Optimization of management of patients with coloproctological profile in outpatient surgical treatment of hemorrhoids

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

Реформирование отечественного здравоохранения, смещение акцента в сторону амбулаторно-поликлинических учреждений привели к появлению новых форм их организации и работы, в том числе при оказании помощи колопроктологическим больным [1]. Однако опыт данной сферы медицинской деятельности в России только накапливается. Большинство клиник, осуществляющих хирургическую помощь больным с заболеваниями прямой кишки и параректальной зоны, относятся к негосударственным, а частная медицинская деятельность, как правило, не имеет широкого информационного доступа, следовательно, анализ результатов оказания хирургической помощи колопроктологическим больным в медицинской литературе не нашел широкого отражения [2]. Вопросы, затрагивающие различные аспекты организации и оптимизации как диагностики, так и лечения, в том числе хирургического, больных геморроем – одного из самых распространенных заболеваний обсуждаемого профиля [3–5], – по-прежнему остаются предметом дискуссий [6–12]. Согласно данным ряда авторов, 35–40 % больных с проктологическими заболеваниями могут быть успешно излечены в амбулаторных условиях, в то время как в России наиболее распространенным способом лечения геморроя остается геморроидэктомия, а малоинвазивные способы применяются лишь у 3 % пациентов [13]. Накопленный опыт амбулаторных хирургических вмешательств при геморрое, основной целью которых является устранение имеющейся у пациента патологии и/или косметического дефекта, свидетельствует о том, что особую опасность при этом могут представлять инфекционновоспалительные процессы. Для раннего распознавания бактериальных инфекций и воспалительных явлений в качестве маркеров воспаления и сепсиса широко используются показатели, характеризующие уровень прокальцитонина (РСТ), С-реактивного белка (СРБ), про- и противовоспалительных цитокинов [14–16]. Однако общепризнано, что изменение их уровня регистрируется при различных заболеваниях [17–20].

Цель исследования – оптимизация оценки состояния больного в период подготовки к амбулаторному хирургическому лечению геморроя.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Амбулаторные хирургические вмешательства за последние пять лет выполнены 2075 пациентам: 1003 женщинам и 1072 мужчинам в возрасте от 15 до 76 лет, средний возраст 42 ± 7 лет. Объем амбулаторной хирургической помощи проктологическим больным представлен в табл. 1.

С июля 2017 г. по июнь 2018 г. осуществлено одноцентровое проспективное исследование 214 пациентов, подвергнутых хирургическому лечению по поводу хронического геморроя 3–4-й стадии. Операции выполнялись под спинальной анестезией (маркаин, хирокаин, иглы 27-29G) с потенцированием пропофолом, реже под внутривенной анестезией с использованием ларингеальной маски. Самой частой операцией при геморрое была различная комбинация у одного пациента методик шовного лигирования геморроидальных артерий (HAL), ректомукопексии (RAR) и иссечения от одного до трех наружных геморроидальных узлов. Во всех наблюдениях для объективизации оценки уровня боли после операции применялась специально разрабо-ально-аналоговую шкалу (VAS) и учет приема танная анкета-опросник, включающая визу-обезболивающих препаратов по дням.

 

Таблица 1

Характер и объем выполненных методов лечения

Вид операции и малоинвазивных методов лечения	Количество больных
	абс.	%
HAL	94	4,5
HAL+RAR	86	4,4
Геморроидэктомия	67	3,2
HAL+ НГУ+ ИТ, ЗГ+ИТ, HAL+ИТ	279	13,4
HAL+НГУ	843	40,6
ИТ+сфинктеротомия	303	14,6
Иссечение анальных бахромок	54	2,6
Полипэктомия, TAMIS	78	3,8
Иссечение свища, рассечение, LiFT	111	5,3
Иссечение пилонидальной кисты	31	1,5
Прочие	129	6,1
Всего	2075	100

П р и м е ч а н и е : геморроидальное артериальное лигирование – HAL; мукопексия – проктопластика – RAR; иссечение геморроидальных узлов – НГУ; иссечение анальной трещины – ИТ.

 

Нами разработан и опробован оригинальный способ [4], который дополняет традиционное обследование и может быть использован в предоперационном периоде для объективизации оценки состояния пациентов с острым и хроническим геморроем. Метод основан на топической оценке состояния больного в период подготовки к амбулаторному лечению геморроя за счет выявления локального воспаления на основе регистрации диагностически значимого уровня цитокинов и/или хемокинов в крови геморроидальных узлов. Детекция локального воспаления предусматривает забор образца крови в объеме 0,1 мл при пункции «инсулиновым» шприцем геморроидальных узлов в процессе аноскопии и проведение иммуноферментного анализа согласно инструкциям производителей соответствующих тест-систем с целью выявления в нем медиаторов воспаления: интерлейкина 1 (IL-1) – цитокина, ответственного за активацию лимфоцитов и макрофагов, усиление клеточной адгезии; интерлейкина 4 (IL-4) – цитокина, обусловливающего изотипическое переключение, секрецию IgG4 (IgG1) и IgE Bклетками; фактора некроза опухоли (ФНО-α) – провоспалительного цитокина, токсичного для многих трансформированных клеток; интерлейкина 8 (IL-8) – хемокина, стимулирующего хемотаксис всех мигрирующих иммунных клеток, активирующего нейтрофилы [22]. При выявлении хотя бы одного из указанных медиаторов констатируют наличие локального воспаления и дополнительно определяют степень его выраженности по содержанию IL-1 >12 пг/мл, IL-4 >14 пг/мл, ФНО-α >6 пг/мл и IL-8 >30 пг/мл.

Процедуры статистического анализа выполнялись с помощью статистических пакетов SAS 9.4 и IBM-SPSS-24. Критическое значение уровня статистической значимости при проверке нулевых гипотез принималось равным 0,05 или 0,01. Для анализа взаимосвязей использовался метод логистической регрессии с пошаговыми алгоритмами включения и исключения предикторов. Результаты оценки уравнений логистической регрессии представлены набором коэффициентов регрессии, достигнутыми уровнями значимости для каждого коэффициента, а также оценкой показателя согласия (Concordant) фактической принадлежности пациента к той или иной из групп.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Оперированные пациенты ежедневно опрашивались персоналом по телефону и на контрольных осмотрах по анкете-опроснику. По субъективным ощущениям оценивали болезненность в зоне операции по шкале от 0 до 9, наличие или отсутствие проблем с мочеиспусканием, болезненность дефекации, количество таблетированных и инъекционных форм обезболивающих, потребовавшихся за сутки. Согласно полученным результатам (по степени выраженности болевого синдрома и количеству обезболивающих, отсутствию осложнений) пациентов условно разделили на три группы: с легкой – 44 (20,5 %) , умеренной – 100 (46,5 %) и выраженной – 70 (32,5 %) реакцией на оперативное вмешательство.

 

Таблица 2

Содержание цитокинов в крови геморроидальных узлов, М ± σ

Медиаторы воспаления, пг/мл	Показатели нормы	Группа I, n = 44	Группа II, n = 100	Группа III, n = 70
IL-1	≤ 12	9,2 ± 1,08	6,8 ± 2,00	18,6 ± 1,97
IL-4	≤ 14	7,7 ± 2,02	16,9 ± 1,71	23,8 ± 2,66
ФНО-α	≤ 6	8,4 ± 1,55	7,7 ± 1,43	6,7 ± 1,40
IL-8	≤ 30	24,3 ± 3,56	28,4 ± 2,08	51,1 ± 3,44

 

В группе I уровень анализируемых показа-тов оказался выше нормы (табл. 2). Чувствительтелей оказался практически соответствующим ность метода по отношению к пациентам с выранорме; в группе II отмечалась элевация двух из женной реакцией на оперативное вмешательство них; в группе III уровень как минимум трех тес-составила 97,1 %, специфичность – 91,4 %.

ВЫВОДЫ

В целом успешные результаты проведенных хирургических вмешательств указывают на то, что малоинвазивные методы лечения и некоторые традиционно выполняемые в стационаре технологии могут быть эффективно применены в амбулаторных условиях при наиболее часто встречающихся колопроктологических заболеваниях, в том числе геморрое. Решающее значение в их успешной реализации, наряду с оснащенностью современным оборудованием специализированного центра, уровнем подготовки и достаточным клиническим опытом работы хирурга-колопроктолога, может обеспечить тщательный отбор больных. Предлагаемый дополнительный метод обследования, позволяющий выявлять субклиническое локальное воспаление и оценивать степень его выраженности, должен способствовать оптимизации такого отбора и, как следствие, повышению эффективности и безопасности оперативного лечения геморроя в амбулаторных условиях.

About the authors

A. L. Lisichkin

Center of Coloproctology Ltd “Evromedservis”

Author for correspondence.
Email: euromedservis@yandex.ru

Candidate of Medical Sciences, Director

Russian Federation, Perm

Yu. B. Busyrev

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Email: euromedservis@yandex.ru

Candidate of Medical Sciences, Associate Professor, Department of General Surgery

Russian Federation, Moscow

T. I. Karpunina

E.A. Vagner Perm State Medical University

Email: euromedservis@yandex.ru

Doctor of Biology, Professor, Professor of Department of Microbiology and Virusology

Russian Federation, Perm

References

Supplementary files