Оптимизация ведения пациентов колопроктологического профиля при амбулаторном хирургическом лечении геморроя
- Авторы: Лисичкин А.Л.1, Бусырев Ю.Б.2, Карпунина Т.И.3
-
Учреждения:
- Центр колопроктологии ООО «Евромедсервис»
- Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова
- Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера
- Выпуск: Том 37, № 2 (2020)
- Страницы: 93-100
- Раздел: Методы диагностики и технологии
- Статья получена: 31.05.2020
- Статья опубликована: 01.06.2020
- URL: https://permmedjournal.ru/PMJ/article/view/34267
- DOI: https://doi.org/10.17816/pmj37293-100
- ID: 34267
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Цель. Рассматриваются различные аспекты организации и оптимизации диагностики и лечения, в том числе хирургического, больных геморроем – одним из наиболее распространенных заболеваний в колопроктологии. Проблемами послеоперационного периода могут быть длительный спазм анального сфинктера, сильный болевой синдром и отсроченное послеоперационное кровотечение.
Материалы и методы. Осуществлено одноцентровое проспективное исследование 214 пациентов, перенесших хирургическое лечение по поводу хронического геморроя 3–4-й стадии. Наиболее рас пространенная операция при геморрое – комбинация методик шовного лигирования геморроидальных артерий (HAL), ректомукопексии (RAR) и удаления от одного до трех наружных геморроидальных узлов у одного и того же пациента. Во всех наблюдениях использовали специально разработанную анкету, в том числе визуально-аналоговую шкалу (VAS) и учет потребления обезболивающих препаратов в течение дня, чтобы объективизировать оценку уровня боли после операции. Выявление локального воспаления включало в себя взятие образца крови в количестве 0,1 мл при прокалывании «инсулиновым» шприцем геморроидальных узлов в процессе аноскопии и проведение иммуноферментного анализа в соответствии с инструкциями производителей соответствующих тест-систем и определение в нем интерлейкина 1 (IL-1); интерлейкина 4 (IL-4), фактора некроза опухолей (ФНО-α); интерлейкина 8 (IL-8).
Результаты. Согласно полученным результатам (по степени выраженности болевого синдрома и количеству обезболивающих препаратов, отсутствию осложнений) пациентов условно разделили на три группы: с легкой – 44 (20,5 %), средней – 100 (46,5 %) и тяжелой – 70 (32,5 %) реакцией на оперативное вмешательство. В группе с легкой реакцией уровень анализируемых показателей практически соответствовал норме; во второй группе было повышение двух из них; в третьей уровень как минимум трех тестов был выше нормы. Выводы. Более благоприятно послеоперационный период протекает на фоне изначально не выраженного локального воспаления. Предложенный метод дополнительного обследования, позволяющий выявить субклиническое воспаление и оценить его интенсивность, должен помочь оптимизировать отбор пациентов и, как следствие, повысить эффективность и безопасность хирургического лечения геморроя в амбулаторных условиях.
Ключевые слова
Полный текст
ВВЕДЕНИЕ
Реформирование отечественного здравоохранения, смещение акцента в сторону амбулаторно-поликлинических учреждений привели к появлению новых форм их организации и работы, в том числе при оказании помощи колопроктологическим больным [1]. Однако опыт данной сферы медицинской деятельности в России только накапливается. Большинство клиник, осуществляющих хирургическую помощь больным с заболеваниями прямой кишки и параректальной зоны, относятся к негосударственным, а частная медицинская деятельность, как правило, не имеет широкого информационного доступа, следовательно, анализ результатов оказания хирургической помощи колопроктологическим больным в медицинской литературе не нашел широкого отражения [2]. Вопросы, затрагивающие различные аспекты организации и оптимизации как диагностики, так и лечения, в том числе хирургического, больных геморроем – одного из самых распространенных заболеваний обсуждаемого профиля [3–5], – по-прежнему остаются предметом дискуссий [6–12]. Согласно данным ряда авторов, 35–40 % больных с проктологическими заболеваниями могут быть успешно излечены в амбулаторных условиях, в то время как в России наиболее распространенным способом лечения геморроя остается геморроидэктомия, а малоинвазивные способы применяются лишь у 3 % пациентов [13]. Накопленный опыт амбулаторных хирургических вмешательств при геморрое, основной целью которых является устранение имеющейся у пациента патологии и/или косметического дефекта, свидетельствует о том, что особую опасность при этом могут представлять инфекционновоспалительные процессы. Для раннего распознавания бактериальных инфекций и воспалительных явлений в качестве маркеров воспаления и сепсиса широко используются показатели, характеризующие уровень прокальцитонина (РСТ), С-реактивного белка (СРБ), про- и противовоспалительных цитокинов [14–16]. Однако общепризнано, что изменение их уровня регистрируется при различных заболеваниях [17–20].
Цель исследования – оптимизация оценки состояния больного в период подготовки к амбулаторному хирургическому лечению геморроя.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Амбулаторные хирургические вмешательства за последние пять лет выполнены 2075 пациентам: 1003 женщинам и 1072 мужчинам в возрасте от 15 до 76 лет, средний возраст 42 ± 7 лет. Объем амбулаторной хирургической помощи проктологическим больным представлен в табл. 1.
С июля 2017 г. по июнь 2018 г. осуществлено одноцентровое проспективное исследование 214 пациентов, подвергнутых хирургическому лечению по поводу хронического геморроя 3–4-й стадии. Операции выполнялись под спинальной анестезией (маркаин, хирокаин, иглы 27-29G) с потенцированием пропофолом, реже под внутривенной анестезией с использованием ларингеальной маски. Самой частой операцией при геморрое была различная комбинация у одного пациента методик шовного лигирования геморроидальных артерий (HAL), ректомукопексии (RAR) и иссечения от одного до трех наружных геморроидальных узлов. Во всех наблюдениях для объективизации оценки уровня боли после операции применялась специально разрабо-ально-аналоговую шкалу (VAS) и учет приема танная анкета-опросник, включающая визу-обезболивающих препаратов по дням.
Таблица 1
Характер и объем выполненных методов лечения
Вид операции и малоинвазивных методов лечения | Количество больных | |
абс. | % | |
HAL | 94 | 4,5 |
HAL+RAR | 86 | 4,4 |
Геморроидэктомия | 67 | 3,2 |
HAL+ НГУ+ ИТ, ЗГ+ИТ, HAL+ИТ | 279 | 13,4 |
HAL+НГУ | 843 | 40,6 |
ИТ+сфинктеротомия | 303 | 14,6 |
Иссечение анальных бахромок | 54 | 2,6 |
Полипэктомия, TAMIS | 78 | 3,8 |
Иссечение свища, рассечение, LiFT | 111 | 5,3 |
Иссечение пилонидальной кисты | 31 | 1,5 |
Прочие | 129 | 6,1 |
Всего | 2075 | 100 |
П р и м е ч а н и е : геморроидальное артериальное лигирование – HAL; мукопексия – проктопластика – RAR; иссечение геморроидальных узлов – НГУ; иссечение анальной трещины – ИТ.
Нами разработан и опробован оригинальный способ [4], который дополняет традиционное обследование и может быть использован в предоперационном периоде для объективизации оценки состояния пациентов с острым и хроническим геморроем. Метод основан на топической оценке состояния больного в период подготовки к амбулаторному лечению геморроя за счет выявления локального воспаления на основе регистрации диагностически значимого уровня цитокинов и/или хемокинов в крови геморроидальных узлов. Детекция локального воспаления предусматривает забор образца крови в объеме 0,1 мл при пункции «инсулиновым» шприцем геморроидальных узлов в процессе аноскопии и проведение иммуноферментного анализа согласно инструкциям производителей соответствующих тест-систем с целью выявления в нем медиаторов воспаления: интерлейкина 1 (IL-1) – цитокина, ответственного за активацию лимфоцитов и макрофагов, усиление клеточной адгезии; интерлейкина 4 (IL-4) – цитокина, обусловливающего изотипическое переключение, секрецию IgG4 (IgG1) и IgE Bклетками; фактора некроза опухоли (ФНО-α) – провоспалительного цитокина, токсичного для многих трансформированных клеток; интерлейкина 8 (IL-8) – хемокина, стимулирующего хемотаксис всех мигрирующих иммунных клеток, активирующего нейтрофилы [22]. При выявлении хотя бы одного из указанных медиаторов констатируют наличие локального воспаления и дополнительно определяют степень его выраженности по содержанию IL-1 >12 пг/мл, IL-4 >14 пг/мл, ФНО-α >6 пг/мл и IL-8 >30 пг/мл.
Процедуры статистического анализа выполнялись с помощью статистических пакетов SAS 9.4 и IBM-SPSS-24. Критическое значение уровня статистической значимости при проверке нулевых гипотез принималось равным 0,05 или 0,01. Для анализа взаимосвязей использовался метод логистической регрессии с пошаговыми алгоритмами включения и исключения предикторов. Результаты оценки уравнений логистической регрессии представлены набором коэффициентов регрессии, достигнутыми уровнями значимости для каждого коэффициента, а также оценкой показателя согласия (Concordant) фактической принадлежности пациента к той или иной из групп.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Оперированные пациенты ежедневно опрашивались персоналом по телефону и на контрольных осмотрах по анкете-опроснику. По субъективным ощущениям оценивали болезненность в зоне операции по шкале от 0 до 9, наличие или отсутствие проблем с мочеиспусканием, болезненность дефекации, количество таблетированных и инъекционных форм обезболивающих, потребовавшихся за сутки. Согласно полученным результатам (по степени выраженности болевого синдрома и количеству обезболивающих, отсутствию осложнений) пациентов условно разделили на три группы: с легкой – 44 (20,5 %) , умеренной – 100 (46,5 %) и выраженной – 70 (32,5 %) реакцией на оперативное вмешательство.
Таблица 2
Содержание цитокинов в крови геморроидальных узлов, М ± σ
Медиаторы воспаления, пг/мл | Показатели нормы | Группа I, n = 44 | Группа II, n = 100 | Группа III, n = 70 |
IL-1 | ≤ 12 | 9,2 ± 1,08 | 6,8 ± 2,00 | 18,6 ± 1,97 |
IL-4 | ≤ 14 | 7,7 ± 2,02 | 16,9 ± 1,71 | 23,8 ± 2,66 |
ФНО-α | ≤ 6 | 8,4 ± 1,55 | 7,7 ± 1,43 | 6,7 ± 1,40 |
IL-8 | ≤ 30 | 24,3 ± 3,56 | 28,4 ± 2,08 | 51,1 ± 3,44 |
В группе I уровень анализируемых показа-тов оказался выше нормы (табл. 2). Чувствительтелей оказался практически соответствующим ность метода по отношению к пациентам с выранорме; в группе II отмечалась элевация двух из женной реакцией на оперативное вмешательство них; в группе III уровень как минимум трех тес-составила 97,1 %, специфичность – 91,4 %.
ВЫВОДЫ
В целом успешные результаты проведенных хирургических вмешательств указывают на то, что малоинвазивные методы лечения и некоторые традиционно выполняемые в стационаре технологии могут быть эффективно применены в амбулаторных условиях при наиболее часто встречающихся колопроктологических заболеваниях, в том числе геморрое. Решающее значение в их успешной реализации, наряду с оснащенностью современным оборудованием специализированного центра, уровнем подготовки и достаточным клиническим опытом работы хирурга-колопроктолога, может обеспечить тщательный отбор больных. Предлагаемый дополнительный метод обследования, позволяющий выявлять субклиническое локальное воспаление и оценивать степень его выраженности, должен способствовать оптимизации такого отбора и, как следствие, повышению эффективности и безопасности оперативного лечения геморроя в амбулаторных условиях.
Об авторах
А. Л. Лисичкин
Центр колопроктологии ООО «Евромедсервис»
Автор, ответственный за переписку.
Email: euromedservis@yandex.ru
кандидат медицинских наук, директор
Россия, ПермьЮ. Б. Бусырев
Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова
Email: euromedservis@yandex.ru
кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей хирургии
Россия, МоскваТ. И. Карпунина
Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера
Email: euromedservis@yandex.ru
доктор биологических наук, профессор кафедры микробиологии и вирусологии
Россия, ПермьСписок литературы
- Воробьев Г.И., Зайцев В.Г., Анто нюк Л.Н. Особенности организации внебольничной помощи колопроктологическим больным в современных условиях. Стационарозамещающие технологии. Амбулаторная хирургия 2003; 2 (10): 3–5.
- Карпухин О.Ю. Опыт оказания амбулаторной хирургической помощи колопроктологическим больным. Колопроктология 2010; 1 (31): 21–23.
- Алиев С.А., Ахмедова Э.В. Эволюция методов лечения острого тромбоза геморроидальных узлов: Вестник хирургии 2009; 168 (2): 117–121.
- Ривкин В.Л. Проктологическая заболеваемость и нормативы специализированной службы. Consilium Medicum 2017; 19 (8): 89–92. doi: 10.26442/2075-1753_19.8.89-92
- Patcharatrakul T., Rao S.S.C. Update on the Pathophysiology and Management of Anorectal Disorders Gut and Liver 2018; 12 (4): 375–384.
- Основные тенденции современной колопроктологии. Обзор конгрессов по колоректальной хирургии за 1996 г. Под ред. А.В. Воробей. Новости хирургии 1997; 1: 46–52.
- Cerato M.M., Cerato N.L., Passos P., Treigue A., Damin D.C. Surgical treatment of hemorrhoids: a critical appraisal of the current options. Arq Bras Cir Dig 2014; 27 (1): 66–70.
- Lohsiriwat V. World J Treatment of hemorrhoids: A coloproctologist's view. Gastroenterol 2015; 21 (31): 9245–9252. doi: 10.3748/wjg.v21.i31.9245
- Simillis C., Thoukididou S.N., Slesser A.A., Rasheed S., Tan E., Tekkis P.P. Systematic review and network meta-analysis comparing clinical outcomes and effectiveness of surgical treatments for haemorrhoids. Br J Surg 2015; 102 (13): 1603–1618. doi: 10.1002/bjs.9913. Epub 2015 Sep 30
- Hollingshead J.R., Phillips R.K. Haemorrhoids: modern diagnosis and treatment. Postgrad Med J 2016; 92 (1083): 4–8. DOI: 10.1136/ postgradmedj-2015-133328. Epub 2015 Nov 11.
- Mott T., Latimer K., Edwards C. Hemorrhoids: Diagnosis and Treatment Options. Am Fam Physician 2018; 97 (3): 172–179.
- Rubbini M., Ascanelli S. Classification and guidelines of hemorrhoidal disease: Present and future. World J Gastrointest Surg 2019; 11 (3): 117–121. Published online 2019 Mar 27. doi: 10.4240/wjgs.v11.i3.117
- Карпухин О.Ю. Перспективы оказания амбулаторной помощи колопроктологическим больным в амбулаторных условиях. Практическая медицина 2010; 8 (47): 70–74.
- Акимова В.Н., Луцив Н.З., Цимбала О.П. Маркеры системного воспалительного ответа при острых абдоминальных заболеваниях. Современные проблемы науки и образования 2013; 6, available at: http://scienceeducation.ru/ru/article/view?id=11322.
- Simon L., Gauvin F., Amre D.K., Saint Louis P., Lacroix J. Serum procalcitonin and C-reactive protein levels as markers of bacterial infection: a systematic review and meta-analysis. Clin Infect Dis 2004; 39 (2): 206–217. Epub 2004 Jul 2. doi: 10.1086/421997
- Yang S.K., Xiao L., Zhang H., Xu X.X., Song P.A., Liu F.Y., Sun L. Significance of serum procalcitonin as biomarker for detection of bacterial peritonitis: a systematic review and metaanalysis. BMC Infect Dis 2014; 14: 452. doi: 10.1186/1471-2334-14-452
- Карпунина Н.С., Василец Л.М., Туев А.В., Сарапулова О.Н., Вустина В.В. Цитокиновый статус пациентов с артериальной гипертензией и дисфункцией синусного узла. Медицинский альманах 2011; 3 (16): 70–72.
- Ridker P.M. Clinical application of C-reactive protein for cardiovascular disease detection and prevention. Circulation 2003; 107 (3): 363-369. doi: 10.1161/01.cir. 0000053730.47739.3c
- Dong R., Wan B., Lin S., Wang M., Huang J., Wu Y., Wu Y., Zhang N., Zhu Y. Procalcitonin and Liver Disease: A Literature Review. J Clin Transl Hepatol 2019; 7 (1): 51–55. doi: 10.14218/JCTH.2018.00012. Epub 2018 Nov 23
- ElSerougy E., Zayed H.S., Ibrahim N.M., Maged L.A. Procalcitonin and C-reactive protein as markers of infection in systemic lupus erythematosus: the controversy continues. Lupus 2019; 28 (11): 1329–1336. doi: 10.1177/0961203318777101. Epub 2018 May 19.
- Карпунина Т.И., Лисичкин А.Л., Бу сырев Ю.Б. Способ оценки риска (прогнозирования) послеоперационных осложнений хирургического лечения геморроя. Патент RU 2704004.
- Бурмистер Г.Р., Пецутто А. Наглядная иммунология: пер. с англ. М.: БИНОМ. Лаборатория знаний 2007; 286–294.
Дополнительные файлы
