Metabolic aspects of acute stage ischemic stroke

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

Острые нарушения мозгового кровообращения являются одним из ведущих причин смертности и стойкой утраты трудоспособности населения как в нашей стране, так и в мире в целом. В России регистрируется около 450 000 случаев инсульта в год, из них 35–38 % заканчивается летальным исходом, а более чем у 80 % пациентов инсульт приводит к инвалидизации со стойким неврологическим дефицитом [1, 2].

В настоящее время среди причин, увеличивающих риск развития инсульта, тяжесть его течения и исход, особое место отводят нарушениям углеводного обмена.  Показано, что хронически повышенная гликемия может способствовать развитию инсультов как у лиц, страдающих диабетом, так и у лиц, его не имеющих. С другой стороны, в остром периоде ишемического инсульта у 12–53 % пациентов, не страдавших сахарным диабетом, наблюдается стрессовая  гипергликемия [3]. В ряде исследований установлена прямая взаимосвязь между выраженностью стрессовой гипергликемии и тяжестью и исходом инсульта [4, 11].

Доказано, что инсулинорезистентность представляет собой фактор риска развития инсульта, маркирует развитие интракраниального атеросклероза у пациентов с ишемическим инсультом без сахарного диабета и является прогностически неблагоприятным фактором для рецидива ишемического инсульта или развития ишемической болезни сердца у больных, перенесших инсульт [9]. Однако инсулин является нестойким гормоном и быстро метаболизируется в печени, что во многом затрудняет оценку инсулинорезистентности у больных. В этой связи нам представляется целесообразным определение концентрации С-пептида в крови – продукта расщепления проинсулина. В последние годы появились сообщения о метаболической активности С-пептида, его влиянии на липидный обмен [7], провоспалительном и проатерогенном эффекте на сосудистую стенку [10]. Однако исследований по оценке состояния гормонально-метаболического статуса у больных ишемическим инсультом в остром периоде недостаточно, что обосновывает необходимость проведения настоящего исследования.

Цель исследования – изучить влияние гипергликемии на течение ишемического инсульта в остром периоде.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование были включены 116 боль ных острым ишемическим инсультом, поступивших в стационар в течение первых 12 часов после развития очаговой неврологической симптоматики. Диагноз ишемического инсульта устанавливали в соответствии с критериями международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, МКБ-10. Возраст больных колебался от 45 до 88 лет (в среднем 66,4 ± 12,6 г.), из них 56 (48,3 %) мужчин и 60 (51,7 %) женщин. У всех больных сосудистая катастрофа развилась впервые на фоне артериальной гипертензии 1–3-й степени. Критериями исключения из исследования явились наличие в анамнезе какой-либо сосудистой катастрофы (инсульт, инфаркт миокарда) и сахарного диабета.

Всем пациентам проводилась в полном объеме терапия, назначаемая при остром инсульте, в соответствии с действующими медико-экономическими стандартами.

Оценка тяжести неврологической симптоматики больных выполнялась на основании исходного суммарного балла шкалы NIHSS. Анализ клинического исхода к 21-м сут кам от момента развития ишемического инсульта выполняли с использованием индекса мобильности Ривермид, Скандинавской шкалы инсульта и показателей лабораторных тестов, согласно которой изменение состояния больных расценивалось как значительное улучшение при регрессе неврологической симптоматики на 10 баллов и более на фоне положительной динамики лабораторных показателей; умеренное улучшение – при регрессе неврологического дефицита менее чем на 10 баллов от исходного состояния и улучшении некоторых лабораторных показателей; незначительное улучшение – при минимальном регрессе неврологической симптоматики (1–2 балла) и неудовлетворительных лабораторных показателях.

Контрольную группу составили 35 здоровых добровольцев без заболеваний сердечно-сосудистой системы, из них 19 мужчин  и 16 женщин, средний возраст 49,8 ± 7,3 г.

У всех обследованных лиц натощак состояние углеводного обмена оценивали по показателям концентрации глюкозы, гликолизированного гемоглобина (HbA1с), иммунореактивного инсулина и С-пептида в крови. Содержание глюкозы в крови определяли глюкозооксидантным методом. Определение содержания HbA1с, иммунореактивного инсулина и С-пептида в сыворотке крови проводили иммунолюминесцентным методом на анализаторе Immulite1000 (Diagnostic Products Corporation, США) с использованием коммерческих наборов.

Согласно инструкции к наборам и после выполнения контрольных замеров нормальный уровень HbA1с расценивали в пределах 4,2–5,9 %, С-пептида – от 0,3 до 1,3 нмоль/л, иммунореактивного инсулина – от 6  до 27 мкМЕ/мл.

Исследования углеводного обмена у боль ных ишемическим инсультом проводили натощак в первые трое суток от начала заболевания. Для выявления стрессовой гипер гликемии определяли содержание сахара в крови всех больных через 2 часа после поступления, поскольку зачастую невозможно установить, принимал ли пищу больной перед развитием нарушения мозгового кровообращения. Анализ уровня гликемии проводили также в динамике на 10-е сутки от развития заболевания.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

С целью оценки состояния углеводного обмена на течение и клинический исход ишемического инсульта нами был проведен анализ параметров гликемии и инсулинорезистентности в острейший период заболевания. Полученные результаты исследования представлены в табл. 1. В контрольной группе, состоявшей из здоровых лиц, значения всех исследованных параметров углеводного обмена находились в пределах нормы.

Анализ уровня гликемии в острейшем периоде инсульта показал существенное возрастание содержания глюкозы в крови в сравнении с показателями в контрольной группе на 45,4 % (р < 0,01). На 10-е сутки от развития заболевания средние показатели гликемии натощак у обследованных больных уменьшились на 17,9 %, однако оставались достоверно выше, чем у здоровых лиц (на 23,3 %, р < 0,05). Следует отметить, что если при поступлении повышение уровня гликемии на 1 ммоль/л наблюдалось  у 22 (19,0 %) пациентов, то на 10-е сутки – только у 4 (3,4 %).

 

Таблица 1. Показатели углеводного обмена у больных ишемическим инсультом

Параметр		Контроль (n = 35)	Больные (n = 116)
Глюкоза, ммоль/л	1-е сутки	4,12 ± 0,31	5,99 ± 0,72 а
	10-е сутки		5,08 ± 0,53
Гликированный гемоглобин, %		4,37 ± 0,36	5,01 ± 0,35 а
Инсулин, мкМЕ/мл		12,7 ± 1,19	9,83 ± 4,78
С-пептид, нмоль/л		0,49 ± 0,04	0,946 ± 0,366 а
С-пептид/инсулин		0,035 ± 0,004	0,100 ± 0,032 а

Примечание: ^а – различие со значениями в контрольной группе достоверно (p < 0,05).

 

Для дифференциальной диагностики стрессовой гипергликемии у больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения чрезвычайно важным является определение HbA1c. В нашем исследовании установлено, что у большинства (114 человек, 98,3 %) больных ишемическим инсультом значения HbA1c не превышали нормативные показатели, что указывает на отсутствие у них хронической гипергликемии. Только у 2 (1,7 %) пациентов уровни HbA1c были на 0,1–0,3 % выше верхней границы нормальных значений. Полученные нами результаты согласуются с мнением других авторов о высокой частоте стрессовой гипергликемии в остром периоде ишемического инсульта у лиц, не страдающих сахарным диабетом [3, 4].

В группе больных инсультом содержание инсулина в крови не отличалось существенно от значений у здоровых лиц. Однако у 35 (30,2 %) пациентов в остром периоде ишемического инсульта наблюдалась гипоинсулинемия (< 6 мкМЕ/мл).

Определение концентрации С-пептида в крови, образующегося вместе с инсулином при энзиматическом расщеплении проинсулина, выявило существенное возрастание значений в группе больных ишемическим инсультом в сравнении с контролем на  93,1 % (р < 0,01). Наши результаты согласуются с данными Y. Li et al. [6] о значимой ассоциации высоких уровней С-пептида с риском развития инсульта у пациентов без сахарного диабета. Следует отметить, что, несмотря на имеющиеся в литературе сообщения об ассоциации между высокими уровнями С-пептида и риском развития сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом, исследований, посвященных анализу взаимосвязи уровней С-пептида с риском возникновения инсульта у пациентов без сахарного диабета, недостаточно.

На резкую активизацию секреции проинсулина в остром периоде ишемического инсульта указывают также результаты оценки величины соотношения С-пептида к инсулину (см. табл. 1). Максимальные значения данного параметра наблюдались в группе больных – выше показателей у здоровых лиц в 2,86 раза (р < 0,001). Возможно, при развитии острого ишемического инсульта у больных артериальной гипертензией происходит резкое возрастание как секреции инсулина, на что указывают высокие уровни С-пептида, так и его утилизации, поскольку у этих больных наблюдаются нормо- и гипоинсулинемия на фоне относительной гипергликемии.

С целью анализа сопряженности тяжести ишемического инсульта с выявленными нарушениями углеводного обмена нами были исследованы гормонально-метаболические профили в зависимости от степени неврологического дефицита (табл. 2). Степень неврологи ческого дефицита была легкой (по шкале NIНSS ≤ 5 баллов) у 48 (41,4 %) больных, средней (по шкале NIНSS от 6 до 14 баллов) –  у 50 (43,1 %) пациентов, тяжелой (по шкале NIНSS более 14 баллов) – у 18 (15,5 %).

 

Таблица 2. Показатели углеводного обмена в зависимости от тяжести ишемического инсульта

Параметр		Степень неврологического дефицита (по шкале NIНSS)
		легкая (n = 48)	средняя (n = 50)	тяжелая (n = 18)
Глюкоза, ммоль/л	1-е сутки	5,77 ± 0,54	6,03 ± 0,58	6,32 ± 0,49
	10-е сутки	5,02 ± 0,51	5,17 ± 0,69	5,12 ± 0,56
Гликированный гемоглобин HbA1с, %		4,87 ± 0,26	5,12 ± 0,34	5,07 ± 0,21
Инсулин, мкМЕ/мл		9,01 ± 3,29	11,84 ± 3,54	9,37 ± 2,97
С-пептид, нмоль/л		0,812 ± 0,236	1,064 ± 0,282	0,961 ± 0,198
С-пептид/инсулин		0,092 ± 0,011	0,096 ± 0,013	0,119 ± 0,015 а

Примечание: ^а – различие со значениями у больных с легким течением инсульта достоверно (p < 0,05).

 

Как видно из табл. 2, у пациентов с острым ишемическим инсультом средние уровни глюкозы, инсулина и С-пептида в крови не зависели от тяжести течения заболевания. В то же время показатели соотношения С-пептида и инсулина имеют четкую тенденцию к возрастанию с увеличением степени неврологического дефицита, причем у больных с тяжелым течением инсульта его величина была достоверно выше, чем у больных с легкой формой заболевания (на 29,3 %, р < 0,05). Результаты корреляционного анализа показали наличие тесной положительной взаимосвязи между значением соотношения С-пептид/инсулин и оценкой степени неврологического дефицита по шкале NIНSS (r = 0,250; p = 0,010).

Поскольку важнейшей характеристикой течения острого нарушения мозгового кровообращения является функциональный исход заболевания, нами была проведена оценка клинического состояния больных на 21-е сутки от момента развития инсульта по Скандинавской шкале. Выраженное улучшение состояния было достигнуто у 59 (50,9 %) пациентов, умеренное – у 34 (29,3 %). Незначительная положительная динамика либо ее отсутствие или ухудшение состояния были отмечены у 23 (19,8 %) больных, из них летальные исходы – у 3 (2,6 %). Среди 48 пациентов с легким инсультом значительное или умеренное клиническое улучшение наблюдалось в 46 (95,8 %) случаях, только у 2 (4,3 %) пациентов положительная динамика была незначительной. При средней тяжести заболевания выраженное или умеренное улучшение состояния выявлено у 41 из 50 (82,0 %) обследованных, при тяжелом инсульте –  у 6 из 18 (33,3 %).

Результаты сравнительной оценки гормонально-метаболических профилей в зависимости от функционального исхода заболевания указывают на существенно более высокие показатели отношения С-пептида к инсулину у больных без заметной положительной динамики – на 27,4 % (р < 0,05), обусловленные, в первую очередь, тенденцией к возрастанию уровней С-пептида в крови на 23,7 % (табл. 3). Среди данного контингента больных высокие концентрации  С-пептида в крови (> 1,3 нмоль/л) были выявлены в 30,4 % случаев (7 из 23 больных), тогда как среди пациентов с выраженной положительной динамикой заболевания – в 10,2 % случаев (6 из 59 больных), причем эти различия были статистически значимыми (c² = 5,09, р = 0,038).

 

Таблица 3. Показатели углеводного обмена в зависимости от клинического исхода ишемического инсульта

Параметр		Положительная динамика неврологических нарушений
		выраженная (n = 59)	умеренная (n = 34)	незначительная  или отсутствует (n = 23)
Глюкоза, ммоль/л	1-е сутки	5,83 ± 0,61	6,12 ± 0,53	6,38 ± 0,57
	10-е сутки	5,04 ± 0,47	5,06 ± 0,58	5,21 ± 0,44
Гликированный гемоглобин HbA1с, %		4,82 ± 0,23	5,11 ± 0,26	5,24 ± 0,24
Инсулин, мкМЕ/мл		9,89 ± 4,26	9,27 ± 3,95	10,35 ± 3,83
С-пептид, нмоль/л		0,921 ± 0,228	0,868 ± 0,184	1,139 ± 0,217
С-пептид/инсулин		0,095 ± 0,011	0,098 ± 0,012	0,121 ± 0,014 а

Примечание: ^а – различие со значениями у больных с выраженной положительной динамикой неврологических нарушений достоверно (p < 0,05).

 

Обращает на себя внимание тенденция к возрастанию содержания HbA1с в крови у больных с неблагоприятным клиническим исходом на 8,7 % в сравнении с показателями у больных с выраженной положительной динамикой. При этом у 36 (61,0 %) пациентов со значительным улучшением состояния уровни гликированного гемоглобина были ниже 4,9 %, тогда как подобные значения HbA1с у пациентов с умеренным улучшением состояния наблюдались существенно реже – в 5 (14,7 %) случаях (c² = 18,77, р = 0,0001) и не были выявлены у пациентов с незначительным или отсутствием улучшения состояния (c² = 25,02, р = 0,0001). Следует отметить сильную отрицательную корреляцию показателей индекса мобильности Ривермид с величинами соотношения С-пептид/инсулин (r = –0,272;  p = 0,006) и уровня гликированного гемоглобина (r = –0,364; p = 0,005). Полученные нами результаты согласуются с данными других исследователей о взаимосвязи плохого контроля гликемии с исходом ишемического инсульта [5, 8].

ВЫВОДЫ

Таким образом, результаты исследования свидетельствуют о том, что острый период ишемического инсульта характеризуется высокими уровнями С-пептида в крови на фоне нормо- и гипоинсулинемии, гипергликемии. Выраженность нарушений гормонально-метаболического статуса взаимосвязана с тяжестью и клиническим исходом заболевания. Менее благоприятный прогноз острых нарушений мозгового кровообращения у пациентов без сахарного диабета ассоциирован с уровнем гликолизированного гемоглобина выше 4,9 %.

About the authors

G. I. Izhbuldina

City Clinical Hospital № 18

Author for correspondence.
Email: gulnara-ufa@list.ru

кандидат медицинских наук, заведующая неврологическим отделением для больных с ОНМК

Russian Federation, Ufa

L. B. Novikova

Bashkir State Medical University

Email: gulnara-ufa@list.ru

доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой неврологии и нейрохирургии ИДПО

Russian Federation, Ufa

D. A. Timerbayeva

City Clinical Hospital № 18

Email: gulnara-ufa@list.ru

кандидат медицинских наук, заведующая иммунологической лабораторией

Russian Federation, Ufa

E. V. Sharipova

City Clinical Hospital № 18

Email: gulnara-ufa@list.ru

заведующая клинико-диагностической лабораторией

Russian Federation, Ufa

R. V. Murzabayeva

City Clinical Hospital № 18

Email: gulnara-ufa@list.ru

врач-лаборант иммунологической лаборатории

Russian Federation, Ufa

References

Supplementary files