ORGANIZATIONAL ASPECTS OF SUBLINGUAL ALLERGEN-SPECIFIC IMMUNOTHERAPY

Full Text

Введение За последние годы во всем мире отмечается неуклонный рост аллергии, особенно среди детей и молодых людей трудоспособного возраста, растут затраты на лечение [3]. Единственным методом лечения, способным изменить характер реагирования организма на аллерген и тем самым повлиять на течение заболевания, является аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ). Ее профилактическое действие связано с уменьшением риска расширения сенсибилизации или утяжеления имеющихся клинических проявлений [4]. Наиболее распространенный и хорошо изученный вариант АСИТ в России - инъекционный (подкожный, пкАСИТ) водно-солевыми экстрактами аллергенов. Он предполагает частые повторные визиты к врачу-аллергологу для введения аллергенов, что в современных условиях не всегда удобно и комфортно для пациентов. Изучение частоты использования аллергологами поликлиник г. Перми пкАСИТ у детей показало снижение популярности метода как среди пациентов, так и среди врачей, выявило тенденцию к уменьшению числа получавших такое лечение пациентов [6]. Способом решения этой проблемы может быть развитие альтернативных методик АСИТ с использованием коммерческих высокоочищенных аллергенов, более удобных в применении [3, 4]. Цель исследования - провести анализ организационных аспектов АСИТ - особенностей отбора пациентов для лечения, выбора препарата и метода введения аллергена, сроков начала и продолжительности терапии. Материалы и методы исследования Под наблюдением находились все пациенты, обратившиеся по поводу респираторного аллергического заболевания в 2015 г. в один из коммерческих аллергологических центров г. Перми. Условием отбора на АСИТ было наличие соответствующего анамнеза (клинически значимый аллергический ринит или риноконъюнктивит), повышенный уровень специфического IgE [2]. Всем пациентам, независимо от ранее установленной чувствительности, были проведены кожные тесты. Препараты для АСИТ подбирались по результатам анамнеза, специфических проб и уровня общего IgE из числа нескольких доступных коммерческих вариантов, зарегистрированных в России. При сенсибилизации к ранним весенним деревьям использовали лечебный аллерген «Весенняя смесь ранняя» для приема сублингвально (рег. №: П N015414/01, Sevapharma, Чешская республика), Сталораль® «Аллерген пыльцы березы», капли для подъязычного применения (ЛРС-108339/10-180810), и Фосталь® «Аллерген пыльцы деревьев», суспензия для подкожного введения (ЛРС-007904/08) (Stallergenes, Франция). При летнем варианте поллиноза на злаковые и луговые травы: Оралэйр®, таблетки подъязычные - экстракт смеси 5 злаковых трав (ЛП 001119-031111; Stallergenes, Франция). При поллинозе на сорные травы применялся аллерген «Осенняя смесь пыльцевая», капли для приема внутрь (ЛСР-000616/08, Sevapharma, Чешская республика). При бытовой сенсибилизации использовался Сталораль® «Аллерген клещей домашней пыли», капли подъязычные (ЛСР-008340/10-180810, Stallergenes, Франция). Результаты и их обсуждение Всего за 2015 г. было осмотрено 197 человек в возрасте от 3 до 57 лет с аллергическим риноконъюнктивитом и легкой бронхиальной астмой. Из них АСИТ получили 137 больных (102 ребенка и 35 взрослых); 60 пациентам было отказано в АСИТ в связи с несоответствием критериям отбора в группу. В этиологической структуре аллергозаболеваний значительно преобладали поллинозы (у 124 человек). Лишь 13 пациентов (4 взрослых и 9 детей) с бытовой аллергией обратились к аллергологу и прошли курс лечения аллергенами клещей домашней пыли. Это небольшая группа, поскольку коммерческий сублингвальный аллерген клещей домашней пыли был зарегистрирован в России относительно недавно. В структуре пыльцевой сенсибилизации преобладал вариант с ранним весенним поллинозом - у 90 человек (72,50 %), повышенную чувствительность к злаковым и луговым травам имели 23 (18,60 %) обратившихся, к сорным - 11 (8,90 %). Эти результаты согласуются с аэропалинологическими данными г. Перми, в соответствии с которыми по количеству пыльцевые зерна ранних весенних деревьев, особенно березы, доминируют в годовом спектре. Путь введения аллергена. При выборе метода АСИТ лечащий врач учитывал не только наличие показаний и характер сенсибилизации, но и предпочтения пациента. При лечении раннего весеннего поллиноза (90 человек) имелась возможность применить как подкожный, так сублингвальный вариант введения аллергенов: 88 человек выбрали сублингвальный метод и лишь 2 - подкожное введение. Методика сублингвальной АСИТ не инвазивна, не требует ежедневного посещения врача, что существенно увеличивает контингент согласившихся на такое лечение пациентов. При этом понимание сути метода и мотивация пациентов остается значимым предиктором эффективности. В случае с сенсибилизацией к злаковым, сорным и клещам домашней пыли были доступны только сублингвальные формы аллергенов. Выбор аллергена. При выборе лечебного аллергена детям с ранним весенним поллинозом учитывались механизмы сенсибилизации и условия естественной экспозиции аллергенов. Часть пациентов (15 человек) с чувствительностью к первому периоду цветения получили микст аллергенов пыльцы деревьев. Это обусловлено стажем заболевания и расширенным спектром чувствительности к аллергенам этой группы. Большая часть (75 человек) получали лечение моноаллергеном пыльцы березы. Следует заметить, что береза, являясь мажорным (доминантным) аллергеном, даже в виде монопрепарата может давать достаточную эффективность. Это подтверждается рядом двойных слепых плацебоконтролируемых клинических исследований с применением смеси аллергенов березы, ольхи и лещины, с одной стороны, и монотерапией нативным или рекомбинантным аллергеном березы - с другой [8-10]. В этиологии летнего поллиноза характерно одномоментное воздействие пыльцевых аллергенов большого количества причинно-значимых растений, преимущественно относящихся к семейству мятликовых или овсяницевых. Поэтому для лечения предлагаются и используются смеси коммерческих аллергенов. Эта практика основана на мнении, что при наличии сенсибилизации к нескольким родственным аллергенам оптимальным является применение микст-аллергена с наиболее полным антигенным представительством, приближенным к естественным условиям экспозиции [5]. Определение сроков начала и продолжительности терапии. Стандартный курс терапии проводили только в период клинической ремиссии аллергического заболевания в 2 связанных фазах - инициирующей и поддерживающей. Продолжительность каждого из периодов определялась с учетом стандартных схем для разных видов лечебных аллергенов [1]. При бытовой аллергии лечение начинали в любой период года, при поллинозе - предсезонно. Средняя продолжительность лечения всеми использованными препаратами для сублингального применения составила 88,60 ± 3,89 дня. Для выбора времени начала АСИТ поллиноза необходимо знать региональные особенности пыления аллергенных растений. Известно, что для средней полосы России характерны три основных периода обострения поллиноза: пыление деревьев и кустарников в апреле и мае, злаковых трав и культур в июне и июле, сорных трав - в августе и сентябре [4]. В целом продолжительность предсезонного лечения должна быть не менее 8 недель [7]. Лечение заканчивают за 1-2 недели до начала пыления растений, к пыльце которых имеется повышенная чувствительность [2]. С учетом этих условий при раннем весеннем поллинозе курс АСИТ начинали не позднее первых чисел февраля, завершали - к началу апреля. При поллинозе на злаковые и луговые травы стартом терапии было начало марта, при повышенной чувствительности к сорным травам - первые числа апреля. При подкожной АСИТ аллерген вводился на протяжении всего года, в том числе и в сезон палинации. Выбиралась дата визита с учетом концентрации пыльцы в воздухе, причинно-значимого аллергена и самочувствия пациента. Сведения о переносимости лечения. За время проведения курсов АСИТ подтверждена высокая безопасность сублингвальных форм - у 15 (11,1%) пациентов отмечались локальные побочные реакции в виде легкого зуда в месте контакта с аллергеном (под языком), зуда в ушах, «першения» в горле. Все нежелательные реакции отмечались на этапе набора дозы, купировались самостоятельно в течение 5-10-15 минут после проглатывания препарата. Чаще реакции отмечались у пациентов с поллинозом и были ассоциированы с употреблением в пищу продуктов с перекрестными аллергенными свойствами. В связи с этим актуальным остается необходимость соблюдения диеты с учетом перекрестной чувствительности. У пациентов, получавших аллерген подкожно, локальных и системных реакций не зафиксировано (строго соблюдали все рекомендации, в том числе по диете, физическим нагрузкам, посещению бани и т.д). Выводы 1. В этиологической структуре аллергозаболеваний пациентов, получавших АСИТ, поллинозы составили 90,5 %, в том числе с сенсибилизацией к ранним весенним деревьям - 72,5 %. 2. При выборе метода АСИТ в случае лечения коммерческими аллергенами наибольшей популярностью пациентов пользуется сублингвальный метод. 3. Выбор сроков начала и продолжительности терапии поллиноза по предсезонному протоколу зависит от региональных особенностей пыления. 4. Сублингвальная АСИТ характеризуется хорошей переносимостью, местные преходящие аллергические реакции отмечаются на этапе набора дозы у 11 % пациентов на фоне нарушений гипоаллергенной диеты.

About the authors

K V Plakhina

N V Minaeva

Email: docnvm@mail.ru

References

Supplementary files