Differential approach to diagnosis and treatment of tendinites, enthesites and degenerative arthropathies

Full Text

 Введение

Деформирующий артроз – самое распространенное заболевание суставов у человека. Это вторая основная причина инвалидизации пожилых пациентов после патологии сердечно-сосудистой системы. В России остеоартрозом страдают 13 % взрослого населения, что составляет около 14 млн человек. Термином «остеоартроз» обозначают гетерогенную группу заболеваний со схожими морфологическими признаками и рентгенологическими изменениями. Разные формы деформирующего артроза имеют сходные клинические проявления – это боль в суставе, связанная с нагрузкой, кратковременная скованность и тугоподвижность после пребывания в статичной позе, крепитация (хруст) при движениях в суставе. Возможна также дефигурация сустава за счет отека мягких периартикулярных тканей или небольшого выпота (типично для коленных суставов). В поздних стадиях могут определяться деформация сустава, его нестабильность и атрофия мышц в области пораженного сустава. При рентгенологическом исследовании у больных с деформирующим артрозом выявляются такие общие признаки, как сужение суставной щели, субхондральный остеосклероз, кисты, остеофиты по краям суставных поверхностей.

При деформирующем артрозе последовательно происходят следующие патоморфологические изменения: появление микротрещин, потеря гладкости хряща, фрагментация суставного хряща, обнажение субхондральной кости и ее кистозная перестройка, формирование остеофитов и прогрессирование субхондрального склероза. Деформирующий артроз относится к заболеваниям, прогрессирующим во времени, но при назначении своевременной адекватной терапии процесс может стабилизироваться, усугубления нарушений функциональной способности суставов не произойдет. Данной патологией страдает 10–12 % населения всех возрастов; на ее долю приходится 60–70 % всех больных ревматическими болезнями. Согласно прогнозам, к 2020 г. число людей, страдающих данным заболеванием, составит 57 %, а ограничения их активной деятельности достигнут 66 %. Наметилась тенденция к омоложению остеоартроза. Отдельные случаи этого заболевания отмечаются у людей уже в возрасте 16–25 лет. С возрастом частота заболевания увеличивается: у лиц старше 50 лет она составляет 27 %, а в возрасте старше 60 лет достигает 97 %. Сложности топической и дифференциальной диагностики локальных форм околосуставных поражений приводят к недостаточной эффективности лечебных мероприятий, длительным срокам нетрудоспо собности, обусловленным частым развитием рецидивирующих и хронических форм, у 35–50 % больных [1–6].

Цель исследования – улучшить результаты лечения заболеваний периартикулярных тканей и дегенеративных заболеваний суставов за счет дифференцированного использования современных технологий.

Материалы и методы исследования

За последние 6 лет (2010–2017 гг.) нами обследовано и пролечено 10 608 пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Из них 5792 (54,6 %) пациента с дегенеративными заболеваниями суставов и 4816 (45,4 %) с тендинитами и энтезитами различной локализации. Основная часть пациентов с дегенеративными заболеваниями суставов относилась к активной возрастной группе –56 % (3253 человека) в возрасте от 21 до 45 лет.

Основное место в структуре дегенеративных заболеваний опорно-двигательного аппарата занимало поражение коленного сустава – 52 % (3012 пациентов), голеностопного сустава и суставов стопы – 20,5 % (1187) и плечевого сустава – 18,6 % (1077). Доля поражений остальных суставов, составила 8,9 % (516 человек).

В стуктуре тендинитов и энтезопатий главенствующую роль занимает пяточный фасцеит – 32,5 % (1655), энтезопатии плеча – 21,5 % (1035) и тендиниты плеча – 15,0 % (722). Тендиниты и энтезиты других локализаций составили 31 % (1404).

Все пациенты обследованы общеклиническими методами диагностики. При оценке выраженности болевого синдрома и функции пользовались индексом Лекена. При первичном обращении он варьировался в пределах 6–13 баллов. Проведено лечение по следующей схеме: назначение препаратов группы НПВС, препараты, улучшающие микроциркуляцию, и препараты хондропротективного действия. 1539 (26,5 %) пациентам с поражением суставов внутрисуставно вводилась гиалуроновая кислота средней молекулярной массы.

Лечение тендинитов и энтезопатий включало в себя медикаментозную терапию в 32 % случаев, ударно-волновую терапию – в 52 % и комбинированный способ – в 12 %. Препараты группы НПВС (аркоксия), блокады эпикондилитов с введением дипроспана применялись у 45 человек. Блокады триггерных точек с введением хондропротектора алфлутоп – у 2050 и введение гиалгана при ахиллобурситах – у 16.

Результаты и их обсуждение

Отдаленные результаты в срок от 1 до 3 лет применения хондропротектора «Алфлутоп» изучены у 1969 пациентов. Болевой синдром купировался в большинстве случаев на 4–5-й инъекции. После 8–9-й инъекции препарата – болевой фактор исчез, увеличилась амплитуда движения в суставе, пациенты вернулись к своей прежней работе, индекс Лекена снизился и варьировался в пределах 3–6 баллов.

При использовании гиалуроновой кислоты болевой синдром купировался в большинстве случаев на 2-й инъекции. После 3-й инъекции препарата – болевой фактор не отмечался, увеличилась амплитуда движения в суставе, пациенты вернулись к своей прежней работе, индекс Лекена снизился и варьировался в пределах 3–6 баллов.

Отдаленные результаты в срок от 1 года до 5 лет изучены у 1179 пациентов. Ремиссия в один год зафиксирована в 76,5 % случаев. Ремиссия в 2 года и более – в 47,6 %.

Результаты лечения тендинитов и энтезитов изучены у 3265 пациентов (67,8 %). Хороший результат отмечен у 3200 (98 %) человек, удовлетворительный – у 65 (2 %) и проявлялся в остаточном невыраженном болевом синдроме и ограничении функций.

Все это потребовало дифференцировать подход к терапии дегенеративных заболеваний суставов и повреждений переартикулярных тканей.

В тактике лечения дегенеративных заболеваниях суставов необходимо использовать иммобилизацию ортезом или тейпом. По показаниям применять внутрисуставные инъекции с гиалуроновой кислотой или глюкокортикоидами. Оправдан прием хондропротекторов. Тендиниты преимущественно лечатся ортезированием или тейпированием, локальной инъекционной терапией хондропротекторами и ударно-волновой терапией. При энтезопатиях применяется ортез, можно выполнять локальную инъекционную терапию хондропротекторами и гормонами, ударно-волновую терапию.

ВЫВОДЫ

Дегенеративные заболевания суставов и повреждения параартикулярных тканей, несомненно, должны требовать дифференцированного подхода в выборе тактики лечения. Это объясняется разными причинами возникновения, методами диагностики и терапии.

Критериями диагностического поиска при дегенеративных заболеваниях суставов являются механические боли в суставах при движениях, ограничение пассивных и активных движений. Целесообразно провести ультразвуковое исследование сустава, дополненное 3D-, 4D-измерениями. Критериями диагностики повреждений параартикулярных тканей служат: отсутствие механической боли, но наличие мышечной боли, отсутствие пассивных ограничений движений. Как дополнение необходимо использовать ультразвуковую диагностику повреждений мягких тканей.

About the authors

V. A. Samartsev

Academician Ye.A. Vagner Perm State Medical University

Author for correspondence.
Email: kadyncevigor@mail.ru

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии № 1

Russian Federation, 26, Petropavlovskaya str., Perm, 614000

I. V. Kadyntsev

Academician Ye.A. Vagner Perm State Medical University

Email: kadyncevigor@mail.ru

кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей хирургии № 1

Russian Federation, 26, Petropavlovskaya str., Perm, 614000

References

Supplementary files