CLINICOPATHOGENETIC PECULIARITIES AND PREVENTION OF TICK-BORNE BORRELIOSES

Full Text

Введение Иксодовые клещевые боррелиозы (ИКБ) - трансмиссивные природно-очаговые инфекции с острым и хроническим течением, при которых возможны поражения кожи, нервной и сердечно-сосудистой систем, печени, опорно-двигательного аппарата [1]. Задолго до открытия возбудителя различные клинические проявления инфекции были описаны врачами многих специальностей как симптомы неясной этиологии. В 1982 г. американский микробиолог В. Бургдорфер впервые изолировал возбудителя от иксодовых клещей. В России изучение боррелиоза проводится с 1984 г. сотрудниками НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи, в 1991 г. он включен в официальный перечень нозологических форм в нашей стране. По уровню заболеваемости боррелиоз занимает одно из ведущих мест среди природно-очаговых зоонозов в России. На территории Пермского края также существуют активные природные очаги инфекции [1, 8], причем показатель заболеваемости составляет от 8,5 до 39,9 на 100 000 населения, что в 5-6 раз превышает общероссийский уровень. Целью работы явилось изучение клинико-патогенетических особенностей течения ИКБ на территории Пермского края, разработка их профилактики. Материалы и методы исследования В 1991-2015 гг. в Пермской краевой клинической инфекционной больнице проведено комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование 1878 пациентов с ИКБ. Диагноз инфекции устанавливался на основании эпидемиологических (присасывание клеща или посещение леса в сроки, соответствующие инкубационному периоду), клинических (наличие эритемы в месте присасывания клеща, общеинфекционного синдрома, поражения внутренних органов и систем) и серологических данных (обнаружение в сыворотке крови специфических IgM к антигену боррелий). При исследовании центральной гемодинамики оценивались: сердечный индекс и общее периферическое сопротивление. Изучение кислородного режима тканей и локального кровотока осуществлялось полярографическим методом с помощью чрескожного датчика типа Clark и транскутанного оксимонитора ТСМ-2 (Radiometer, Дания). Для оценки гемостаза исследовались: фибриноген, активированное тромбопластиновое время (АПТВ), протромбиновое время (ПТВ), растворимые фибринмономерные комплексы (РМФК). Концентрацию тромбоцитарного серотонина определяли методом твердофазного ИФА с использованием набора Serotonin ELISA Fast Track (LDN, Германия). Антибиотикопрофилактика проводилась 558 пациентам с присасыванием инфицированных боррелиями клещей. Результаты и их обсуждение Анализ клинических наблюдений позволил установить особенности острого течения боррелиоза. Заболевание проявлялось в двух формах: эритемной (77,5 %) и безэритемной (22,5 %) [1-3]. Продолжительность инкубационного периода колебалась от 1 до 40 дней (в среднем 9,92 ± 6,6 дня). Инфекция характеризовалась появлением основного патогномоничного признака - мигрирующей эритемы (МЭ) в месте присасывания клеща диаметром от 5 до 72 см, чаще на туловище и конечностях (93,7 %). У 60,8 % пациентов формирование эритемы сопровождалось зудом, жжением. Примерно у 25 % обследованных одновременно с появлением эритемы отмечалось увеличение регионарных лимфатических узлов. У 44,7 % больных кожные поражения сопровождались признаками общеинфекционного синдрома. Регрессия МЭ наступала через 3-5 дней после начала специфической антибиотикотерапии. Поражения со стороны внутренних органов и систем наблюдались редко. При безэритемной форме, в отличие от эритемной, в месте присасывания клеща мигрирующей эритемы не было. Заболевание обычно начиналось с подъема температуры и развития общеинфекционного синдрома. Органная патология включала поражение нервной и сердечно-сосудистой систем, опорно-двигательного аппарата, печени. Общеинфекционный синдром регистрировался у 93,9 % человек. Поражение опорно-двигательного аппарата (59,0 %) наблюдалось с первых дней заболевания в виде кратковременных болей в крупных суставах, мышцах и костях. Со стороны нервной системы у 87,6 % пациентов отмечалась общемозговая симптоматика, преходящие синдромы энцефалита, менингоэнцефалита, энцефаломиелита и мононевропатии. Изменения сердечно-сосудистой системы определялись в виде кардиалгий, повышения артериального давления и нарушений на ЭКГ с развитием миокардитов. У 31,1 % больных наблюдалось умеренное увеличение печени, сопровождаемое повышением активности АлАТ в сыворотке крови. Обобщив полученные данные, считаем необходимым выделить следующие клинические варианты раннего периода болезни (рис. 1): артромиалгический, неврологический, гриппоподобный, регионарный лимфаденит, сердечно-сосудистый, гепатит и смешанный [2]. Следующим этапом работы было углубленное изучение ряда патогенетических закономерностей ИКБ. При исследовании функций системы кровообращения у больных боррелиозом установлено, что артериальная гипертония обусловливает ряд клинических особенностей периода разгара инфекции с усугублением продолжительности течения общеинфекционного синдрома (более 3 дней - у 72,2 % против 44,8 % - у нормотензивных больных, р < 0,05), частым развитием астеновегетативного симптомокомплекса, а также присоединением кардиоваскулярной симптоматики [3, 4]. Анализ динамики гипертензивной реакции показал значительное повышение АД в разгар ИКБ (р < 0,05), а исследование гемодинамической структуры выявило достоверное повышение общего периферического сопротивления. Определение состояния тканевого газообмена (табл. 1) обнаружило снижение оксигенации тканей, капиллярно-тканевой диффузии кислорода, тканевого метаболизма и кровотока относительно аналогичных показателей в группе нормотензивных пациентов (р < 0,05). 1.tif Рис. 1. Клинические варианты течения раннего периода безэритемной формы клещевых боррелиозов (%) При изучении различных параметров гемостаза у больных ИКБ (табл. 2) выявлены изменения в остром периоде боррелиоза в виде повышения уровня РМФК, уменьшения ПТВ и АПТВ (р < 0,05), свидетельствующие о развитии латентного синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания через активацию сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза [1, 4]. Известно, что серотонинэргическая система мозга относится к одной из главных нейромедиаторных систем, значительно изменяющихся при заболеваниях головного мозга. Реакция ее гуморального звена при клещевом боррелиозе в России не изучалась, что и послужило предметом наших последующих исследований. В результате проведенной работы было установлено, что одной из важных патогенетических закономерностей является нарушение функции серотонинэргической системы [5]. Анализ уровня нейромедиатора серотонина в тромбоцитах Таблица 1 Показатели транспорта кислорода и локального кровотока у больных ИКБ Группа пациентов Р45, мм рт. ст. Р37, мм рт. ст. Vc, мм рт. ст./с Vd, мм рт. ст./с Vи, мм рт. ст./с 37, mW 45, mW Больные ИКБ 92,36 ± 3,17* 46,84 ± 2,13* 0,79 ± 0,10* 0,94 ± 0,03* 1,54 ± 0,17* 112,4 ± 5,14* 282,41 ± 7,23* Здоровые 84,37 ± 1,53 33,45 ± 1,11 0,58 ± 0,03 0,81 ± 0,04 1,12 ± 0,06 88,32 ± 4,87 261,55 ± 4,42 Примечание: * - достоверность различий p < 0,05. Таблица 2 Показатели гемостаза у больных ИКБ Показатель Больные ИКБ Здоровые ПТВ (с) 12,2 ± 1,23* 18,53 ± 0,19 АПТВ (с) 28,4 ± 0,90* 45,3 ± 0,69 РФМК (мг/мл) 5,02 ± 1,9* 3,07 ± 0,25 Примечание: * - достоверность различий p < 0,05. крови у больных боррелиозами (рис. 2) выявил достоверное снижение данного показателя относительно контрольных значений [7]. Его количество имело отрицательную корреляцию с уровнем реактивной тревожности по опроснику Спилбергера-Ханина (р < 0,05). Поскольку серотониновая система специализирована существенным образом на обеспечении антидепрессантного эффекта, тревожно-депрессивный синдром, возникающий при остром течении ИКБ, является патогенетически обусловленным ее функциональной недостаточностью. В связи с тем что у 15-53 % больных, перенесших боррелиоз, в первые 2-3 месяца развиваются резидуальные проявления боррелиоза («постлаймский синдром») [1, 6], которые сохраняются в течение нескольких лет и не ассоциируются с лабораторными и микробиологическими признаками наличия боррелиозной инфекции, можно полагать, что одним из механизмов их развития является истощение серотониновой системы, приводящее к дискоординации работы головного мозга и запуску соматогенной симптоматики. 2.tif Рис. 2. Концентрация тромбоцитарного серотонина у больных ИКБ в динамике заболевания 3.tif Рис. 3. Показатели заболеваемости ИКБ (на 100 человек) в разных группах эпидопыта после присасывания инфицированных боррелиями клещей Для коррекции выявленных нарушений в комплекс реабилитационной терапии пациентов с постинфекционной соматогенной астенией, развивающейся после ИКБ, предложено включение адамантилбромфенил-амина [6]. Установлена его клиническая эффективность, проявляющаяся антиастеническими, анксиолитическими, вегетостабилизирующими свойствами, которые способствуют улучшению показателей качества жизни. Высокие показатели заболеваемости ИКБ, возможность развития тяжелого и хронического течения диктуют необходимость проведения профилактики данной инфекции. В России вакцинация против этой инфекции отсутствует, поэтому на основании паразитолого-микробиологических показаний был разработан и впервые широко апробирован метод экстренной антибитикопрофилактики [1]. Он заключался в использовании антибиотиков (доксициклин и азитромицин) у лиц с присасыванием инфицированных боррелями клещей. Результаты наблюдений (рис. 3) показали высокую профилактическую эффективность этого метода (снижение заболеваемости в 10-12 раз) и дали основание рекомендовать его для широкого применения в работе медицинских учреждений практического здравоохранения России. Выводы Особенность острого течения боррелиоза заключается в поражении различных органов и систем, что необходимо учитывать в диагностике заболевания. Установлены новые патогенетические закономерности в виде структурно-функциональных сосудистых изменений, нарушения гемостаза с развитием латентного синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Выявлено снижение активности церебральных серотонинэргических структур при остром течении боррелиоза и показана необходимость коррекции данного состояния. Для предотвращения развития ИКБ эффективно назначение курса антибактериальной профилактики, который приводит к снижению заболеваемости в 10-12 раз.

About the authors

N N Vorobiova

Email: infect-perm@mail.ru

O N Sumlivaya

M A Okishev

A P Nebolsina

References

Supplementary files