BIOCHEMICAL INDICES OF VITREOUS HUMOR IN DIAGNOSIS OF DISEASES

Full Text

Введение Биохимические методы исследований для целей танатологии составляют особый раздел биохимии - постмортальную биохимию. В отличие от традиционной клинической биохимии, которая изучает обменные процессы, протекающие в живом организме, постмортальная биохимия исследует процессы, происходящие в мертвом теле. В связи с этим постмортальную биохимию еще называют судебной биохимией, так как прикладное значение она имеет для судебных медиков [6]. Одним из объектов судебной биохимии является стекловидное тело глаза (СТ). Используется СТ для диагностики отравлениий наркотическими и лекарственными препаратами, установления давности наступления смерти [7]. Вместе с тем биохимический анализ СТ не применялся ранее для дифференциальной диагностики диабетических ком при сахарном диабете. Цель исследования - провести биохимический анализ стекловидного тела глаза для разработки методов постмортальной дифференциальной диагностики ком при сахарном диабете. Материалы и методы исследования Исследование проведено на секционном материале 378 больных, страдавших при жизни сахарным диабетом (СД). Стекловидное тело (2 мл) получали шприцом после прокола наружного угла глаза. Содержание глюкозы определяли глюкозооксидазным методом, лактата - колориметрическим энзиматическим методом, содержание кетоновых тел (ацетоацетата) - полуколичественным методом с нитропруссидом натрия, креатинина - по реакции Яффе с пикриновой кислотой, пептидов «средней молекулярной массы» (ПСММ) - модифицированным спектрофотометрическим методом. Результаты и их обсуждение В норме глюкоза в СТ не обнаруживается. Отсутствие глюкозы в стекловидном теле связано с гематоофтальмическим барьером для глюкозы по аналогии с «почечным порогом». Наличие глюкозы в стекловидном теле свидетельствует об антемортальной гипергликемии. Определение содержания глюкозы в СТ позволило разработать способ диагностики гипергликемической комы в постмортальном периоде [4]. При этом критериями диагностики гиперосмолярной некетоацидотической комы (гипергликемической комы) на момент наступления смерти являются: содержание глюкозы в стекловидном теле глаза, превышающее 17 ммоль/л; отсутствие или незначительное содержание (до 1 ммоль/л) кетоновых тел в стекловидном теле глаза [4, 8]. Состояние гипергликемической комы может наступить при значении содержания глюкозы в СТ выше 10 ммоль/л [11]. По нашим данным, у некоторых больных СД содержание глюкозы в СТ оказалось выше 9 ммоль/л, но ниже 17 ммоль/л, что наблюдалось в состоянии прекомы - смерть наступала при выведении из коматозного состояния в результате остановки кровообращения [3]. Для диагностики кетоацидотической комы как причины смерти в результате диабетического кетоацидоза или алкогольного кетоза было предложено исследовать кетоновые тела в СТ [3, 8, 10]. Критериями диагностики кетоацидотической комы являются: резко повышенное, более 4,0 ммоль/л, содержание кетоновых тел в стекловидном теле глаза; наличие (до 7 ммоль/л) или отсутствие глюкозы в стекловидном теле глаза [3, 8]. Критериями диагностики гиперосмолярной кетоацидотической комы (гипергликемия + кетоацидоз) являются: содержание кетоновых тел в стекловидном теле глаза более 2,5 ммоль/л; содержание глюкозы в стекловидном теле глаза, превышающее 7 ммоль/л. Определение лактата в крови и СТ позволило разработать способ диагностики гипогликемической комы в постмортальном периоде [1, 8, 9]. В постмортальном периоде наблюдается резкое снижение уровня глюкозы крови, вплоть до полного отсутствия, а содержание лактата резко повышено (в 20-30 раз) по сравнению с уровнем лактата крови живых лиц [8, 9]. Резкое повышение лактата связано с усилением гликолиза, протекающего в агональном периоде. Чем длительнее агония, тем больший уровень лактата в крови и, соответственно, в стекловидном теле глаза. При наступлении смерти в результате гипогликемической комы отмечается резкое снижение содержания лактата крови, связанное с недостатком глюкозы. Снижение уровня лактата отмечается также и в стекловидном теле глаза, вплоть до полного отсутствия. В связи с этим критериями диагностики гипогликемической комы являются: отсутствие глюкозы в стекловидном теле глаза; содержание лактата в стекловидном теле глаза ниже 10 ммоль/л; содержание лактата в крови ниже 16 ммоль/л. Разработанные биохимические методы постмортальной дифференциальной диагностики позволили выявить непосредственную причину смерти больных СД в результате гиперосмолярной (гипергликемической), кетоацидотической и гипогликемической ком. Биохимический анализ стекловидного тела глаза рекомендуется использовать во всех случаях скоропостижно скончавшихся людей (скрининговое исследование) для диагностики гипогликемической и кетоацидотических ком у лиц, не страдавших при жизни СД, в результате злоупотребления алкоголем или передозировки лекарственных препаратов [1]. Установлено, что в норме содержание креатинина в сыворотке трупной крови примерно в 2,0-2,5 раза выше, чем у живых людей, и не превышает 240 мкмоль/л, при этом в СТ данный показатель составляет менее 110 мкмоль/л. Содержание ПСММ в сыворотке крови соответствует показателям живых людей и в норме не превышает 2,9 г/л, а в СТ - 0,55 г/л у лиц, не страдавших при жизни СД. У больных СД содержание ПСММ в СТ оказалось выше - до 0,90 г/л. При синдроме эндогенной интоксикации содержание креатинина и ПСММ в сыворотке крови и стекловидном теле глаза резко повышено - в 2 раза и более, что можно использовать в постмортальной диагностике [3, 5]. Увеличение креатинина и ПСММ установлено в 40 % случаев среди больных СД. Определение содержания креатинина и пептидов средней молекулярной массы (ПСММ) в сыворотке крови и стекловидном теле глаза позволило разработать способ диагностики эндогенной интоксикации (обусловленный, прежде всего, почечной недостаточностью) [5]. Проведен сравнительный анализ смертности больных СД десятилетней давности. Для статистического сравнения был взяты данные до 2005 г. (90 случаев) и за 2014-2015 гг. (96 случаев). Установлено резкое снижение смертности за последнее десятилетие (с 42,2 до 25,0 %) в результате диабетических ком. В структуре смертности от диабетических ком отмечается снижение частоты наступления смерти больных СД в результате гиперосмолярной (с 28,9 до 12,5 %) и гипогликемической ком (с 8,9 до 2,1 %), в то время как смертность в результате кетоацидоза резко возросла (с 4,4 до 10,4 %). Полученные данные можно объяснить улучшением выявления, лечения и профилактики осложнений сахарного диабета среди населения. Разработанные способы дифференциальной диагностики ком и синдрома эндогенной интоксикации внедрены в практическую работу ГКУЗОТ «Пермское краевое бюро судебно-медицинской экспертизы», что позволяет устанавливать причину смерти больных сахарным диабетом. Выводы Биохимический анализ стекловидного тела глаза позволяет провести дифференциальную диагностику причин смерти больных сахарным диабетом. Разработаны способы диагностики гиперосмолярной, гипогликемической и кетоацидотических ком, синдрома эндогенной интоксикации. Биохимический анализ стекловидного тела глаза рекомендуется использовать в скрининговых исследованиях для постмортальной дифференциальной диагностики диабетических ком при сахарном диабете.

About the authors

P A Akimov

N A Terekhina

Email: terekhina@list.ru

References

Supplementary files