CYSTATIN С FOR ASSESSMENT OF RENAL GLOMERULAR FILTRATION RATE IN CHILDREN AND ADOLESCENTS

Full Text

Введение В последние годы Национальным почечным фондом США (National Kidney Foundation) предложен термин «хроническая болезнь почек» (ХБП). Это понятие является обобщающим, характеризует фазу и тяжесть длительно текущего прогрессирующего патологического процесса в почках различного происхождения. В развитии ХБП выделяют пять стадий, при этом главным классификационным критерием служит показатель скорости клубочковой фильтрации (СКФ). «Золотым стандартом» определения СКФ является клиренсовый метод. Однако в клинической практике с этой целью используют специальные формулы, основанные, в частности, на определении концентрации креатинина в сыворотке крови, поскольку это исключает организационные трудности и технические погрешности, связанные со сбором суточной мочи [5]. В педиатрии наиболее распространенным способом определения СКФ является ее расчет по формуле Шварца [4, 9]. Показано, что данная методика имеет ряд недостатков. Так, она достаточно информативна только при манифестной почечной недостаточности, тогда как на ранних стадиях ее развития СКФ, рассчитанная по креатинину, в большинстве случаев находится в пределах нормы. Поэтому поиск новых информативных методов оценки СКФ - весьма актуальная задача [1, 7]. В этой связи большой интерес представляет определение СКФ по уровню цистатина С в сыворотке крови. Это вещество является негликозилированным белком, который свободно фильтруется через клубочковую мембрану, но не секретируется проксимальной канальцевой системой почек, а его образование практически не зависит от возраста, пола и массы тела. Скорость выведения цистатина С в основном определяется состоянием ренальной функции: чем в большей степени она нарушена, тем хуже фильтрация в почках и выше сывороточный уровень данного протеина. При этом на концентрацию цистатина С не влияет возраст, пол, рост, вес и мышечная масса. Используя этот показатель, можно рассчитать СКФ, применив уравнение Хоука. В отличие от метода Шварца, методика позволяет диагностировать ранние изменения СКФ, что дает возможность осуществить своевременную диагностику ренального повреждения [3, 6]. Результаты сопоставления СКФ, определенной с помощью цистатина С и установленной так называемым «золотым стандартам» (по клиренсу Cr-ЭДТА, иогексола и инулина), у взрослых лиц продемонстрировали высокую информативность сывороточной концентрации цистатина С в оценке функционального состояния почек [2, 8]. Цель работы - определить диагностическое значение уровня цистатина С в сыворотке крови как маркера почечного повреждения у детей и подростков. Материалы и методы исследования Обследовано 29 больных с сахарным диабетом 1-го типа (СД), осложненным диабетической нефропатией, в возрасте 4-18 лет и 30 их практически здоровых сверстников (контрольная группа) (таблица). Скорость клубочковой фильтрации, рассчитанная по сывороточной концентрации креатинина и цистатина С, у детей и подростков с диабетической нефропатией, мл/мин Показатель Скорость клубочковой фильтрации по креатинину по цистатину С Ме 165 102,0* Q25-Q75 145,0-191,5 92,0-115,0 Примечание: * - р < 0,005. У всех пациентам рассчитывали СКФ по формуле Шварца: Значения коэффициента для детей обоего пола 2-12 лет, а также девочек старше 12 лет составили 48,6; для мальчиков старше 12 лет - 61,6. Критерием снижения функции почек считали уровень СКФ, стандартизированной на поверхность тела, ниже 90 мл/мин/1,73 м2. Содержание цистатина С определялось иммунотурбидиметрическим методом, усиленным латексными частицами (DiaSys, Германия). Он основан на определении концентрации этого вещества путем фотометрического измерения реакции антиген-антитело между антителами к цистатину С, иммобилизованными на полистироловых частицах. Уровень цистатина С в исследуемом образце определяется по калибровочной кривой с использованием соответствующих математических моделей. График строится по пяти различным калибраторам и изотоническому раствору NaCl для определения нулевого значения. Стабильность калибровки - 6 недель. Для расчета СКФ, мл/мин/1,73 м2, по концентрации цистатина С использовали уравнение Хоука: Математический анализ цифрового материала осуществляли с применением пакета прикладных программ Statistica 10.0 (StatSoft Inc., USA). Показатели были представлены медианой (Me), а также диапазоном от 25-го до 75-го перцентилей [Q25-Q75]. Достоверность различий определялась с помощью непараметрических критериев Колмогорова-Смирнова и Манна-Уитни, а для относительных величин, % - углового преобразования Фишера. Результаты и их обсуждение Физиологическим обоснованием методики Шварца является существование обратной связи между сывороточным уровнем креатинина и СКФ. Однако хорошо известно, что концентрация креатинина весьма вариабельна и зависит не только от возраста и пола, в значительной степени она определяется характером метаболизма в мышечной ткани, составом тела, получаемым лечением и рядом других факторов. Возможно получение ложноотрицательного результата при значениях СКФ 40-90 мл/мин/1,73 м2, так как корреляция между ней и концентрацией креатинина в этом диапазоне существенно ослабевает. С другой стороны, в ряде случаев ухудшение клубочковой фильтрации вызывает компенсаторное усиление секреции креатинина в канальцах, вследствие чего уровень СКФ завышается (ложноположительный результат) [1, 4]. При исследовании концентрации креатинина в сыворотке крови установлено, что у всех больных она находилась в пределах референтных значений - 57,2 [45, 0-71, 4] мкмоль/л, что объясняет высокие значения СКФ (см. таблицу). При индивидуальном анализе снижение СКФ, т.е. нарушение ренальной функции, обнаружено только у одного пациента (3,4 %). Сывороточный уровень цистатина С у детей контрольной группы составил 0,77 [0, 69-0, 82] мг/л. У пациентов с диабетической нефропатией он значительно выше - 1,10 [1, 06-1, 20] мг/л, р < 0,005, а СКФ, рассчитанная по этому показателю, как и следовало ожидать, была достоверно ниже, чем при использовании формулы Шварца. При индивидуальном анализе выявлено, что данные значения СКФ резко отличались от таковых, рассчитанных по уровню креатинина. Установлено, что диабетическое поражение почек у детей и подростков в 100 % случаев сопровождается снижением скорости клубочковой фильтрации (р < 0,005). Выводы 1. Повышение уровня эндогенного креатинина и снижение скорости клубочковой фильтрации, определенной по формуле Шварца, имеют низкую информативность для диагностики ренального повреждения при диабетической нефропатии у детей и подростков. 2. Одновременно у этих больных отмечается повышение сывороточного уровня цистатина С и снижение скорости клубочковой фильтрации, рассчитанной на его основе по уравнению Хоука. Указанные лабораторные изменения могут считаться маркерами снижения функции почек у данной категории пациентов.

About the authors

O V Kiselnikova

Email: kiselnikova1@yandex.ru

E M Spivak

L I Mozzhukhina

References

Supplementary files