Surgical tactics in iatrogenic damages of esophagus caused by treatment and diagnostic interventions

Full Text

Введение Повреждения пищевода относятся к ургентной патологии, требующей ранней диагностики и экстренного лечения из-за риска развития тяжелых гнойных осложнений и высокой летальности [3, 6]. Частота ятрогенных эзофагеальных травм, по данным разных авторов, колеблется от 29,5 до 62,0 % [4, 10]. Перфорации желудочно-кишечного тракта при эндоскопических исследованиях встречаются в 0,003-0,8 % случаев [9]. Описаны перфорации пищевода при трансэзофагеальной эхокардиографии [8]. Хирургическая тактика при этой патологии за последние годы претерпела существенные изменения, и многие вопросы остаются дискутабельными. Цель исследования - анализ причин ятрогенных повреждений пищевода, оценка хирургической тактики в зависимости от вида и локализации перфорации, сроков поступления в стационар. Материалы и методы исследования В торакальном отделении Пермской краевой клинической больницы за последние 30 лет находилось на лечении 89 больных с повреждениями пищевода различной этиологии. Чаще всего - у 36 пациентов (40,9 %) - имела место перфорация инородным телом. В 16 случаях (18,0 %) диагностирован спонтанный разрыв пищевода. Повреждение стенки органа во время бужирования произошло у 25 пациентов (28,1 %) с рубцовыми стриктурами пищевода и у 2 с кардиоспазмом (2,3 %). Стентирование осложнилось перфорацией у 5 больных эзофагеальным и кардиоэзофагеальным раком. У 4 человек пищевод был поврежден фиброгастроскопом (3) или желудочным зондом (1). Ятрогенные повреждения пищевода диагностированы в целом у 37 пациентов (41,6 %). Только в одном случае фиброэзофагогастроскопия выполнялась амбулаторно, остальные больные находились в условиях стационара, что способствовало ранней диагностике осложнения. Результаты и их обсуждение Наиболее частой причиной перфораций пищевода во время лечебно-диагностических манипуляций служило бужирование пищевода по поводу рубцовых стриктур и кардиоспазма. При этом в трех случаях при бужировании рубцово-суженного эзофагоеюноанастомоза после гастрэктомии была перфорирована тонкая кишка, а при кардиоспазме - стенка желудка. У одного пациента бужирование пищевода осложнилось массивным кровотечением. Перфорация опухоли во время проведения струны и дилатации пищевода при установке стента произошла в 4 случаях. Пролежень стенки пищевода от стента в одном случае привел к формированию пищеводно-трахеального свища при раке и во втором - к аортопищеводной фистуле при пептической стриктуре пищевода с массивным смертельным кровотечением. Повреждение аорты во время эндоскопического удаления инородного тела из среднегрудного отдела пищевода описано O. Tezcan et al. [12]. Несмотря на безопасность и высокую технологичность, фиброэзофагоскопия во время обследования по поводу предполагаемой патологии желудка осложнилась разрывом в трех случаях шейного отдела и в одном нижнегрудного отдела пищевода. Еще у одного больного с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы была перфорирована стенка желудка ниже кардиоэзофагеального перехода назогастральным зондом во время операции. Диагноз основывался на появлении болей после лечебно-диагностических манипуляций, резко усиливавшихся после приема жидкости или пищи, появлении эмфиземы мягких тканей шеи и эмфиземы средостения. Наличие затека контрастного вещества при рентгеноскопии позволяло определить локализацию и величину дефекта пищевода. В последние годы при сложностях диагностики или поступлении пациентов в поздние сроки использовали компьютерную томографию, позволявшую выявить медиастинальную эмфизему, инфильтрацию клетчатки средостения и легких, жидкость в плевральной полости. Поздняя диагностика осложнения, в срок более 24 часов, была обусловлена несвоевременным обращением больных или направлением пациентов в специализированное отделение из районных больниц. Именно сроки начала лечения и развившиеся осложнения в значительной степени определяли его объем и хирургическую тактику. Консервативная терапия была эффективна при перфорации рубцово-измененного пищевода с ограниченным затеком длиной до 2,5 см без явлений медиастинита. Лечение включало массивную антибиотикотерапию и зондовое питание. Мини-инвазивные эндоскопические технологии стали шире применяться и при повреждениях пищевода. Law et al. [5] в эксперименте показали, что внутрипросветное лигирование дефекта успешно при небольших ятрогенных перфорациях стенок пищевода величиной до 10 мм или стенки желудка величиной до 20 мм. В наших наблюдениях дважды попытка эндоскопического клипирования раны пищевода была неудачной. В последние годы описан позитивный опыт использования эндоскопической вакуумной терапии при ятрогенных повреждениях пищевода в сроки от 7 до 35 дней [7, 11]. Вакуумная система на зонде для питания была установлена на вторые сутки после перфорации рубцово-суженного пищевода при наличии хода в средостение длиной 8 см и мутного содержимого в нем. Достигнуто выздоровление без дренирующей операции. Более широко из консервативных методов использовали стентирование пищевода. Саморасправляющиеся стенты с успехом были установлены двум пациентам с перфорацией во время бужирования рубцовых стриктур и одной больной с пищеводно-трахеальным свищом, развившимся вследствие пролежня от ранее поставленного стента. Был установлен дополнительный стент, разобщивший свищевое отверстие. Основным методом лечения повреждений пищевода по-прежнему остается оперативный [2, 4]. Оперативные вмешательства выполнены 32 пациентам (86,5 %). Выбор оперативного доступа зависел от локализации повреждения пищевода, распространенности воспалительного процесса в средостении, методики выключения пищевода из питания. Шейная медиастинотомия предпринята в 11 случаях, правостороння торакотомия - в 2, и лапаротомия сделана 25 пациентам, при этом у 6 больных комбинировали два разреза. Субтотальная резекция пищевода с заднемедиастинальной пластикой шейно-абдоминальным доступом выполнена 7 пациентам с перфорацией протяженной рубцовой стриктуры пищевода при ранней диагностике осложнения. При этом одновременно проводилось устранение ятрогении и радикальное лечение основного заболевания. Ушивание перфоративного отверстия произведено в 10 случаях: 6 пациентам ушиты раны пищевода, 3 - раны тонкой кишки после перфорации во время бужирования стриктур гастроэнтероанастомоза после гастркэтомии. Еще одному пациенту с подобным осложнением сделана резекция суженного эзофагоеюноанастомоза с реэзофагоеюностомией по методике Ру. Одному больному выполнено ушивание дефекта стенки желудка, перфорированного зондом во время наркоза и операции по поводу параэзофагеальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Разрывы пищевода после эзофагоскопии были ушиты во время шейной медиастинотомии у 3 пациентов и правосторонней торакотомии - у одного. Линию шва на шее укрывали кивательной мышцей, в нижнегрудном и абдоминальном отделе пищевода - стенкой желудка путем формирования фундопликационной манжеты и прядью большого сальника. При поступлении в поздние сроки с развитием гнойных осложнений ограничились шейной медиастинотомией и дренированием средостения у 3 пациентов по поводу верхнего медиастинита, лапаротомией и дренированием средостения по А.Г. Савиных - у 6 человек по поводу нижнего медиастинита. Для обеспечения энтерального питания и выключения пищевода в 7 случаях была наложена гастростома. Гастростому накладывали на малую кривизну желудка с тем, чтобы сохранить в дальнейшем возможность использования желудка для эзофагогастропластики. Одному больному, ранее перенесшему резекцию желудка, сделана еюностомия. У остальных пациентов использовали зондовое питание. Послеоперационные осложнения, связанные непосредственно с выполненным вмешательством, развились у 8 пациентов. В 3 случаях отмечена несостоятельность швов раны пищевода. У 2 пациентов сформировался пищеводно-трахеальный свищ: в одном случае - вследствие пролежня от ранее установленного стента, во втором - в результате ишемического некроза орального конца желудочного трансплантата после заднемедиастинальной пластики. Аррозивное кровотечение из аорты явилось результатом пролежня от пищеводного стента. Кровотечение из общей сонной артерии было вызвано гнойным расплавлением ее стенки. В одном случае после заднемедиастинальной пластики развился панкреонекроз. Летальный исход наступил в 12 случаях (13,5 %). Основной причиной смерти служили прогрессирование гнойных осложнений вследствие инфицирования средостения - медиаcтинита, эмпиемы плевры, сепсиса, полиорганной недостаточности, зафиксированные у 5 пациентов. Декомпенсация основного заболевания на фоне запущенных форм рака пищевода, кахексии имела место у 3 человек. Двое больных погибли от массивного аррозивного кровотечения из магистральных сосудов. Еще один больной умер от интенсивного пищеводного кровотечения после бужирования рубцовой стриктуры на фоне тяжелой ХОБЛ и выраженной кахексии, когда консервативная терапия оказалась неэффективной, а оперативное лечение непереносимым. Выводы 1. Ятрогенные повреждения пищевода чаще всего возникают после бужирования рубцовых стриктур, реже после фиброэзофагоскопии, стентирования и других лечебно-диагностических манипуляций. 2. Выбор хирургической тактики, оперативного доступа, объем операции зависят от локализации, причин повреждения и сроков поступления пациента. 3. Наряду с традиционными вмешательствами возможно лечение ятрогенных повреждений стентированием, клипированием ран пищевода и вакуумной терапией, показания к которым требуют дальнейшего исследования.

About the authors

S. A. Plaksin

Academician Ye. A. Vagner Perm State Medical University

Author for correspondence.
Email: splaksin@mail.ru

доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургии ФДПО

Russian Federation, Perm

L. P. Kotelnikova

Academician Ye.A. Vagner Perm State Medical University

Email: splaksin@mail.ru

доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой хирургии ФДПО

Russian Federation, Perm

E. E. Sablin

Perm Regional Clinical Hospital

Email: splaksin@mail.ru

врач-торакальный хирург

Russian Federation, Perm

References

Supplementary files