Хирургические аспекты топографо-анатомических изменений шеи после гемитиреоидэктомии

Полный текст

Введение

Одной из современных и актуальных медико-социальных проблем остается патология щитовидной железы [1–4]. По данным Всемирной организации здравоохранения и единой межведомственной информационно-статистической системы заболевания щитовидной железы (ЩЖ) по частоте встречаемости занимают второе место после сахарного диабета [5–7].

Среди нерешенных проблем хирургии ЩЖ остаются вопросы повторных вмешательств [8–11]. По данным литературы повреждения сосудисто-нервного пучка при повторных операциях на щитовидной железе составляют 5–10 % от общего числа осложнений тиреоидэктомий, возвратного гортанного нерва – 13 %, околощитовидных желез – 14 %, пищевода – 0,6 % [12, 13].

Использование только ультразвукового исследования перед повторным вмешательством на ЩЖ недостаточно для оценки диспозиции анатомических структур после гемитиреоидэктомии и не отвечает запросам практической хирургии. В этом плане перспективным может быть выполнение магнитно-резонансной томографии мягких тканей шеи, которая позволяет полноценно оценить анатомию изучаемой области, сформировать оптимальный план операции и усовершенствовать хирургическую технику.

Цель исследования – разработка оптимальных оперативных приемов при повторных вмешательствах на щитовидной железе с учетом топографо-анатомических изменений шеи после предшествовавшей гемитиреоидэктомии.

Материалы и методы исследования

В исследование было включено 69 пациентов в возрасте от 44 до 75 лет, которым планировалась повторная операция на щитовидной железе. 53 пациентам более трех лет назад была выполнена гемитиреоидэктомия по поводу узлового коллоидного зоба, 16 – по поводу фолликулярной аденомы щитовидной железы.

Для уточнения диагноза и определения показаний к оперативному лечению выполняли клиническое обследование, лабораторную диагностику, комплексное ультразвуковое исследование, тонкоигольную аспирационную биопсию, а в основной группе – магнитно-резонансную томографию.

Критерии включения в исследование: гемитиреоидэктомия в анамнезе, необходимость повторной операции на щитовидной железе. Критерии исключения из исследования: злокачественное новообразование щитовидной железы.

МРТ мягких тканей шеи выполняли на аппарате Siemens Magnetom Harmony 1T. Изображения оценивали с использованием программы RadiAnt DICOM Viewer 2020.2.3. На томограммах мягких тканей шеи в режимах, взвешенных по Т1 и Т2 в трех проекциях с жироподавлением (Т2–FS), визуализировали структуры шеи. Оценивали смещение органов, определяли плоскость операционного действия, выявляли индивидуальные особенности топографической анатомии переднего отдела шеи каждого конкретного пациента. На аксиальных срезах в качестве центра отсчета выбирали тело позвонка. Через его центр проводили две взаимно перпендикулярные линии – оси ординат, и положение любой точки в пространстве описывали ее координатами. Также оценивали смещения органов и струкутур шеи относительно друг друга и оставшейся доли. Полученные показатели сравнивали с данными МРТ мягких тканей шеи 20 пациентов без патологии органов шеи. Исследование им было выполнено с целью исключения заболеваний шейного отдела позвоночника.

Пациентов разделили на две группы:

1. Основную (n = 39), где на основании данных МРТ мягких тканей шеи выполняли планирование оперативного вмешательства.
2. Группу сравнения (n = 30), где хирургическое лечение производили классическим способом, без проведения предоперационной МРТ.

Сравнивали длину хирургического доступа, необходимость его расширения, длительность операции и послеоперационного болевого синдрома, требующего введения анальгетиков, количество и характер интра- и послеоперационных осложнений.

Полученные результаты обработаны с помощью программ Microsoft Excel 2013 и Statistica 6.1 с использованием критерия Стьюдента (t), хи-квадрат (c²). Статистические гипотезы считались подтвержденными при уровне значимости р < 0,05.

Результаты и их обсуждение

Большинство больных жалоб не предъявляли. Патологический процесс у них был диагностирован при прохождении ультразвукового исследования. 13 % пациентов отмечали субъективное затруднение глотания. В 51 % случаев патологический процесс локализовался в правой доле щитовидной железы, в 49 % – в левой. Во всех наблюдениях под ультразвуковым контролем выполняли тонкоигольную пункционную аспирационную биопсию. В большинстве случаев патологический процесс верифицировали категорией Bethesda III (72 %), в 28 % – Bethesda IV. Заключительный патогистологический диагноз у всех пациентов: фолликулярная аденома щитовидной железы.

При анализе МРТ в основной группе обнаружили два типа диспозиции органов шеи после гемитиреоидэктомии: переднелатеральный и заднемедиальный.

Первый тип характеризовался смещением пищевода к задней поверхности боковой доли, сосудисто-нервного пучка – по латеральной поверхности доли кпереди (рис. 1).

 

Рис.1. Переднелатеральный тип смещения. Диспозиция пищевода к задней поверхности левой доли щитовидной железы, сосудисто-нервного пучка – по латеральной поверхности доли кпереди: 1 – доля щитовидной железы; 2 – общая сонная артерия; 3 – внутренняя яремная вена; 4 – пищевод

 

При втором типе щитовидная железа была интимно связана с короткими мышцами шеи, отмечалась диспозиция сосудистых пучков кзади и медиальнее. Пищевод при этом сохранял свою локацию (рис. 2).

 

Рис. 2. Заднемедиальный тип смещения. Плотный контакт левой доли щитовидной железы с короткими мышцам шеи; диспозиция сосудистых пучков кзади и медиальнее к срединной линии шеи: 1 – доля щитовидной железы; 2 – общая сонная артерия; 3 – внутренняя яремная вена; 4 – пищевод

 

В соответствии с полученными данными для каждого типа смещения была разработана техника оперативного действия (патент RU2733321) [8].

Всем пациентам была выполнена повторная операция в объеме тиреоидэктомии доступом по Кохеру под комбинированной анестезией.

При первом типе диспозиции выделение доли ЩЖ начинали от боковой поверхности трахеи, что позволяло избежать травмы пищевода и сосудисто-нервного пучка. Однако этот прием затруднял визуализацию возвратного гортанного нерва. Проблему решали определением точной топографии нижней щитовидной артерии, поскольку, как правило, нерв располагается выше или ниже ее ветвей. Смещением доли в медиальном направлении локализовали возвратный гортанный нерв. Расположенную в данной зоне нижнюю паращитовидную железу выделяли, сохраняя кровоснабжение. Контролируя ход нерва, выполняли нижний полюс и перевязку нижней щитовидной артерии. Нижний полюс отсекали ближе к капсуле железы и средней линии шеи. Далее производили выделение и перевязку верхнего полюса. После перевязки верхней щитовидной артерии долю подтягивали медиально и вверх, приступали к мобилизации латеральной поверхности с формированием пространства под бугорком Цукергандля для визуализации пищевода и возвратного гортанного нерва до места его вхождения в трахею. Сосудисто-нервный пучок при этом тупо смещался к латеральному углу раны. Верхняя паращитовидная железа хорошо визуализировалась и выделялась с сохранением сосудистой ножки. Производили удаление доли ЩЖ.

У пациентов со вторым типом смещения, долю мобилизовали по латеральной поверхности, и по возможности «вывихивали» в рану, смещая в медиальную сторону. Визуализировали щитотрахеальную связку (связку Берри) и прослеживали ход возвратного гортанного нерва до нижнего полюса. При необходимости перед локализацией гортанного нерва проводили выделение и перевязку ветвей верхней щитовидной артерии с мобилизацией верхнего полюса. Этот прием давал возможность «подвывихнуть» долю кверху, что значительно облегчало поиск возвратного гортанного нерва и диссекцию сонной артерии и яремной вены. После этого завершали экстирпацию доли. Риск травмы пищевода при подобном смещении минимален.

У пациентов основной группы, где выполнялась оценка топографии органов шеи по данным МРТ, средняя длина доступа составила 5,3 ± 0,7 см. В группе контроля разрез был достоверно длиннее (7,8 ± 0,6 см) (р = 0,008). В основной группе ни в одном случае не потребовалось удлинения доступа. В второй группе у 43 % больных возникла необходимость удлинения разреза из-за технических трудностей, связанных с выраженным спаечным процессом и сложностями визуальной локализации органов переднего отдела шеи. Средняя продолжительность выполнения операции в основной группе составила 50,6 ± 10,6 мин, в группе сравнения – 122,3 ± 17,9 мин, разница достоверна (р = 0,000). При изучении длительности болевого синдрома у пациентов после тиреоидэктомии оказалось, что в основной группе больные предъявляли жалобы на боль в течение 1,02 ± 0,16 сут, а в группе сравнения – в течение 3,2 ± 0,86 сут (р = 0,01).

Интраоперационных осложнений в основной группе не было. В группе сравнения в одном случае во время мобилизации по задней поверхности боковой доли щитовидной железы ввиду выраженного рубцового процесса и трудностей топографической локализации структур произошла перфорация пищевода длиной 0,5 см. Произведено ушивание органа двухрядным швом.

Послеоперационные осложнения в группе сравнения встречались достоверно чаще. Воспалительный инфильтрат в области послеоперационной раны наблюдали в 6,6 % случаев, формирование серомы отмечалось у 16,6 % больных, гематомы – у 3,3 %. Наличие серомы потребовало проведения дополнительного пункционного лечения. Два пациента в послеоперационном периоде получали терапию по поводу пареза возвратного гортанного нерва. В двух случаях наблюдали явления преходящего гипопаратиреоза. Данные обстоятельства увеличили срок реабилитационного периода и ухудшили качество жизни пациентов. В основной группе в 2,6 % случаев возникла серома, еще в 2,6 % проводили лечение воспалительного инфильтрата. Осложнений, связанных с тракцией и повреждением возвратного гортанного нерва, не было. У одного больного наблюдали клинику преходящего гипопаратиреоза.

Снижение частоты осложнений и повреждений жизненно важных структур шеи при повторных операциях на щитовидной железе обусловлено коррекций хирургической техники, основанной на топографо-анатомических данных, полученных при предоперационной оценке магнитно-резонансных томограмм мягких тканей шеи.

Исключительная вариабельность топографии органов шеи в послеоперационном периоде объясняет значительное количество представленных в литературе разработок, направленных на оптимизацию хирургических приемов и снижение процента осложнений оперативных вмешательств на щитовидной железе. Т.Б. Дубошина, М.Р. Аскеров (2015) предлагают увеличивать пространство между собственной капсулой боковой доли железы и ветвями гортанного нерва посредством инъекции в капсулу инсулиновым шприцом глиатилина и актовегина [14]. С.Э. Восканян и соавт. (2015) также делают акцент на мобилизации доли. При этом авторы используют водоструйный диссектор с давлением водной струи 25 бар, что облегчает выделение органа в условиях спаечного процесса [15].

Также существуют методики, основанные на оптимизации доступа к ЩЖ [16]. Технический результат при этом достигается выполнением бокового разреза на шее от переднего края трапециевидной мышцы до наружного края грудино-ключично-сосцевидной мышцы при доступе слева и от наружного края грудино-ключично-сосцевидной мышцы до переднего края трапециевидной мышцы при доступе справа с рассечением коротких мышц шеи и мобилизацией долей по латеральным поверхностям, а также электрофизиологическим контролем возвратных гортанных нервов на всем протяжении.

Выводы

Анализ магнитно-резонансных томограмм мягких тканей шеи после гемитиреоидэктомии выявил два типа смещения органов и структур: переднелатеральный и заднемедиальный. Полученные данные позволили разработать безопасные способы мобилизации оставшейся доли щитовидной железы и улучшить результаты повторных оперативных вмешательств на щитовидной железе.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Об авторах

А. С. Жирнова

Оренбургский государственный медицинский университет

Email: oringirl@mail.ru

кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей хирургии

Россия, Оренбург

О. М. Абрамзон

Оренбургский государственный медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: oringirl@mail.ru

доктор медицинских наук, профессор кафедры общей хирургии

Россия, Оренбург

С. Н. Лященко

Оренбургский государственный медицинский университет

Email: oringirl@mail.ru

доктор медицинских наук, профессор кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии им. С.С. Михайлова

Россия, Оренбург

Список литературы

Дополнительные файлы