POSSIBILITIES OF STUDYING SMALL INTESTINAL STATUS IN PATIENTS WITH ARTERIAL HYPERTENSION

Full Text

Подпись: _ © Иванюк Е. С., Ложкина Н. В., Иванюк А. С., Хлынова О. В., Туев А. В., 2015 e-mail: Gastroperm@gmail.com тел. 8 919 70 25 130 [Иванюк Е. С. (*контактное лицо) - аспирант кафедры госпитальной терапии; Ложкина Н. В. - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры общей хирургии № 1; Иванюк А. С. - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры общей хирургии № 1; Хлынова О. В. - доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной терапии; Туев А. В. - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии]. Под термином «артериальная гипертензия» подразумевают синдром повышения АД при «гипертонической болезни» и «симптоматических артериальных гипертензиях». Термин «гипертоническая болезнь» (ГБ), предложенный Г. Ф. Лангом в 1948 г., соответствует употребляемому в других странах понятию «эссенциальная гипертензия». Под ГБ принято понимать хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является АГ, не связанная с наличием патологических процессов, при которых повышение АД обусловлено известными, в современных условиях часто устраняемыми причинами (симптоматические АГ). В силу того что ГБ - гетерогенное заболевание, имеющее довольно отчетливые клинико-патогенетические варианты с существенно различающимися на начальных этапах механизмами развития, в научной литературе вместо термина «гипертоническая болезнь» часто используется понятие «артериальная гипертензия» [7]. При длительно существующей и прогрессирующей АГ изменения происходят во всем организме, однако в большей степени поражаются так называемые органы-мише-ни - сердце, почки, головной мозг и сосуды. Поражение сосудов проявляется истончением мышечного слоя артерии и замещением его соединительной тканью. Подобные изменения делают сосудистую стенку менее эластичной и более плотной. Помимо этого, стойкое повышение артериального давления способствует повреждению эндотелия (внутреннего слоя сосудистой стенки) и появлению атеросклеротических бляшек. Изменение «архитектуры» сосудистой стенки, извитость сосудов ухудшают ток крови, нарушают кровоснабжение органов, и, соответственно, это нарушает их работу. Так, например, извитость сосудов головного мозга способствует образованию тромбов и развитию впоследствии ишемического инсульта. Нарушение строения сосудистой стенки и высокое артериальное давление приводят к развитию аневризм сосудов, которые могут разорваться при каких-либо повреждающих факторах и вызвать геморрагический инсульт. При АГ происходит ремоделирование сердца и сосудов, возникает гипертрофия миокарда левого желудочка, что приводит к нарушению диастолической функции левого желудочка и хронической сердечной недостаточности. Стойкое повышение артериального давления является причиной развития хронической почечной недостаточности. Повреждение сосудов почек приводит к нарушению фильтрационной функции почек. Однако особый интерес представляет состояние тонкой кишки у лиц с АГ. Исследование этой проблемы позволит ответить на вопрос, является ли данный орган органом-мишенью при АГ. Более того, работ, посвященных коморбидности АГ и заболеваний системы пищеварения, немного, но при этом больше изучена проблема хронической абдоминальной ишемии. Между тем на сегодняшний день АГ является одной из самых актуальных проблем в здравоохранении не только России, но и всего мира. Это обусловлено высокой частотой встречаемости данного заболевания среди населения, а также высоким риском появления ее осложнений, таких как инфаркт миокарда, мозговой инсульт и развитие почечной недостаточности. Распространенность АГ в экономически развитых странах достигает 25 % [42]. Актуальной проблемой является и достижение целевых значений артериального давления у лиц с АГ. Однако лишь около 30 % пациентов регулярно принимают антигипертензивные препараты. Часть же больных нарушает режим терапии, в том числе в связи с развивающимся рядом диспепсических жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта. Например, появления боли в животе, тошноты, рвоты, неустойчивого стула при приеме бета-адреноблокаторов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), антагонистов кальция, диуретиков. Существует ряд работ, отражающих достаточно частую коморбидность АГ с язвенной болезнью, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), жировой болезнью печени. При этом уже выделены как факторы взаимного отягощения, так и факторы благоприятного прогноза при данных сочетанных патологиях [18]. Так, в последние годы внимание исследователей все больше привлекает проблема мульти- и коморбидности [2, 19]. Наиболее часто встречаются сочетания ИБС и сахарного диабета, АГ и ИБС, АГ и ожирения. Все чаще появляются указания на кажущиеся более редкими комбинации, например, ЯБ и ИБС, сахарного диабета и ЯБ, кислотозависимые заболевания гастродуоденальной зоны (КЗЗ ГДЗ) и АГ. Последнее сочетание в силу различий вегетативной регуляции долго считалось случайным и достаточно редким [18]. В последние годы внимание клиницистов привлекает хроническая ишемическая болезнь органов пищеварения (ХИБОП) в связи с часто встречающимся синдромом абдоминальной боли, который нельзя связать с соматическими заболеваниями органов пищеварения [5, 12, 13, 28]. Впервые симптомы ХИБОП описаны в 1834 г., когда Despre сделал первое сообщение о кишечном инфаркте, которому предшествовала хроническая ишемия. Причины, приводящие к ХИБОП, достаточно четко делят на две группы. Первую составляют заболевания артерий (атеросклероз, неспецифический аортоартериит, аномалия развития сосудов, ангиопатии и др.). Ко второй группе следует отнести внесосудистое сдавление ЧС и брыжеечных артерий медиальной ножкой и серповидной связкой диафрагмы, нервными ганглиями солнечного сплетения, периартериальными фиброзными тканями, опухолями. Интравазальные поражения встречаются чаще (62-90 %), чем экстравазальные (10-38 %) [48, 49]. Среди интравазальных причин поражений висцеральных артерий ведущее место принадлежит атеросклерозу (52,2-88,3 %) и неспецифическому аортоартерииту (22-31 %) [2]. Наиболее частой причиной экстравазальной компрессии является дугообразная связка диафрагмы или ее медиальная ножка (40,8-72,5 %). Таким образом, разные этиологические факторы могут вызывать поражение висцеральных артерий и приводить к нарушению кровообращения органов пищеварения [1, 5, 11, 12, 28, 46, 48]. Варианты клинического течения ХИБОП зависят от уровня и степени нарушения висцерального кровотока, а также от чувствительности органов пищеварения к ишемии. Так, на основании клинических проявлений ХИБОП выделяют 5 вариантов течения заболевания: эрозивно-язвенный, псевдопанкреатический, дискинетический, холецистоподобный, псевдотуморозный. Наиболее частым проявлением ХИБОП является эрозивно-язвенное поражение желудка и двенадцатиперстной кишки. Данный вариант заболевания чаще встречается у пациентов мужского пола, у которых абдоминальная ишемия сочетается с ишемической болезнью сердца (ИБС) и атеросклерозом сосудов нижних конечностей. Основной характеристикой этого варианта являются боли в верхней половине живота (преимущественно в эпигастральной области) [2]. Так, всем больным для подтверждения диагноза ХИБОП выполняют допплерографическое исследование чревного ствола (ЧС), верхней брыжеечной артерии (ВБА) и селезеночной (СА) артерий как натощак, так и после пробы с пищевой нагрузкой, заключающейся в приеме 1 л молока в течение 1 ч. Пищевая нагрузка является функциональным тестом оценки мезентериального кровотока и позволяет определить функциональные резервы органов пищеварения. При этом определяют следующие параметры, отражающие гемодинамику артериального русла: максимальную линейную скорость кровотока Vmax; минимальную линейную скорость кровотока Vmin; среднюю скорость кровотока TAMX; индекс пульсативности PI; индекс резистентности RI; систолодиастолическое соотношение S/D; качественную оценку допплеровских кривых. Как правило, при нарушении висцерального кровотока отмечается увеличение всех гемодинамических показателей. При выявлении органического поражения висцеральных артерий для определения тактики лечения выполняют рентгеноконтрастную аортоартериографию в прямой и боковой проекциях по методике Сельдингера [2]. Помимо актуальности сердечно-сосудистых заболеваний в клинике внутренних болезней отмечается увеличение заболеваний тонкой кишки среди населения. Диагностика этой патологии представляет до сегодняшнего дня серьезную, во многом не решенную проблему. Диагностические трудности связаны в значительной степени с относительно большой протяженностью тонкой кишки, наличием в ней многочисленных изгибов и недостаточным внедрением в практику обследования тощей и подвздошной кишки эндоскопических методов [9, 10]. Сложности в диагностике поражений тонкой кишки обусловлены трудной доступностью этого отдела пищеварительного тракта для методов инструментальной диагностики, отсутствием специфической симптоматики и низкой информативностью применяемых методов. Лучевые методы (рентгеноконтрастное исследование, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, селективная ангиография) хотя и используются в диагностике заболеваний тонкой кишки и интестинальных кровотечений, но, как правило, оказываются неинформативными при поверхностных поражениях слизистой оболочки пищеварительного тракта, создают лучевую нагрузку на пациента, особенно при многократных исследованиях и их сочетаниях [4, 14]. Первые попытки эндоскопической пероральной интестиноскопии относятся к середине 70-х гг. XX в. [15]. Многими авторами до настоящего времени отмечается большая трудоемкость и невыполнимость данного исследования у ряда пациентов [6, 9, 15, 17]. Так, тощая и подвздошная кишка остаются труднодоступными для инструментальных методов диагностики (исключение составляют начальный отдел двенадцатиперстной кишки и терминальный отдел подвздошной кишки, которые можно исследовать с помощью традиционной эндоскопии). Согласно данным мультицентровых исследований, доля поражений тонкой кишки колеблется от 15 до 30 % среди всех пациентов с различными гастроэнтерологическими заболеваниями с неустановленным диагнозом [21, 26]. Первые попытки эндоскопической визуализации всех отделов толстой и терминальных отделов подвздошной кишки относятся к 1967 г. [26]. В последующие годы метод успешно применялся многими врачами-исследователями, в том числе и в нашей стране [17]. Позднее многими авторами разрабатывалась методика проведения интестиноскопии при различных заболеваниях, поражающих тонкую кишку [6, 9, 10, 15, 16]. Однако большинство исследователей сходились во мнении, что данная процедура весьма трудоемка для врача, проводящего манипуляцию, довольно тяжело переносится пациентами (зачастую исследование требует проведения общей анестезии) и далеко не всегда выполнима в полном объеме [15, 16]. Зондовая интестиноскопия, применяемая в течение многих лет для достижения отдаленных участков тонкой кишки, также не лишена серьезных недостатков. Продолжительность исследования (около 4 ч), невозможность терапевтического воздействия на патологический очаг заставили большинство эндоскопистов в последнее время отказаться от нее [23]. Интраоперационная интестиноскопия остается незаменимым методом диагностики и лечения хирургических заболеваний, поражающих тонкую кишку. Суть метода заключается в оперативном вмешательстве - лапаротомии и проведении эндоскопа рукой хирурга. Так как сама по себе операция имеет немалый риск для жизни и здоровья больного, к этому методу прибегают в случае крайней необходимости - когда наличие патологического очага в тонкой кишке не вызывает сомнений, а другие методы диагностики и лечения исчерпали свои возможности. Также следует отметить часто возникающие в послеоперационном периоде осложнения: длительную динамическую непроходимость, развивающуюся вследствие перерастяжения брыжейки тонкой кишки при проведении эндоскопа, а также перфорации и свищи [39, 50]. Новым методом диагностики заболеваний тонкой кишки стала капсульная эндоскопия. Это техническое новшество было продуктом активного технического и научного взаимодействия J. Gavriel, G. Iddan и P. Swain, которые начали разработку беспроводной эндовидеосистемы и принципов передачи видеоизображения в 1988 г. В октябре 1999 г. P. Swain впервые провел испытание эндоскопической видеокапсулы in vivo на себе [41]. В 2000 г. G. Iddan и соавторы [40] в журнале «Nature» опубликовали статью, посвященную принципиально новой методике исследования пищеварительного тракта - «беспроводной» капсульной эндоскопии, в ней описывались технические принципы и возможности капсульной эндоскопии для визуализации «глубоких» отделов пищеварительного тракта. В том же 2000 г. журнал «Gastrointestinal Endoscopy» опубликовал статью «Wireless endoscopy», написанную F. Gong и соавторами [37] и отражавшую медицинские аспекты этой разработки. Суть данного изобретения - создание миниатюрной видеокамеры, заключенной в гладкую полимерную оболочку вместе с источниками света, передающей антенной и батареями. Размер видеокапсулы - 11×26 мм, масса - 3,7 г. Область поля визуализации составляет 140°, оптическое увеличение - 1:8, глубина визуализации - 1-30 мм, минимальный размер визуализируемого объекта - 0,1 мм [40, 53]. Капсула проглатывается пациентом и свободно, посредством естественной перистальтики передвигается по пищеварительному тракту, осуществляя видеосъемку с частотой 2 кадра в 1 с. Информация через специальные сенсоры передается на записывающее устройство. Исследование проводится в течение 6-8 ч, при этом пациент ведет привычный образ жизни. Полученное в результате исследования изображение обрабатывается при помощи специального программного обеспечения на рабочей станции, использующей базу персонального компьютера [25, 36, 37, 41]. Достоинствами метода являются его довольно высокая информативность, возможность осмотреть тонкую кишку на всем протяжении [20, 21], неинвазивность, простота подготовки и легкая переносимость исследуемыми, отсутствие вредных воздействий на организм человека. Капсула является одноразовой [25, 27, 31], что исключает инфицирование пациента [33, 36, 53, 55]. На сегодняшний день показаниями к использованию капсульной энтероскопии являются: скрытое желудочно-кишечное кровотечение, подозрение на болезнь Крона с поражением тонкой кишки, подозрение на опухоль тонкой кишки и наблюдение за больными с наследственными синдромами полипозов, клиническое подозрение на синдром мальабсорбции, обусловленный органическим поражением тонкой кишки (например целиакия), а также синдром мальабсорбции, не поддающийся лечению [3]. Противопоказаниями к использованию капсульной энтероскопии служат: клиническая картина и/или результаты предварительного обследования, свидетельствующие о наличии кишечной непроходимости, стриктур и свищей тонкой кишки; наличие у пациента электрокардиостимулятора или другого имплантированного электромедицинского устройства; нарушение глотания; беременность; планируемая магнитно-резонансная томография [3]. По мнению многих авторов, капсульная эндоскопия позволяет детально осмотреть все отделы тонкой кишки без специальной подготовки у большинства пациентов, обычно в качестве подготовки используется отказ от приема пищи за 8-12 ч до начала процедуры [39, 40, 51, 55]. Однако рядом исследователей высказана неудовлетворенность качеством получаемого изображения из-за наличия в тонкой кишке (особенно в дистальных отделах) содержимого, в значительной степени ухудшающего качество изображения и информативность исследования [29, 34, 43, 54]. Для того чтобы обследование привело к желаемому результату, необходимо за 3 дня до исследования прекратить прием железосодержащих препаратов, поскольку железо может обусловить меленоподобную окраску содержимого кишечника. Пациенту назначают соблюдение бесшлаковой диеты за три дня до исследования и переход на прозрачные жидкости в день накануне исследования. Для непосредственного очищения тонкой кишки пациентам назначают лаважный способ подготовки кишечника (например, на основе макрогола или фосфосоды), а также применение пеногасителей за сутки до исследования. Пациентам со сниженной массой тела, в случаях жалоб на многократную диарею рекомендуется назначать (водную) подготовку, которая заключается в вышеуказанных диетических ограничениях и употреблении до 1,5 л воды вечером накануне исследования с пеногасителем (слабительные препараты при этом не назначаются). Пациентов необходимо предупреждать, что необходимо надевать свободную (раздельную) одежду, не мешающую размещению датчиков и записывающего устройства [3]. Как и любой новый метод, капсульная эндоскопия тонкой кишки, по мнению абсолютного большинства авторов, не лишена недостатков. Во-первых, это неуправляемость видеокапсулы и проведение исследования вне режима реального времени, во-вторых, трудность локализации выявленных изменений (хотя в настоящее время эта проблема частично решена с помощью усовершенствования программного обеспечения - программой графического локализатора положения видеокапсулы) [35], кроме того, отметим невозможность морфологической верификации, трудоемкость изучения результатов исследования специалистом. Многими авторами отмечается также чрезмерная длительность просмотра полученных изображений [30, 51]. Таким образом, выявленные недостатки заставляют разработчиков системы капсульной эндоскопии и врачей-исследователей постоянно совершенствовать как саму эндовидеокапсулу, ее программное и аппаратное обеспечение, так и методику проведения исследования. При разработке показаний к проведению капсульной эндоскопии первое место отводилось скрытым гастроинтестинальным кровотечениям [14, 22, 47, 57]. По мнению G. Costamagna и соавторов [27], у 5 % пациентов с продолжающимся желудочно-кишечным кровотечением его источники остаются недиагностированными при гастро- и колоноскопии и локализуются в тонкой кишке. По данным S. Liangpunsakul и соавторов [44], заболевания тонкой кишки оказались причиной скрытого гастроинтестинального кровотечения в 45-70 % наблюдений. Первое сообщение об использовании капсульной эндоскопии в диагностике рецидивирующих хронических гастроинтестинальных кровотечений относится к 2001 г. [22]. Информативность капсульной интестиноскопии в диагностике источников кровотечения, локализующихся в тонкой кишке, сегодня превосходит, по мнению D. Hartmann и соавт. [39], существующие методы, включая пушэнтероскопию и интраоперационную интестиноскопию [6, 9, 10, 15, 16]. Этот метод может быть довольно широко использован на догоспитальном этапе обследования пациентов в отличие от инсуффляционной и зондовой интестиноскопии [20, 21, 23, 25], требующих специальных навыков применения в специализированных медицинских учреждениях [26, 37, 38, 56]. Другие авторы [31], сравнивая капсульную эндоскопию с пушэнтероскопией, пришли к выводу о несомненном превосходстве капсульной эндоскопии в диагностике скрытых интестинальных кровотечений: диагностическая ценность традиционной интестиноскопии колебалась в пределах 25-30 %, в то время как интестиноскопия с помощью видеокапсулы была информативной у 50-67 % пациентов. Авторами был предложен алгоритм обследования пациентов с предполагаемым интестинальным кровотечением, в котором первым методом диагностики при отрицательных результатах гастро- и колоноскопии была капсульная эндоскопия, затем с учетом ее данных обследование продолжалось с использованием энтероскопии, ангиографии или интраоперационной интестиноскопии. В исследование, выполненное S. Liangpunsakul и соавторами [45], было включено 40 пациентов, которым выполнена капсульная эндоскопия, ее результаты оценивались ретроспективно. Показаниями послужили скрытые гастроинтестинальные кровотечения (36 из 40 пациентов) и синдром неясных абдоминальных болей. Во всех наблюдениях отмечен отрицательный диагностический результат эзофагогастродуоденоскопии, фиброколоноилеоскопии и рентгенологических методов исследования тонкой кишки. Девяти пациентам была выполнена интестиноскопия с таким же диагностическим результатом. После проведения капсульной эндоскопии источник кровотечения был обнаружен у 44 % пациентов. По мнению A. van Gossum и соавторов [56], существенного различия между капсульной интестиноскопией и пушэнтестиноскопией в диагностике скрытых гастроинтестинальных кровотечений не выявлено. Они полагают, что капсульная эндоскопия показана пациентам с активным гастроинтестинальным кровотечением неясного генеза и отрицательным результатом традиционной интестиноскопии, а также для определения протяженности вовлечения в патологический процесс тонкой кишки. G. Costamagna и соавт. [27] отмечают, что традиционная энтероскопия имеет несомненное преимущество перед капсульной эндоскопией в терапевтическом воздействии на патологический очаг, возможности взятия материала для морфологического исследования. Однако все авторы сходятся во мнении, что инсуффляционная интестиноскопия позволяет визуализировать лишь 60-120 см от связки Трейтца, требует седации, анестезии, вызывает значительный дискомфорт у пациента, а в ряде наблюдений может приводить к серьезным осложнениям. M. Appleyard и соавторы [21] в 2000 г. сравнили капсульную эндоскопию с эндоскопической интестиноскопией в опыте на собаках. Проводилось исследование чувствительности и специфичности обоих методов в обнаружении цветных бусин разного размера (от 3 до 6 мм), вшитых в стенку тонкой кишки на всем ее протяжении. Чувствительность капсульной эндоскопии приближалась к 64 % по сравнению с 37 % при энтероскопии (р < 0,001). Данное преимущество капсульной интестиноскопии объяснялось нахождением большего числа бусин вне зоны досягаемости фиброинтестиноскопа. Полная чувствительность капсульной эндоскопии на участке кишки в зоне досягаемости фиброэндоскопа была не так высока - 53 % против 94 % при пушэнтероскопии. Специфичность последней была также несколько выше: 97 % против 92 % при капсульной интестиноскопии. При полном анализе исследования было выявлено, что при помощи капсульной эндоскопии удалось обнаружить 143 из возможных 225 бусин, что составило 36 % ложноотрицательных результатов в одном исследовании. D. Hartmann и соавторы [39] обследовали 32 пациента со скрытым желудочно-кишечным кровотечением. Сравнивался золотой стандарт в исследовании тонкой кишки - интраоперационная интестиноскопия (диагностическая ценность данного метода определена как 70-93 % у пациентов со скрытым желудочно-кишечным кровотечением) и капсульная эндоскопия при отрицательных результатах в выявлении источника кровотечения другими диагностическими методами, включая эндоскопию верхних отделов пищеварительного тракта, колоноскопию, инсуффляционную энтероскопию, энтероклизис тонкой кишки. В 4 из 32 наблюдений ни тот, ни другой метод не позволял идентифицировать источники кровотечения, несмотря на явные его признаки в клинической картине. В остальных наблюдениях источники кровотечения были выявлены обоими методами. При сравнении интестиноскопии с помощью видеокапсулы и магнитно-резонансной томографии тонкой кишки отмечается высокое диагностическое преимущество капсульной эндоскопии в выявлении заболеваний, сопровождающихся скрытым гастроинтестинальным кровотечением, которое уменьшается при обнаружении воспалительных поражений тонкой кишки [38]. При анализе влияния капсульной эндоскопии на дальнейшую тактику лечения больных с интестинальным кровотечением D. Cave и соавторы [24] отмечают некоторое противоречие - капсульная эндоскопия изменила лечебную тактику у 45 % пациентов, в то время как A. Chong и соавторы [25] сообщают о 25 %. В работе J. Saurin и соавторов [52] положительный результат исследования совпадал с характером поражения слизистой в 76 % наблюдений при определенном кровоточащем поражении, в 51 % - при возможных кровоточащих поражениях и 59 % - при некровоточащих поражениях. В нашей стране наибольшим опытом использования эндокапсулы и энтероскопии располагает кафедра госпитальной хирургии № 2 и НИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н. И. Пирогова. Видеокапсульная энтероскопия начала применяться в клинике с января 2003 г. За последние 7 лет, с февраля 2007 по февраль 2014 г., в клинике было успешно проведено 219 капсульных энтероскопий (в том числе 8 исследований выполняли повторно с целью контроля ранее выявленных изменений) у 211 пациентов по поводу подозрения на заболевание тонкой кишки. Среди обследованных было 106 мужчин и 105 женщин в возрасте от 17 до 85 лет, средний возраст - 48,6 ± 17,1 г. Показанием к выполнению капсульной энтероскопии было подозрение на: тонкокишечное кровотечение (ТКК) - у 95 (45,0 %) пациентов; образования тонкой кишки - у 40 (19,0 %); воспалительные заболевания тонкой кишки - у 36 (17,0 %). В 40 (19,0 %) случаях пациенты активно жалоб не предъявляли. Поводом для проведения обследования были периодические возникающие боли в животе и явления диспепсии, в ряде случаев причиной послужило собственное желание пациентов пройти скрининговое обследование всего ЖКТ [3]. Среднее время работы капсулы составило 8 часов 57 минут. Данные о наличии патологических изменений тонкой кишки были выявлены у 135 (64 %) из 211 пациентов, а исключены у 76 (36,0 %). Причина кровотечения из неясного источника была заподозрена/обнаружена у 82 (86,3 %) из 95 больных с подозрением на его наличие. Наиболее частой причиной тонкокишечного кровотечения по данным ВКЭ послужила сосудистая патология, которая встретилась у 30 (31,6 %) пациентов; подозрение на наличие опухоли было высказано у 25 (26,3 %) пациентов; подозрение на воспалительные заболевания тонкой кишки (включая эрозивно-геморрагический энтерит и язвы слизистой оболочки) - у 16 (16,8 %); дивертикул Меккеля был заподозрен по данным ВКЭ у 2 (2,1 %) пациентов. Патологические изменения слизистой оболочки желудка и толстой кишки, послужившие причиной кровотечения и пропущенные при ранее выполненных ЭГДС и колоноскопии, были выявлены у 9 (9,5 %) пациентов. У 13 (13,7 %) больных источник кровотечения и другие патологические изменения обнаружены не были. Точность метода капсульной энтероскопии в диагностике источника кровотечения неутонченной природы составила 91,8 %. Образования тонкой кишки в конечном итоге были обнаружены у 31 (68,9 %) из 45 больных с подозрением на их наличие по данным проведенного капсульного исследования. В остальных 14 (31,1 %) случаях диагноз был отвергнут в ходе диагностической лапароскопии и/или баллонно-ассистированной энтероскопии, из них патологических изменений тонкой кишки выявлено не было у 12 (26,7 %) человек, в 1 (2,2 %) случае был диагностирован дивертикул Меккеля, в 1 (2,2 %) случае были выявлены лишь признаки энтерита. Точность метода в диагностике опухолей тонкой кишки составила 75,4 %. Воспалительные заболевания тонкой кишки (энтериты специфической этиологии - эрозивные, эрозивно-геморрагические энтериты, язвенные поражения слизистой оболочки при приеме НПВС и энтериты неспецифической этиологии - эрозивно-язвенные поражения слизистой при болезни Крона, а также целиакия) были обнаружены у 37 (94,9 %) из 39 больных с подозрением на их наличие по данным проведенного капсульного исследования. Точность метода в диагностике воспалительных заболеваний тонкой кишки составила 95,1 %. Осложнения в ходе капсульной энтероскопии в данном исследовании были выявлены у 4 (1,9 %) из 211 пациентов. Во всех случаях это была задержка транзита видеокапсулы по тонкой кишке на срок более 14 дней, которая расценивается международным консенсусом специалистов в данной области как «истинная задержка» эвакуации. Причиной задержки явились стеноз тонкой кишки при болезни Крона у 2 (0,9 %) пациентов; cтенозирующая опухоль тонкой кишки - у 1 (0,5 %), стеноз тонкой кишки на уровне дивертикула Меккеля - у 1 (0,5 %). Обструкции тонкой кишки, развития непроходимости, пролежней стенки кишки не наблюдали ни у одного из этих больных. У двух пациентов видеокапсула была извлечена при проведении баллонно-ассистированной энтероскопии; у двух - во время планового оперативного лечения. В плановом порядке были оперированы трое пациентов, им произведена резекция сегмента тонкой кишки. У одной пациентки с болезнью Крона после извлечения капсулы проводили консервативное лечение. Летальных исходов, связанных с проведением капсульной энтероскопии, а также с возникшими осложнениями, не было. Таким образом, капсульная энтероскопия позволяет неинвазивно и практически безопасно осмотреть тонкую кишку на всем протяжении и избрать рациональную последующую диагностическую тактику (лапароскопию/лапароскопически-ассистированную энтероскопию, баллонно ассистированную энтероскопию), показывая при этом высокую диагностическую эффективность, чувствительность и специфичность при тонкокишечных кровотечениях (83,3 и 72,2 % соответственно), при опухолях (67,4 и 51,7 % соответственно) и при воспалительных заболеваниях тонкой кишки (94,9 и 95,0 % соответственно). Кроме того, видеокапсульное исследование может выявить до 9 % патологических изменений в верхних и нижних отделах ЖКТ, «пропущенных» при ЭГДС и колоноскопии. Объяснением этому чаще всего является плохая подготовка больного при первичном осмотре стандартными методами эндоскопической диагностики, плохая переносимость пациентом исследования, что влечет за собой неадекватный осмотр, особенно в экстренной ситуации [3]. В заключение можно отметить, что существуют клинические предпосылки для изучения состояния тонкой кишки не только при патологии ЖКТ, но и у лиц с АГ как хронической прогрессирующей патологией с поражением различных органов и систем в контексте системной эндотелиальной дисфункции. Более того, тонкая кишка может быть органом-мишенью для ряда лекарственных препаратов, которые получают больные с АГ. Современным диагностическим методом для визуализации слизистой оболочки тонкой кишки может выступать капсульная эндоскопия.

About the authors

E S Ivanyuk

Email: gastroperm@gmail.com

N V Lozhkina

A S Ivanyuk

O V Khlynova

A V Tuev

References

Supplementary files