SCROTUM ABSCESS

Full Text

Подпись: _ Ó Прохоров А.В. тел. 8 (499) 163 42 90 info@gkub47.mosgorzdrav.ru [Прохоров А.В. - кандидат медицинских наук, заведующий отделением ультразвуковой диагностики]. Абсцесс мошонки - это отграниченное гнойное воспаление мягких тканей стенки мошонки (resp., оболочек яичка). Отличительным признаком абсцесса мошонки, особенно в подострой и хронической стадиях, как и абсцесса любой локализации, является наличие полости деструкции, окруженной пиогенной капсулой [3, 9]. Абсцесс мошонки может возникнуть как самостоятельное заболевание (первичный абсцесс) и как осложнение другого заболевания (вторичный абсцесс) [2, 3, 8, 9]. Говоря о термине «абсцесс мошонки», отметим, что в литературе существует немалая путаница, связанная с тем, что патоморфологический субстрат заболевания трактуется по-разному. В известной монографии «Секреты урологии», выпущенной под редакцией М.И. Резника и Э.К. Новика в 2003 г., авторы, ссылаясь на работу Е.F. Fuchs (1992), предложили классифицировать абсцесс мошонки по локализации гнойника как поверхностный и внутренний [8, 28]. Поверхностный абсцесс (scrotocutaneus abscess) локализуется в мягких тканях стенки мошонки и возникает как осложнение стафилококковой и стрептококковой пиодермии при инфицировании волосяных фолликулов или как осложнение после различных травм мошонки, включая хирургические операции. К внутреннему абсцессу мошонки, или внутримошоночному абсцессу, авторы относят внутрияичковый (testicular abscess) и внутривлагалищный (intravaginal abscess, pyocele) абсцессы, которые обычно развиваются как осложнение выраженного гнойного бактериального воспаления яичка и его придатка [8, 28]. Подобной классификации придерживаются в своих работах и другие авторы [11, 12, 19, 25, 42, 56, 58]. Корректность подобной классификации в отношении целесообразности введения собирательного термина «внутримошоночный абсцесс» вызывает сомнения. Согласно МКБ-10, абсцесс яичка является самостоятельной нозологией и возникает чаще всего как осложнение острого гнойного эпидидимоорхита по продолжению (per continuitatem), реже - при лимфогематогенной диссеминации инфекции [6, 7, 10, 14, 15, 18, 60]. Пиоцеле мошонки является симптомом острых воспалительных заболеваний придатка и яичка, в том числе и абсцесса яичка [7, 10]. По аналогии с эмпиемой плевры или желчного пузыря пиоцеле предполагает скопление гнойного экссудата в предсуществующей анатомической полости, в данном случае в полости собственной влагалищной оболочки яичка, ограниченной париетальным и висцеральным листками [3, 7, 9, 10, 29]. Несомненно, длительно существующее пиоцеле может вызвать разрушение мягких тканей стенки мошонки и привести к развитию абсцесса по продолжению [6, 29, 43, 62]. Таким образом, термин «внутримошоночный абсцесс», объединяющий абсцесс яичка и внутривлагалищный абсцесс (resp., пиоцеле), предложенный в [8, 28], является, очевидно, не совсем правильным. В связи с этим становится понятным, что далеко не все случаи, описанные в литературе, следует расценивать как собственно абсцесс мошонки. Абсцесс мошонки относится к очень редким заболеваниям [6, 13, 33, 38, 46]. Частота его развития точно неизвестна. Литература, посвященная исследованию данного заболевания, является немногочисленной и представлена описанием единичных наблюдений. С учетом того что некоторые авторы относят к абсцессу мошонки абсцесс яичка и пиоцеле, данные об истинной частоте этого заболевания отсутствуют. К развитию абсцесса мошонки приводят местные и общие предрасполагающие факторы. Местные предрасполагающие факторы включают анатомо-физиологические особенности мошонки, такие как тонкость эпидермиса и повышенная влажность кожи мошонки, обилие сальных и апокриновых потовых желез, наличие рыхлой и слаборазвитой подкожной жировой клетчатки, способствующей более легкому внедрению высоковирулентной микрофлоры; близость расположения уретры и анального канала, создающие благоприятные условия для обсеменения патогенной флорой промежности и кожи мошонки [1, 5, 7, 8, 10]. Скудная артериальная сеть и густое венозное русло стенки мошонки создают условия для замедленного оттока венозной крови, развития локального тромбофлебита и лимфостаза. Возникающий при этом отек способствует нарушению артериального кровотока, ишемии и развитию геморрагического инфаркта кожи и подкожной клетчатки мошонки с последующим ее инфицированием [1, 2]. К общим предрасполагающим факторам развития абсцесса мошонки относится неблагоприятный (иммунодефицитный) коморбидный фон, который чаще всего наблюдается у взрослых пациентов, страдающих сахарным диабетом, ожирением, алкоголизмом, онкозаболеваниями, наркоманией, СПИД [1, 2, 4, 6, 15, 20, 47, 65]. Приобретенные иммунодефицитные состояния приводят к снижению общего и местного (тканевого) антибактериального иммунитета и способствуют развитию различных гнойных заболеваний мягких тканей, в том числе и абсцесса мошонки [1, 2, 4]. Кроме того, абсцесс мошонки нередко возникает у пациентов с низким социальным статусом, которые не соблюдают элементарную гигиену наружных половых органов [1, 28, 60]. Абсцесс мошонки может возникнуть в любом возрасте, описаны случаи заболевания у новорожденных и пациентов старческого возраста (86 лет) [11, 19, 22, 30, 70]. Примерно половина наблюдений абсцесса мошонки, описанных в литературе, относится к пациентам детского возраста, преимущественно первого года жизни [58]. Среди пациентов детского возраста наиболее частыми каузативными причинами развития абсцесса мошонки являются острые гнойные заболевания брюшной полости (острый гнойный аппендицит, ущемленная пахово-мошоночная грыжа), перекрут гидатиды Морганьи с последующим ее нагноением, острый гнойный эпидидимоорхит, укусы мошонки насекомыми [5, 11-13, 21, 22, 26, 31, 34, 39, 41, 42, 46, 50, 58, 59, 66, 70]. Механизм возникновения абсцесса мошонки (а точнее пиоцеле) при острых гнойных заболеваниях органов брюшной полости у детей связывают с распространением гнойного экссудата из брюшной полости в полость собственной влагалищной оболочки мошонки через незаращенный влагалищный отросток брюшины (processus peritonealis Hallery) [5, 26, 31, 34, 58, 59]. Известно, что влагалищный отросток брюшины обычно облитерируется к моменту рождения, но у 20-30 % детей он может оставаться незаращенным на протяжении первого года жизни и служить патологическим сообщением между полостью брюшины и полостью влагалищной оболочки яичка [28, 58, 66, 70]. В качестве казуистической причины развития абсцесса мошонки у детей приводится сообщение о случае абсцесса мошонки, развившегося после традиционной циркумцизии [67]. У взрослых пациентов к развитию абсцесса мошонки наиболее часто приводит острый гнойный эпидидимоорхит [2, 6-8, 10, 14, 20, 43, 47, 48, 56, 61, 65]. Значительно реже абсцесс мошонки развивается как осложнение различных видов пиодермии мошонки (фурункула, карбункула, гидраденита), лапароскопической аппендэктомии, открытых колото-резаных и огнестрельных ран мошонки [2, 4, 6, 18, 26, 41, 69]. Описаны случаи возникновения абсцесса мошонки при остром деструктивном панкреатите, параколите и болезни Крона, абсцессе предстательной железы вследствие наличия тесной анатомической связи забрюшинной клетчатки, полости малого таза и мошонки [17, 24, 37, 45]. В качестве казуистического приводится наблюдение абсцесса мошонки, который возник как осложнение вазэктомии, выполненной по поводу мужской контрацепции [27]. В странах Южной Азии, Африки и Индии в развитии заболевания дополнительное этиологическое значение имеют глистные инвазии (филяриатоз, дракункулез) и мелиоидоз (ложный сап, болезнь Уитмора) [43, 57]. Таким образом, можно выделить несколько патогенетических механизмов возникновения абсцесса мошонки. Примерно у 2/3 пациентов он развивается как путем прямого контакта - по продолжению (при острых воспалительных заболеваниях органов мошонки), так и опосредованно - через пиоцеле: при распространении гнойного экссудата из брюшной полости в мошонку через незаращенный влагалищный отросток брюшины при острых гнойно-воспалительных заболеваниях органов брюшной полости у пациентов детского возраста и при распространении гнойного экссудата из полости малого таза и забрюшинного пространства в мошонку посредством оболочек семенного канатика при острых гнойно-воспалительных заболеваниях органов малого таза и забрюшинного пространства. Следует заметить, что при острых воспалительных заболеваниях органов мошонки возможны два пути развития абсцесса мошонки: по продолжению, минуя стадию пиоцеле, и по продолжению, через стадию пиоцеле. Значительно реже (примерно в 1/3 случаев) абсцесс мошонки возникает как осложнение прямой травмы мошонки или пиодермии, при лимфогематогенном распространении гноеродной инфекции из отдаленных очагов при сепсисе. Среди каузативной микрофлоры при абсцессе мошонки чаще всего встречаются золотистый стафилококк, гемолитический стрептококк и колиформные ассоциации бактерий, реже - пневмококки, сальмонеллы, бруцеллы, сальмонеллы, бледные спирохеты, грибы рода Candida, аспергиллы, мицелий подкожного феогифомикоза, микобактерии туберкулеза, газообразующая анаэробная микрофлора [2, 5, 8, 15, 20, 46, 67, 68, 70]. Абсцесс мошонки проявляется неспецифическим симптомокомплексом «острая мошонка», который является собирательным понятием и характеризуется острой болью в мошонке, увеличением, отеком и гиперемией мошонки и сопровождается воспалительной реакцией организма в виде лихорадки, лейкоцитоза со сдвигом формулы влево и повышением СОЭ [6, 8, 15, 47, 48, 65]. Возможен септический вариант абсцесса мошонки, протекающий с выраженной системной воспалительной реакцией [2, 4, 60, 69]. Известны случаи клинически стертого течения абсцесса мошонки туберкулезной, сифилитической, грибковой этиологии заболевания [15, 18, 22, 30, 49, 51, 65, 68]. В литературе можно встретить описание казуистических наблюдений, в которых чешуйчато-клеточный рак кожи мошонки [16, 35, 44], рецидив рака уретры и мочевого пузыря [30], рак сигмовидной кишки и прямой кишки [24, 49, 51], метастазы в мошонку мукоэпидермоидного рака бронхов [64] и множественной миеломы [53], неходжкинская ВИЧ-ассоциированная лимфома мошонки [40], тонкокишечная кожная фистула мошонки [17], гигантский дивертикул уретры [23] клинически протекали под маской абсцесса мошонки или, наоборот, их течение осложнилось развитием абсцесса мошонки. Абсцесс мошонки может быть первым проявлением ряда заболеваний, таких как сахарный диабет и СПИД [40, 43, 65, 69], панкреонекроз [37], ущемленная пахово-мошоночная грыжа [32], острый гнойный перфоративный аппендицит [58], грыжа Эми (Amyand’s hernia, представляющая собой редкий вариант ущемленной паховой грыжи, в состав грыжевого мешка которой входит воспаленный аппендикс) [36, 45], абсцесс простаты [61]. Несмотря на то что мошонка и ее органы расположены поверхностно, клиническая диагностика абсцесса мошонки может оказаться трудной. Отечно-инфильтративные изменения мягких тканей мошонки, полового члена и промежности могут значительно затруднить постановку правильного диагноза и выяснение причины появления данного заболевания [6, 29, 33, 38]. Решающее значение в диагностике абсцесса мошонки принадлежит лучевым методам визуализации. Лучевая картина абсцесса мошонки зависит от стадии заболевания и ничем не отличается от абсцессов другой локализации [15, 18, 52, 54, 55]. Публикаций, посвященных лучевой диагностике абсцесса мошонки, в отечественной радиологической литературе встретить не удалось, а в специальной зарубежной литературе таких работ крайне мало. В диагностике данного заболевания применяются ультразвуковое исследование высокого разрешения (УЗИ) с рабочей частотой трансдьюсера свыше 7,5 МГц, высокопольная магнитно-резонансная томография (МРТ) с напряженностью магнитного поля свыше 1,5 Тл, мультислайсовая компьютерная томография (КТ), восходящая уретрография. В клинической практике, с учетом доступности и дороговизны МРТ и КТ, предпочтение отдается УЗИ, что особенно важно в ургентной ситуации, к которой относится абсцесс мошонки. УЗИ помогает в большинстве случаев уточнить наличие абсцесса мошонки, степень его зрелости (стадию заболевания), определить причину [6, 8, 19, 25, 29, 33, 38, 48]. Применение МРТ и КТ показано в ситуациях, в которых каузативные факторы абсцесса мошонки локализуются в брюшной полости, забрюшинном пространстве или малом тазу. МРТ и КТ позволяют одновременно выполнить панорамное исследование нескольких анатомических регионов, при этом не только выяснить причину возникновения абсцесса мошонки, но и уточнить границы (объем) гнойно-воспалительного процесса и выбрать необходимую тактику лечения [29, 38, 52, 54, 55, 70]. Традиционная ретроградная уретрография может оказаться полезной при дифференциальной диагностике крупного дивертикула уретры и абсцесса мошонки [23]. Некоторые авторы, учитывая значительную выраженность местных отечно-воспалительных изменений при абсцессе мошонки и связанные с этим диагностические трудности, предлагают в диагностически неясных случаях выполнять эксплоративную операцию - ревизию органов мошонки для установления причины абсцесса мошонки и объема поражения органов и мягких тканей гнойно-деструктивным процессом [22]. Лечение абсцесса мошонки осуществляется консервативными и хирургическими методами. Выбор метода лечения определяется причиной и стадией заболевания [2, 4, 8, 14, 28]. При первичных абсцессах мошонки, возникших как осложнение пиодермии или травмы, лечение осуществляется согласно общим правилам гнойной хирургии: в острой стадии - применяется антибактериальная и противовоспалительная терапия, в зрелой стадии - хирургическая абсцессотомия [2, 4, 8, 39, 46]. При вторичных абсцессах мошонки, возникших как осложнение острых заболеваний органов мошонки, брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства, выполняется, как правило, хирургическое лечение [7, 10, 28, 60, 61, 69]. При этом тактика хирургического лечения зависит от вида каузативного фактора, вызвавшего абсцесс мошонки [8, 69]. Прогноз для жизни при своевременном лечении абсцесса мошонки является благоприятным. Длительное течение абсцесса мошонки может осложниться возникновением гнойных свищей и затеков, распространяющихся на промежность, в ишиоректальную ямку и параректальное пространство [2, 4, 8, 60]. Одним из серьезных осложнений абсцесса мошонки является развитие молниеносной гангрены мошонки (гангрены Фурнье), течение которой в 50-80 % случаев заканчивается летальным исходом [1, 29, 56]. Таким образом, абсцесс мошонки встречается редко и преимущественно развивается как осложнение различных острых заболеваний органов мошонки, малого таза, забрюшинного пространства и брюшной полости и связанных с ними инструментальных и оперативных вмешательств. Абсцесс мошонки проявляется неспецифической клинической картиной острого заболевания органов мошонки, в редких случаях имеет стертое клиническое течение, его симптомы похожи на симптомы специфического орхита или злокачественного заболевания мошонки. Заболевание наблюдается среди пациентов любого возраста, преимущество у лиц с отягощенным иммунодефицитным коморбидным фоном. В диагностике заболевания ведущее место принадлежит лучевым исследованиям, а в его лечении - хирургическим методам. Прогноз для жизни при своевременном лечении абсцесса мошонки является благоприятным.

About the authors

A V Prokhorov

Email: info@gkub47.mosgorzdrav.ru

References

Supplementary files