Оценка эффективности лечения синдрома диабетической стопы с применением иммуногистохимических исследований

Полный текст

Введение

Сахарный диабет (СД) – это метаболическое заболевание, характеризующееся хронической гипергликемией, возникающей в результате дефектов секреции инсулина и/или действия инсулина, что приводит к серьезному повреждению внутренних органов и тканей [1]. Согласно официальным данным Всемирной организации здравоохранения, число людей, страдающих СД, возросло со 108 млн в 1980 г. до 422 млн в 2014 г. К 2035 г., по данным, предоставленным Международной федерацией диабета, количество больных диабетом в мире вырастет до 592 млн человек, это составляет примерно одну десятую населения мира [2].

Длительное течение СД приводит к развитию осложнений. Почти у 6–10 % пациентов формируется синдром диабетической стопы (СДС), который характеризуется развитием язв, инфекций на фоне нейропатии и ишемии конечности. Больные СД с гнойно-некротическими осложнениями нижних конечностей относятся к особой категории: язвы, и дефекты мягких тканей стопы заживают длительно, что снижает качество жизни, а также приводит к необходимости ампутаций конечности. Количество пациентов, погибших в первые годы после высокой ампутации нижней конечности, достигает 59 % от всех оперированных пациентов. Учитывая, что количество пациентов с сахарным диабетом увеличивается с каждым годом, дальнейшее изучение различных вариантов местного лечения синдрома диабетической стопы, мониторинга гнойного процесса в ране с использованием современных методик остается актуальной задачей [3, 4].

Цель исследования – оценить результаты комплексного консерватиного лечения пациентов с синдромом диабетической стопы с применением иммуногистохимических методов исследования биоптатов тканей пораженных участков стопы.

Материалы и методы исследования

Исследование выполнено на базе отделений гнойной хирургии Ставропольской краевой клинической больницы и Республиканской клинической больницы г. Ижевска. Проведено обследование и лечение 129 пациентов с сахарным диабетом 1-го и 2-го типа в возрасте от 16 до 80 лет, у которых течение заболевания осложнилось развитием СДС. Женщин – 60 (46,3 %), мужчин – 69 (53,7 %). В основную группу (1-я) вошли 89 больных СДС, комплексное консервативное лечение которых было дополнено препаратами мексидол и ронколейкин. В группу сравнения (2-я) вошли 40 человек. Они получали стандартное консервативное лечение СДС, которое включало сахароснижающие, гипотензивные и гиполипидемические препараты, а также местное лечение сорбционными повязками.

Из 89 пациентов основной группы у 68 (76 %) диагностирована нейропатическая форма, у 16 (18 %) – нейроишемическая и у 5 (6 %) – ишемическая. В группе сравнения из 40 больных нейропатическая форма обнаружена у 27 (68 %), нейроишемическая – у 19 (22 %), ишемическая – у 4 (10 %). Основные клинические проявления СДС характеризовались наличием гнойно-некротического поражения подошвенной поверхности стопы и области плюсневых костей (70 %), значительно реже – тыльной стороны стопы (13,5 %). Язвенные дефекты на стопе относились к 1-й или 2-й степени тяжести по классификации WIFI.

Обследование пациентов включало общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарного индекса интоксикации, биохимический и общий анализ крови, ультразвуковую допплерографию сосудов нижних конечностей.

Всем пациентам проведено комплексное лечение. Дополнительно больным первой группы назначали ронколейкин и мексидол. Мексидол вводили внутривенно по 10 мл 10 дней, а потом переходили на таблетированные препараты в дозе 125 мг. Ронколейкин вводили внутривенно по 1,0–500 ед.: в 1; 5-е и 7-е сут в программе комплексного лечения.

Перед лечением и через две недели у пациентов были взяты биоптаты тканей пораженных участков стопы. Для морфологического изучения биоптатов использовали гистохимические методы: окраски толуидиновым синим по Маллори в модификации Гейденгайна, ШИК-реакцию. В биоптате подсчитывали количество лейкоцитов, лимфоцитов, определяли индекс пролиферации протеина Кi-67, экспрессию протеина Р53.

Результаты и их обсуждение

До начала лечения у пациентов обеих групп обнаружена умеренная анемия. Уровень гемоглобина крови в среднем составил 90,4 ± 2,39 г/л. У большинства больных при поступлении наблюдался лейкоцитоз – (13,37 ± 6,46) · 10⁹/л и повышение СОЭ – 67,4 ± 8,52 мм/ч.

В первой группе после проведенного лечения уровень гемоглобина увеличился на 13,8 %, содержание лейкоцитов уменьшилось на 24,21 % и уровень СОЭ снизился на 43,82 %. Во второй группе к концу стандартного лечения содержание гемоглобина увеличилось на 7 %. Зарегистрировано снижение уровня лейкоцитов на 23,71 %, СОЭ – на 17,95 %, но полной нормализации этих показателей не произошло.

При морфологическом исследовании до начала лечения воспаление носило выраженный характер во всех биоптатах. Края язвенного дефекта были инфильтрированы полиморфноядерными лейкоцитами. Количество нейтрофилов составило 75 %, лимфоцитов 25 %. Также обнаруживали сосудистые нарушения, дистрофические изменения тканей и отек. При иммуногистихимическом анализе индекс пролиферации протеина Кi-67 составил 2 %, экспрессия протеина Р53 – 2,9 %.

Лечение группы контроля (2-я) стандартным методом приводило к полному очищению трофической язвы от некротических масс на 21-е сутки, дно заполнялось грануляционной тканью. Поверхностный слой был представлен юной соединительной тканью, под ней определялся слой созревающей грануляционной ткани. В инфильтрате преобладали лимфоциты (70 %), количество нейтрофилов уменьшилось до 30 % (рис. 1).

 

Рис. 1. Лимфоцитарные инфильтраты в дерме (на 21-е сутки), контрольная группа. Метод исследования – иммуногистохимический. Окраска по Романовскому – Гимзе, увеличение ´200. Наблюдается пролиферация стволовых клеток. На поверхности соединительной ткани 5–6 рядов камбиальных клеток

 

При иммуногистохимическом исследовании грануляционной ткани экспрессия биомаркера Ki-67 составила 7 %, экспрессия биомаркера Р53 – 5 %.

Комбинированное лечение СДС с применением мексидола и ронколейкина (1-я группа) продемонстрировало максимальный восстановительный эффект уже на 6–14-е сутки. К этим срокам снижались проявления сосудистых реакций, уменьшался отек окружающих тканей, усиливались процессы регенерации. Количество нейтрофилов и лимфоцитов служит маркером любого воспалительного процесса, в том числе и при СДС [5, 6]. В инфильтрате количество лимфоцитов составляло 85 %, нейтрофильных лейкоцитов уменьшилось до 15 % (рис. 2).

 

Рис. 2. Очищение поверхности язвы (на 6–14-е сутки), основная группа. Метод исследования – иммуногистохимический. Окраска по Романовскому – Гимзе, увеличение ´200. На 7-е сутки лечения препаратами мексидола и ронколейкина наблюдается очищение поверхности язвы

 

Показателем усиления репаративных процессов в трофической язве служили результаты гистохимического исследования с иммунным анализом: пролиферативный индекс биомаркера Ki-67 вырос до 15 %, экспрессия биомаркера P53 – до 5,9 %, аналогичные данные были получены в исследованиях других авторов [7, 8].

Иммуногистохимические методы исследования воспалительного процесса любой этиологии позволяют оценить динамику очищения и заживления раны. Применение в комплексном лечении оригинального иммунного препарата ронколейкина и антигипоксанта мексидола позволило добиться очищения трофических язв и гнойных ран в более короткие сроки и избежать ампутации, что значительно улучшило качество жизни пациентов.

Ронколейкин применяют в комплексном лечении гнойно-некротических осложнений СДС у больных сахарным диабетом с 1996 г. Впервые препарат был применен М.В. Егоренковым в лечении 167 больных в период 1996 по 2000 г. в 1-м Военно-морском клиническом госпитале и в Центре по лечению хирургической инфекции Санкт-Петербурга. Проведенная работа на основе применения имуногистохимического исследования биоптатов тканей стопы подтвердила эффективность использования ронколейкина и мексидола в очищении гнойных ран при СДС по сравнению с традиционным консервативным лечением.

Выводы

1. Применение иммуногистохимических методов исследования биоптатов язв при лечении СДС дает возможность достоверно оценить динамику раневого процесса.
2. Использование в комплексном консервативном лечении ронколейкина и мексидола способствует более быстрому уменьшению воспалительного процесса и очищению ран при СДС, что подтверждается увеличением индексов пролиферации Кi и апоптоза P53.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Об авторах

С. Н. Стяжкина

Ижевская государственная медицинская академия

Автор, ответственный за переписку.
Email: sstazkina064@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-5787-8269

доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской хирургии

Россия, Ижевск

Э. Д. Байрамкулов

Ставропольская краевая клиническая больница

Email: sstazkina064@gmail.com

аспирант кафедры факультетской хирургии

Россия, Ставрополь

Н. А. Кирьянов

Ижевская государственная медицинская академия

Email: sstazkina064@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-6944-2083

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой патологической анатомии

Россия, Ижевск

Э. Р. Шарифуллина

Ижевская государственная медицинская академия

Email: sstazkina064@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-5096-0243

студентка IV курса лечебного факультета

Россия, Ижевск

А. А. Жарова

Ижевская государственная медицинская академия

Email: sstazkina064@gmail.com

студентка IV курса лечебного факультета

Россия, Ижевск

Список литературы

Дополнительные файлы