ENTERAL INSUFFICIENCY SYNDROME AND ITS MANIFESTATIONS IN ACUTE PANCREATITIS PATIENTS

Full Text

Введение Острый панкреатит является одним из наиболее распространенных ургентных заболеваний [1, 3]. Разработка эффективных мер борьбы с ним возможна только в случае четкого понимания тонких механизмов патологических процессов, развивающихся в организме [5, 7]. Одним из синдромов, сопутствующих возникновению острого панкреатита, является синдром энтеральной недостаточности [2, 4, 6]. Его подробное изучение может помочь в оптимизации схем лечения рассматриваемого заболевания. Цель исследования - оценка ключевых параметров, отражающих развитие синдрома энтеральной недостаточности, у пациентов с острым панкреатитом. Материалы и методы исследования Проведен ретроспективный анализ историй болезни 949 пациентов с острым панкреатитом, проходивших лечение в больнице скорой медицинской помощи города Рязани в период с 2010 по 2015 г. Четверть всей выборки (25 % (237 чел.)) составили молодые пациенты в возрасте 25-44 лет. Чаще всего острый панкреатит регистрировался у больных зрелого возраста - от 45 до 60 лет (389 человек (41 %)). Пожилые пациенты совместно с лицами старческого возраста составили 33 % выборки. Мужчин было 66,9 % (635 чел.), женщин - 33,1 % (314 чел.). Самым распространенным оказался алкогольный панкреатит, который был отмечен у 35,6 % (338 чел.) больных. На втором и третьем местах по частоте - панкреатиты билиарной и алиментарной этиологии, отмечаемые в 23,7 % (225 чел.) и 23,2 % (220 чел.) наблюдений соответственно. Идиопатический, ишемический, аллергический, лекарственный и другие формы панкреатита встретились в 11,6 % (110 чел.) наблюдений. Отечный панкреатит выявлен в большинстве наблюдений - 584 (61,5 %) случая. Деструктивные формы острого панкреатита установлены в 38,5 % (365 чел.) наблюдений, из них очаговые - в 25,4 % (141 чел.) случаев, а тотальное поражение - в 13,1 % (124 чел.). Для оценки тяжести синдрома энтеральной недостаточности (СЭН) использовалась тест-система, предложенная профессором Н. В. Завада и соавторами. Для анализа взаимосвязи острого панкреатита с вышеупомянутым СЭН производилась переоценка тяжести острого панкреатита по тест-системе эндогенной интоксикации Р. С. Савельева. Для оценки уровня эндогенной интоксикации и ее динамики использовались лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), тест-система Ю. Л. Шевченко, лимфоцитарный индекс Гаркави (ЛИ). Результаты и их обсуждение У больных с острым панкреатитом синдром энтеральной недостаточности выявлен в 65,6 % (622 чел.) случаев, в 34,4 % (327 чел.) наблюдений он отсутствовал. Вместе с тем I степень СЭН установлена в 403 (42,5%) случаях, II степень - в 162 (17,1%), а III - в 57 (6 %). Для анализа взаимосвязи острого панкреатита с вышеупомянутым СЭН переоценили тяжесть острого панкреатита по тест-системе эндогенной интоксикации Р. С. Савельева. Эта шкала позволяет связать синдром эндогенной интоксикации не только с выраженностью интоксикации, но и с объемом пораженной паренхимы поджелудочной железы (рис. 1). При этом установлено, что острый панкреатит легкой формы был в 577 (60,8 %) случаях, средней степени тяжести - в 251 (26,4 %) случае, тяжелый - в 121 (12,8 %) случае. 1.tif Рис. 1. Распределение больных с острым панкреатитом и наличием/отсутствием СЭН в зависимости от степени эндогенной интоксикации по Р. С. Савельеву У пациентов с легкой формой острого панкреатита в 50,1 % (289 чел.) случаев синдром энтеральной недостаточности отсутствовал. Вместе с тем в 47,5 % (274 чел.) диагностирована I степень СЭН, в 2,4 % (14 чел.) - II степень СЭН. Пациенты с острым панкреатитом средней степени тяжести в 51,4 % (129 чел.) наблюдений имели I степень СЭН, в 24,3 % (61 чел.) - II, в 9,2 % (23 чел.) - III. В 15,1 % (38 чел.) случаев СЭН у больных данной категории не выявлен. У пациентов с тяжелым панкреатитом во всех случаях диагностированы II и III степени СЭН, в 71,9 % (87 чел.) и 28,1 % (34 чел.) случаев соответственно. В ходе статистического анализа нами зарегистрирована корреляционная зависимость развития синдрома энтеральной недостаточности от тяжести острого панкреатита (r = 1,283; р < 0,05). В результате применения тест-системы тяжести и прогноза острого панкреатита по Ю. Л. Шевченко также выявлена корреляционная связь изучаемых процессов (r = 0,307; р < 0,05) (рис. 2). При этом у всех больных с легкой формой острого панкреатита (85 (100 %)) синдром энтеральной недостаточности отсутствовал. У 12,1 % (31 чел.) больных с панкреатитом был зарегистрирован средней степени тяжести СЭН (I степени). 2.tif Рис. 2. Распределение больных с острым панкреатитом и наличием/отсутствием СЭН в зависимости от степени эндогенной интоксикации по Ю. Л. Шевченко 3.tif Рис. 3. Динамика гематологических показателей интоксикации в зависимости от выраженности СЭН у больных с острым панкреатитом: ЯИ - ядерный индекс; ИИР - индекс иммунореактивности У 96,7% (505 чел.) больных с тяжелым панкреатитом по Ю. Л. Шевченко был выявлен СЭН, в 25,5 % (133 чел.) II степени и в 71,3 % (372 чел.) - I степени. У всех пациентов с крайне тяжелой формой острого панкреатита по Ю. Л. Шевченко выявлялись II и III степени СЭН, в 33,7 % (29 чел.) - II степень и в 66,2 % (57 чел.) - III. Важно отметить, что у больных с острым панкреатитом, не имеющих клиники синдрома энтеральной недостаточности, средний уровень лейкоцитов соответствовал норме и был равен 7,93 ± 2,354 · 109/л (рис. 3). В то же время у больных с признаками СЭН уровень лейкоцитоза значительно превышал границы нормального значения. Так, у больных с I степенью СЭН лейкоцитоз в среднем был равен 10,12 ± 2,576 · 109/л, со II степенью СЭН - 11,38 ± 1,449 · 109/л, с III степенью СЭН - 16,60 ± 0,626 · 109/л. Это, в свою очередь, позволило установить корреляционную связь между уровнем лейкоцитоза и выраженностью СЭН (r = 0,729; р < 0,05). Уровень лейкоцитарного индекса интоксикации как у больных без СЭН, так и с I степенью СЭН, который был равен 3,471 ± 1,875 и 3,125 ± 1,089 балла соответственно, выражал легкую степень эндогенной интоксикации (рис. 3). При этом у больных со II степенью СЭН ЛИИ был равен 8,548 ± 1,321 балла, т.е. соответствовал зоне крайне тяжелой интоксикации. У больных острым панкреатитом, имеющих III степень СЭН, уровень ЛИИ в среднем достигал 13,446 ± 1,790 балла. В результате статистического анализа у больных с острым панкреатитом подтверждено корреляционное влияние синдрома энтеральной недостаточности на прогресс эндогенной интоксикации (r = 1,218; р < 0,05). Синдром энтеральной недостаточности у больных с острым панкреатитом также участвует в развитии иммунодефицита, поскольку у больных без СЭН лимфоцитарный индекс находится в нормальных значениях и в среднем соответствует 0,489 ± 0,218 балла. У больных с I степенью СЭН, пока сохранен бактериальный барьер, уровень ЛИ был равен 0,379 + 0,187 балла. Но при развитии СЭН и достижений им II степени значение лимфоцитарного индекса переместилось в стрессовую зону (0,182 ± 0,094 балла) (см. рис. 3). Лимфоцитарный индекс у больных с III степенью СЭН оказался равным 0,074 ± ± 0,015 балла. К тому же обнаружено корреляционное влияние СЭН на падение лимфоцитарного показателя (r = 0,684; р < 0,05). Выводы 1. Между степенью тяжести синдрома энтеральной недостаточности и тяжестью вызвавшего ее острого панкреатита существует прямая корреляционная зависимость (r = 1,283; р < 0,05). 2. Анализ таких параметров, как лейкоцитарный индекс интоксикации, показатели тест-системы Ю. Л. Шевченко, у больных острым панкреатитом позволяет выявить прямую корреляционную зависимость между степенью выраженности синдрома энтеральной недостаточности и развивающейся на фоне основного заболевания эндогенной интоксикацией. 3. Развитие острого панкреатита сопровождается возникновением иммунодефицита, что подтверждается снижением лимфоцитарного индекса, находящегося в обратной корреляционной связи со степенью выраженности синдрома энтеральной недостаточности (r = 0,684; р < 0,05).

About the authors

Kh D Takha

A V Fedoseev

S Yu Muraviev

Email: muravievsu@mail.ru

V N Budarev

References

Supplementary files