OPPORTUNISTIC UPPER AIRWAY AND EAR DISEASES IN PATIENTS WITH LATE STAGE OF HIV-INFECTION

Full Text

Введение ВИЧ-инфекция - заболевание, имеющее характер пандемии, которое стремительно распространяется на территории Российской Федерации. Общее число россиян, инфицированных ВИЧ, на 31 декабря 2014 г. составило 907 607 человек [5]. Количество новых случаев ВИЧ-инфекции среди граждан России за 2014 г. - 85 252, что превышает аналогичные данные за 2013 г. более чем на 5 тыс. Темпы прироста заболеваемости ВИЧ-инфекцией в 2014 г. по сравнению с 2013 достигли 10 % [3]. Увеличивается число смертей ВИЧ-инфицированных пациентов. За 2014 г. в стране зарегистрировано 24 416 случаев смерти ВИЧ-позитивных лиц, что на 9,1 % больше, чем в 2013 г. [5] Пермский край является неблагополучным регионом РФ в отношении ВИЧ-инфекции. По показателям пораженности и первичной заболеваемости населения он входит в число первых 15 субъектов за 2014 г. Показатель распространенности в Пермском крае в 2014 г. составлял 745,1 на 100 тыс. населения. По этому показателю регион находится на 12-м месте среди субъектов РФ. Темп прироста заболевания в Пермском крае (19,1 %) значительно опережает средние значения по стране [4]. За 2014 г. в Пермском крае зарегистрировано 568 случаев смерти среди ВИЧ-инфицированных, что на 54,8 % больше по сравнению с 2013 г. [6]. Столь неблагоприятная ситуация обусловливает с каждым годом возрастающую нагрузку на отделения Пермской краевой инфекционной больницы как единственного профильного медицинского учреждения для этой категории больных. Ежегодно увеличивается количество пациентов со СПИДом, находящихся в терминальном состоянии и получающих лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Цель работы - изучение оппортунистических заболеваний верхних дыхательных путей и уха у ВИЧ-инфицированных пациентов на поздних стадиях болезни, находившихся на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии инфекционного стационара, выявление особенностей их клинического течения для улучшения диагностики и лечения. Материалы и методы исследования В отделении реанимации и интенсивной терапии Пермской краевой клинической инфекционной больницы с сентября 2014 г. по апрель 2015 г. находились на лечении 46 ВИЧ-инфицированных пациентов, которым проводилось обследование для выявления оппортунистических заболеваний верхних дыхательных путей и уха. Диагноз устанавливался на основании комплекса клинико-инструментальных, биохимических и микробиологических методов. Кроме клинического обследования осуществлялся забор биологического материала со слизистой оболочки ротоглотки в полистироловую пробирку со средой для грибов рода Candida - HICulture Transport Swabs w/Chlamydospore Medium in Polystyrene tube фирмы HIMEDIA, код MS 113. Последующая идентификация выделенных грибов проводилась в микробиологической лаборатории Пермской краевой клинической инфекционной больницы. Результаты и их обсуждение Среди наблюдаемых пациентов мужчин было 28 (60,9 %), женщин - 18 (39,1 %), что соответствует общероссийским показателям, указывающим на преобладание ВИЧ-инфицированных лиц мужского пола [5]. Пациенты в возрасте 20-24 лет составили 13,0 %, 25-29 лет - 13,0 %, 30-34 года - 43,5 %, 35-39 лет - 17,5 %, старше 40 лет - 13,0 %. Таким образом, преобладали лица в возрасте 30-34 лет. Самому младшему больному исполнилось 21, старшему - 45 лет. Подавляющее число обследованных были трудоспособны и находились в репродуктивном возрасте. Из эпидемиологического анамнеза выяснено, что 40 человек (86,9 %) являлись наркопотребителями. Их заражение произошло вследствие парентерального введения наркотических веществ с использованием нестерильного инструментария. У 6 (13,0 %) человек установлен половой путь передачи ВИЧ-инфекции. Следует отметить, что 26,1 % пациентов судимы и находились в местах лишения свободы от 1 до 14 лет. Из 46 пациентов только 8 (17,4 %) имели официальное место работы. При анализе занимаемых этими больными должностей замечено, что они заняты низкоквалифицированным трудом (уборщик, мойщица, разнорабочий и др.). Жителями г. Перми являлись 78,3 % пациентов. Остальные 21,7 % больных проживали на территории Пермского края. Среди районов города Перми следует отметить Дзержинский и Свердловский, на территории которых находились 21,7 и 17,4 % наблюдаемых больных соответственно. Все пациенты имели 4-ю стадию ВИЧ-инфекции - стадию вторичных заболеваний (согласно Российской классификации В. И. Покровского, 2001 г.) - прогрессирование на фоне отсутствия антиретровирусной терапии. Более половины наблюдаемых (60,9 %) находились в 4В стадии. На долю 4А и 4Б стадий приходилось 8,7 % и 30,4 % соответственно. Уровень CD4-лимфоцитов у больных колебался в пределах от 7 до 260 клеток в 1 мкл, в среднем составляя 178 клеток/мкл-1. То есть согласно американской классификации Центра по контролю за заболеваниями (СDC), пересмотренной в 2008 г., большинство пациентов находились в стадии СПИДа. Среди сопутствующих заболеваний лидировал хронический вирусный гепатит С. На его долю приходилось около 78 % случаев. Это коррелирует с цифрами о путях передачи ВИЧ-инфекции: подавляющее число пациентов являлись потребителями инъекционных наркотиков, использовавшими нестерильные шприцы и другой материал. В 17 % случаев наблюдаемые имели поражение печени смешанной этиологии - сочетание вирусного и токсического гепатитов. Последний развивался на фоне синдрома зависимости от алкоголя. Цирроз печени установлен у 8,7 % пациентов. Все пациенты получали лечение в ОРИТ инфекционной больницы по поводу заболеваний различных органов и систем. Ведущее место занимали болезни легких, доля которых в исследуемой группе - около 35 %. Пневмоцистная пневмония, как СПИД-индикаторное заболевание, выявлена в 8,7 % случаев. Болезни центральной нервной системы - менингиты, менингоэнцефалиты различной этиологии - составили 30,4 %. Возбудители этих заболеваний различны. Обращают на себя внимание более часто встречающиеся герпетические (4,3 %), криптококковые (4,3 %) и туберкулезные (4,3 %) поражения ЦНС. Углубленному изучению подверглись заболевания верхних дыхательных путей и уха. У 43,5 % пациентов выявлено значительное грубое искривление носовой перегородки травматического характера (43,5 %). При наружном осмотре у этих пациентов определялась посттравматическая деформация наружного носа. Многочисленные травмы носа объясняются, по-видимому, асоциальным образом жизни и предшествующим нахождением пациентов в местах лишения свободы. В 2 (4,3 %) случаях нами установлена саркома Капоши с наличием типичных опухолевых элементов на коже наружного носа (крылья, кончик носа). Диагноз был подтвержден гистологическим исследованием после проведения биопсии элементов. Классическая герпетическая инфекция, вызванная вирусом простого герпеса, с поражением кожи преддверия носа, носогубного треугольника, сопровождающаяся типичными везикулами, выявлена в 8,7 % случаев. У двух пациентов на месте вскрывшихся герпетических элементов развилась бактериальная экзема. При передней риноскопии у 26,1 % наблюдаемых больных определены вазомоторные изменения слизистой оболочки полости носа. Она бледная, иногда с цианотичным оттенком, с характерным сосудистым рисунком. В 30,4 % случаев обнаружены признаки ее истинной гипертрофии, сопряженные с искривлением носовой перегородки. Следует отметить, что в 21,7 % случаев наблюдались проявления атрофического ринита - сухость слизистой оболочки, большое количество корок, располагающихся преимущественно в передних отделах полости носа, скудное количество густой вязкой слизи. Признаки гнойного синусита - гнойное отделяемое по средним носовым ходам, изменения на рентгенограмме околоносовых пазух - выявлены у 2 (4,3 %) пациентов. У 8,7 % больных обнаружен себорейный дерматит с поражением кожи хрящевого отдела наружного слухового прохода и ушной раковины. Отомикоз, вызванный плесневыми грибами Aspergillus spp., диагностирован в 4,3 % случаев. Средних отитов у пациентов не было. У 2 лиц в заушной области обнаружены рубцы после ранее перенесенных антромастоидотомий по поводу осложненного острого гнойного среднего отита. Снижения слуховой функции оперированных ушей у данных больных не наблюдалось, отоскопическая картина барабанной перепонки соответствовала норме. Из всех ЛОР-органов уши у исследуемых пациентов оказались наименее пораженными. При исследовании полости рта и среднего отдела глотки установлено, что почти все обследованные (95 %) имели грибковое поражение этих структур. Микозы полости рта и глотки были вызваны грибами рода Candida, что соответствует данным зарубежных и отечественных авторов. Так, примерно у 80-90 % больных с ВИЧ-инфекцией регистрируется кандидоз ротоглотки [2, 7]. В 73,9 % случаев выделены Candida albicans, в 8,7 % - C. glabrata, в 8,7 % - C. Krusei, в 4 % - C. tropicalis. У 13 % пациентов выявлены сочетания C. albicans с C. glabrata и C. krusei. Концентрация всех выделенных Candida была клинически значимой -105 КОЕ/мл и более. Известно, что кандидоз слизистой оболочки полости рта и глотки у больных ВИЧ протекает преимущественно в четырех формах: острый псевдомембранозный, острый атрофический, хронический гиперпластический и ангулярный хейлит [1]. Нами были определены все перечисленные клинические формы у обследуемых больных. Примерно у половины (52,1 %) пациентов диагностирован ангулярный хейлит, проявляющийся мацерацией, эритемой, трещинами (заедами) в углах рта. Как правило, наблюдалось двустороннее поражение, сопровождаемое наличием беловатых пленок на красной кайме губ. В литературе описано, что микотическая заеда может существовать в виде отдельного проявления и в сочетании с одной из форм орофарингеального кандидоза. В наших наблюдениях ангулярному хейлиту во всех случаях сопутствовала другая форма кандидозного поражения. У 12 (26,1 %) пациентов (половина от всех случаев микотической заеды) наблюдалось сочетание кандидного хейлита и острого псевдомембранозного кандидоза. В 2 (4,3 %) случаях выявлена комбинация ангулярного хейлита и хронического гиперпластического кандидоза ротоглотки. У 10 (21,7 %) пациентов хейлит сочетался с острым атрофическим кандидозом ротоглотки. Комбинация, состоящая из трех форм кандидоза ротоглотки, обнаружена в 2 (4,3 %) случаях и включала в себя ангулярный хейлит, острое псевдомембранозное и острое атрофическое (срединный глоссит) поражения. При этом мезофарингоскопическая картина была следующей: наряду с типичными микотическими трещинами в углах рта с обеих сторон наблюдалось симметричное поражение центральной части дорсальной поверхности языка в виде эритемы и депапилляции, характерные беловатые кандидозные творожистые налеты на слизистой оболочке щек, дна полости рта и десен. Острый псевдомембранозный кандидоз ротоглотки диагностирован в 56,2 % случаев. Клиническая картина этой формы была типичной - диффузная эритема с характерными беловатыми бляшками (псевдомембранами) в виде единичных высыпаний, склонных к слиянию, легко снимающихся шпателем. Грибковые налеты располагались чаще всего (в порядке убывания) на слизистой оболочке щек, дорсальной поверхности языка, дна полости рта, мягкого неба и передних нёбных дужек. Следует отметить отсутствие псевдомембран на ткани нёбных миндалин, задних нёбных дужек и задней стенки ротоглотки. Это можно объяснить тем, что нёбные миндалины, боковые валики и фолликулы задней стенки глотки являются крупными скоплениями лимфоидной ткани, периферическими органами иммунной системы, которые сконцентрированы в задних отделах полости рта и сами по себе представляют барьер для активного размножения грибов. Поэтому наблюдается преимущественное микотическое поражение слизистой оболочки передних отделов полости рта как наиболее удаленных от них. С нашей точки зрения, тонзилломикоз, вызванный Candida spp., свидетельствует о выраженной иммуносупрессии и является проявлением, возможно, тотального поражения желудочно-кишечного тракта (прежде всего пищевода). Хронический гиперпластический кандидоз (кандидозная лейкоплакия) выявлен в 4 (8,7 %) случаях. Эта клиническая форма проявлялась наличием беловатых, приподнятых над уровнем кожи бляшек, расположенных билатерально на внутренней поверхности щек. На языке, мягком и твердом небе подобных элементов мы не обнаружили. Согласно литературным данным, кандидозная лейкоплакия характерна для больных с более высоким уровнем иммуносупрессии [1]. В наших случаях пациенты с этой формой имели менее 150 CD4-лимфоцитов в 1 мкл. В 30,4 % случаев пациенты имели острый атрофический кандидоз (острый атрофический стоматит, срединный ромбовидный глоссит) в виде развития эритемы дорсальной поверхности языка со сглаживанием сосочков. Таким образом, нами выделены 2 наиболее распространенных комбинации клинических форм орофарингельного кандидоза у наблюдаемых пациентов. Первая - это сочетание ангулярного хейлита и острого псевдомембранозного кандидоза (26,1 %), вторая - ангулярный хейлит и острый атрофический стоматит (21,7 %). Кроме того, у одного пациента диагностирована волосатая лейкоплакия языка, у другого - саркома Капоши с поражением мягкого неба. Итак, у больных с ВИЧ-инфекцией на поздних стадиях большое значение имеет своевременная диагностика не только жизнеугрожающих заболеваний (патологии легких, ЦНС и др.), но и болезней верхних дыхательных путей, прежде всего орофарингеального кандидоза. Учитывая различную природную чувствительность видов Candida spp. к противогрибковым препаратам, при микологическом исследовании необходима идентификация микромицет до вида с целью назначения адекватного лечения для предупреждения развития последующих тяжелых осложнений. Выводы 1. У больных ВИЧ-инфекцией с 4В-стадией заболевания, с уровнем CD4-лимфоцитов, соответствующим СПИД, без антиретровирусной терапии среди причин, определяющих тяжесть состояния и лечение в ОРИТ, значительное место занимают болезни легких и ЦНС (одна треть на каждую группу). 2. У всех наблюдаемых пациентов имела место патология со стороны верхних дыхательных путей, преимущественно ротоглотки: грибковые и опухолевые заболевания. У большинства больных (95 %) диагностированы различные клинические формы орофарингеального кандидоза и их комбинации. 3. Преобладает острый псевдомембранозный кандидоз и ангулярный хейлит с поражением слизистой оболочки внутренней поверхности щек, дорсальной поверхности языка, дна полости рта и десен, твердого и мягкого нёба при отсутствии тонзилломикоза. 4. В этиологической структуре возбудителей орофарингеального кандидоза доминировали Candida albicans (73,9 %). Доля non-albicans видов составила 21,7 %, микст - 13,0 %. 5. Проведение своевременной и полной диагностики оппортунистических заболеваний верхних дыхательных путей и уха у ВИЧ-инфицированных пациентов на поздних стадиях болезни позволяет определить этиологический характер патологического процесса, клиническую форму и тяжесть поражения для назначения адекватного лечения и профилактики развития осложнений.

About the authors

A O Charushin

Email: art-charushin@yandex.ru

References

Supplementary files