PECULIARITIES OF NEUROPSYCHOLOGICAL STATUS AND STRUCTURE OF NIGHT SLEEP IN CHILDREN WITH OBSTRUCTIVE APNEA SYNDROME

Full Text

Введение Синдром обструктивных апноэ/гипопноэ сна (СОАГС) - это крайнее проявление спектра обструктивных нарушений сна. Это состояние, характеризующееся наличием храпа, периодическим коллапсом верхних дыхательных путей на уровне глотки и прекращением легочной вентиляции при сохраняющихся дыхательных усилиях, снижением уровня кислорода крови, грубой фрагментацией сна и избыточной дневной сонливостью [10]. Учитывая общебиологическую роль кислорода, фундаментальные функции сна в развитии и поддержании жизнедеятельности человека, этиологическую гетерогенность и формирование полифункциональных краткосрочных и долгосрочных осложнений апноэ сна, высказывается мнение, что СОАГС не является отдельным заболеванием, а, скорее, синдромом дисфункции верхних дыхательных путей во время сна [15]. Клинические проявления апноэ/гипопноэ сна являются неспецифическими. Пациенты и их родители, как правило, активно не предъявляют жалоб на нарушение дыхания во сне. Наличие храпа часто игнорируется. Специалисты не всегда проинформированы о роли многофакторного и полисистемного влияния апноэ/гипопноэ сна на развивающийся организм ребенка, что нередко приводит к неверной интерпретации клинических симптомов и, соответственно, тактике лечения. Вместе с тем статистика свидетельствует: 7-9 % детей в возрасте 4-5 лет регулярно храпят, при этом СОАС выявляется в 0,7-3,0 % наблюдений [4, 6]. Апноэ во сне наблюдается во всех возрастных группах, от новорожденных до подростков, с пиком в возрасте 2-8 лет без преобладания частоты среди мальчиков и девочек [6, 14]. Важно подчеркнуть, что клинически значимый СОАГС может протекать без храпа, заметного для окружающих, и простого клинического обследования недостаточно для его выявления [4, 14]. Диагноз СОАС у детей устанавливается при выявлении по данным инструментального исследования (полисомнографии) хотя бы одного эпизода апноэ или гипопноэ за час сна у детей в возрасте до 12 лет и 5 эпизодов в час и более у детей старше 12 лет [7-10]. Этиологические факторы СОАГС у детей зависят от этапа онтогенеза. Младенцы в соответствии с возрастными анатомо-физиологическими особенностями имеют предрасположенность к обструктивным событиям и десатурации во время сна из-за высокой резистентности потоку воздуха на уровне носовых ходов и снижения жесткости дыхательных путей. СОАГС в младенчестве также отличается своей ассоциацией с черепно-лицевыми аномалиями [1, 13]. В дошкольном возрасте ведущей причиной СОАГС является аденотонзиллярная гипертрофия, а в подростковом периоде - ожирение. В литературе обсуждается значение мышечной гипотонии в патогенезе апноэ сна, в том числе при соединительнотканной дисплазии [11, 14]. СОАГС детей имеет не только клинически значимые различия, но и патогенетические особенности по сравнению с обструктивными апноэ сна взрослых. Основные механизмы патогенеза определяют формирование ближайших и долгосрочных последствий апноэ сна у детей, включающих эндотелиальную дисфункцию, метаболический синдром, поддержание хронического системного воспаления, нейрокогнитивные дисфункции, риск развития сердечно-сосудистых заболеваний [15]. На сегодняшний день остается открытым вопрос о характере нейропсихологических дисфункций, их глубине и обратимости. Существуют различные методические подходы к исследованиям, что влечет трудность сопоставлений их результатов. Большинство обзоров и метаанализов доказывают связь СОАГС с дефицитом внимания, снижением долговременной визуальной и вербальной памяти, конструктивными способностями и исполнительной функцией [2, 4, 7, 8]. Продемонстрирована связь обструктивных апноэ и развития речи у детей. Моторная речь развивается в возрасте 2-5 лет. Этот же возраст является пиковым для возникновения аденотонзиллярной гипертрофии и обструктивного апноэ сна у детей. СОАГС индуцирует расстройства речевого развития [3]. Основой клинически выраженных когнитивных нарушений при апноэ сна являются функциональные, метаболические и структурные изменения в мозге. Продемонстрировано снижение плотности серого вещества гиппокампа и префронтальной коры, нарушение межзональных связей задних теменных отделов, височной области, передней поясной извилины, базальных ганглиев [5]. Современные исследования раскрывают более глубокие изменения. С помощью протонной магниторезонансной спектрографии доказано повреждение нейронов у детей с тяжелой степенью ОСАГС, которые не могут быть полностью обратимыми [12]. Ремиттирующая гипоксия при СОАГС способствует возникновению окислительного стресса, что приводит к увеличению продукции активных форм кислорода. Активные формы кислорода достаточно агрессивны, повреждают структуру ДНК, белков и мембранные структуры клеток, опосредуют нейронную гибель [9]. В патогенезе формирования когнитивных, эмоциональных и поведенческих нарушений у детей с апноэ рассматривается два механизма - ремиттирующая гипоксия и фрагментация сна. Доказано сокращение глубоких фаз сна у взрослых пациентов с апноэ [6]. Однако данные, освещающие структуру сна у детей дошкольного возраста с СОАГС, в том числе циклическую его организацию, практически отсутствуют. Это определило цель предпринятого исследования. Цель исследования - изучить клинические особенности сна и его структуры по данным ночного полисомнографического исследования и особенности развития высших корковых функций у детей с синдромом обструктивных апноэ/гипопноэ сна. Материалы и методы исследования Нами обследовано 25 пациентов в возрасте от 5 до 10 лет. Всем детям на основании комплексного клинического и полисомнографического исследования установлен диагноз СОАГС. Контрольная группа включала 10 здоровых детей того же возраста. Клиническое исследование сна оценивалось по специально разработанной авторской анкете сна. Изучение состояния высших корковых функций осуществлялось с применением нейропсихологического исследования, адаптированного для детского возраста (Э.Г. Симерницкая). Уровень тревожности оценивался по рисуночному тесту Р. Тэммпла, В. Амена. В литературе обсуждается значение мышечной гипотонии в патогенезе апноэ сна, в том числе при соединительнотканной дисплазии. Для выявления и оценки соединительнотканной дисплазии использовалась шкала Бэйтона. Нейрофизиологическое обследование включало ночное полисомнографическое исследование с параллельным видеомониторированием (без адаптационной ночи) на аппарате «Нейрон-Спектр-3» с записью четырех каналов электроэнцефалограммы в монополярных отведениях С3А1, С4А2, О1А1, О2А2, двух каналов электроокулограммы, одного канала ЭМГ (ЭМГ - регистрация мышечного тонуса диафрагмы рта), канал для записи электрокардиографии, изучение респираторной активности проводилось на основе регистрации ороназального потока воздуха, регистрации датчика храпа с параллельной записью пульсоксиметрии. Идентификацию стадий сна осуществляли в соответствии с международными стандартами. При анализе полисомнографического исследования использовались как качественные, так и количественные оценки сна. Результаты и их обсуждение Пациенты, страдающие СОАГС, обратились на консультативный прием к неврологу с жалобами на повышенную утомляемость, неустойчивость внимания, снижение памяти, двигательную расторможенность, неусидчивость. У 2/3 пациентов апноэ сопровождалось храпом, у 1/3 детей отмечался сон с открытым ртом, сопение без выраженного храпа. У детей с апноэ сна в 2 раза чаще по сравнению со здоровыми сверстниками имели место ночные пробуждения (три и более), повышенная двигательная активность во сне. Постсомнические нарушения в виде трудности пробуждения, дневной сонливости, снижения работоспособности в утренние часы встречались c одинаковой частотой как у пациентов с апноэ, так и у здоровых детей. При проведении оториноларингологического обследования у всех детей с СОАС имелась патология ЛОР-органов, подтвержденная эндовидеоскопией. У 50 % пациентов выявлены аденоиды II степени, у 20 % - аденоиды III степени, в 30 % наблюдений - гиперемия и отек слизистой оболочки носа. Сопутствующая гипертрофия небных миндалин II степени выявлена у 80 % пациентов, III степени - у 20 %. Наличие 4-9 баллов по шкале Бэйтона свидетельствует о наличии синдрома гипермобильности суставов. В наших наблюдениях у 12 % детей оценка по шкале Бэйтона составила 8 баллов, в 16 % наблюдений - 6 баллов. Оставшиеся пациенты имели результат 4 балла. Полисомнографическое исследование выявило следующие особенности. Индекс дыхательных расстройств в группе наблюдений составил 2,46 эпизода/час (при норме 0,8-1,0). Средняя длительность эпизода составила 13,3 с, а средняя сатурация - 92 %. Общая продолжительность сна в группах существенно не различалась. У детей с СОАС значимо сокращалась фаза дремоты до 3,0 ± 1,5 мин в сравнении с контрольной группой - 13,4 ± 3,0 мин (р < 0,005). Пациенты как бы «проваливались» в сон. Дельта-сон у детей с СОАС имел тенденцию к увеличению продолжительности и составил 27,1 ± 3,4 %, в то время как у здоровых сверстников медленный сон - 20,2 ± 4,5 % от общего времени сна. Латентный период фазы быстрого сна (ФБС) не имел принципиальных различий. У детей с СОАС составил 118,7 ± 23,2 мин, в контрольной группе - 116,4 ± 21,1 мин (р < 0,05). Важным является изменение продолжительности ФБС в группах наблюдения. У детей с апноэ сна ФБС составила 62,9 ± 5,3 мин, и имелись значимые отличия этого показателя у детей контрольной группы - 97,1 ± 9,2 мин (р < 0,001). Таким образом, доля быстрого сна в общей структуре сна составила 14,25 ± 2,1 %, а в контрольной группе - 21,1 ± 3,2 %. Далее изучалась циклическая организация сна у детей с СОАГС, в частности количество циклов сна. Нами установлено достоверное снижение общего количества циклов сна в течение ночи у детей с СОАГС. В среднем по группе этот показатель составил 1,96 ± 0,6 цикла, тогда как в контрольной группе количество циклов за ночь составило 4,3 ± 0,8, (р ≤ 0,05). Для пациентов с апноэ типичными оказались вегетативные нарушения во время сна: повышенная потливость, увеличение эпизодов тахикардий. У пациентов с апноэ зарегистрировано 120 ± 11,2 эпизода в течение ночи, а в контрольной группе - 57 ± 4,8 (р < 0,0001). Кинестетическая диспраксия имела место в 76 % наблюдений у детей с апноэ, 32 % усваивают алгоритм только после совместного выполнения с речевой инструкцией, в контрольной группе 71 % пациентов выполняли пробу верно после первого предъявления. Различия уровня тревожности зарегистрированы в крайних значениях индекса тревожности: показатель выше 50 % расценивается как высокий, выявлен у 72 % пациентов с СОАГС и лишь у 15 % детей контрольной группы. Высокая продуктивность и устойчивость внимания (S = 1,00-1,25) отмечались у 35 % детей контрольной группы, в группе с СОАС данный показатель составил 4 %. Выводы Таким образом, выявлены некоторые особенности организации сна у детей с обструктивными ночными апноэ. Продемонстрированы сокращение продолжительности стадии дремоты, уменьшение продолжительности фазы быстрого сна, сокращение количества циклов сна и вегетативные нарушения в виде учащения эпизодов тахикардий, свидетельствующих о симпатикотонии во время ночного сна. Принципиальным является уменьшение продолжительности ФБС у детей с апноэ. С быстрым сном связаны согласование нейронального и межсистемного взаимодействия, сопряженность познавательных, мнестических и эмоциональных процессов, протективная функция (биологические механизмы психологической защиты), выбор копинг-стратегий и закрепление путей решения поисковой задачи. Перманентный дефицит фазы быстрого сна у детей с апноэ можно рассматривать как один из патогенетических механизмов нейродизонтогенеза и один из факторов, формирующих когнитивные нарушения у детей. Кроме того, нарушается циклическая организация сна с сокращением количества циклов сна и увеличением их продолжительности, что отражает нарушение хронобиологических процессов у детей с апноэ и незрелость интегративных аппаратов сна у детей с СОАГС. Выявленные вегетативные нарушения во время сна у детей с СОАГС являются независимым звеном патогенеза последствий апноэ сна. Известен постулат «сон - царство вагуса». Увеличение эпизодов тахикардий, являясь компенсаторной реакцией, возмещающей дефицит кислорода при СОАГС, свидетельствует об активации симпатического отдела и эрготропных систем мозга в ночное время. Избыточная активация симпатического отдела вегетативной нервной системы во время сна может обусловливать в бодрствующем состоянии перенапряжение и истощение адаптивных систем мозга с последующим развитием состояния дезадаптации и формированием высокого уровня тревожности, нарушением внимания и памяти. Полученные результаты свидетельствуют, что не только храп является маркером СОАГС, апноэ может иметь место без выраженного сопутствующего храпа, что затрудняет диагностику. Требует обсуждения роль соединительнотканной дисплазии в формировании СОАГС. Формирующаяся на этом фоне мышечная гипотония может усиливать сужение верхних дыхательных путей, особенно в фазу быстрого сна, и провоцировать эпизоды апноэ/гипопноэ. Требуют дальнейшего изучения динамика нейропсихологических синдромов у детей, их стойкость и обратимость на фоне лечения СОАГС.

About the authors

T P Kalashnikova

Email: tpkalashnikova@rambler.ru

A V Yastrebova

G V Anisimov

References

Supplementary files