Clinical and electrophysiological characteristics of psychovegetative syndrome during rehabilitation after coronary bypass graft

Ruslan A. Mirzoev; Мирзоев Руслан Агарагимович; S. V. Malchikova; Мальчикова С. В.; O. V. Isaeva; Исаева О. В.; A. G. Matantsev; Матанцев А. Г.; T. I. Chudinovskikh; Чудиновских Т. И.; A. N. Kolupaev; Колупаев А. Н.; M. A. Sherman; Шерман М. А.

doi:10.17816/pmj39311-24

Клинико-электрофизиологическая характеристика психовегетативного синдрома в период реабилитации после коронарного шунтирования

Авторы: Мирзоев Р.А.¹, Мальчикова С.В.¹, Исаева О.В.¹, Матанцев А.Г.¹, Чудиновских Т.И.¹, Колупаев А.Н.¹, Шерман М.А.¹
Учреждения:
1. Кировский государственный медицинский университет
Выпуск: Том 39, № 3 (2022)
Страницы: 11-24
Раздел: Оригинальные исследования
Статья получена: 09.03.2022
Статья опубликована: 15.07.2022
URL: https://permmedjournal.ru/PMJ/article/view/104650
DOI: https://doi.org/10.17816/pmj39311-24
ID: 104650

Цитировать

Полный текст

Аннотация
Полный текст
Об авторах
Список литературы
Дополнительные файлы
Статистика

Аннотация

Цель. Изучение влияния тревоги на формирование психовегетативного синдрома у пациентов после оперативной реваскуляризации миокарда, характера и направленности сформировавшейся вегетативной дисфункции и возможности коррекции выявленных нарушений противотревожной терапией.

Материалы и методы. Обследованы 54 пациента, в возрасте 45–75 лет (36 – в основной группе, 18 – в группе сравнения) в течение стационарного и начального амбулаторно-поликлинического этапов реабилитации после коронарного шунтирования. Оценивались как эмоциональная, вегетативная сферы и качество сна, так и объективные параметры вегетативных тонуса и регуляции, включающие временные и спектральные показатели вариабельности сердечного ритма (ВСР). Помимо базисного лечения ИБС исследуемым основной группы проводилась анксиолитическая терапия.

Результаты. В большинстве случаев после коронарного шунтирования регистрировались умеренные тревожные нарушения в сочетании с инсомнией и вегетативной дисфункцией с преобладанием симпатических влияний. Подключение к базисной терапии ИБС пациентов основной группы психотропной терапии позволило значимо снизить уровень тревоги, улучшить качество сна и скорректировать имеющиеся вегетативные нарушения уже на 10–14-й дни раннего стационарного реабилитационного этапа с тенденцией к дальнейшей нормализации на 30-й и 60-й дни амбулаторно-поликлинического этапа реабилитации.

Выводы. Для пациентов с повышенным уровнем тревоги после коронарного шунтирования характерно формирование психовегетативного синдрома с преобладанием симпатической активности. Использование противотревожной терапии позволяет уменьшить уровень тревоги и автономной дисфункции, что, вероятно, может стать дополнительным фактором, способствующим как успешному восстановлению пациентов после коронарного шунтирования на стационарном и амбулаторно-поликлиническом этапах реабилитации, так и профилактике прогрессирования ИБС.

Ключевые слова

коронарное шунтирование, послеоперационная реабилитация, вариабельность сердечного ритма, тревожность, психовегетативный синдром, противотревожная терапия

Полный текст

Введение

Болезни системы кровообращения занимают лидирующее положение в современной структуре заболеваемости и смертности в Российской Федерации [1, 2]. В силу этого разработка мер профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и их осложнений является одним из приоритетных направлений современной медицины. Одним из независимых факторов развития ССЗ является стресс и связанные с ним тревожные нарушения в сочетании с дисфункцией вегетативной нервной системы [2]. Одновременно за последние годы структура прочих ключевых факторов риска (артериальная гипертензия, нарушение углеводного, белкового и липидного обмена, изменение показателей гемостаза в сторону усиления коагуляции) не претерпела существенных изменений, в то время как распространенность тревожных нарушений, выявленных среди населения не только в России, но и остального мира, демонстрирует значимую тенденцию к росту [3, 4]. Повышенный уровень тревоги, вызывая активацию симпатического отдела вегетативной нервной системы, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем, патогенетически взаимодействует с упомянутыми факторами риска ИБС, что в свою очередь увеличивает частоту кардиоваскулярных осложнений [2, 5–8]. Помимо этого аффективные нарушения снижают приверженность к базисному лечению, что закономерно оказывает негативное воздействие на уже имеющиеся нарушения [8]. Вместе с тем обнаружена взаимозависимость между тревогой и нарушением качества сна, что позволяет расценивать инсомнию в качестве одного из факторов, негативно влияющих на течение и прогноз ИБС [10, 11].

Наиболее уязвимыми в этом отношении являются лица с ИБС, перенесшие оперативное вмешательство на сердце, поскольку имеют повышенный уровень тревоги, а значит и наибольший риск осложнений [12]. Качество жизни этой категории пациентов в равной степени зависит как от функционального класса ИБС и технически успешного оперативного лечения [13], так и от их эмоционального статуса [14].

Несмотря на активное изучение ведущего к развитию коронарных нарушений при ИБС психовегетативного синдрома [15–16], ряд вопросов требует более детального рассмотрения. Особенный интерес представляет своевременная коррекция имеющихся психовегетативных нарушений после оперативного вмешательства на сердце для обеспечения успешной реабилитации, предотвращения прогрессирования и развития осложнений ИБС.

Цель исследования – изучение влияния тревоги на формирование психовегетативного синдрома у пациентов после оперативной реваскуляризации миокарда, характера и направленности сформировавшейся вегетативной дисфункции и возможности коррекции выявленных нарушений противотревожной терапией.

Материалы и методы исследования

Обследованы 54 пациента в возрасте 45–75 лет, поступившие для ранней стационарной реабилитации [17] в терапевтическое отделение клиники ФГБОУ ВО «Кировский государственный медицинский университет» Минздрава РФ после коронарного шунтирования (КШ).

Основную группу составили 36 пациентов (8 женщин и 28 мужчин), средний возраст 61 (56; 65,5) год, перенесших операцию в среднем 12 (10; 14) дней назад. Помимо базисной терапии ИБС, включающей в том числе и β-адреноблокаторы, они получали препарат алимемазин, обладающий, в частности, противотревожным эффектом, в суточной дозе 12,5–25 мг в инъекциях с последующим переходом на пероральный прием в дозе 5–10 мг на амбулаторно-поликлиническом этапе.

В группу сравнения вошли 18 пациентов (6 женщин и 12 мужчин), средний возраст 59 (53; 66) лет, после КШ в среднем 11 (9; 13) дней назад, которым проводилась исключительно базисная терапия ИБС, сопоставимая с используемой в основной группе.

У обследуемых не было тяжелых соматических и психических заболеваний в стадии декомпенсации, неврологических расстройств, сопровождающихся выраженным когнитивным дефицитом, а также онкологической патологии в анамнезе. Помимо этого они не имели фибрилляции предсердий, тяжелой сердечной недостаточности, синдрома слабости синусного узла и искусственного водителя ритма.

Критериями включения в исследование являлись наличие умеренной или выраженной тревоги по шкале Спилбергера – Ханина (STAI) и госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS), а также отсутствие депрессии по субшкале HADS – D (8 баллов и более). Нарушения качества сна были оценены посредством шкалы дневной сонливости Эпворта (ESS), а также Питтсбургского опросника для определения индекса качества сна (PSQI). С целью оценки субъективной вегетативной дисфункции было проведено тестирование по опроснику для выявления признаков вегетативных изменений – ВВИ (Вейн А.М., 1998).

Для объективной оценки состояния автономной нервной системы использовались: индекс Кердо (ИК) и индекс минутного объема кровообращения (ИМОК), характеризующие функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, а также коэффициент Хильдебранта (Q), отражающий межсистемные (кардиореспираторные) отношения [18].

Состояние надсегментарной вегетативной регуляции изучалось посредством оценки вариабельности сердечного ритма (ВРС) [19]. Пациентам выполнялось мониторирование ЭКГ на аппаратно-программном комплексе «Кардиотехника-06» («Инкарт», г. Санкт-Петербург), длительностью 2 ч с анализом следующих временных и спектральных показателей сердечного ритма: SDNN (мс) – стандартное отклонение N – N-интервалов; SDANN (мс) – стандартное отклонение средних значений SDNN из 5(10)-минутных сегментов для средней длительности, многочасовых записей; RMSSD (мс) – квадратный корень из суммы квадратов разности величин последовательных пар N – N-интервалов; PNN50 (%) – доля NN50 общего количества последовательных пар N – N-интервалов, различающихся более чем на 50 мс, полученного за весь период записи; SDNNidx (мс) – среднее всех SDNN 5-минутных сегментов за все время регистрации; TP (мс²) – общая мощность спектра; VLF (мс²) – очень низкие частоты в диапазоне менее 0,04 Гц; LF (мс²) – низкие частоты в диапазоне 0,04–0,15 Гц; HF (мс²) – высокие частоты в диапазоне 0,15–0,4 Гц.

Все исследования проводились в фиксированные сроки: в 1-й день (при госпитализации), на 5–6-й и на 10–14-й (при выписке из стационара), а также – на 30-й (29 человек в основной группе и 11 – в группе сравнения) и 45–60-й дни (29 человек – в основной и 13 – в группе сравнения).

Статистическая обработка результатов исследования выполнялась с использованием программ для статистического анализа: Microsoft Office Excel 2010 и Statistica 10.0. Оценка характера распределения данных осуществлялась по критерию Шапиро – Уилка. Величины, имеющие распределение, отличное от нормального, представлены медианой Me (Q1; Q3). Статистическая значимость различий в данных с отличным от нормального распределения оценивалась посредством непараметрических критериев Вилкоксона (T) с целью оценки значений в двух парных выборках, и Манна – Уитни (U) для сравнения значений в двух независимых выборках. Для изучения взаимозависимости исследуемых параметров применялся коэффициент корреляции Спирмена (rs). Критический уровень статистически значимого различия (p) составил значение p < 0,05.

Результаты и их обсуждение

В основной группе на момент поступления в стационар преобладали лица с умеренным уровнем ситуативной (STAI – S) и личностной тревожности (STAI – P) – 78 % (n = 28). В группе сравнения умеренные уровни ситуативной и личностной тревожности представлены в 89 % (n = 16) и 84 % (n = 15) соответственно. При этом средние показатели ситуативной и личностной тревожности в обеих группах были сопоставимы (табл. 1).

Одновременно с этим у большинства лиц обеих групп было зарегистрировано нарушение качества сна по PSQI: в 89 % (n = 32) случаев – в основной группе и в 61 % (n = 11) – в группе сравнения; проявления инсомнии были значимо (p = 0,046) выше в основной группе. Наряду с этим доля лиц с выраженной дневной сонливостью (ESS) преобладала в основной группе: в 44 % (n = 16) против 27 % (n = 5).

Результаты ВВИ свидетельствовали о наличии субъективных проявлений вегетативной дисфункции у пациентов обеих групп, однако вегетативные индексы (ИК, ИМОК) не имели значимой симпатической направленности, что могло быть связанно с базисной терапией ИБС и гипертонической болезни. Рассогласования межсистемных (кардиореспираторных) отношений (Q) не прослеживалось.

Анализ показателей ВСР свидетельствовал о вегетативном дисбалансе, смещенном в сторону симпатикотонии у пациентов обеих групп.

За время стационарного этапа реабилитации (к 10–14-му дню) в основной группе отмечалось уменьшение числа пациентов с умеренной тревожностью до 44 % (n = 16) по STAI – S и до 47 % (n = 17) по STAI – P (в 1-й день – по 78 % (n = 28) по STAI – S и STAI – P соответственно).

Одновременно снизилась и доля пациентов с выраженными тревожными нарушениями: до 8 % (n = 3) по STAI – S и до 14 % (n = 5) по STAI – P в сравнении с первым днём наблюдения (22 % (n = 8) и 22 % (n = 8) по STAI – S и STAI – P соответственно).

Таблица 1

Показатели тревожности, нарушений сна, вегетативного фона и вариабельности сердечного ритма у пациентов при поступлении в стационар (1-й день наблюдения)

Показатель	Основная группа	Группа сравнения
STAI – S, баллы	39 (34,5; 42,5)	38 (36; 41)
STAI – P, баллы	38,5 (35; 44)	41 (37; 43)
ESS, баллы	5 (2; 8)	4 (3; 7)
PSQI , баллы	10,5 (8; 12)	6,5 (5; 11)
ВВИ, баллы	23 (11; 37)	31,5 (13; 37)
ИК	–1,92 (–11,8; 9,68)	7,16 (–9,4; 10,3)
Q	4,54 (4,12; 4,82)	4,5 (4; 4,59)
ИМОК	1,2 (1,07: 1,28)	1,11 (1,04: 1,22)
SDNN, мс	60,5 (46; 78)	58 (47; 85)
SDNNidx, мс	27,5 (15,5; 36,5)	22,5 (22; 33)
SDANN, мс	46 (37; 54,5)	49 (37; 74)
pNN 50, %	0 (0; 1)	0 (0; 1)
RMSSD, мс	14,0 (10; 17)	16,5 (10; 19)
LF, мс²	100 (43; 226)	108,5 (40; 279)
HF, мс²	32 (18,5; 71,5)	40 (16; 83)
TP, мс²	766 (272; 1037,5)	646,5 (351; 1130)

Кроме того, в основной группе статистически значимо снизились уровни ситуативной (p < 0,001) и личностной (p < 0,001) тревожности по STAI, а повышенный уровень тревоги, выявленный при анализе субшкалы HADS – A, имел значимую (p < 0,001) тенденцию к регрессу (с 4,5 (3; 6) до 2 (0; 4,5) баллов). Также значимо уменьшилась дневная сонливость по шкале ESS (p = 0,004) и улучшилось качество сна (p < 0,001) по PSQI.

По результатам опросника ВВИ у пациентов через 2 недели от начала курса ранней реабилитации в стационаре значимо (p < 0,001) уменьшились признаки субъективной вегетативной дисфункции; одновременно с этим объективно отражающие функцию вегетативной нервной системы показатели приобрели парасимпатическую направленность: ИК (p = 0,002), ИМОК (p < 0,001); кардиореспираторные отношения (Q) приобрели значимо (p < 0,001) более сбалансированный вид (табл. 2).

Временные и спектральные показатели ВРС к 14-му дню терапии демонстрировали значимую тенденцию к росту: SDNN (p = 0,002), pNN 50 (p = 0,002), RMSSD (p < 0,001), SDNNidx (p < 0,001), SDANN (p = 0,027), LF (p < 0,001), HF (p < 0,001), TP (p < 0,001), что свидетельствовало о снижении симпатических влияний (табл. 2).

На амбулаторно-поликлиническом этапе у пациентов основной группы отмечался дальнейший регресс тревожных нарушений, что нашло отражение в значимом (p = 0,024) уменьшении уровня ситуативной тревожности (STAI – S), на 60-й день в сравнении с 10–14-м днём терапии. Вместе с тем показатели, характеризующие экспрессию личностной тревожности (STAI – P), демонстрировали значимое снижение не только на 60-й (p < 0,001), но и на 30-й день (p = 0,026).

Таблица 2

Показатели тревожности, нарушений сна, вегетативного фона и вариабельности сердечного ритма у пациентов во время прохождения курса реабилитации в стационаре

Показатель	Основная группа		Группа сравнения
Показатель	5–6-й день	10–14-й день	5–6-й день	10–14-й день
STAI – S, баллы	36 (30; 42)	31,5 (28; 38)	37 (34; 38)	37,5 (34; 39,5)
STAI – P, баллы	36 (32; 46)	32 (29; 39)	38 (33; 39)	37,5 (32,5; 42,5)
ESS, баллы	3 (2; 6)	2 (2; 5)	4 (2; 8)	4,5 (2; 5)
PSQI, баллы	7 (5; 10)	5 (2; 7,5)	6 (5; 7)	6,5 (3; 8)
ВВИ, баллы	16 (5; 26)	10 (2,5; 17,5)	12 (5; 27)	14 (5; 27)
ИК	–2,5 (–16,7; 2,43)	–10,2 (–23; –4,17)	–2,56 (–6,1; 9)	1,3 (–10,2; 10,4)
Q	4,4 (3,8; 4,6)	3,8 (3,7; 4,4)	4,5 (3,9; 4,7)	4,2 (3,9; 4,8)
ИМОК	1,11 (0,99; 1,24)	1,02 (0,97; 1,1)	1,15 (1,07; 1,28)	1,12 (1,07; 1,3)
SDNN, мс	63 (42; 81)	72,5 (52; 81)	74 (48; 95)	66,5 (50; 83)
SDNNidx, мс	27 (19; 36)	32 (22,5; 46)	26 (21; 38)	29,5 (21; 40)
SDANN, мс	50 (34; 69)	52,5 (39; 70,5)	65 (36; 82)	56,5 (37; 68)
pNN 50, %	0 (0; 1)	1 (0; 4,5)	0 (0; 2)	0 (0; 3)
RMSSD, мс	14 (11; 19)	22 (14; 29)	12 (8; 28)	12,5 (9; 23)
LF, мс²	106 (50; 242)	214 (69; 450,5)	89 (48; 210)	122 (46; 292)
HF, мс²	38 (21; 63)	70,5 (39,5; 170,5)	23 (18; 132)	33,5 (18; 102)
TP, мс²	559 (359; 1579)	1044 (487; 2122,5)	629 (343; 1092)	844 (354; 1416)

Таблица 3

Показатели тревожности, нарушений сна, вегетативного фона и вариабельности сердечного ритма у пациентов на амбулаторно-поликлиническом этапе

Показатель	Основная группа		Группа сравнения
Показатель	30-й день	45–60-й дни	30-й день	45–60-й дни
STAI – S, баллы	30 (28; 34)	31 (29; 32)	42 (38; 46)	34 (32; 40)
STAI – P, баллы	32 (29; 38)	30 (29; 34)	38 (34; 46)	39 (34; 46)
ESS, баллы	3 (1; 5)	2 (1; 3)	5 (2; 7)	5 (4; 7)
PSQI, баллы	4 (3; 7)	3 (2; 4)	6 (5; 12)	7 (5; 8)
ВВИ, баллы	11 (6; 17)	10 (5; 14)	25 (15; 32)	15 (13; 41)
ИК	–9,4 (–17,6; –7,7)	–17,7 (–21,2; –14,3)	–9,1 (–7,1; 20)	4,8 (–1,45; 15)
Q	4,2 (3,7; 4,4)	3,9 (3,6; 4)	4,6 (4,5; 4,9)	4,7 (4,1; 5,1)
ИМОК	1,08 (1; 1,13)	1,01 (0,93; 1,04)	1,21 (1,15; 1,41)	1,26 (1,06; 1,34)
SDNN, мс	81 (61; 95)	85 (68; 101)	62 (32; 77)	64 (43; 80)
SDNNidx, мс	42 (27; 47)	47 (38; 52)	32 (24; 45)	34 (26; 43)
SDANN, мс	57 (48; 74)	68 (58; 78)	62 (43; 84)	54 (43; 76)
pNN 50, %	1 (1; 4)	2 (2; 6)	0 (0; 1)	0 (0; 3)
RMSSD, мс	23 (20; 29)	28 (22; 41)	9 (7; 24)	12 (8; 21)
LF, мс	275 (145; 585)	302 (242; 611)	218 (28; 311)	158 (116; 320)
HF, мс	87 (53; 177)	110 (73; 189)	15 (14; 154)	35 (17; 96)
TP, мс	1648 (687; 2222)	1706 (1141; 2520)	891 (328; 1117)	901 (476; 1480)

Также у пациентов значимо улучшилось качество сна, что отражалось в уменьшении (p = 0,002) выраженности дневной сонливости (ESS) и регрессе (p < 0,001) нарушений сна (PSQI) на 60-й день наблюдения в сравнении с 10–14-м днями обследований.

На 30-й и 60-й дни наблюдения признаки субъективной вегетативной дисфункции (ВВИ) у лиц основной группы не продемонстрировали значимой динамики, поскольку компенсация автономных нарушений уже была достигнута к моменту выписки из стационара. При этом объективно отражающий функциональное состояние автономной нервной системы ИК к 60-му дню наблюдения продемонстрировал значимую (p = 0,005) парасимпатическую направленность в сравнении с 10–14-м днём. Вместе с этим наблюдалось значимое увеличение временных и спектральных показателей ВРС SDNN (p = 0,011) и (p = 0,002), pNN 50 (p = 0,011) и (p = 0,004), RMSSD (p = 0,001) и (p < 0,001), SDNNidx (p < 0,001) и (p < 0,001). SDANN (p = 0,004) и (p < 0,001), LF (p = 0,003) и (p < 0,001), HF (p < 0,001) и (p < 0,001), TP (p = 0,002) и (p < 0,001) на 30-й и 60-й дни наблюдения соответственно, по сравнению с 14-м днём, что свидетельствовало о стабилизации вегетативной функции (табл. 3).

При анализе показателей группы сравнения в день поступления были выявлены аналогичные основной группе нарушения в структуре фоновой тревожности, дневной сонливости, субъективной вегетативной дисфункции, объективных параметров автономной регуляции и ВРС, однако качество сна (PSQI) было значимо (p = 0,046) лучше в группе сравнения (табл. 1).

К моменту окончания стационарного этапа ранней реабилитации (10–14-й дни) у не получавших анксиолитическую терапию пациентов сохранялась умеренная тревога, не было достигнуто значимого улучшения в структуре дневной сонливости (ESS). Несмотря на значимое (p = 0,028) улучшение качества сна (PSQI), сохранялась существенная доля лиц с признаками инсомнии (61 % (n = 11); в 1-й день – 79 % (n = 12)), большая, нежели в основной группе (47 % (n = 17) и 89 % (n = 32) соответственно). Также отмечалось значимое (p = 0,033) уменьшение признаков субъективной вегетативной дисфункции (ВВИ) без смещения объективных параметров вегетативного фона (ИК, ИМОК и Q) в сторону равновесия.

Показатели ВРС в группе сравнения спустя 14 дней наблюдения не продемонстрировали значимой тенденции к увеличению, а временные и спектральные показатели, отражающие активность парасимпатической регуляции (RMSSD, мс и HF, мс²), уменьшились до 12,5 (9; 23) и 33,5 (18; 102) соответственно, что отражало сохранявшиеся вегетативные нарушения.

На 30-й и 60-й дни наблюдения у обследуемых группы сравнения не выявлено значимого регресса тревожных нарушений (STAI – S и STAI – P), сохранялись признаки субъективной вегетативной дисфункции (ВВИ) и нарушения качества сна (PSQI) в сравнении с 1-м и 10–14-м днями наблюдения. При этом дневная сонливость значимо (p = 0,033) увеличилась на 60-й день относительно окончания раннего стационарного этапа реабилитации. Одновременно с этим объективные параметры вегетативного фона (ИК, ИМОК, Q), а также показатели ВРС свидетельствовали о сохраняющемся преобладании симпатических влияний, что отражалось в значимом (p = 0,04) снижении на 30-й день общей вариабельности сердечного ритма (SDNN – до 62 (32; 77) мс) и парасимпатических влияний, в частности HF – до 15 (14; 154) мс², в сравнении с 10–14-м днём.

При сопоставлении показателей, отражающих эмоциональный фон у пациентов исследуемых групп, обнаружен значимый регресс психовегетативного синдрома на фоне психотропной терапии у лиц основной группы в виде уменьшения тревожности к 14-му дню терапии (p = 0,005 – STAI – S, p = 0,013 – HADS A) c сохранением положительной динамики как на 30-й (p = 0,007 – STAI – S, p = 0,013 – HADS A), так и на 45–60-й дни наблюдения (p = 0,02 – STAI – S, p = 0,002 – STAI – P, p = 0,002 – HADS A). При этом качество сна пациентов основной группы на 45–60-й дни было значимо (p < 0,001 – ESS, p = 0,01 – PSQI) лучше по отношению к группе сравнения. Также пациенты отмечали уменьшение признаков субъективной вегетативной дисфункции (ВВИ) на 30-й (p = 0,04) и 45–60-й дни наблюдения (p = 0,01), что обусловлено усилением парасимпатических влияний, проявившихся как в параметрах вегетативного фона (ИК (p = 0,011) и (p < 0,001), Q (p = 0,002) и (p = 0,002), ИМОК (p < 0,001) и (p = 0,002) – на 30-й и 45–60-е дни соответственно), так и ВРС: pNN 50 (p = 0,023) и (p = 0,006), RMSSD (p = 0,027) и (p < 0,001), HF (p = 0,025) и (p = 0,006) на 30-й и 45–60-й дни наблюдения соответственно и SDNN (p = 0,023), SDNNidx (p = 0,02), LF (p = 0,037), TP (p = 0,017) – на 60-й день наблюдения. При этом стоит отметить, что объективные вегетативные параметры (ИК, ИМОК) и показатели ВРС (RMSSD) отражали усиление парасимпатических влияний уже к моменту выписки пациентов из стационара.

Корреляционный анализ на 45–60-й дни наблюдения пациентов основной группы выявил значимую (p < 0,05) умеренную прямую (0,3 ≤ r_s ≤ 0,75) взаимозависимость между аффективными нарушениями (STAI – S, STAI – P, HADS – A) и качеством сна (ESS, PSQI), а также между тревогой и признаками субъективной вегетативной дисфункции (ВВИ). Одновременно с этим регресс эмоциональных нарушений (STAI – S, STAI – P, HADS – A) и проявлений инсомнии (ESS, PSQI) сопровождался стабилизацией объективных параметров автономной регуляции (ИК, ИМОК, Q) – (0,3 ≤ r_s ≤ 0,75; p < 0,05). Вместе с тем обнаружена значимая (p < 0,05) умеренная, обратная (–0,3 ≤ r_s ≤ –0,75) взаимозависимость между признаками эмоциональных нарушений, инсомнии (STAI – S, STAI – P, HADS – A, PSQI, ESS) и показателями ВРС (SDNN, pNN 50, RMSSD, HF, TP), что свидетельствовало о регрессе симпатикотонии на фоне уменьшения тревоги и улучшения качества сна.

Результаты исследования свидетельствуют о наличии у перенесших оперативное кардиоваскулярное вмешательство пациентов значимых эмоциональных нарушений и вегетативного дисбаланса [20]. Обнаруженное снижение ключевых показателей ВСР свидетельствует о преобладании симпатикотонии у исследуемых лиц [21–22]. При этом следует отметить тот факт, что дисбаланс вегетативной регуляции у лиц после КШ может быть связан не только с эмоциональными нарушениями, но и с такими факторами, как хирургическое повреждение, частичная вагусная денервация миокарда, воздействие общей анестезии и повышение концентрации катехоламинов в крови [23].

В соответствии с современными представлениями тревожное расстройство и связанные вегетативные нарушения приводят к значительному увеличению риска прогрессирования кардиоваскулярной патологии у перенесших оперативное вмешательство лиц как на этапе ранней стационарной, так и последующей амбулаторно-поликлинической реабилитации.

Совокупность неблагоприятных факторов, увеличивающих риск осложнений сердечно-сосудистой патологии, обусловливает необходимость назначения психотропной терапии в дополнение к базисной терапии ИБС. С этой целью в клинической практике широко применяются антидепрессанты [24] и транквилизаторы [25]. В отличие от упомянутых групп лекарств, демонстрирующих положительный результат не ранее чем через 2 недели и / или имеющих широкий спектр противопоказаний и побочных эффектов [25, 26], предложенный нами вариант коррекции психовегетативного синдрома с использованием анксиолитического лекарственного средства алимемазин продемонстировал эффективность уже на первой неделе лечения. Более того, оказав значимое положительное влияние к моменту завершения периода госпитализации, препарат обеспечил статистически подтверждённый результат и в более позднем послеоперационном периоде. Существующий профиль безопасности, узкий спектр и низкая частота встречаемости побочных эффектов [27, 28] позволили без заметных ограничений использовать препарат у пациентов, перенесших оперативное вмешательство в связи с ИБС.

Обращает на себя внимание, что исследования, изучающие динамику аффективных расстройств у пациентов после кардиоваскулярных вмешательств, в одном случае демонстрировали значимый регресс эмоциональных нарушений лишь спустя месяц после оперативного вмешательства [29], а в другом они сохранялись свыше 30 дней [30]. Подобная картина прослеживается и в отношении динамики надсегментарной вегетативной дизрегуляции. Так, в работе, посвященной анализу ВРС у лиц после КШ была выявлена значимая симпатикотония у пациентов после реваскуляризации миокарда, сохранявшаяся не менее 2 месяцев [25].

Полученные нами данные свидетельствовали о меньших сроках регресса психовегетативного синдрома на фоне противотревожной терапии, что позволяет рассмотреть её как составляющую часть комплексного лечения эмоциональных и автономных нарушений, связанных с кардиоваскулярным вмешательством у пациентов с ИБС на ранних этапах реабилитации.

Выводы

У пациентов в послеоперационном восстановительном периоде преобладали умеренные тревожные нарушения в сочетании с инсомнией в виде затруднения инициации и поддержания сна, что в совокупности с вегетативным дисбалансом, характеризующимся усилением симпатической активности, свидетельствовало о формировании психовегетативного синдрома.
Подключение к базисной терапии ИБС препарата анксиолитической направленности позволило значимо скорректировать тревожные нарушения и вегетативный дисбаланс у пациентов на этапе ранней стационарной реабилитации после КШ. На фоне применения препарата на амбулаторно-поликлиническом этапе реабилитации наблюдалась тенденция к дальнейшему регрессу имевшихся психовегетативных нарушений, что может иметь значение в отношении снижения риска неблагоприятных исходов оперативного лечения и дальнейшего прогрессирования ИБС.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.