Сочетание инфекционных осложнений у пациента с иммуносупрессией (клинический случай)

Полный текст

В период глобальной пандемии коронавирусной инфекции COVID-19 актуализация изучения особенностей течения SARS-CoV-2 у особой группы иммунокомпрометированных пациентов, а именно у лиц, живущих с ВИЧ (ЛЖВ), в контексте диагностики и терапии ко-инфекции у данной когорты больных является одной из приоритетных медицинских задач.

В настоящее время в мире насчитывается около 40 млн. человек с ВИЧ-инфекцией, из них более 1,1 млн. – в Российской Федерации [4]. Распространенность ВИЧ среди пациентов с COVID-19, по данным мета-анализа, проведенного Danwang C. с соавторами, составила 2,69% и была наиболее высокой в странах Африки (11,8%) по сравнению с другими странами (1,1%) [2].

Восприимчивость к заражению SARS-CoV-2 и риск смертности ЛЖВ, достаточно противоречивы. Так, в одном из мета-анализов, включавшем 22 исследования, Ssentongo P. и соавторами показано, что ЛВЖ имели значительно более высокий риск заражения SARS-CoV-2 и летальности (более 80%), чем ВИЧ-негативные пациенты с COVID-19 [6]. С другой стороны, результаты обзора Danwang C. и соавторов продемонстрировали лишь большую вероятность госпитализации в стационар ЛЖВ с COVID-19 при отсутствии связи с повышенным риском смертности или развития тяжелого заболевания в нескорректированном анализе (то есть без учета возраста и пола) у данной категории пациентов [2]. Подобные противоречия, по-видимому, связаны с разнородностью групп пациентов без учета стратификации по стадиям ВИЧ-инфекции, наличию/отсутствию/режима антиретровирусной терапии (АРТ), количеству CD4+-Т-лимфоцитов, возрасту и другим сопутствующим заболеваниям.

Одной из вероятных причин отсутствия влияния ко-инфекции ВИЧ и SARS-CoV-2 на увеличение риска развития тяжелых форм COVID-19  авторы объясняют наличием иммунодепрессии, препятствующей развитию так называемого «цитокинового шторма», однако это утверждение было бы справедливо только для пациентов с низким количеством  CD4+-Т-лимфоцитов  и высокой вирусной нагрузкой [2]. Подчеркивается необходимость проведения мета-анализа, стратифицирующего исходы в соответствии с количеством CD4+-Т-лимфоцитов, который позволил бы определить, имеют ли пациенты с тяжелым иммунодефицитом меньшую вероятность развития тяжелой формы COVID-19 по сравнению с пациентами, получающими АРТ, с количеством CD4+-Т-лимфоцитов выше 200 клеток/мкл. Более того, есть данные, свидетельствующие о неблагоприятном прогнозе у пациентов с количеством CD4+-Т-лимфоцитов ниже 200 клеток/мкл [3].

Вторичные заболевания, связанные с поражением легких при ВИЧ-инфекции, весьма многообразны: туберкулез, пневмоцистная пневмония, аспергиллез, вирусные инфекции и т.д. Можно предполагать, что на прогноз течения SARS-CoV-2 у ЛЖВ оказывают влияния сопутствующие заболевания другой инфекционной природы, в частности вызываемые Pneumocystis jirovecii и микобактериями туберкулеза (МБТ). Так, в одном из систематических обзоров рассматривается тройное бремя COVID-19, туберкулеза и ВИЧ-инфекции как одна из основных глобальных проблем стран с высокой распространенностью туберкулеза [7]. Инфекция SARS-CoV-2 также истощает клеточный NAD+, который может быть основной детерминантой тяжести течения COVID-19 и риском смертности, т.к. предшествующая туберкулезная инфекция может усилить прогрессирование COVID-19 и наоборот [5, 8]. В современных публикациях сочетание COVID-19 и пневмоцистной пневмонии у ЛЖВ встречается достаточно редко [1].

Литературных данных о комбинации COVID-19, туберкулеза легких и пневмоцистной пневмонии у ЛЖВ до настоящего времени не было.

В описанном ниже клиническом случае представлено именно подобное сочетание инфекционных заболеваний и сложности их диагностики и терапии.

Пациент Т., 32 л., в августе 2022 г. госпитализирован в отделение  для взрослого населения с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 Омской областной клинической больницы с жалобами на повышение температуры тела до 38º С, продуктивный кашель, одышку при физической нагрузке, общую слабость. Из анамнеза заболевания известно, что у пациента в 2014 г. диагностированы ВИЧ-инфекция (с 2017 г. проводилась АРТ (эфавиренз – 600 мг/сут. и ламивудин – 300 мг/сут.) и хронический вирусный гепатит С. Находился под наблюдением врача-инфекциониста. В марте 2022 г. обратился за медицинской помощью в связи с появлением лихорадки, кашля, одышки. Проведено рентгенологическое исследование органов дыхания (обзорная рентгенограмма) с выявлением очаговых (фиброзных) изменений в легочной ткани, осуществлена консультация фтизиатра. По данным отрицательных результатов проб Манту и «Диаскинтест», дано заключение об отсутствии туберкулеза легких. После курса антибактериальной терапии лихорадка и кашель сохранялись длительное время. В июне 2022 г. госпитализирован в один из городских стационаров г. Омска с диагностированной коронавирусной инфекцией COVID-19 тяжелого течения и почечной недостаточностью, где общая продолжительность лечения составила более 2-х месяцев. На фоне комплексного лечения, включая заместительную почечную терапию, температура тела нормализовалась, уменьшились кашель и одышка. В связи с сохраняющейся гиперазотемией и констатацией факта хронической почечной недостаточности сформирован постоянный сосудистый доступ для проведения гемодиализа. Спустя 3 дня после выписки из стационара у пациента повторно повышение температуры тела до 38º С, усиление кашля и одышки. По данным компьютерной томографии органов грудной клетки от 29.08.2022 г., - признаки левосторонней верхнедолевой бронхопневмонии и бронхиолита. ПЦР-тест на SARS-CoV-2 положительный. Дальнейший диагностический поиск и терапия проводились в условиях Омской областной клинической больницы.

При осмотре пациента состояние средней степени тяжести; обращали на себя внимание бледность кожного покрова и слизистых оболочек; дефицит массы тела (индекс массы тела – 18 ,0 кг/м2); одышка (частота дыхания – 20 в мин.); тахикардия (частота сердечных сокращении – 119 в мин.); показатель SpO2 без дополнительной кислородной поддержки – 96%.

В лабораторных тестах наблюдались лейкоцитоз до 11 х 109/л с лимфопенией 3%; анемия – гемоглобин 75 г/л; увеличение показателей  креатинина до 449 мкмол/л,  СРБ до 59 мг/л, лактатдегидрогеназы до 300 ЕД/л; прокальцитонина - ≥0,5 нг/мл; ферритина до 509 мг/л; D-димера до 3,5 мг/л (N-0,55 мг/л); фибриногена до 4,8 г/л; NT-proBNP ->2440 пг/мл.  Исследование сыворотки крови на антитела коронавируса SARS-CoV-2:  SARS-CoV-2 IgG spike-количественный 6,27 BAU/мл («Имбиан»);  SARS-CoV-2 lgM- отрицательный    («Вектор – Бест»).

Результаты трехкратного исследования мокроты на кислотоустойчивые микобактерии отрицательные. Показатели иммунного статуса и вирусной нагрузки: содержание CD4+ -Т - лимфоцитов в 1 мкл – 72,09; вирусная нагрузка – 2,0803 х106 копий/мл. Результат качественной диагностики ДНК Pneumocystis jirovecii в мокроте показал положительный результат.

На фоне проведенной терапии - ванкомицин, меропенем, ко-тримоксазол, умифеновир, эноксапарин, трансфузия антиковидной плазмы, гемотрансфузии, сеансы гемодиализа № 4 – температура тела снизилась до нормы, одышка уменьшилась, кашель и общая слабость сохранялись. При повторном (четырехкратном) тестировании на SARS-CoV-2 методом ПЦР-диагностики фиксировался положительный результат.

При проведении рентгенологического исследования органов дыхания в динамике спустя 2  недели с момента начала терапии данные компьютерной томографии высокого разрешения указали на следующие изменения: на фоне очаговой диссеминации в легких значительно увеличились по площади участки "матового стекла" в верхних долях обоих легких (описанные зоны неоднородные, сливные); площадь поражения легочной ткани - около 35-40%. В средних и нижних отделах легких с двух сторон выявлялись многочисленные перибронхиальные очаги до 3 мм в диаметре по типу «дерево в почках». В S 6 справа определялась зона альвеолярной инфильтрации. Выпот в плевральных полостях не определялся; внутригрудные лимфоузлы не увеличены. Заключение: признаки двусторонних полисегментарных интерстициально-инфильтративных, диссеминированных мелкоочаговых  изменений легких,  средняя вероятность вирусной пневмонии (в том числе COVID-19), в сочетании с диссеминированным процессом в легких (рис. 1-4).

 

Рисунок 1

 

Рисунок 2

 

Рисунок 3

 

Рисунок 4

 

Рис. 1-4. Компьютерная томограмма пациента Т., с ВИЧ: чередование участков «матового стекла» с диссеминированным процессом, инфильтрацией легочной ткани справа, наличие симптома «дерево в почках» (респираторный бронхиолит).

 

Учитывая на подозрительные в отношении туберкулеза легких КТ-признаки, пациенту впервые проведена метод ПЦР-диагностики выявления ДНК микобактерий туберкулеза, который показал положительный результат, что позволило установить диагноз «Диссеминированный туберкулез легких, двусторонний. КУМ «-» в сочетании с коронавирусной инфекцией COVID-19 средней степени тяжести, пневмоцистной пневмонией и бактериальной пневмонией» у пациента с ВИЧ-инфекцией 4В стадии. Для дальнейшей терапии пациент был переведен в стационар туберкулезного профиля.

Данный клинический случай показал несколько особенностей течения инфекционных заболеваний различной этиологии у пациента с ВИЧ-инфекцией с поздней стадией. Во-первых, их редкое сочетание («трио») – коронавирусная инфекция COVID-19, пневмоцистная пневмония и туберкулез. Во-вторых, длительная персистенция SARS-CoV-2 и клиническая картина у пациента с выраженной иммуносупрессией (лонг-ковид). В-третьих, наличие сочетания инфекционных заболеваний «маскировало» и затрудняло своевременную диагностику каждой патологии в отдельности. В-четвертых, наличие у пациента хронической болезни почек в стадии 5Д ограничивало применение ряда противовирусных и антимикробных препаратов в терапевтических дозах или было противопоказано вообще (ремдесевир и фавипиравир). Возможное сочетание инфекционных заболеваний у ЛЖВ/СПИД диктует необходимость специалистам здравоохранения  проведение одномоментных исследований на COVID-19, туберкулез и оппортунистические инфекции  при наличии очагово-инфильтративных и др. изменений в легких для улучшения прогноза у данной категории больных.

Об авторах

Евгения Александровна Байгозина

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Омский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Автор, ответственный за переписку.
Email: pulmonology55@mail.ru

профессор кафедры госпитальной терапии, эндокринологии

Россия, 644099, Омск, ул. Ленина, 12

Список литературы

Дополнительные файлы