Особенности течения инфаркта миокарда без обструкции коронарных артерий

Полный текст

Введение

В 2017 и 2018 г. вышли в свет рекомендации ЕОК по ведению пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, а также четвертое универсальное определение инфаркта миокарда (ЧУОИМ). Особое внимание уделено вопросам необструктивного поражения коронарных сосудов или инфаркту миокарда без обструкции коронарных артерий (ИМБОКА). Частота встречаемости ИМБОКА составляет, по различным данным, от 3,4 до 5,2 % [1]. ЕОК сообщает о большей встречаемости (до 14 %) необструктивных форм острого коронарного синдрома [2]. В связи с этим в 2020 г. предложена новая классификация острых форм ишемической болезни сердца (ИБС) – с атеросклерозом и без атеросклеротического поражения коронарных артерий с указанием типа острого коронарного события [3]. Клинические критерии, отвечающие ЧУОИМ, при которых по данным коронарной ангиографии отсутствуют стенозы, превышающие 50 %, – основа диагноза ИМБОКА. Коронарные артерии с атеросклеротическими стенозами до 30 % называют интактными сосудами, а стеноз 30–50 % носит название нетяжелого атероматоза [4].

Наиболее частыми причинами ИМБОКА являются миокардит, спазм коронарных артерий, тромбофилия, синдром Такоцубо, микрососудистая дисфункция, дистальная эмболия в коронарной артерии [5]. Однако для выяснения точной причины данного состояния может потребоваться проведение дополнительных диагностических мероприятий, например внутрисосудистая визуализация (ОКТ, ВСУЗИ) при выявлении малых по размеру атеросклеротических бляшек, МРТ сердца, и, в условии недостаточной доступности данных тестов, диагноз ИМБОКА может остаться в качестве окончательного [6].

Цель исследования – изучить клинико-лабораторные особенности и ранний постинфарктный период у пациентов с ИМБОКА. 

Материалы и методы исследования

В исследование включены 62 пациента с установленным диагнозом инфаркта миокарда. Пациенты были распределены на две группы: 1-я – перенесшие инфаркт миокарда без обструкции коронарных артерий (ИМБОКА) (n = 32), среди которых 24 женщины, 8 мужчин; 2-я – пациенты с обструктивным, однососудистым поражением коронарного русла (n = 30), среди которых 20 женщин и 10 мужчин. Средний возраст больных в 1-й группе составил 57,3 г. (от 37 до 82 лет), во 2-й – 56,4 г. (от 46 до 70 лет). Диагноз был установлен в соответствии с критериями четвертого универсального определения инфаркта миокарда. Всем больным проведено обследование: общеклиническое (сбор анамнеза, физикальное обследование), общий анализ крови, биохимический анализ крови, в том числе с определением липидного профиля, расчет СКФ по формуле CKD – Epi 2011, электрокардиография, эхокардиография, коронарная ангиография. Анализ крови на тропонин I у всех пациентов был проведен при поступлении и повторно через 3 ч. При наличии показаний выполнялась коронарная реваскуляризация со стентированием инфарктсвязанной артерии. Лечение больных осуществлялось в соответствии с клиническими рекомендациями и стандартами оказания медицинской помощи. Оценка течения постинфарктного периода проходила очно (50 человек) и с участием пациентов посредством телефонных опросов (12 больных). 

Результаты и их обсуждение

Особенности клинических проявлений в остром периоде заболевания и распределение пациентов по ЭКГ по типам ИМ отражены в табл. 1.

 

Таблица 1

Особенности клинических проявлений острого периода ИМ

Параметр	ИМБОКА	ИМОКА
Болевой синдром	12 (37, 5 %)	24 (80 %)
Одышка	8 (25 %)	6 (20 %)
Синкопе	3 (9, 4 %)	–
«Труднообъяснимое ощущение» в груди	9 (28, 1 %)	–
Время от начала симптомов до госпитализации, ч	7,2 [2, 3; 20, 8]	5,5 [1, 6; 9, 3]
Элевация сегмента ST	24 (75 %)	22 (73 %)
Депрессия сегмента ST	4 (12, 5 %)	6 (20 %)
Изменение зубца Т	4 (12, 5 %)	2 (7 %)
Q-позитивный ИМ	16 (50 %)	21 (70 %)
Q-негативный ИМ	16 (50 %)	9 (30 %)
Тромболитическая терапия	8 (25 %)	6 (20 %)
Инфаркт миокарда передней локализации	25 (78 %)	23 (76 %)
Инфаркт миокарда нижней локализации	7 (22 %)	7 (24 %)

 

Явные отличия в клинических проявлениях острого периода отмечены по наличию синкопе, что, вероятно, обусловлено затянувшимся коронарным вазоспазмом у пациентов с ИМБОКА. Также значительно чаще встречаются атипичные проявления ИМ, такие как изолированная одышка, труднообъяснимое неприятное чувство в груди. По тем же причинам время от начала симптомов до госпитализации в 1-й группе выше на 1,7 ч, что вызвано более поздней обращаемостью за медицинской помощью (среднее время от начала симптомов до вызова бригады скорой помощи в 1-й группе составило 207 мин, во 2-й – 119). В 24 % случаев (у 15 пациентов) на догоспитальном этапе проводилась ТЛТ, что не исключает атеротромботический вариант инфаркта миокарда у больных с ИМБОКА при разрыве/эрозии маленьких по размеру эксцентрических бляшек.

Сравнительный анализ лабораторных данных и данных ЭхоКГ представлен в табл. 2 и 3.

 

Таблица 2

Лабораторные показатели острого периода инфаркта миокарда

Параметр	ИМБОКА	ИМОКА	Р
Лейкоциты, 109/л	6,89 [6, 24; 8, 31]	10,8 [6, 47; 15, 45]	0,134
Эритроциты, 1012/л	4,23 [3, 03; 5, 37]	4,66 [3, 98; 5, 10]	0,025
Гемоглобин, г/л	130,7 [84; 165]	146,6 [129] 167]	0,847
СОЭ, мм/ч	16,3 [2; 34]	17,7 [7; 28]	0,644
КФК – МВ, ЕД/л	110, 1 [10; 434]	107 [24; 306]	0,555
Тропонин I, нг/мл	8, 9 [0, 140; 27, 7]	1,75 [0, 307; 5, 18]	0,866
Калий плазмы, ммоль/л	3, 76[3, 3; 4, 3]	4,06 [3, 92; 4, 89]	0,456
Натрий плазмы, ммоль/л	137 [123, 2; 140, 4]	136,8 [133, 6; 154, 2]	0,278
Креатинин плазмы, мкмоль/л	82,5 [62; 127]	84 [78; 90]	0,651
СКФ, мл/мин/1,73 м2	76,8 [54; 116]	88,3 [75; 103]	0,606
Мочевина, моль/л	4,8 [1, 3; 9, 4]	6,96 [2, 3; 8, 0]	0,899
ОХс, ммоль/л	4,6 [2, 7; 6, 2]	4,84 [4; 6, 7]	0,408
ХС ЛПНП, ммоль/л	2,24 [1, 5; 3, 6]	2,4 [1, 7; 3, 6]	0,782
ХС ЛПВП, ммоль/л	1,27 [0, 89; 1, 74]	1,44 [1, 1; 1, 8]	0,855
ТГ, ммоль/л	1,37 [0, 5; 1, 3]	2,66 [1, 4; 6, 1]	0,629
Глюкоза, ммоль/л	5,47 [4, 3; 6, 9]	9,02 [5, 0; 17, 2]	0,481
Фибриноген, г/л	4,08 [2, 58; 6, 38]	4,8 [3, 92; 5, 59]	0,322

 

Таблица 3

Основные показатели состояния ЛЖ по данным ЭхоКГ

Показатель	ИМБОКА	ИМОКА	Р
КДР, мм	48,1 [36; 53]	53,8 [52; 60]	0,211
КСР, мм	33,7 [22; 39]	36,6 [34; 43]	0,044
КДО, мм	11.6.7 [55; 145]	141,5 [120; 181]	0,110
КСО, мм	49,3 [16; 74]	57,5 [46; 85]	0,012
ФВ ЛЖ, по Sympson, %	58,7 [45; 69]	59,8 [53; 61]	0,258
Толщина стенки ЛЖ, мм	9,3 [9; 10]	9,2 [8; 11]	0,369
Толщина МЖП, мм	9,21 [8; 10, 5]	9,2 [8; 11]	0,923
Гипокинезия передней стенки ЛЖ, абс. (%)	8 (25)	12 (40)	0,784
Гипокинезия нижней стенки ДЖ, абс. (%)	–	6 (20)	–
Количество вовлеченных сегментов ЛЖ, среднее	4	6	0,658
СДЛА, мм рт. ст.	31,2 [26; 35]	29 [28; 30]	0,86

 

В группе больных с однососудистым поражением КА признаки резорбционно-некротического синдрома более выражены, о чем свидетельствуют более высокий уровень лейкоцитов, а также фибриногена (4,8 и 4,08 г/л соответственно). Также обращает на себя внимание гораздо более высокий уровень маркеров некроза миокарда (уровень тропонина I 8,9 нг/мл по сравнению с 1,75 нг/мл) в группе ИМБОКА, несмотря на значительно меньшую частоту выявления зон гипокинезии и количества пораженных сегментов по данным ЭхоКГ (см. табл. 3). ХБП встречается значительно чаще в группе пациентов с ИМБОКА, СКФ в среднем меньше на 12 мл/мин/1,73 м².

Спустя шесть месяцев, стенокардия отмечена чаще у пациентов с ИМОКА (29 % (23 % – II ФК, 6 % – III) против 15 % (все – II ФК)), причем исключительно у тех, у кого клиника стенокардии присутствовала до возникновения ИМ. В то же время симптомы СН (оценивались такие, как одышка, утомляемость, сердцебиение при нагрузках) чаще присутствовали у пациентов с ИМБОКА (68,5 против 46,0 %).

Выводы

1. Больные с ИМБОКА чаще имеют атипичные клинические проявления, такие как изолированная одышка, труднообъяснимое ощущение в груди, по причине чего время от начала симптомов до госпитализации больше на 1,7 ч. Из этого следует, что необходимо постоянное улучшение информированности населения о симптомах острого коронарного синдрома, в том числе и атипичных его проявлениях.
2. Несмотря на более редкую выявляемость участков гипокинезии в группе ИМБОКА по данным ЭхоКГ, а также меньшее количество вовлеченных сегментов ЛЖ, уровень маркеров некроза миокарда значительно выше в группе ИМБОКА, что может отражать более «глубокое» поражение миокарда ЛЖ неатеротромботического генеза.
3. Возврат стенокардии в группе ИМОКА превышает данный показатель в группе ИМБОКА на 14 %, причем проведение ЧКВ не «спасает» от последующих проявлений стенокардии. Напротив, явления ХСН более часто присутствуют в группе пациентов, перенесших ИМБОКА.

Об авторах

Н. И. Максимов

Ижевская государственная медицинская академия

Email: vanya.grishin.91@bk.ru

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной терпии с курсами кардиологии и функциональной диагностики ФПК и ПП

Россия, г. Ижевск

И. С. Гришин

Ижевская государственная медицинская академия

Автор, ответственный за переписку.
Email: vanya.grishin.91@bk.ru

аспирант кафедры госпитальной терапии с курсами кардиологии и функциональной диагностики ФПК и ПП

Россия, г. Ижевск

Список литературы

Дополнительные файлы