Grounding of using treatment-and-rehabilitation complex for patients with occupational lumbosacral radiculopathy

E. R. Shaikhlislamova; Шайхлисламова Э. Р.; L. K. Karimova; Каримова Л. К.; S. A. Gallyamova; Галлямова С. А.; F. A. Urmantseva; Урманцева Ф. А.; D. R. Iskhakova; Исхакова Д. Р.; R. A. Alakaeva; Алакаева Р. А.

doi:10.17816/pmj35285-92

Обоснование лечебно-оздоровительного комплекса у больных с профессиональной пояснично-крестцовой радикулопатией

Авторы: Шайхлисламова Э.Р.¹, Каримова Л.К.¹, Галлямова С.А.¹, Урманцева Ф.А.¹, Исхакова Д.Р.¹, Алакаева Р.А.¹
Учреждения:
1. Уфимский научно-исследовательский институт медицины труда и экологии человека
Выпуск: Том 35, № 2 (2018)
Страницы: 85-92
Раздел: Оригинальные исследования
Статья получена: 03.07.2018
Статья одобрена: 03.07.2018
Статья опубликована: 15.04.2018
URL: https://permmedjournal.ru/PMJ/article/view/9049
DOI: https://doi.org/10.17816/pmj35285-92
ID: 9049

Цитировать

Полный текст

Аннотация
Полный текст
Об авторах
Список литературы
Дополнительные файлы
Статистика

Аннотация

Цель. Обоснование и оценка эффективности применения немедикаментозных методов лечения у пациентов с профессиональной радикулопатией пояснично-крестцового уровня.

Материалы и методы. Обследовано 67 больных с диагнозом «профессиональная пояснично-крестцовая радикулопатия». Проведена оценка неврологического статуса, выраженности болевого синдрома по 10-балльной визуально-аналоговой шкале и состояния нервно-мышечного аппарата по данным стимуляционной электронейромиографии до и после лечения.

Результаты. Лечебно-оздоровительный комплекс включал магнитолазерную терапию, иглорефлексотерапию в сочетании с лечебной гимнастикой. К концу лечения наблюдалась положительная динамика в отношении почти всех неврологических симптомов, а именно уменьшение выраженности болевых ощущений, увеличение объема активных движений в поясничном отделе позвоночника, уменьшение частоты гиперестезии и интенсивности гипестезии в зоне пораженных корешков, снижение частоты встречаемости теста Ласега. Динамика электронейромиографических показателей выражалась в улучшении проведения нервного импульса по периферическим нервам нижних конечностей и корешкам L4, L5, S1 спинномозговых нервов.

Выводы. Применение предложенного комплекса привело к положительному эффекту к концу лечения в 82,3 % случаев.

Ключевые слова

профессиональная пояснично-крестцовая радикулопатия, магнитолазерная терапия, иглорефлексотерапия, электронейромиография

Полный текст

Введение

Заболевания костно-мышечной системы и соединительной ткани в Российской Федерации (РФ) характеризуются широкой распространенностью, занимают пятое место в структуре общей заболеваемости и являются одной из основных причин временной нетрудоспособности населения [4, 5, 9, 12, 14]. В структуре первичной инвалидности указанная патология в течение последних десяти лет занимает третье место (от 3,6 до 11,5 на 10 000 населения) после болезней системы кровообращения и злокачественных новообразований [6]. Медико-социальная значимость решения данной проблемы обусловлена преобладанием в контингенте лиц трудоспособного возраста, что определяет необходимость совершенствования системы их лечения, реабилитации и профилактики.

Ряд заболеваний костно-мышечной и периферической нервной систем согласно действующему приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 417 от 27.04.2012 г. включены в перечень профессиональных заболеваний и обусловлены, прежде всего, воздействием факторов трудовой нагрузки: физических перегрузок и функционального перенапряжения.

Данная патология занимает ведущее место в структуре профессиональной патологии как в РФ, так и в Республике Башкортостан [1, 13, 15]. Одной из нозологических форм этой группы профессиональной патологии является радикулопатия пояснично-крестцового уровня, связанная с систематическим длительным статическим напряжением мышц, значительным физическим напряжением, сопряженным с вынужденным положением тела, частыми наклонами туловища во время работы, неудобной фиксированной рабочей позой, усугубляющаяся воздействием общей вибрации и неблагоприятного микроклимата. Этому способствует недостаточная механизация отдельных технологических процессов в ведущих отраслях промышленности.

В связи с полиэтиологичностью, неспецифичностью и стойкостью клинических проявлений, недостаточной изученностью вопросов профилактики и лечения профессиональных пояснично-крестцовых радикулопатий важной задачей остается поиск новых и усовершенствование уже известных профилактических и лечебно-оздоровительных мероприятий при данной патологии, целью которых является улучшение функционального состояния организма, качества жизни и социального статуса, восстановление нарушенных функций, сохранение трудоспособности, профилактика рецидивов и прогрессирования заболевания. При этом лечение и реабилитация таких больных может включать немедикаментозные методы воздействия, прежде всего физиотерапевтические, поскольку фармакотерапия, применяемая при данном заболевании, имеет ряд негативных сторон. Подавляющее большинство лечебных физических факторов, обладая адаптогенным, саногенетическим, иммуномодулирующим и антиоксидантным эффектами, стимулируют процессы саногенеза естественным путем, благодаря которым реализуется обратное развитие нейропатологических процессов и восстановление нарушенных функций [8]. К таким факторам, в частности, относятся магнитолазерная терапия (МЛТ), синусоидальные модулированные токи, переменное магнитное поле, а также иглорефлексотерапия (ИРТ).

Цель исследования – обоснование и оценка эффективности применения немедикаментозных методов лечения пациентов с профессиональной радикулопатией пояснично-крестцового уровня.

Материалы и методы исследования

В работе представлены результаты обследования и лечения 67 больных с наиболее распространенным профессиональным заболеванием костно-мышечной системы – радикулопатией пояснично-крестцового уровня, протекающим с хроническим алгическим синдромом. Средний возраст пациентов, получавших терапию, составил 51,9  1,5 г., все участники были лицами мужского пола, ранее работавшими, в основном на предприятиях по добыче полезных ископаемых, обрабатывающих производствах и сельском хозяйстве; длительность от начала болевого синдрома – более 7 лет.

Для оценки эффективности лечения и объективизации состояния электрогенеза пораженных периферических и спинномозговых нервов проводили клинико-неврологи ческое обследование с количественной оценкой интенсивности боли по 10-балльной визуально-аналоговой шкале (ВАШ) в начале лечения и на момент его окончания и стимуляционную электронейромиографию (СЭНМГ) на аппаратно-программном комплексе «Нейро-МВП-Нейрософт» (Россия) по общепринятым методикам [3]. При СЭНМГ на 1-й и 3-й неделе лечения оценивали амплитуду моторного М-ответа, показатели латентности и скорости распространения возбуждения (СРВ) по двигательным волокнам малоберцового и большеберцового нервов, показатели F-волны с определением ее средней латентности и амплитуды. Полученные данные сравнивали с показателями контрольной группы (30 человек), профессия которых не была связана с физическими перегрузками, по возрасту сопоставимой с основной группой.

Физические лечебные факторы включали МЛТ, ИРТ в сочетании с лечебной гимнастикой.

Результаты статистически обрабатывали с помощью программы IBM.SPSS. Statistics.

Результаты и их обсуждение

Комплексными гигиеническими исследованиями установлено, что производственная деятельность обследованных была связана с воздействием вибрационного фактора, неблагоприятного микроклимата и тяжести трудового процесса. Тяжесть труда обусловлена необходимостью пребывания в неудобной рабочей позе, а также элементами физической динамической нагрузки и массой поднимаемого и перемещаемого вручную груза, для отдельных профессий – необходимостью пребывания в фиксированной позе. Согласно Руководству 2.2.2006-05 «Гигиеническая оценка факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда» уровни воздействия факторов рабочей среды и трудового процесса соответствовали вредному 3-му классу 2–3-й степени (3.2–3.3).

Основным клиническим проявлением у всех пациентов был хронический болевой синдром в пояснично-крестцовом отделе позвоночника с периодической иррадиацией боли в ноги, который по ВАШ в большинстве случаев (64,2 %) был умеренно выражен, в 23,9 % случаев уровень болей не превышал 2–3 баллов и 11,9 % больных отмечали наличие выраженного болевого синдрома.

На основании субъективных жалоб выявлены следующие разновидности течения болевого синдрома: постоянная боль, меняющаяся по интенсивности, у 43,3 % пациентов; приступы боли с болевыми ощущениями в промежутках между ними – у 26,9 %; постоянная боль с периодическими редкими приступами – у 19,4 %; возникающие приступы боли без болевых ощущений между ними – у 10,4 %. Кроме этого, 74,6 % больных связывали усиление выраженности болевого синдрома с физической нагрузкой, 10,4 % считали переохлаждение фактором, провоцирующим болевой синдром. Жалобы на онемение в нижних конечностях отмечали 83,6 % больных.

По данным неврологического осмотра болезненность и ограничение движений в поясничном отделе позвоночника отмечена у 100 % пациентов, гипестезия в зоне пораженных корешков – у 61,2 %, гиперестезия – у 9,0 %, положительный тест Ласега – у 92,5 %, снижение либо отсутствие коленного рефлекса – у 34,3 %, ахиллова рефлекса – у 68,7 %, напряжение мышц спины на уровне поясничного отдела первой степени выраженности – у 43,3 %, второй степени – у 56,7 %.

Для лечения больных разработан комплекс: сочетанное применение магнитолазерной терапии на аппарате «ИК-лазерный терапевтический полупроводниковый двухканальный "Мустанг"» (рег. № 95/311-211, фирма «Техника», Москва) и иглорефлексотерапии. Лечение сочеталось с лечебной гимнастикой с дозированными физическими упражнениями для поясничного отдела позвоночника.

При МЛТ осуществлялось накожное воздействие низкоэнергетическим лазерным излучением инфракрасного диапазона длин волн (0,8–0,9 мкм) в постоянном магнитном поле (10–50 мТл). По данным отдельных авторов, курсовое облучение МЛТ сопровождается включением механизмов долговременной адаптации в системе микроциркуляции, основным проявлением которых на тканевом уровне является структурная перестройка, новообразование капилляров и активация пролиферативных способностей эндотелиоцитов [7, 10, 11].

Процедуры неинвазивного облучения проводили в областях, соответствующих топографо-анатомическим проекциям расположения и иннервации нервного ствола и паравертебрально на пояснично-крестцовый отдел позвоночника по параметрам: импульсный режим воздействия, частота – 80 и 150 Гц, импульсная мощность – 2–4 Вт, экспозиция – 4–10 минут. При таких параметрах достигалась интенсивность (плотность) потока мощности 0,2–0,3 мВт/см2 и доза облучения (плотность энергии) 0,1–0,2 Дж/см2, что соответствовало режиму мягкого воздействия. Курс лечения состоял из 10–12 процедур.

Периодичность процедур иглотерапии варьировалась в зависимости от интенсивности болевых ощущений и функционального состояния нервной системы. Продолжительность курса состояла из 7–10 сеансов. Выявленная характеристика боли определяла проведение соответствующих по силе воздействия методик: свежая, острая, глубокая, дневная боль, усиливающаяся при движении, требовала проведения седативного воздействия, и, наоборот, застарелая, усиливающаяся днем и в покое – тонизирующего воздействия. В соответствии с классическими представлениями рефлексотерапии [2] показания к выбору биологически активных точек (БАТ) определяли в зависимости от локализации боли (табл. 1).

Таблица 1. Показания к выбору биологически активных точек для составления рецепта иглорефлексотерапии

	Характеристика БАТ
Локализация боли	постоянные БАТ	используемые в зависимости от выявленных зон с максимальной болезненностью	используемые в зависимости от распространения боли	влияющие на характер боли
По задней поверхности ноги (L5–S1 корешки)	V31, V36, V54, V60, VB30	IG6, V37, V40, VB32, VB33, VB34	V36, V54, V61	Поверхностная – E32. Судорожная боль – IG3, V57
В области коленного сустава	E35, RP9, V40, VB31, F8	E35, E36, E45, R10, F7, VM145, BM156, VM160, VM161, VM165, в том числе усиливающаяся при движении ногой – P6, RP9, V11, V40, VB33, VB34, F7, F8	E33, E36, V57, VB39,	Покалывающая, дергающая боль – R10
В ноге	E36, V58, VB34	V56, V57, V58, R9	E36, V60	Глубокая боль с ощущением тяжести – RP2, RP3, RP5. Судорожная боль – RP3, V56, V57
В стопе	F3	E44, RP2, RP3, RP5, R6, V41, V60, V61, V63, V64, V65, R1, R4, R5, TR5, VB31, VB41	V60, R1, VB43	Жгучая боль – E44

Лечение начиналось с воздействия на точки общего действия, дальнейшая последовательность зависела от синдромокомплекса заболевания. В случае сочетания ноцицептивной боли с нейропатическими характеристиками лечение начинали с GI4, GI11, C7, TR5, E36, VB34. В дальнейшем воздействовали на БАТ преимущественно общерегулирующего, неспецифического действия (GI10, GI8, E36, E41, C5, C3, IG5, IG6, V57, MC5, TR4), а также на точки заднего и переднего срединного меридианов. Дифференцированная терапия проводилась на последующих процедурах, в которых использовались стандартные противоболевые точки P6, P7, GI7, E25, E34, RP3, RP8, C6, IG6, V10, V63, V67, R5, MC4, TR7, VB30, VB35, VB36, VB41, F2, F6, VC6 и специфические точки, обладающие локальным действием и влияющие на характерологическую особенность боли.

В случаях, когда болью были охвачены большие участки тела (две конечности и более, конечность и часть туловища и др.), а также при развитии заболевания с формированием стойкой патологии нервной системы использовались методики подбора БАТ по так называемым «чудесным» меридианам. Чаще применялись вторая, третья и четвертая группы «чудесных» меридианов с учетом локализации болевого синдрома.

Применение предложенного лечебного комплекса привело к положительной динамике в отношении почти всех неврологических симптомов, как субъективных, так и объективных, а именно к уменьшению выраженности болевых ощущений, увеличению объема и темпа активных движений, восстановлению мышечного тонуса. Отмечено уменьшение частоты гиперестезии, интенсивности гипестезии, снижение частоты встречаемости теста Ласега (табл. 2).

Интенсивность боли по ВАШ среди пациентов обследованной группы составила до лечения в среднем 5,72 ± 0,74. После лечения у большинства больных болевой синдром исчез в покое, у остальных стал невыраженным (не более 3 баллов по ВАШ).

Амплитудные показатели СЭНМГ, выполненной пациентам до лечения, характеризовались снижением амплитуды М-ответа малоберцовых нервов, свидетельствовавшем об аксональном поражении периферических нервов, снижением на 51,7 и 55,0 % по сравнению с нормативными показателями амплитуды F-волны и повышением ее латентности большеберцовых и малоберцовых нервов, подтверждающим аксональное и демиелинизирующее поражение спинномозговых нервов. Амплитуда М-ответа большеберцовых нервов, СРВ большеберцовых и малоберцовых нервов, резидуальные латентности периферических нервов достоверно отличались от показателей контрольной группы, но находились в пределах нормальной градации.

В результате анализа динамики функциональных показателей выявлено, что после лечения наблюдалось улучшение проведения нервного импульса по периферическим

Таблица 2. Динамика неврологических симптомов у пациентов под влиянием полученного лечебного комплекса

Выявленные изменения	Кол-во случаев, %	Кол-во случаев с положительным эффектом, %	Положительный эффект, % случаев
Онемение нижних конечностей	83,6	74,6	89,3
Гипестезия в зоне пораженных корешков	61,2	44,8	73,2
Гиперестезия в зоне пораженных корешков	9,0	6,0	66,7
Ограничение движений в поясничном отделе позвоночника	100	100	100
Тест Ласега	92,5	76,1	82,3
Средний балл по ВАШ	5,72 ± 0,74 / 2,23 ± 0,5*

Примечание: * в числителе – до лечения, в знаменателе – после лечения.

нервам нижних конечностей и корешкам L4, L5, S1 спинномозговых нервов, выражавшееся в виде достоверного увеличения амплитудных и скоростных показателей периферических нервов, амплитуды F-волны, уменьшения латентности периферических нервов и спинномозговых корешков (р < 0,05, р < 0,001). Однако амплитуда F-волны большеберцовых и малоберцовых нервов не достигла нормальных показателей, что свидетельствовало о сохранении аксонального поражения спинномозговых нервов (табл. 3).

Таблица 3. Динамика средних показателей стимуляционной электронейромиографии нижних конечностей у пациентов под влиянием полученного лечебного комплекса

Показатели ЭНМГ	Контрольная группа	До лечения	После лечения
Амплитуда М-ответа большеберцового нерва, мВ	4,8 ± 0,9	3,58 ± 0,27	4,63 ± 0,35*
Амплитуда М-ответа малоберцового нерва, мВ	5,2 ± 0,2	3,10 ± 0,23***	4,15 ± 0,23*
СРВ большеберцового нерва, м/с	56,2 ± 1,2	47,7 ± 0,63	49,8 ± 0,57*
СРВ дистальная малоберцового нерва, м/с	51,4 ± 1,3	44,7 ± 0,49***	46,6 ± 0,58*
СРВ проксимальная малоберцового нерва, м/с	59,6 ± 1,1	55,8 ± 0,5	58,2 ± 0,3*
РЛ большеберцового нерва, мс	3,1 ± 0,1	3,5 ± 0,3*	3,1 ± 0,1
РЛ малоберцового нерва, мс	2,8 ± 0,2	3,3 ± 0,12*	2,9 ± 0,09
Амплитуда F-волны большеберцового нерва, мкВ	425,81 ± 144,11	220,3 ± 9,4	321,13 ± 10,6***
Амплитуда F-волны малоберцового нерва, мкВ	399,83 ± 156,41	234,2 ± 14,1	311,7 ± 12,3***
Латентный период F-волны большеберцового нерва, мс	50,8 ± 4,63	51,5 ± 0,31	48,7 ± 0,35***
Латентный период F-волны малоберцового нерва, мс	48,4 ± 4,0	51,8 ± 0,54	49 ± 0,4***

Примечание: *р < 0,05, *** – р < 0,001.

Таким образом, применение МЛТ и ИРТ в сочетании с лечебной гимнастикой у пациентов с пояснично-крестцовой радикулопатией профессионального генеза показало положительное влияние на динамику неврологических симптомов и функциональных показателей к концу лечения.

Комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий с использованием немедикаментозных средств коррекции, обладающих адаптогенным, саногенетическим, иммуномодулирующим и антиоксидантым эффектом, позволит предотвратить прогрессирование болезни и улучшить качество жизни больных с профессиональными заболеваниями. Данный комплекс может быть осуществлен в организациях, участвующих в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи гражданам, в том числе трудоспособного возраста.

Выводы

При анализе эффективности восстановительного лечения зарегистрирована положительная динамика субъективных и объективных данных у пациентов с профессиональной пояснично-крестцовой радикулопатией. Комплексное воздействие МЛТ и ИРТ в сочетании с лечебной гимнастикой привело к исчезновению или уменьшению вертеброгенных неврологических симптомов. Общая терапевтическая эффективность по данным результатов лечения составила 82,3 %, по показателям СЭНМГ – в среднем 55,2 %.
Предложенный лечебный комплекс, учитывая его эффективность, может быть рекомендован для лечения и реабилитации больных с профессиональными заболеваниями костно-мышечной и периферической нервной систем в условиях здравпунктов, медико-санитарных частей и санаториев-профилакториев.

Об авторах