КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ПРОФИЛАКТИКА ИКСОДОВЫХ КЛЕЩЕВЫХ БОРРЕЛИОЗОВ

Полный текст

Введение Иксодовые клещевые боррелиозы (ИКБ) - трансмиссивные природно-очаговые инфекции с острым и хроническим течением, при которых возможны поражения кожи, нервной и сердечно-сосудистой систем, печени, опорно-двигательного аппарата [1]. Задолго до открытия возбудителя различные клинические проявления инфекции были описаны врачами многих специальностей как симптомы неясной этиологии. В 1982 г. американский микробиолог В. Бургдорфер впервые изолировал возбудителя от иксодовых клещей. В России изучение боррелиоза проводится с 1984 г. сотрудниками НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи, в 1991 г. он включен в официальный перечень нозологических форм в нашей стране. По уровню заболеваемости боррелиоз занимает одно из ведущих мест среди природно-очаговых зоонозов в России. На территории Пермского края также существуют активные природные очаги инфекции [1, 8], причем показатель заболеваемости составляет от 8,5 до 39,9 на 100 000 населения, что в 5-6 раз превышает общероссийский уровень. Целью работы явилось изучение клинико-патогенетических особенностей течения ИКБ на территории Пермского края, разработка их профилактики. Материалы и методы исследования В 1991-2015 гг. в Пермской краевой клинической инфекционной больнице проведено комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование 1878 пациентов с ИКБ. Диагноз инфекции устанавливался на основании эпидемиологических (присасывание клеща или посещение леса в сроки, соответствующие инкубационному периоду), клинических (наличие эритемы в месте присасывания клеща, общеинфекционного синдрома, поражения внутренних органов и систем) и серологических данных (обнаружение в сыворотке крови специфических IgM к антигену боррелий). При исследовании центральной гемодинамики оценивались: сердечный индекс и общее периферическое сопротивление. Изучение кислородного режима тканей и локального кровотока осуществлялось полярографическим методом с помощью чрескожного датчика типа Clark и транскутанного оксимонитора ТСМ-2 (Radiometer, Дания). Для оценки гемостаза исследовались: фибриноген, активированное тромбопластиновое время (АПТВ), протромбиновое время (ПТВ), растворимые фибринмономерные комплексы (РМФК). Концентрацию тромбоцитарного серотонина определяли методом твердофазного ИФА с использованием набора Serotonin ELISA Fast Track (LDN, Германия). Антибиотикопрофилактика проводилась 558 пациентам с присасыванием инфицированных боррелиями клещей. Результаты и их обсуждение Анализ клинических наблюдений позволил установить особенности острого течения боррелиоза. Заболевание проявлялось в двух формах: эритемной (77,5 %) и безэритемной (22,5 %) [1-3]. Продолжительность инкубационного периода колебалась от 1 до 40 дней (в среднем 9,92 ± 6,6 дня). Инфекция характеризовалась появлением основного патогномоничного признака - мигрирующей эритемы (МЭ) в месте присасывания клеща диаметром от 5 до 72 см, чаще на туловище и конечностях (93,7 %). У 60,8 % пациентов формирование эритемы сопровождалось зудом, жжением. Примерно у 25 % обследованных одновременно с появлением эритемы отмечалось увеличение регионарных лимфатических узлов. У 44,7 % больных кожные поражения сопровождались признаками общеинфекционного синдрома. Регрессия МЭ наступала через 3-5 дней после начала специфической антибиотикотерапии. Поражения со стороны внутренних органов и систем наблюдались редко. При безэритемной форме, в отличие от эритемной, в месте присасывания клеща мигрирующей эритемы не было. Заболевание обычно начиналось с подъема температуры и развития общеинфекционного синдрома. Органная патология включала поражение нервной и сердечно-сосудистой систем, опорно-двигательного аппарата, печени. Общеинфекционный синдром регистрировался у 93,9 % человек. Поражение опорно-двигательного аппарата (59,0 %) наблюдалось с первых дней заболевания в виде кратковременных болей в крупных суставах, мышцах и костях. Со стороны нервной системы у 87,6 % пациентов отмечалась общемозговая симптоматика, преходящие синдромы энцефалита, менингоэнцефалита, энцефаломиелита и мононевропатии. Изменения сердечно-сосудистой системы определялись в виде кардиалгий, повышения артериального давления и нарушений на ЭКГ с развитием миокардитов. У 31,1 % больных наблюдалось умеренное увеличение печени, сопровождаемое повышением активности АлАТ в сыворотке крови. Обобщив полученные данные, считаем необходимым выделить следующие клинические варианты раннего периода болезни (рис. 1): артромиалгический, неврологический, гриппоподобный, регионарный лимфаденит, сердечно-сосудистый, гепатит и смешанный [2]. Следующим этапом работы было углубленное изучение ряда патогенетических закономерностей ИКБ. При исследовании функций системы кровообращения у больных боррелиозом установлено, что артериальная гипертония обусловливает ряд клинических особенностей периода разгара инфекции с усугублением продолжительности течения общеинфекционного синдрома (более 3 дней - у 72,2 % против 44,8 % - у нормотензивных больных, р < 0,05), частым развитием астеновегетативного симптомокомплекса, а также присоединением кардиоваскулярной симптоматики [3, 4]. Анализ динамики гипертензивной реакции показал значительное повышение АД в разгар ИКБ (р < 0,05), а исследование гемодинамической структуры выявило достоверное повышение общего периферического сопротивления. Определение состояния тканевого газообмена (табл. 1) обнаружило снижение оксигенации тканей, капиллярно-тканевой диффузии кислорода, тканевого метаболизма и кровотока относительно аналогичных показателей в группе нормотензивных пациентов (р < 0,05). 1.tif Рис. 1. Клинические варианты течения раннего периода безэритемной формы клещевых боррелиозов (%) При изучении различных параметров гемостаза у больных ИКБ (табл. 2) выявлены изменения в остром периоде боррелиоза в виде повышения уровня РМФК, уменьшения ПТВ и АПТВ (р < 0,05), свидетельствующие о развитии латентного синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания через активацию сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза [1, 4]. Известно, что серотонинэргическая система мозга относится к одной из главных нейромедиаторных систем, значительно изменяющихся при заболеваниях головного мозга. Реакция ее гуморального звена при клещевом боррелиозе в России не изучалась, что и послужило предметом наших последующих исследований. В результате проведенной работы было установлено, что одной из важных патогенетических закономерностей является нарушение функции серотонинэргической системы [5]. Анализ уровня нейромедиатора серотонина в тромбоцитах Таблица 1 Показатели транспорта кислорода и локального кровотока у больных ИКБ Группа пациентов Р45, мм рт. ст. Р37, мм рт. ст. Vc, мм рт. ст./с Vd, мм рт. ст./с Vи, мм рт. ст./с 37, mW 45, mW Больные ИКБ 92,36 ± 3,17* 46,84 ± 2,13* 0,79 ± 0,10* 0,94 ± 0,03* 1,54 ± 0,17* 112,4 ± 5,14* 282,41 ± 7,23* Здоровые 84,37 ± 1,53 33,45 ± 1,11 0,58 ± 0,03 0,81 ± 0,04 1,12 ± 0,06 88,32 ± 4,87 261,55 ± 4,42 Примечание: * - достоверность различий p < 0,05. Таблица 2 Показатели гемостаза у больных ИКБ Показатель Больные ИКБ Здоровые ПТВ (с) 12,2 ± 1,23* 18,53 ± 0,19 АПТВ (с) 28,4 ± 0,90* 45,3 ± 0,69 РФМК (мг/мл) 5,02 ± 1,9* 3,07 ± 0,25 Примечание: * - достоверность различий p < 0,05. крови у больных боррелиозами (рис. 2) выявил достоверное снижение данного показателя относительно контрольных значений [7]. Его количество имело отрицательную корреляцию с уровнем реактивной тревожности по опроснику Спилбергера-Ханина (р < 0,05). Поскольку серотониновая система специализирована существенным образом на обеспечении антидепрессантного эффекта, тревожно-депрессивный синдром, возникающий при остром течении ИКБ, является патогенетически обусловленным ее функциональной недостаточностью. В связи с тем что у 15-53 % больных, перенесших боррелиоз, в первые 2-3 месяца развиваются резидуальные проявления боррелиоза («постлаймский синдром») [1, 6], которые сохраняются в течение нескольких лет и не ассоциируются с лабораторными и микробиологическими признаками наличия боррелиозной инфекции, можно полагать, что одним из механизмов их развития является истощение серотониновой системы, приводящее к дискоординации работы головного мозга и запуску соматогенной симптоматики. 2.tif Рис. 2. Концентрация тромбоцитарного серотонина у больных ИКБ в динамике заболевания 3.tif Рис. 3. Показатели заболеваемости ИКБ (на 100 человек) в разных группах эпидопыта после присасывания инфицированных боррелиями клещей Для коррекции выявленных нарушений в комплекс реабилитационной терапии пациентов с постинфекционной соматогенной астенией, развивающейся после ИКБ, предложено включение адамантилбромфенил-амина [6]. Установлена его клиническая эффективность, проявляющаяся антиастеническими, анксиолитическими, вегетостабилизирующими свойствами, которые способствуют улучшению показателей качества жизни. Высокие показатели заболеваемости ИКБ, возможность развития тяжелого и хронического течения диктуют необходимость проведения профилактики данной инфекции. В России вакцинация против этой инфекции отсутствует, поэтому на основании паразитолого-микробиологических показаний был разработан и впервые широко апробирован метод экстренной антибитикопрофилактики [1]. Он заключался в использовании антибиотиков (доксициклин и азитромицин) у лиц с присасыванием инфицированных боррелями клещей. Результаты наблюдений (рис. 3) показали высокую профилактическую эффективность этого метода (снижение заболеваемости в 10-12 раз) и дали основание рекомендовать его для широкого применения в работе медицинских учреждений практического здравоохранения России. Выводы Особенность острого течения боррелиоза заключается в поражении различных органов и систем, что необходимо учитывать в диагностике заболевания. Установлены новые патогенетические закономерности в виде структурно-функциональных сосудистых изменений, нарушения гемостаза с развитием латентного синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Выявлено снижение активности церебральных серотонинэргических структур при остром течении боррелиоза и показана необходимость коррекции данного состояния. Для предотвращения развития ИКБ эффективно назначение курса антибактериальной профилактики, который приводит к снижению заболеваемости в 10-12 раз.

Об авторах

Наталья Николаевна Воробьева

Пермский государственный медицинский университет им. академика Е.А. Вагнера

Email: infect-perm@mail.ru
доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой инфекционных болезней

Ольга Николаевна Сумливая

Пермский государственный медицинский университет им. академика Е.А. Вагнера

кандидат медицинских наук, доцент кафедры инфекционных болезней

Михаил Анатольевич Окишев

Пермский государственный медицинский университет им. академика Е.А. Вагнера

кандидат медицинских наук, доцент кафедры инфекционных болезней

Анна Петровна Неболсина

Пермский государственный медицинский университет им. академика Е.А. Вагнера

кандидат медицинских наук, ассистент кафедры инфекционных болезней

Список литературы

Дополнительные файлы