Результаты катамнестического наблюдения острой цитомегаловирусной инфекции у детей

Обложка

Цитировать

Полный текст

Аннотация

Цель. Изучить особенности выделения цитомегаловируса (ЦМВ) в кровь, слюну и мочу у детей 1–3 лет при различных формах инфекционного процесса.

Материалы и методы. Проанализированы результаты наблюдения 65 детей в возрасте от 1 года до 3 лет с острой цитомегаловирусной инфекцией, получавших амбулаторное лечение и наблюдавшихся в катамнезе 6 месяцев. Маркеры цитомегаловирусной инфекции определяли серологически (IgM, IgG) и методом количественной полимеразной цепной реакции в крови, слюне и моче.

Результаты. Установлено, что максимальное количество вируса определяется при острой форме цитомегаловирусной инфекции в слюне, превышая значения 6,0lg копий ДНК ЦМВ/мл (медиана – 4,9 lg копий ДНК ЦМВ/мл). В крови и моче больных острой формой инфекции количество вируса находится в области низких и средних значений вирусной нагрузки (3,4lg и 3,85lg копий ДНК ЦМВ/мл). Через 6 месяцев после перенесенной острой формы инфекции в крови ДНК цитомегаловируса не определялась, в слюне и моче достоверно снизилась до 2,8lg копий ДНК ЦМВ/мл в слюне и 3,0lg в моче.

Выводы. Таким, образом, количество ДНК цитомегаловируса в биологических средах организма, таких как кровь, слюна и моча, максимально при острой форме заболевания, что может быть использовано в качестве диагностического приема.

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Широкая распространенность инфекций, вызванных герпес-вирусами, характерна для современной детской патологии. Инфицирование цитомегаловирусом (ЦМВ) происходит в раннем детском возрасте и имеет ряд особенностей: первичный инфекционный процесс может протекать как бессимптомно, в виде инаппарантной инфекции, так и в виде острой формы, сопровождаясь клиникой инфекционного мононуклеоза. После первичного инфицирования цитомегаловирус персистирует в организме пожизненно, причем характерной чертой персистенции является ограниченная вирусная репликация. По степени репликативной активности цитомегаловируса выделяют персистирующую, латентную и реактивированную инфекцию. Персистирующая форма характеризуется сочетанием специфических антител класса IgG, обозначающих предшествующий контакт с инфекционным агентом, отсутствием в крови специфических антител класса IgМ, с наличием ДНК вируса в биологических жидкостях организма, так называемый «virus shedding», или вирусовыделение [11]. Персистенция протекает в две стадии: продуктивной репликации (имеется вирусовыделение и IgG) и латенции [6]. При латентной инфекции цитомегаловирус присутствует только в форме генома, репродукции инфекционного вируса не происходит. Состояние латенции может сменяться периодом реактивации, экспрессии генома ЦМВ [5]. Единственным лабораторным указанием на латентную форму инфекции является обнаружение IgG анти-ЦМВ при отрицательных результатах исследования на другие маркеры ЦМВ [2].

Известно, что манифестное цитомегаловирусное заболевание всегда сопровождается выделением вируса в кровь [8]. В работе Р.Р. Климовой и соавт. (2013) приводятся результаты детекции ДНК цитомегаловируса в крови детей (средний возраст 1,7 ± 1,1 г.), поступивших в острый период лихорадочного заболевания в инфекционную больницу: ДНК цитомегаловируса, свидетельствующая об активной стадии инфекции, верифицирована в крови у 10–17 % детей, определено среднее количество ДНК ЦМВ (вирусная нагрузка, ВН), которое составило 3,9 log10 копий ДНК ЦМВ/мл. Авторы данного исследования отмечают возможную корреляцию величин вирусной нагрузки с тяжестью заболевания и предлагают проведение контроля в динамике [3]. После перенесенной первичной цитомегаловирусной инфекции ДНК цитомегаловируса в крови обнаруживают в среднем у 80,0 % детей с тенденцией к полному исчезновению в течение 12 месяцев после заболевания [7]. Помимо крови, цитомегаловирус может быть обнаружен и в других биологических жидкостях организма – слюне, моче, грудном молоке и т.п., известно, что частота вирусовыделения в слюне и моче у клинически здоровых лиц составляет от 10,0 до 50,0 % в зависимости от возраста [5].

Выбор слюны как биологического объек та исследования обоснован прежде всего неинвазивностью методики. Кроме того, слюна идеально подходит для диагностики, так как содержит специфические растворимые биологические маркеры (биомаркеры), имеет осмотическое давление и гидратацию. В исследовании B.T. Mayer (2017) изучали закономерности ЦМВ-вирусовыделения со слюной при первичном инфицировании у детей раннего возраста. Авторами установлено, что большинство эпизодов инфицирования прекращаются до развития первичной инфекции и не приводят к латентной инфекции [10]. Для описания этих эпизодов авторы использовали термин «переходная инфекция», которую определяли в случае отсутствия сероконверсии. При переходной инфекции период репликации вирусной ДНК в слизистой оболочке полости рта и период полувыведения ограничен и измеряется в масштабе часов (37–52). В исследовании определены три фазы вирусовыделения в слюне после первичного инфицирования, длящиеся от нескольких месяцев до года: фаза роста вирусной нагрузки, переходная фаза, фаза элиминации. Диапазон фазы элиминации от момента пикового уровня вирусной нагрузки в слюне до полного выведения определен от 15 до 92 недель, что объясняется медленной репликацией и неэффективным иммунологическим ответом у детей раннего возраста.

Обнаружение ДНК ЦМВ в моче как в исходно стерильной биологической среде свидетельствует о контаминации мочи вирусом при его нисходящем поступлении в мочевыделительную систему ребенка. В связи с этим обнаружение ЦМВ в моче может рассматриваться как признак активной инфекции. Известны также работы зарубежных авторов, указывающие на то, что в моче ДНК ЦМВ обнаруживается в количествах в 180 раз больших, чем в крови [9]. Присутствие внутриклеточной ДНК ЦМВ в слюне и моче является маркером инфицированности и может свидетельствовать об определенной вирусной активности.

Цель исследования – изучить особенности выделения цитомегаловируса в кровь, слюну и мочу у детей 1–3 лет при различных формах инфекционного процесса.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Под наблюдением находились 65 детей в возрасте от 1 года до 3 лет включительно с острой цитомегаловирусной инфекцией, получавших амбулаторное лечение. Не включались в исследование дети с тяжелой врожденной патологией, иммунодефицитными состояниями, острыми формами инфекции, вызванными другими герпес-вирусами, бактериальными возбудителями. Инфицирование цитомегаловирусом определяли по обнаружению следующих маркеров: прямых – ДНК вируса в крови, слюне и моче методом количественной полимеразной цепной реакции (ПЦР), косвенных – анти-IgM-, -IgG-антител, серологически. Согласно классификации отечественных авторов, маркером острой формы ЦМВ считали обнаружение ДНК ЦМВ в крови, наличие анти-ЦМВ-IgM, причем при отсутствии анти-ЦМВ-IgG определяли первичную инфекцию, при наличии анти-ЦМВ IgG – реактивацию [1]. Наличие ДНК ЦМВ в слюне/моче без ДНК-емии расценивалось как проявление латентной формы инфекции.

Клиническое обследование проводилось по общепринятым методикам: сбор жалоб, изучение анамнеза жизни и заболевания, объективный осмотр. Лабораторное обследование выполнялось по стандартному плану: клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови. Маркеры герпес-вирусных инфекций определяли серологически (антитела классов IgM к ЦМВ, вирусу Эпштейна-Барр (ВЭП), IgG к ЦМВ) и методом количественной ПЦР в крови (ЦМВ, ВЭБ, вирус герпеса человека 6 (ВГЧ-6). ДНК ЦМВ кроме крови определяли в слюне и моче. ПЦР в режиме реального времени проводили на анализаторе IQ-5 Cycler (BioRad, США) с использованием набора реагентов «АмплиСенс®CMV-скрин/монитор-FL». Количество ДНК цитомегаловируса в исследуемых образцах (вирусную нагрузку) измеряли числом копий на миллилитр, результат выражали в виде десятичного логарифма N log10, где N – это степень, в которую возводится 10. Значения вирусной нагрузки ЦМВ ранжировали по следующей схеме: ВН ≥ 6,0 lg – высокая вирусная нагрузка, 4,0 lg ≤ ВН < 6,0 lg – средняя вирусная нагрузка, ВН < 4,0 lg – низкая вирусная нагрузка [4].

Количественные данные, полученные в результате исследования, описывали при помощи следующих характеристик: среднее значение (М), ошибка среднего (m). Связи между номинальными и порядковыми переменными рассчитывали с использованием критериев хи-квадрат (χ2). Обработку полученных результатов исследования проводили на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ Microsoft Excel 2010, Statistica 10, Biostat.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Острую цитомегаловирусную инфекцию в виде типичного инфекционного мононуклеоза переносили 49,2 % (32/65) детей группы исследования. У всех заболевание сопровождалось длительной лихорадкой, интоксикацией, лимфаденопатией, тонзиллофарингитом, затруднением носового дыхания. Умеренная гепатомегалия отмечена у 28,1 % (9/32) детей, увеличения селезенки выявлено не было. У остальных детей (50,8 %, 33/65) клиническая картина мононуклеоза была стертой на фоне локализованной лимфаденопатии (75,7 %, 25/33) и лихорадки более 5 дней (65,0 %, 21/33), преобладала симптоматика острого трахеобронхита и двустороннего отита. Фаринготонзиллит отмечен у 30,0 % (10/33) детей, случаев гепатомегалии в этой группе не было.

По результатам серодиагностики анти-ЦМВ IgG выявлены у 57,0 % (37/65) детей, причем анти-ЦМВ IgМ определялись только у каждого второго больного, 55,4 % (36/65). Лабораторно первичная ЦМВИ (ПЦР + кровь, IgМ±, IgG-) определена у 49,2 % (32/65) больных детей, в основном именно у них клиника инфекционного мононуклеоза была типичной. Цитомегаловирусная инфекция в стадии реактивации (ПЦР + кровь, IgМ±, IgG+) определена у 50,8 % (33/65) детей. По результатам ПЦР-диагностики в крови всех пациентов определялась ДНК цитомегаловируса. Значения вирусной нагрузки соответствовали диапазону от 2,6 до 4,8 lg копий ДНК/мл, медиана – 3,4 ± 0,1 lg копий ДНК/мл, доля низких значений составила 83,0 % (54/65), доля средних –17,0 % (11/65), высоких значений не было. В слюне ДНК вируса была обнаружена в 99,0 % (64/65) случаев: диапазон значений от 3,9 до 7,3 lg копий ДНК/мл, медиана – 4,9 ± 0,1 lg копий ДНК/мл, доля низких значений составила 6,0 % (4/65), средних – 72,0 % (60/65), высоких – 20,05 % (13/65). В моче ДНК цитомегаловируса обнаружена у 80,0 % (52/65) детей: диапазон значений от 2,6 до 7,1 lg копий ДНК/мл, медиана – 3,85 ± 0,1 lg копий ДНК/мл, доля низких значений составила 41,0 % (27/65), средних – 34,0 % (22/65), высоких – 5,0 % (3/65).

С целью оценки динамики вирусовыделения из сред исследования через 6 месяцев после первого этапа наблюдения была сформирована группа катамнеза, в которую вошли 36 детей, перенесших ЦМВ-мононуклеоз как в типичной, так и в атипичной формах. Критерии включения: участие в первом этапе исследования, отсутствие на момент исследования признаков острого заболевания в течение 1 мес. Проводились рутинный осмотр ребенка, сбор анамнеза и жалоб. Определялось наличие анти-ЦМВ IgM, IgG, методом количественной ПЦР определялась вирусная нагрузка ЦМВ в трех средах: крови, слюне и моче. За период катамнестического наблюдения перенесли острые респираторные заболевания 41,0 % (15/36) детей, госпитализированы 5 человек: в двух случаях по поводу неосложненной острой кишечной инфекции вирусной этиологии в легкой форме и в трех случаях по поводу ОРВИ, осложненной острым средним отитом. В результате серологического исследования установлено, что анти-ЦМВ IgM в группе катамнеза не определялись ни у одного ребенка. В целом IgG к ЦМВ выявлены у 77 % детей (28/36).

Сравнительный анализ показал, что через 6 месяцев наблюдения произошли достоверные изменения вирусовыделения в биологических средах. Так, в крови ДНК ЦМВ не определялась ни у одного ребенка, достоверно увеличилась доля детей с отрицательным значением ПЦР в моче (50,0 против 22,2 %, р = 0,001). Вирусная нагрузка в моче соответствовала диапазону низких значений, медиана изменилась с 3,4 lg копий ДНК/мл (доверительный интервал (ДИ) 3,1; 7,9) до 3,0 lg копий ДНК/мл (ДИ 3,6; 4,1). Наиболее ярко динамика вирусовыделения проявилась в слюне – почти в 10 раз увеличилась доля детей с низкой вирусной нагрузкой (5,6 против 50,0 %, р = 0,001), также достоверно уменьшились доли детей со средней и высокой вирусной нагрузкой. У 50,0% детей ПЦР слюны была отрицательна (против 1,0 % в первом исследовании, р = 0,001). Медиана вирусной нагрузки в слюне изменилась с 5,3 lg копий ДНК/мл (ДИ 2,8; 6,3) до 2,8 lg копий ДНК/мл.

Таким образом, при острой цитомегаловирусной инфекции происходит выделение вируса в биологические среды организма, такие как кровь, слюна, моча. При этом максимальное количество вируса определяется в слюне, превышая значения 6 lg копий/мл, в крови и моче наблюдаются низкие и средние значения вирусной нагрузки. После перенесенной острой цитомегаловирусной инфекции вирусовыделение в слюну и мочу сохраняется длительное время (до 6 месяцев), свидетельствуя об инфицировании.

ВЫВОДЫ

  1. Дети 1–3 лет переносят острую первичную ЦМВИ в виде инфекционного мононуклеоза, стадии реактивации соответствует атипичная форма заболевания, сопровождающаяся длительной лихорадкой и лимфаденопатией.
  2. Острой стадии цитомегаловирусной инфекции соответствует вирусная нагрузка 3,4 lg копий ДНК ЦМВ/мл в крови. В слюне медиана вирусной нагрузки составляет 4,9 lg копий ДНК ЦМВ/мл, в моче – 3,8 lg копий ДНК ЦМВ/мл.
  3. Через 6 месяцев после заболевания в крови цитомегаловирус не определяется, в слюне и моче его количество достоверно снижается до 2,8 lg и 3,0 lg копий ДНК ЦМВ/мл соответственно, что может быть использовано в качестве диагностического приема.
×

Об авторах

Анна Владимировна Пермякова

Пермский государственный медицинский университет им. академика Е.А. Вагнера

Автор, ответственный за переписку.
Email: derucheva@mail.ru

кандидат медицинских наук, доцент кафедры детских инфекционных болезней

Россия, 614990, г. Пермь, ул. Петропавловская 26

Наталья Сергеевна Поспелова

Пермский государственный медицинский университет им. академика Е.А. Вагнера

Email: kulikalova@mail.ru

ассистент кафедры детских инфекционных болезней

Россия, 614990, г. Пермь, ул. Петропавловская 26

Анна Юрьевна Дерюшева

Пермский государственный медицинский университет им. академика Е.А. Вагнера

Email: derucheva@mail.ru

студентка педиатрического факультета

Россия, 614990, г. Пермь, ул. Петропавловская 26

Список литературы

  1. Каражас Н.В., Малышев H.A., Рыбалкина Т.Н., Калугина М.Ю, Бошьян P.E. Кистенева Л.Б., Чешик С.Г., Мозанкова Л.Н. Герпес-вирусная инфекция (эпидемиология, клиника, диагностика, профилактика и лечение): метод. рекомендации. М. Спецкнига 2007; 28.
  2. Кистенева Л.Б., Чешик С.Г. Цитомегаловирусная инфекция и беременность: патогенез, диагностика, трактовка результатов обследования, лечение и профилактика. Инфекционные болезни: Новости. Мнения. Обучение 2017; 3 (20).
  3. Климова Р.Р., Околышева Н.В., Чичев Е.В., Тюленев Ю.А., Кистенева Л.Б., Малиновская В.В., Кущ А.А. Частота обнаружения герпес-вирусных инфекций у часто болеющих детей с острой респираторной инфекцией и их влияние на тяжесть заболевания. Педиатрия 2014; 93 (1): 44–49.
  4. Леготина Н.С., Львова И.И., Дерюшева А.В. Способ оценки эффективности терапии хронической цитомегаловирусной инфекции у детей: пат. Рос. Федерация № 2566074; 20.10.2015.
  5. Пермякова А.В., Львова И.И., Поспелова Н.С. О возможностях лабораторной верификации цитомегаловирусной инфекции у детей. Российский вестник перинатологии и педиатрии 2017; 62 (6): 45–50. doi: 10.21508/1027-4065-2017-62-6-45-50
  6. Руководство по вирусологии: вирусы и вирусные инфекции человека и животных. Под ред. акад. РАН Д.К. Львова. 2013; 1200.
  7. Cannon M.J., Stowell J.D., Clark R., Dollard P.R., Johnson D., Mask K. Repeated measures study of weekly and daily cytomegalo-virus shedding patterns in saliva and urine of healthy cytomegalovirus-seropositive children. BMC Infect Dis 2014; 14: 569.
  8. Cullis J. Anaemia of chronic disease. Clin Med 2013; 13 (2): 193–196.
  9. Halwachs-Baumann G., Genser B., Pailer S., Engele H. Human сytomegalovirus load in various body fluids of congenitally infected newborn. Austria. J ClinVirol 2002; 25(3): 81–87.
  10. Mayer B.T., Krantz E.M., Swan D., Ferrenberg J., Simmons K., Selke S., Huang M-L., Casper C., Corey L., Wald A., Schiffer J.T., Gantt S. Transient oral human cytomegalovirus infections indicate inefficient viral spread from very few initially infected cells. J Virol 2017; 91(12): e00380–17.
  11. Revellо M.G. Diagnosis and management of human cytomegalovirus infection in the mother, fetus, and newborn infant. Clin Microbiol Rev 2002; 15(4): 680–715.

Дополнительные файлы

Доп. файлы
Действие
1. JATS XML
Скачать

© Пермякова А.В., Поспелова Н.С., Дерюшева А.Ю., 2019

Creative Commons License
Эта статья доступна по лицензии Creative Commons Attribution-ShareAlike 4.0 International License.
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ЭЛ № ФС 77 - 75489 от 05.04.2019 г.