный за переписку.
Email: fdevlikamova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4411-7051

доктор мед. наук, профессор, профессор кафедры неврологии Казанской государственной медицинской академии

Россия, Казань

Д. Х. Хайбуллина

Казанская государственная медицинская академия

Email: fdevlikamova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-6883-7649
Россия, Казань

Ю. Н. Максимов

Казанская государственная медицинская академия

Email: fdevlikamova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1430-9741
Россия, Казань

Б. Э. Губеев

Казанская государственная медицинская академия

Email: fdevlikamova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7072-7729
Россия, Казань

Список литературы

  1. Подчуфарова Е.В., Яхно Н.Н. Боль в спине. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2010.
  2. Breivik H., Collett B., Ventafridda V., Cohen R., Gallacher D. Survey of chronic pain in Europe: Prevalence, impact on daily life, and treatment. Eur. J. Pain. 2006; 10(4): 287-333. https://doi.org/10.1016/j.ejpain.2005.06.009
  3. Яхно Н.Н., Кукушкин М.Л., Чурюканов М.В., Сыровегин А.В. Результаты открытого мультицентрового исследования «Меридиан» по оценке распространенности болевых синдромов в амбулаторной практике и терапевтических предпочтений врачей. Российский журнал боли. 2012; (3-4): 10-4.
  4. Эpдес Ш.Ф., Дубинина Т.В., Галушко Е.А. Боли в нижней части спины в общеклинической практике. Терапевтический архив. 2008; 80(5): 59-61.
  5. Bardin L.D., King P., Maher C.G. Diagnostic triage for low back pain: A practical approach for primary care. Med. J. Aust. 2017; 206(6): 268-73. https://doi.org/10.5694/mja16.00828
  6. Кукушкин М.Л. Острая боль в спине: диагностика и лечение. Нервные болезни. 2019; (2): 46-51. https//doi.org/10.24411/2226- 0757-2019-12104
  7. Носова Н.Г., Голинская М.С., Конторович А.Е., Козлова С.Д., Трусевич Л.И. Профилактика прогрессирования дегенеративно-дистрофических процессов костно-мышечной системы у детей и подростков. Медицинская помощь. 2000; (5): 36-9.
  8. Исмагилов М.Ф., Мугерман Б.И. О спондилогенных альгических синдромах у детей и подростков. В кн.: Попелянский Я.Ю., ред. Спондилогенные и миогенные заболевания нервной системы. 1981; Казань: 69-71.
  9. Кариев М.Х., Матмусаев М.М., Норов А.У. Хирургическое лечение грыж поясничных межпозвонковых дисков у детей и подростков. Вопросы нейрохирургии имени Н.Н. Бурденко. 2009; 73(3): 22-6.
  10. Левит К. Мануальная медицина. М.: Медицина; 1993.
  11. Насонова В.А., Багирова Г.Г. Боль в нижней части спины у подростков. Лечащий врач. 2005; (1): 40-2.
  12. Никишина И.П. Дифференциальный диагноз болей в спине у детей. Международный неврологический журнал. 2005; (2): 32-6.
  13. Поворознюк В.В., Иващенко М.И. Боль в нижней части спины у детей. Распространенность. Причины. Механизмы развития. Особенности диагностики у детей. Новости медицины и фармации. 2010; (6).
  14. Губеев Б.Э., Хайбуллина Д.Х., Максимов Ю.Н., Девликамова Ф.И. Изменения кожных покровов как маркеры вертеброгенной патологии в детском и подростковом возрасте. Мануальная терапия. 2018; (3): 22-6.
  15. Сергеев А.В., Екушева Е.В. Боль в спине у детей и подростков. Русский медицинский журнал. 2019; 27(9): 28-32.
  16. Kim H.J., Green D.W. Adolescent back pain. Curr. Opin. Pediatr. 2008; 20(1): 37-45. https://doi.org/10.1097/MOP.0b013e3282f357fe
  17. Hebert J.J., Leboeuf-Yde C., Franz C., Lardon A., Hestbæk L., Manson N., et al. Pubertal development and growth are prospectively associated with spinal pain in young people (CHAMPS study-DK). Eur. Spine J. 2019; 28(7): 1565-71. https//doi.org/10.1007/s00586-019-05905-6
  18. Gennari J.M., Themar-Noel C., Panuel M., Bensamoun B., Deslandre C., Linglart A., et al. Adolescent spinal pain: The pediatric orthopedist’s point of view. Orthop. Traumatol. Surg. Res. 2015; 101(6 Suppl.): S247-50. https://doi.org/10.1016/j.otsr.2015.06.012
  19. Kjaer P., Wedderkopp N., Korsholm L., Leboeuf-Yde C. Prevalence and tracking of back pain from childhood to adolescence. BMC Musculoskelet. Disord. 2011; 12: 98. https://doi.org/10.1186/1471-2474-12-98

Дополнительные файлы

Доп. файлы
Действие
1. JATS XML
Скачать

© Девликамова Ф.И., Хайбуллина Д.Х., Максимов Ю.Н., Губеев Б.Э., 2020

Creative Commons License
Эта статья доступна по лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.

Данный сайт использует cookie-файлы

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.

О куки-файлах