PECULIARITIES OF REVEALING AND CLINICAL MANIFESTATIONS OF SPONDYLITIS IN HIV-INFECTED PATIENTS

Full Text

Введение В современный период в Российской Федерации отмечается ухудшение эпидемической ситуации по ВИЧ-инфекции за счет роста числа новых случаев, распространения ее за пределами наиболее уязвимых групп населения, а также высокого риска развития осложнений и смерти от заболеваний, ассоциированных с ВИЧ-инфекцией [7]. Одним из таких патологических процессов, развивающихся у ВИЧ-инфицированных пациентов, являются деструктивные гнойные заболевания позвоночника. У больных ВИЧ-инфекцией на поздних стадиях болезни наиболее часто встречаются случаи присоединения к основному заболеванию туберкулеза, в том числе туберкулезного спондилита [4]. Несвоевременное выявление и неадекватно проведенное лечение деструктивных воспалительных поражений позвоночника у больных ВИЧ-инфекцией приводят к тяжелым осложнениям болезни, утрате важнейших жизненных функций и инвалидности [2, 3, 5, 6, 8]. Целью исследования явилось определение особенностей выявления и клинических проявлений спондилита, развившегося у больных в сочетании с ВИЧ-инфекцией. Материалы и методы исследования Проанализированы данные историй болезни 116 пациентов со спондилитом, госпитализированных в отделение для лечения больных костно-суставным туберкулезом клиники федерального государственного бюджетного учреждения «Уральский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБУ «УНИИФ» Минздрава России) в течение 2009-2012 гг. Показанием для госпитализации пациентов в клинику ФГБУ «УНИИФ» Минздрава России явилась невозможность определить этиологию спондилита клинико-рентгенологическим методом и необходимость хирургического вмешательства. Всем больным в клинике проведено комплексное лучевое исследование, в том числе спиральная компьютерная томография позвоночника. Для уточнения этиологии спондилита у пациентов в условиях клиники ФГБУ «УНИИФ» применялись морфологический, бактериологический, в том числе молекулярно-генетический, методы исследования. Для определения особенностей выявления и клинических проявлений спондилита у больных ВИЧ-инфекцией сформированы две группы больных. В первую (36 человек) вошли больные спондилитом в сочетании с ВИЧ-инфекцией, во вторую - без ВИЧ-инфекции (80 человек). Сравнительный анализ осуществлялся по таким признакам, как наличие в анамнезе сопутствующих заболеваний (парентеральной наркомании, гепатита С), факт пребывания в местах лишения свободы, контакт с больными туберкулезом, а также острота начала болезни, локализация и распространенность поражения. Оценивались результаты проведенных с целью определения этиологии спондилита морфологического, бактериологического, молекулярно-генетического исследований, материалом для которых служил биоптат из очага воспаления - костная ткань, стенка и содержимое натечного абсцесса. Дополнительно к вышесказанному, при сочетанных и генерализованных процессах, для бактериологического и молекулярно-генетического исследований использовался другой биологический материал: мокрота, плевральный экссудат, моча. Статистическая обработка данных проведена с помощью пакета прикладных программ Statistica, рассчитывался χ2 и критерий Фишера. По результатам оценки коэффициентов достоверными считались различия в сравниваемых группах при показателе уровня значимости менее 0,05. Результаты и их обсуждение В результате проведенного исследования установлено, что среди больных спондилитом преобладают мужчины: в группе пациентов с ВИЧ-инфекцией соотношение мужчины/женщины составило 4:1, в группе пациентов без ВИЧ-инфекции - 2:1. Средний возраст больных спондилитом в сочетании с ВИЧ-инфекцией - 33,4 ± 5,6 г., на фоне отсутствия ВИЧ-инфекции - 43,3 ± 4,8 г. Определено, что среди больных спондилитом в сочетании с ВИЧ-инфекцией в 8,1 раза чаще встречались потребители инъекционных наркотиков (χ2 = 79,435, р = 0,0001; F = 0, р = 0), в 4,4 раза - лица, страдающие гепатитом С (χ2 = 28,166, р - 0,0001; F = 0, р = 0), анамнестически в 2 раза чаще встречались указания на пребывания в местах лишения свободы (χ2 = 4,620, р = 0,032, F = 0,0291, р = 0,291) (табл. 1). Достоверных различий по наличию других сопутствующих заболеваний, таких как хронические неспецифические заболевания легких, болезни органов пищеварения, кровообращения и мочеполовой системы, сахарный диабет, психические заболевания, анемия, в группах больных спондилитом в сочетании с ВИЧ-инфекцией и на фоне ее отсутствия не установлено. Таблица 1 Особенности выявления и клинического течения спондилита у больных на фоне наличия и отсутствия ВИЧ-инфекции Признак Спондилит на фоне ВИЧ Спондилит без ВИЧ χ2, критерий Фишера n % n % Парентеральная наркомания в анамнезе 36 100,0 10 12,5 χ2 = 79,435, р = 0,00 F = 0 Гепатит С в анамнезе 23 92,0 12 21,0 χ2 = 28,166, р = 0,00 F = 0 Пребывание в местах лишения свободы в анамнезе 14 39,0 16 20,0 χ2 = 4,62, р = 0,032 F = 0,0291, р = 0,291 Острое начало заболевания 25 69,0 31 39,0 χ2 = 9,368, р = 0,002 F = 0,002, р = 0,002 Контакт с больным туберкулезом в анамнезе 15 42,0 21 26,0 χ2 = 2,757, р = 0,0968 F = 0,0756, р = 0,128 Туберкулез легких активный 8 22 23 29 χ2 = 9,0023, р = 0,003 F = 0,0023, р = 0,002 Туберкулез легких неактивный 10 28 10 13 χ2 = 4,0613, р = 0,0439 F = 0,0429, р = 0,04 Генерализованный туберкулез 8 22 7 9 χ2 = 4,0024, р = 0,045 F = 0,0478, р = 0,047 Туберкулез других органов активный 0 0 4 5 χ2 = 1,8643, р = 0,172 F = 0,2209 Окончание табл. 1 Признак Спондилит на фоне ВИЧ Спондилит без ВИЧ χ2, критерий Фишера n % n % Туберкулез других органов неактивный 0 0 2 3 χ2 = 0,9154, р = 0,0339 F = 0,4738 Отсутствие других локализаций туберкулеза 10 28 34 43 χ2 = 2,2857, р = 0,131 F = 0,9588, р = 0,152 Проявления грубого неврологического дефицита (парезы, параличи) 8 22,0 36 45,0 χ2 = 5,471, р = 0,019 F = 0,995, р = 0,015 Наличие натечного абсцесса 27 75,0 61 76,3 χ2 = 0,212, р = 0,884 F = 0,529, р = 1,000 Локализация поражения в шейном отделе 3 8,0 1 1,0 χ2 = 3,742, р = 0,05 F = 0,079, р = 0,88 Срок, прошедший от момента выявления воспалительного поражения позвоночника до дня госпитализации больных в клинику ФГБУ «УНИИФ» Минздрава России, в среднем составлял 2,4 ± 0,4 месяца в группе больных спондилитом, страдающих ВИЧ-инфекцией, в группе сравнения - 6,2 ± 0,7 месяца. В 69,0 % случаев установлено острое начало заболевания у больных спондилитом в сочетании с ВИЧ-инфекцией, в контрольной группе - в 39,0 % случаев (χ2 = 9,368, р = 0,002; F = 0,002, р = 0,002) (см. табл. 1). У всех больных спондилитами присутствовал болевой вертеброгенный синдром различной степени выраженности. У пациентов, страдающих ВИЧ-инфекцией, достоверно реже (в 22,0 % случаев) наблюдался неврологический дефицит в виде пареза и плегии (45,0 % случаев в группе больных спондилитом на фоне отсутствия ВИЧ-инфекции) (χ2 = 5,471, р = 0,019; F = 0,995, р = 0,015), см. табл. 1. У больных ВИЧ-инфекцией, страдавших спондилитом туберкулезной этиологии, в 32,0 % случаев установлен генерализованный туберкулез, тогда как в группе пациентов без ВИЧ-инфекции генерализация туберкулезного процесса встречалась достоверно реже (в 12,3 % случаев) (χ2 = 4,521, р = 0,0034; F = 0,037, р = 0,040) (табл. 2). Таблица 2 Особенности выявления и клинического течения туберкулезного спондилита у больных на фоне наличия и отсутствия ВИЧ-инфекции Признак Туберкулезный спондилит на фоне ВИЧ-инфекции Туберкулезный спондилит на фоне отсутствия ВИЧ-инфекции χ2, критерий Фишера n % n % Парентеральная наркомания в анамнезе 25 100,0 7 12,3 χ2 = 45,784, р = 0,0001 F = 0, р = 0,000 Гепатит С в анамнезе 23 92,0 12 21,0 χ2 = 28,166, р = 0,001 F = 0, р = 0,000 Пребывание в местах лишения свободы в анамнезе 11 44,0 16 28,0 χ2 = 1,997, р = 0,158 F = 0,124, р = 0,204 Острое начало заболевания 14 56,0 14 31,4 χ2 = 7,638, р = 0,005 F = 0,0065, р = 0,0105 Контакт с больным туберкулезом в анамнезе 14 56,0 36 63,0 χ2 = 0,374, р = 0,540 F = 0,355, р = 0,625 Туберкулез легких активный 8 32,0 23 40,4 χ2 = 0,515, р = 0,473 F = 0,832, р = 0,322 Окончание табл. 2 Признак Туберкулезный спондилит на фоне ВИЧ-инфекции Туберкулезный спондилит на фоне отсутствия ВИЧ-инфекции χ2, критерий Фишера n % n % Туберкулез легких неактивный 5 20,0 8 14,0 χ2 = 0,463, р = 0,496 F = 0,353, р = 0,522 Генерализованный туберкулез 8 32,0 7 12,3 χ2 = 4,521, р = 0,034 F = 0,037, р = 0,04 Туберкулез других органов активный 0 0 4 7,0 χ2 = 1,844, р = 0,174 F = 0,225, р = 0,253 Туберкулез других органов неактивный 0 0 1 1,8 χ2 = 0,444, р = 0,505 F = 0,695, р = 0,731 Отсутствие других локализаций туберкулеза 4 16,0 14 24,6 χ2 = 0,743, р = 0,389 F = 0,877, р = 0,289 Наличие грубого неврологического дефицита (парезы, параличи) 3 12,0 25 43,9 χ2 = 7,844, р = 0,005 F = 0,999, р = 0,004 Наличие натечного абсцесса 24 96,0 50 87,7 χ2 = 1,353, р = 0,245 F = 0,954, р = 0,0001 Подтверждение туберкулезной этиологии заболевания по результатам морфологического исследования костного биоптата 15 60,0 37 64,9 χ2 = 0,180, р = 0,670 F = 0,426, р = 0,803 Подтверждение туберкулезной этиологии заболевания по результатам бактериологического исследования материала из очага воспаления (костного биоптата, натечных абсцессов) 3 12,0 11 19,3 χ2 = 0,650, р = 0,418 F = 0,320, р = 0,544 Подтверждение туберкулезной этиологии заболевания по результатам бактериологического исследования материала из других биологических сред организма при сочетанных и генерализованных поражениях (мокрота, плевральный экссудат, моча) 9 36 13 22,8 χ2 = 1,54, р = 0,215 F = 0,166, р = 0,279 Подтверждение туберкулезной этиологии заболевания по результатам молекулярно-генетического исследования материала (костные биоптаты, мокрота, плевральный экссудат, моча) 24 96,0 41 71,9 χ2 = 6,13, р = 0,013 F = 0,009, р = 0,016 В результате изучения распространенности поражения позвоночника и формирования натечного абсцесса у больных спондилитом достоверных отличий в сравниваемых группах не установлено. При оценке диагностической значимости морфологического и бактериологического методов исследования костных биоптатов, а также другого биологического материала, использованных для определения этиологии спондилитов, достоверных различий в сравниваемых группах не выявлено. Туберкулезная этиология спондилита путем использования молекулярно-генетического метода исследования подтверждена в 96,0 и 71,9 % случаев у больных спондилитом на фоне наличия и отсутствия ВИЧ-инфекции соответственно (χ2 = 6,13, р = 0,013; F = 0, 0,009, р = 0,016) (см. табл. 2). Выводы Больные спондилитом в сочетании с ВИЧ-инфекцией достоверно чаще имеют парентеральную наркоманию, гепатит С и пребывание в местах лишения свободы в анамнезе заболевания. К особенностям клинического проявления спондилита на фоне ВИЧ-инфекции относится преобладание острого начала заболевания, при туберкулезной этиологии поражения - генерализация туберкулезного процесса; осложнения в виде натечного абсцесса, неврологический дефицит в виде пареза и плегии среди пациентов основной группы в нашем исследовании наблюдались реже. Туберкулезная этиология спондилита у больных в сочетании с ВИЧ-инфекцией подтверждается с наибольшей частотой в результате применения молекулярно-генетического метода исследования. Полученные данные могут быть использованы врачами медицинских организаций для своевременного выявления спондилита у больных ВИЧ-инфекцией на более ранней стадии заболевания, направления пациентов в специализированные федеральные центры для уточнения этиологии поражения позвоночника, а также проведения адекватного комплексного лечения: этиотропной химиотерапии и радикально-восстановительного хирургического вмешательства на позвоночнике.

About the authors

L A Mamaeva

Email: lamamaeva@mail.ru

References

Supplementary files