Osteoporosis in rural women of the Ural Region: clinical and metabolic profile, comorbidity, and diagnostic opportunities at the primary health care level

Full Text

ОБОСНОВАНИЕ

Остеопороз (ОП) — возраст-зависимое социально значимое хроническое заболевание, характеризующееся снижением минеральной плотности и нарушением микроархитектоники костной ткани, повышенным риском тяжелых переломов [1, 2] при минимальной травме. Количество таких переломов за год, по данным Международного фонда остеопороза (IOF), в мире достигает 9 млн [3]. Несмотря на множество исследований ОП, сельские регионы Российской Федерации (РФ) остаются плохо изученными в контексте этой темы, тогда как жители села составляют до 25% популяции страны¹. Мировые научные данные противоречивы: в ряде проектов показано, что сельское население подвержено большему риску ОП и его осложнений, особенно в условиях ограниченного доступа к медицинской помощи и высокотехнологичным вмешательствам [4, 5]. Другие авторы получили данные о меньшей распространенности ОП на селе, чем в городе [6, 7]. Ряд признанных факторов риска ОП, таких как низкий индекс массы тела (ИМТ), курение, сахарный диабет 2-го типа, по данным IOF, Европейского общества по клиническим и экономическим аспектам остеопороза, остеоартрита и заболеваний опорно-двигательного аппарата (ESCEO), Endocrine Society [8, 9], по-разному распространены в городе и на селе². Кроме того, сельчан отличают и некоторые социальные детерминанты здоровья³. При этом, согласно материалам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), последние могут влиять на здоровье сильнее, чем качество медицинского обслуживания и даже индивидуальные факторы образа жизни. С учетом вышеизложенного необходимо составить клинико-метаболический портрет женщин старше 50 лет, проживающих в сельской местности, страдающих ОП. Полученные данные могут способствовать более точному выявлению групп риска и адаптации профилактических программ под условия реальной практики первичного звена здравоохранения в сельских регионах.

Цель исследования

Описать клинико-метаболический портрет сельской пациентки с остеопорозом с учетом коморбидности и факторов риска развития хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ) в контексте возможностей выявления остеопороза в первичном звене здравоохранения.

МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Одноцентровое сплошное одномоментное клинико-эпидемиологическое исследование с кластерным характером выборки с ретроспективным анализом данных всех женщин в возрасте 50 лет и старше, проживающих в типичном поселке — Калиново Невьянского района Свердловской области.

Условия проведения исследования

Исследование проводили с февраля 2021 г. по февраль 2023 г. на базе единственного лечебно-профилактического учреждения общей врачебной практики (ЛПУОВП). Изучены данные за 2021–2023 гг.

Критерии соответствия (отбора)

Критерии включения: женский пол, возраст 50 лет и старше на момент исследования, проживание в поселке 5 лет и дольше, согласие на использование медицинских данных. Критерий исключения — отказ от участия. Пятилетняя длительность проживания как критерий включения соответствовала принципам эпидемиологических исследований K.J. Rothman и соавт., указывающим на достаточность такого периода времени для проявления факторов сельской среды и образа жизни (питания, физической активности, вредных привычек и др.) [10].

Целевые показатели исследования

Основные показатели исследования

Исследованы сочетание ОП и ХНИЗ, а также лабораторные показатели, поведенческие факторы риска развития ХНИЗ, параметры психического здоровья и ограничения повседневного функционирования, вероятность наличия старческой астении при наличии ОП и без него.

Методы измерения основных показателей

В проспективной части исследования при визитах в сельскую ЛПУОВП и подворовом обходе проводили сбор анамнеза, физикальное обследование, изучение медицинской документации, измерение массы тела, роста, расчет ИМТ с использованием оборудования ЛПУОВП, а у лиц, не выходящих из дома, — напольных весов и сантиметровой ленты. В ретроспективной части исследования анализировали данные медицинских карт, включая ранее выполненные лабораторные и инструментальные исследования.

Коморбидные заболевания диагностировали согласно критериям действующих клинических рекомендаций:

• артериальную гипертензию (АГ) — при задокументированном диагнозе или артериальном давлении ≥140/90 мм рт. ст. на двух визитах минимум;
• сахарный диабет 2-го типа — при подтвержденном диагнозе и/или содержании глюкозы крови натощак или гликированного гемоглобина в диабетическом диапазоне, зарегистрированном дважды;
• ишемическую болезнь сердца (ИБС) — при диагностированном заболевании с кодами I20/I25 по Международной классификации болезней 10-го пересмотра и одним из следующих критериев, таких как перенесенный инфаркт миокарда, чрескожное коронарное вмешательство / аортокоронарное шунтирование, стенокардия напряжения I–III функциональных классов, ангиографически подтвержденный стеноз коронарных артерий ≥50%, постинфарктный кардиосклероз / ишемическая кардиомиопатия [11].

Оценивали следующие лабораторные показатели: содержание глюкозы натощак и холестерина плазмы крови натощак, полученное в клинической лаборатории Невьянской центральной районной больницы.

Анализировали ведущие факторы риска ОП и основных ХНИЗ: текущий статус курения (да/нет), уровень физической активности, злоупотребление алкоголем (>20 г/сут или >40 г/эпизодически ≥1 раз в неделю в пересчете на этанол)⁴. Недостаток физической активности констатировали при соответствии образа жизни обследованных критериям ВОЗ (<150–300 мин умеренной или <75–150 мин интенсивной аэробной активности в неделю⁵).

ИМТ рассчитывали как отношение массы тела в килограммах к квадрату роста в метрах. За дефицит массы тела принимали ИМТ <18,5 кг/м², за нормальную массу тела —18,5–24,9 кг/м², за избыточную — 25,0–29,9 кг/м², за ожирение — ≥30,0 кг/м². Абдоминальное ожирение диагностировали при окружности талии ≥88 см по рекомендации ВОЗ⁶ [12].

Интенсивность боли оценивали по русифицированной версии опросника SF-36 (Short Form-36 Health Survey), валидированного для применения в российской популяции. В использованной шкале боли (Bodily Pain) [13] итоговая оценка составляет от 0 до 100 баллов, более высокие значения указывают на меньшую интенсивность боли и меньшее ее влияние на повседневную активность, то есть 100 баллов — это стопроцентное активное повседневное функционирование. Для подсчета количества симптомов депрессии и тревожных расстройств применяли валидированные шкалы: Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9) для депрессии и Generalized Anxiety Disorder-7 (GAD-7) для тревожности [14]. Учитывали суммарные баллы по каждой шкале, и сравнивали их с общепринятыми пороговыми значениями [14, 15].

Состояние, расцениваемое как «высокая вероятность старческой астении», устанавливали только для женщин старше 70 лет, ответивших «Да» на 5 вопросов и более российского инструмента «Возраст не помеха» [16]. Причем пороговый балл был целенаправленно повышен для увеличения специфичности диагностики, чтобы исключить из дальнейшего расчета случаи с высоко вероятным ложноположительным результатом (отрицательная прогностическая ценность при выбранном пороге составила 94–97,4% [17]). При этом учитывали и клинические данные больных: снижение мобильности за последние 2 года, падения (установленные анамнестически и со слов родственников), наличие диагноза «деменция» в медицинских документах, снижение силы кистевого хвата при динамометрии и зависимость от посторонней помощи. Последнюю констатировали при наличии инвалидности 1-й группы, данных о ежедневном использовании социальных служб. Пациентов с высокой вероятностью старческой астении также осмотрел гериатр с использование комплексной гериатрической оценки.

ОП диагностировали в соответствии с клиническими рекомендациям РФ [18, 19] при наличии одного из следующих критериев.

1. Низкоэнергетические переломы крупных костей скелета, по данным анамнеза и медицинской документации.
2. Высокая индивидуальная 10-летняя вероятность основных остеопоротических переломов, рассчитанная с помощью клинического инструмента FRAX, превышающая порог необходимости немедленного начала терапии.
3. Снижение минеральной плотности костной ткани, а именно Т-критерий двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DXA) ниже −2,5 стандартных отклонений, в шейке бедренной кости и/или в целом в проксимальном отделе бедренной кости и/или в поясничных позвонках (L_I–L_IV, L_II–L_IV) у женщин в постменопаузе.

Согласно клиническим рекомендациям РФ, денситометрию выполняли пациенткам с вероятностью развития ОП, превышающей диагностический порог, но ниже терапевтического порога по FRAX. Инструмент FRAX, используемый для расчета индивидуального риска остеопорозных переломов во множестве стран, применяют в РФ более 10 лет. Он рекомендован как быстрый и доступный инструмент для оценки риска переломов у женщин в постменопаузе и мужчин в возрасте 50 лет и старше [20]. У части пациенток DXA была проведена ранее. Подробная методология выявления ОП и расчет его частоты в данной популяции с использованием инструмента FRAX и денситометрии описаны в исследовании [21].

Анализ чувствительности

Не проводили.

Статистические процедуры

Объем выборки рассчитан в Open Epi 3.01 (Emory University, США) с учетом одномоментного дизайна, кластерного характера выборки, уровня значимости α=0,05, мощности (1−β)=0,95. Нормальность распределения количественных данных проверяли с помощью критерия Шапиро–Уилка. Для описания количественных переменных использовали средние значения и стандартные отклонения, при ненормальном распределении данные представляли в виде медианы и межквартильного размаха, для описания категориальных данных использовали абсолютные числа и доли в процентах. Для оценки надежности полученных величин использовали 95% доверительные интервалы (ДИ). Количественные переменные сравнивали между двумя группами с использованием критерия Манна–Уитни, категориальные данные — критерия χ² Пирсона.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Формирование выборки

Из 576 женщин в возрасте 50 лет и старше, проживающих в поселке, исключены 17 переехавших и 26 отказавшихся участвовать. В окончательный анализ вошли 533 женщины, таким образом, отклик составил 96%. Обследование в подворовом обходе прошли 103 (19%; 95% ДИ 16,1–22,9) пациентки. ОП был диагностирован у 113 из 533 обследованных, что составило 21,2% выборки (95% ДИ 17,9–24,8). Показатели этих женщин вошли в основную группу. В контрольную группу включены показатели 420 обследованных.

Характеристики выборки

Средний возраст обследованных составил 69 лет.

Наличие низкоэнергетических переломов в анамнезе было основанием для диагноза у большинства пациенток основной группы (80/113; 70,8%; 95% ДИ 61,8–78,4). Еще у 24 (21,2%, 95% ДИ 14,7–29,7) женщин ОП был диагностирован по клинико-анамнестическим критериям: 10-летняя индивидуальная вероятность остеопорозных переломов, рассчитанная с помощью калькулятора FRAX, у них превышала порог необходимости немедленного начала лечения ОП. Ведущую роль в диагностике ОП и расчете риска переломов в их случае играли клинические факторы риска, активно выявляемые при расспросе: перелом бедренной кости у родителей, курение, злоупотребление алкоголем, системное применение глюкокортикоидов в прошлом, ревматоидный артрит, инсулин-зависимый сахарный диабет и ряд других заболеваний, входящих в расчет согласно калькулятору FRAX. И только у 9 (8%) из 113 больных ОП (95% ДИ 4,3–14,4) заболевание было диагностировано с помощью DXA, показавшей патологически низкую минеральную плотности костной ткани.

У 110/113 больных ОП (97%; 95% ДИ 92,5–99,1), заболевание было диагностировано впервые в рамках данного проекта. Только у 3 человек (2,7% пациентов с ОП; 95% ДИ 0,9–7,5) наличие ОП было подтверждено записями в амбулаторных картах, и эти больные знали о своем диагнозе.

Доля лиц с ОП увеличивалась с возрастом (рис. 1). Так, среди 50–55-летних жительниц села ОП был выявлен у 8 из 62 человек (12,9%; 95% ДИ 6,7–23,4), среди женщин 61–70 лет — у 48 из 224 человек (21,4%; 95% ДИ 16,6–27,3). Максимальная доля лиц с ОП была в старшей возрастной группе: ОП выявлен у 8 из 20 женщин 86–90 лет, то есть у 40,0% лиц данного возраста (95% ДИ 21,9–61,8).

 

Рис. 1. Распределение частоты остеопороза, артериальной гипертензии, сахарного диабета 2-го типа, ишемической болезни сердца и абдоминального ожирения у сельских женщин 50 лет и старше по возрастным группам.

 

При описании клинического статуса и коморбидности больных ОП в качестве контрольной группы использованы показатели остальных 420 из 533 женщин поселка 50 лет и старше без ОП.

В табл. 1 базовые характеристики женщин с диагностированным ОП сравнены с контрольными показателями. Больные ОП в среднем были старше: медиана их возраста составила 70 против 66 лет в контрольной группе (разница составила 4 года; 95% ДИ 2,0–6,0; p=0,0002). В связи с этим все дальнейшие результаты исследования анализировали с поправкой на данный смещающий фактор.

 

Таблица 1. Демографические, антропометрические, клинические и психосоциальные характеристики обследованных сельских женщин 50 лет и старше в изучаемой популяции

Table 1. Demographic, anthropometric, clinical, and psychosocial characteristics of the examined rural women aged 50 years and older in the study population

Показатель	Женщины с остеопорозом (n=113)	Женщины без остеопороза (n=420)	p
Демографические характеристики Возраст, Me [Q1; Q3], лет	70 [64; 76]	66,0 [60; 72]	<0,01*
Антропометрические характеристики Индекс массы тела, Me [Q1; Q3], кг/м2	27,9 [24; 32]	28,6 [25; 33]	0,108*
Окружность талии, Me [Q1; Q3], см	89 [82; 100]	90 [83; 100]	0,648*
Метаболические и клинические характеристики Ожирение, n (%)	41 (36)	177 (42)	0,309**
Абдоминальное ожирение, n (%)	61 (54)	242 (57,6)	0,558**
Артериальная гипертензия, n (%)	89 (79)	300 (71,4)	0,150**
Сахарный диабет 2-го типа, n (%)	27 (24)	70 (17)	0,103**
Ишемическая болезнь сердца, n (%)	22 (19,5)	77 (18,3)	0,889**
Глюкоза крови натощак, Me [Q1; Q3], ммоль/л	5,8 [5, 2; 6, 5]	5,6 [5, 2; 6, 5]	0,867*
Общий холестерин, Me [Q1; Q3], ммоль/л	6,1 [5, 2; 7, 2]	6,2 [5, 3; 7, 1]	0,772*
Поведенческие факторы риска Низкая физическая активность, n (%)	50(44,3)	180(43)	0,946**
Алкоголь, n (%)	10 (8,8)	23 (5,4)	0,271**
Курение, n (%)	7 (6,2)	31 (7,4)	0,837**
Психоэмоциональное состояние и повседневное функционирование Надпороговое количество симптомов депрессии, n (%)	26 (23)	66(15,7)	0,093**
Надпороговое количество симптомов патологической тревоги, n (%)	12 (10,6)	27 (6,4)	0,188**
Интенсивность боли, Me [Q1; Q3], баллов	61 [41; 80]	61 [41; 84]	0,535*
Старческая астения, n (%)	19 (16,8)	42 (10)	0,065***

Примечание. Me [Q₁; Q₃] — медиана, первый и третий квартили; *критерий Манна–Уитни; **критерий χ² с коррекцией Йейтса для непрерывности; ***критерий Фишера.

 

При описании клинических данных женщин с ОП в первую очередь были проанализированы антропометрические показатели, поскольку низкий ИМТ — общепризнанный фактор риска ОП и переломов. Обнаружено, что различия по ИМТ между больными ОП и контрольной группой составляли всего −0,7 кг/м² (95% ДИ от −2,2 до 0,65; p=0,108), (табл. 1), а по окружности талии — достигли −1 см (89 против 90 см; p=0,648). Соответственно доля лиц с дефицитом ИМТ (<19 кг/м²) среди больных ОП была лишь ненамного выше, чем в контрольной группе [4/113 (3,5%) против 3/420 (0,7%)], и эти различия также не достигли статистической значимости. После поправки на возраст выяснилось, что только среди женщин в возрасте 80 лет и старше различия между больными ОП и их условно здоровыми ровесницами по ИМТ были ощутимы — низкий ИМТ был у 2/24 (у 9,1% больных ОП) и лишь у 1/84 (1,2% в группе контроля). Однако в абсолютном выражении и с точки зрения статистики (p >0,05), а также в контексте клинической работы врача ОВП с пожилым контингентом сельского врачебного участка (576 человек) эти различия не выглядели убедительно. У женщин в возрасте 50–70 лет, составляющих основную категорию пациентов, посещающих амбулаторные ЛПУОВП⁷, и абсолютное число, и доля лиц с дефицитом ИМТ в целом были крайне малы, как среди больных ОП, так и в контрольной группе [1,6% (1/61) против 0,7% (2/288) человек]. Таким образом, клиническая характеристика «низкий ИМТ» никак не выделяла пациенток сельской ЛПУОВП с ОП среди остальных пожилых женщин, живших на данной территории.

При этом в выборке в целом была крайне высока доля лиц с ожирением (табл. 1): 43,5% женщин 50–55 лет (27/62, 95% ДИ 32,0–55,7). С возрастом частота ожирения незначительно увеличивалась, достигая 49,1% среди 66–70-летних (55/112; 95% ДИ 39,9–58,3), а затем плавно снижалась до минимальной среди долгожительниц. Среди 11 женщин в возрасте 91–95 лет ожирение было у только у одной (9,1%; 95% ДИ 1,6–34,3). Абдоминальное ожирение, оцениваемое по объему талии, встречалось гораздо чаще — у 303/533 (56,8%; 95% ДИ 52,6–60,9) (табл. 1). Пик абдоминального ожирения был у женщин в возрасте 61–65 лет: 72/112 (64,3%; 95% ДИ 55,1–72,5). И даже в группе долгожительниц (91–95 лет) объем талии превышал 80 см у 3 из 11 обследованных (27,3%; 95% ДИ 9,8–56,5) (рис. 1).

Основные результаты исследования

Остеопороз и его сочетание с хроническими неинфекционными заболеваниями. На рис. 1 представлены показатели распределения частоты ОП в популяции по возрасту, и эти данные сопоставлены с соответствующими параметрами для АГ, сахарного диабета 2-го типа, ИБС и абдоминального ожирения.

Рисунок демонстрирует увеличение распространенности ОП с возрастом. Однако с увеличением возраста обследованных изменялась и частота других ХНИЗ (АГ, ИБС, сахарного диабета 2-го типа). При этом наблюдали различия в динамике этого роста.

Так, распространенность АГ в целом составила 389/533 (73%; 95% ДИ 69,1–76,6), то есть была более чем вдвое выше, чем частота ОП (табл. 1). Линия возрастного тренда в частоте АГ была практически параллельна таковой для ОП. У самых молодых обследованных распространенность АГ была наименьшей (28/62; 45,2%; 95% ДИ 33,4–57,5), и она возрастала до 100% (20/20; 95% ДИ 83,2–100,0) среди 86–90-летних. При этом различий по частоте АГ, а также уровню офисного артериального давления между больными ОП и их условно здоровыми ровесницами не выявлено ни в одной возрастной группе.

Частота различных клинических вариантов ИБС также была высокой: 16,8% (95% ДИ 13,9–20,3), ИБС отмечена у 90 женщин поселка. Этот показатель, как и частота ОП, прогрессивно нарастал по мере старения обследованных (рис. 2). Среди женщин 50–55 лет ИБС была у 2 человек (3,2% лиц данной возрастной группы; 95% ДИ 0,9–11,0), 81–85 лет — у 18 (44%; 95% ДИ 29,9–59,0), 91–95 лет — у 6 (54,5%; 95% ДИ 28,0–78,7).

 

Рис. 2. Содержание общего холестерина в зависимости от наличия остеопороза: a — у женщин в возрасте <70 лет; b — у женщин в возрасте ≥70 лет.

 

Среди изучаемых ХНИЗ только превалентность сахарного диабета 2-го типа отличалась по направленности возрастного тренда от таковой при ОП, причем лишь в самой старшей группе жительниц села. Так, частота сахарного диабета 2-го типа нарастала (как и частота ОП) с возрастом вплоть до 81–85 лет: с 8/36 (12,7%; 95% ДИ 6,6–23,1) в 56–60 лет до 9/33 (27,3%; 95% ДИ 15,1–44,2) у лиц 76–80 лет. Однако после достижения возрастного рубежа 81–85 лет доля лиц с сахарным диабетом 2-го типа стала существенно снижаться: до 2/20 (10,0%; 95% ДИ 1,6–34,3) среди женщин 80–90 лет и 1/11 (9,1%; 95% ДИ 3,3–19,2) среди женщин 91–95 лет. Однозначной возрастной динамики в частоте других, распространенных хронических заболеваний [бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких (4,42 против 6,43%), гипотиреоза (9,3 против 5,7%)], не выявлено, равно как и отличий по частоте данных заболеваний между женщинами, страдающими ОП, и без него.

Целенаправленное сравнение больных ОП и женщин из контрольной группы после поправки на разницу в возрасте показало, что женщины села с ОП никак не отличались от ровесниц ни в целом, ни в какой-либо отдельной возрастной группе по степени «нагруженности» коморбидной патологией из категории основных ХНИЗ (кардиологическими заболеваниями, хронической обструктивной болезнью легких и бронхиальной астмой, раком, сахарным диабетом).

На рис. 1 вместе с данными о частоте ХНИЗ представлено также возрастное распределение показателя «частота абдоминального ожирения». Последнее рассматривали не только как клинический маркер возможного метаболического синдрома и предиабета. В ряде фундаментальных исследований, посвященных ОП, избыточный висцеральный жир, проявленное абдоминальное ожирение, рассматривают как источник провоспалительных цитокинов, усиливающих резорбцию кости, что может быть патогенетически связано с ОП [22] При этом окружность талии — единственный компонент метаболического синдрома, доступный для оценки непосредственно в ходе клинического исследования на приеме у сельского врача первичного звена здравоохранения.

График на рис. 1 демонстрирует очевидный контртренд в возрастном распределении абдоминального ожирения и ОП: среди женщин 55–65 лет абдоминальное ожирение обнаруживали максимально часто (в 53,2–64,3% случаев), а по мере старения обследованных частота данного состояния снижалась, достигая наименьшего значения (27,3% среди 91–95 летних). Различий между женщинами с ОП и контрольной группы по показателям «частота абдоминального ожирения» и «объем талии» не выявлено ни в одной возрастной группе вне зависимости от наличия переломов. Наблюдали лишь некоторое увеличение частоты абдоминального ожирения у женщин с переломами позвонков и бедра самой старшей возрастной группы в сравнении с контрольными показателями, не достигающее статистической значимости.

Лабораторные показатели больных ОП и контрольной группы. На рис. 2 представлены данные о содержании общего холестерина плазмы крови натощак у сельских женщин с ОП и без него, стратифицированные по возрастным группам <70 и ≥70 лет [16, 23]. У большинства сельских женщин независимо от наличия ОП и возраста содержание общего холестерина превышало порог в 5,0 ммоль/л., при этом доли женщин с холестеринемией выше 5 ммоль/л и среди больных ОП, и в контроле были одинаковыми. У больных ОП моложе 70 лет медианное значение холестеринемии составило 6,27 [5, 33; 7, 06] ммоль/л против 6,15 [5, 22; 7, 09] ммоль/л у условно здоровых ровесниц. Среди больных ОП 70 лет и старше медианное значение холестеринемии составило 5,82 [5, 16; 7, 20] ммоль/л против 6,14 [5, 40; 7, 10] ммоль/л у условно здоровых ровесниц (все различия между группами р >0,05).

Отсутствие ассоциаций с ОП выявлено и относительно показателей гликемии натощак. Ее медианные значения у сельских женщин как с ОП, так и без него превышали 5,5 ммоль/л, и бóльшие показатели были у лиц старше 70 лет (рис. 3). После поправки на возраст значимых различий в показателях гликемии также не выявлено (p=0,777 против p=0,19).

 

Рис. 3. Содержание глюкозы крови натощак в зависимости от наличия остеопороза: a — у женщин в возрасте <70 лет; b — у женщин в возрасте ≥70 лет.

 

Поведенческие факторы риска развития хронических неинфекционных заболеваний. Наибольший удельный вес среди всех поведенческих факторов риска у обследуемых занимал фактор «недостаточная физическая активность» как среди женщин с ОП (независимо от наличия переломов), так и без него. Уровень физической активности ниже рекомендуемого ВОЗ показали 50/113 (44,3%; 95% ДИ 35,4–53,4) больных ОП и 180/420 (43,0%; 95% ДИ 38,2–47,6) женщин без ОП (p=0,946). При стратификации по возрасту различия между группами остались незначимыми (р=0,39). Не выявлено различий и для факторов «курение» и «злоупотребление алкоголем», в том числе после поправки на возраст. Курили 7/113 (6,2%; 95% ДИ 3,0–12,2) пожилых сельских женщин с ОП и 31/420 (7,4%; 95% ДИ 5,2–10,3) женщин из группы контроля (табл. 1). Злоупотребление алкоголем выявлено у 10 из 113 больных ОП (9% ;95% ДИ 4,9–15,5) и у 23 из 420 лиц в группе контроля (5,4%; 95% ДИ 3,7–8,1) (р=0,271). При этом обращало на себя внимание отсутствие среди сельских женщин возрастной категории ≥75 лет курящих и злоупотребляющих алкоголем лиц как среди больных ОП, так и среди условно здоровых.

Параметры психического здоровья и ограничения повседневного функционирования. У больных ОП чаще отмечали надпороговое количество симптомов депрессии [26/113 (23%; 95% ДИ 16,2–31,6) против 66/420 (15,7%; 95% ДИ12,5–19,5)] и тревоги [12/113 (10,6%; 95% ДИ 6,2–17,6) против 27/420 (6,4%; 95% ДИ4,5–9,2)] (табл. 1), хотя эта разница не достигла статистической значимости. Медиана количества симптомов депрессии у больных ОП была незначимо выше: 4,0 [1, 0; 9, 0] против 3,0 [0, 0; 7, 0] (p=0,051). После стратификации по возрасту выяснили, что эти различия были связаны только с возрастом. Надпороговый уровень тревоги был незначимо выше у женщин с ОП в целом (р=0,188), однако и эти различия полностью нивелировались при поправке на возраст.

Что касается интенсивности и стойкости болевого синдрома, а также влияния боли на повседневную активность, то было установлено следующее. Вне зависимости от наличия ОП бóльшая часть сельских женщин [321/533 (60,2%; 95% ДИ 56,0–64,3)] сообщала врачу-исследователю о наличии постоянной телесной боли. Однако ограничивали повседневную активность из-за нее лишь 200/533 человека (37,5%; 95% ДИ 33,5–41,7) (p=0,011; тест МакНемара). То есть более трети женщин, испытывавших постоянную боль, жили и осуществляли повседневную активность, преодолевая болевые ощущения. Каждую десятую женщину как с ОП, так и без него сопровождал болевой синдром, характеризуемый как «постоянная сильная и очень сильная боль»: 15/113 (13,3%; 95% ДИ 8,2–20,8) больных ОП и 43/420 (10,2%; 7,7–13,5) женщин в контрольной группе (р=0,358). В целом же медианные значения уровня боли у больных ОП и в контрольной группе были сопоставимы: 61 [41; 80] против 61 [41; 84] баллов (p=0,535). Анализ записей медицинских карт (формы 025/у) показал, что та или иная суставная патология была указана в числе существующих заболеваний у 54,9% (62) больных ОП и 67% (282) женщин без ОП, однако наличие таких диагнозов не коррелировало ни со степенью выраженности боли в теле, ни с выраженностью ограничений, беспокоящих пожилых жительниц поселка.

Показатели, отражающие влияние боли на качество жизни женщин, с поправкой на их возраст, представлены на рис. 4 в виде медианы, первого и третьего квартилей. У всех сельчан, независимо от наличия ОП, выраженность боли и функциональные ограничения усиливались с возрастом, особенно после 70 лет, но межгрупповые различия при этом не достигали уровня статистической значимости.

 

Рис. 4. Интенсивность боли (по шкале Short Form-36, подшкале Bodily Pain) у женщин разных возрастных групп: a — у женщин с остеопорозом; b — у женщин контрольной группы. Более высокие значения указывают на меньшую интенсивность боли и ее меньшее влияние на повседневную активность.

 

Вероятность наличия старческой астении. Обнаружено, что среди женщин старше 70 лет старческая астения с высокой долей вероятности могла быть констатирована не менее чем в четверти случаев. Согласно выбранным критериям среди больных ОП она была предположена у 14 из 58 человек (25,9%, 95% ДИ: 15,0–36,5), а в контрольной группе — у 29 из 147 человек (19,7%; 95% ДИ: 14,1–26,9) (p=0,35). После поправки на возраст, как и в случае с симптомами депрессии и тревоги, межгрупповые различия нивелировались даже с учетом наличия больных с падениями и переломами в группе пациенток с ОП (наличие падений и травм увеличивает количество баллов по шкале «Возраст не помеха»).

ОБСУЖДЕНИЕ

Резюме основного результата исследования

Настоящее исследование показало недостаточное выявление ОП среди сельских женщин Урала в первичном звене здравоохранения, особенно в самом старшем возрасте. ОП действительно проявил себя как «немое» заболевание. В связи с вышеизложенным авторы предполагают, что включение в рутинное клиническое исследование женщин в возрасте ≥50 лет обязательного скрининга по FRAX могло бы способствовать улучшению диагностики ОП у женщин села.

Интерпретация результатов исследования

В рамках данного исследования впервые в РФ рассчитана частота ОП среди женщин 50 лети старше, проживающих в типичном сельском поселении Урала, 21,2% (95% ДИ 17,9–24,8), что соответствует среднемировым показателям для женщин. Подтверждено, что основные эпидемиологические тенденции в распределении ОП среди женщин села старше 50 лет в целом сходны с таковыми в других популяциях мира и РФ. В частности, частота ОП увеличивается с возрастом, параллельно с частотой некоторых ХНИЗ, и достигает максимума 36–40% среди женщин в возрасте 75 лет и старше. Таким образом, полученные результаты согласуются с современными представлениями о роли процессов старения в патогенезе ОП [23, 24] и коморбидности ОП с некоторыми ХНИЗ [25–27].

Вместе с тем показатели частоты ОП среди жительниц изучаемого поселка были немного меньше, чем данные других российских эпидемиологических исследований (8,9%–34%) [28–31]. Последние, будучи более мощными, проведены преимущественно среди городского населения. В связи с этим показатели частоты ОП и переломов у жительниц села Калиново, данные о возрастном распределении ОП на селе и связанной с ним коморбидности можно рассматривать как ориентир, а настоящий проект как пилотный для планирования масштабных клинико-эпидемиологических исследований, построенных по единому протоколу с целью сравнения сельских и городских популяций РФ.

В числе других «находок» данного проекта рассмотрены результаты, свидетельствующие о крайне низкой выявляемости ОП в условиях реальной клинической практики врача первичного звена на селе: у 110 из 113 больных ОП этот диагноз был установлен впервые в рамках исследования, и большинству (92%) — без использования сложных высокотехнологичных вмешательств: на основании либо анамнеза низкоэнергетических переломов, либо клинической оценки индивидуального риска переломов по FRAX, выявившей риск переломов с необходимостью немедленного назначения антиостеопорозной терапии. Следует отметить, что жительницы поселка с ОП, даже перенесшие переломы, не жаловались на симптомы либо называли себя здоровыми, а также не отличались от ровесниц ни по одной из «традиционных» клиническо-анамнестических характеристик, таких как курение, алкоголь, низкий ИМТ, нагруженность поведенческими рисками ХНИЗ, уровень коморбидности, боль, тревога и депрессия, «метаболический профиль», количество симптомов старческой астении. Наблюдали лишь некоторое увеличение частоты абдоминального ожирения у женщин самого старшего возраста с переломами позвонков и бедренной кости в сравнении с контрольными показателями, что согласуется с результатами исследований, рассматривающих увеличение висцерального жира как возможный фактор патогенеза переломов при ОП, однако и эти различия не достигали ни статистической, ни клинической значимости.

При этом в изучаемой когорте отмечена крайне высокая распространенность ожирения, в том числе абдоминального, гипергликемии и гиперхолестеринемии, а также низкий уровень повседневной физической активности (40%). Это существенно выше показателей, полученных в ходе национального мониторинга ЭССЕ-РФ3 (25,1%), проведенных, однако, в более молодой популяции [8, 10].

Частота АГ, ИБС, сахарного диабета 2-го типа, доля лиц с высоким уровнем боли, надпороговым количеством симптомов депрессии, тревоги и старческой астении в изучаемой популяции также могли быть охарактеризованы как драматично высокие. В частности, частота АГ у женщин поселка в возрасте 50 лет и старше в целом (73%) превышала таковую для РФ, полученную в исследовании ЭССЕ-РФ (57,2%). Доля сельских женщин с АГ в каждой из возрастных групп (рис. 1) также была несколько выше, чем соответствующие показатели женщин-ровесниц по данными ЭССЕ-РФ [32]. При этом настоящие результаты частично опровергли предположения о «защитной» роли сельского образа жизни: достаточной физической активности за счет ежедневной ходьбы и питания «полезными» продуктами собственного огорода.

Курение и злоупотребление алкоголем встречались в поселке относительно редко, особенно у женщин самого старшего возраста, что можно объяснить культурными особенностями и предполагаемой преждевременной смертностью носителей этих рискованных форм поведения на селе. При этом авторы считают, что способ сбора информации и высокий отклик позволили выявить практически всех носителей данных форм риска с высокой долей уверенности. Другие авторы, изучавшие сельские территории Урала [33], получили аналогичные и сопоставимые с общенациональными показателями исследования ЭССЕ-РФ результаты [34, 35].

Таким образом, обобщенные результаты позволили установить у исследуемых женщин средний риск развития ОП и переломов, а также их нахождение на высокой точке континуума риска развития ХНИЗ, включающего факторы образа жизни, метаболические сдвиги, клинически проявляющиеся хронические заболевания, исходы и осложнения ХНИЗ. Применительно к клинической практике такие результаты позволяют предположить, что внимание сельского врача первичного звена здравоохранения при рутинном взаимодействии с пожилыми больными может смещаться в сторону поиска и диагностики высоко распространенных ХНИЗ, воспринимаемых сегодня как самые значимые, «серьезные», угрожающие жизни. Это, прежде всего, сердечно-сосудистая патология (АГ и ИБС), ожирение, сахарный диабет. Оценке наличия малотравматичных переломов в анамнезе и расчету их риска может быть уделено мало внимания, несмотря на то что летальность в первый год после перелома бедра достигает 30%, и у случаев смерти есть непосредственная причинно-следственная связь с такими переломами [36], а через 2 года показатель летальности может возрасти до 36,2–39,0% [37]. Так, в качестве иллюстративного клинического примера можно рассмотреть сельскую женщину 70 лет, курящую, с систолическим артериальным давлением 158 мм рт. ст., холестеринемией не ЛПВП (суммарное содержание холестерина во всех липопротеинах крови, за исключением липопротеинов высокой плотности) 3,8 ммоль/л, 10-летним риском сердечно-сосудистых исходов около 43% по SCORE2 Older Persons. Однако при наличии ряда факторов риска, нередко остающихся вне фокуса стандартной врачебной консультации (низкой массы тела, семейного анамнеза переломов, перелома лучевой кости в анамнезе), и низких показателях костной плотности (DXA) 10-летний риск основных остеопоротических переломов, в том числе позвоночника, у такой женщины, рассчитанный по шкале FRAX, может достигать критических значений 40%, а риск перелома бедренной кости — 22%. Таким образом, у подобной больной вероятность смерти от осложнений перелома бедра, инфаркта или инсульта становится почти равновозможной (приведенные клинические данные и расчетные значения риска носят иллюстративный характер для демонстрации возможностей клинических инструментов оценки риска в реальной кинической практике)

Все вышеназванное подчеркивает важность выявления у всех женщин, достигших возраста 50 лет, не только основных ХНИЗ и их рисков, но также риска ОП и переломов. В противном случае есть вероятность неоправданно оптимистичных прогнозов относительно здоровья и жизни пациенток сельского врачебного участка.

Отдельного внимания заслуживает высокий уровень боли, испытываемой ежедневно женщинами изучаемой территории старше 50 лет. Интенсивный болевой синдром был у 61% женщин 65–74 лет. Эти данные согласуются с результатами недавнего российского эпидемиологического проекта ЭВКАЛИПТ [38], где распространенность хронической боли у лиц в возрасте ≥65 лет достигала 87,2%, причем с увеличением возраста распространенность болевых синдромов возрастала (разница в количественных показателях между исследованиями, вероятно, обусловлена методами оценки боли). Авторы расценили полученный результат как следствие множественной соматической патологии среди женщин 50 лет и старше, в том числе патологии суставов, формирующей общий болевой фон, а также высоким уровнем депрессии в популяции. При этом отмечен эффект «адаптации»: почти треть женщин с постоянной болью, характеризуемой ими как «интенсивная», продолжали активное функционирование.

Высокая доля больных с патологическим количеством симптомов депрессии и тревоги как в сельской популяции женщин в целом, так и в группе больных ОП (23% и 10,6 соответственно), соответствовала данным других авторов. При этом направленность выявленных ассоциаций, хоть и не достигшая уровня статистической значимости (бóльший уровень депрессии при ОП), совпадала с выявленной в крупных метаанализах, показавших меньшую минеральную плотность костной ткани и большую частоту переломов у больных более старшего возраста и с депрессией [39–41]. Увеличение размера выборки, проспективный дизайн и применение более точных инструментов диагностики позволили бы в будущих исследованиях выявить наличие/отсутствие ассоциаций и причинно-следственные связи между этими состояниями у женщин села с учетом социальных и других аспектов.

Ограничения исследования

Одномоментное исследование и кластерный характер выборки не позволяют установить четкую причинно-следственную связь между ОП и изучаемыми факторами. Некоторые важные детерминанты, такие как возраст наступления менопаузы, применение заместительной гормональной терапии, особенности диеты (в том числе потребление кальция и витамина D) не были учтены при описании особенностей сельской женщины с ОП. Часть пациенток осматривали на дому, поэтому не исключена возможность неточностей при оценке массы тела и роста.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Каждая пятая женщина села старше 50 лет страдает ОП, и его частота прогредиентно увеличивается с возрастом. Перенесенные низкоэнергетические переломы или их риск, превышающий терапевтический порог согласно оценке по FRAX, — единственные клинико-анамнестические маркеры, позволяющие достоверно выделить сельских женщин с ОП из числа ровесниц в ходе консультирования в ЛПУОВП. Высокая нагруженность сельских женщин рисками ХНИЗ и коморбидной, прежде всего сердечно-сосудистой, патологией — факторы, вероятно смещающие фокус внимания сельского врача с диагностики ОП на выявление других заболеваний, несмотря на наличие доступных инструментов скрининга ОП.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. В.Г. Кондакова — определение концепции, проведение исследования, написание черновика рукописи; А.Г. Закроева — определение концепции, проведение исследования, написание черновика рукописи, пересмотр и редактирование рукописи. Все авторы одобрили рукопись (версию для публикации), а также согласились нести ответственность за все аспекты настоящей работы, гарантируя надлежащее рассмотрение и решение вопросов, связанных с точностью и добросовестностью любой ее части.

Благодарности. Авторы выражают искреннюю признательность администрации Невьянской центральной районной больницы за содействие в проведении исследования, а также медицинской сестре Галине Юрьевне Шибакиной за неоценимую помощь в проведении опросов и сборе данных.

Этическая экспертиза. Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом Невьянской центральной районной больницы (протокол № 1 от 08.02.2021). Все участники исследования добровольно подписали форму информированного согласия на участие в исследовании и использование результатов обследования и лечения с научной целью. Исследование и его протокол не регистрировали.

Источники финансирования. Отсутствуют.

Раскрытие интересов. Авторы заявляют об отсутствии отношений, деятельности и интересов за последние три года, связанных с третьими лицами (коммерческими и некоммерческими организациями), интересы которых могут быть затронуты содержанием статьи.

Оригинальность. При проведении исследования и создании настоящей статьи авторы не использовали ранее полученные и опубликованные сведения (данные, текст, иллюстрации).

Доступ к данным. Все данные, полученные в настоящем исследовании, представлены в статье.

Генеративный искусственный интеллект. При создании настоящей статьи технологии генеративного искусственного интеллекта не использовали.

Рассмотрение и рецензирование. Настоящая работа подана в журнал в инициативном порядке и рассмотрена по обычной процедуре. В рецензировании участвовали один внешний рецензент и один внутренний рецензент из состава редакционной коллегии.

ADDITIONAL INFORMATION

Author contributions: V.G. Kondakova: conceptualization, investigation, writing—original draft; A.G. Zakroyeva: conceptualization, investigation, writing—original draft, writing—review & editing. All the authors approved the version of the manuscript to be published and agreed to be accountable for all aspects of the work, ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved.

Acknowledgments. The authors express their sincere gratitude to the administration of the Nevyansk Central District Hospital for their assistance in conducting the study, as well as to nurse Galina Yuryevna Shibakina for her invaluable help with administering the questionnaires and collecting the data.

Ethics approval: The study was approved by the local Ethics Committee of the Nevyansk Central Hospital (Protocol No. 1 dated February 8, 2021). All participants provided written informed consent to participate in the study and for the use of examination and treatment data for scientific purposes. The study and its protocol were not registered.

Funding sources: No funding.

Disclosure of interests: The authors have no relationships, activities, or interests over the past three years related to for-profit or not-for-profit third parties whose interests may be affected by the content of the article.

Statement of originality: No previously obtained or published material (text, images, or data) was used in this study or article.

Data availability statement: All data obtained in this study are available in this article.

Generative AI: No generative artificial intelligence technologies were used to prepare this article.

Provenance and peer-review: This paper was submitted unsolicited and reviewed following the standard procedure. The peer review process involved one member of the Editorial Board and one external reviewer.

 

¹ Население Российской Федерации по полу и возрасту, 2024 год. Федеральная служба государственной статистики (Росстат). Режим доступа: https://rosstat.gov.ru/compendium/document/13284 Дата обращения: 24.04.2025.

² Urban health: fact sheet. WHO. 2023. Режим доступа: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/urban-health Дата обращения: May 3, 2025.

³ Closing the gap in a generation: health equity through action on the social determinants of health. Final report of the Commission on Social Determinants of Health. WHO. 2008. Режим доступа: https://www.who.int/publications/i/item/WHO-IER-CSDH-08.1 Дата обращения: May 3, 2025.

⁴ Global status report on alcohol and health 2018. WHO. 2018. Режим доступа: https://www.who.int/publications/i/item/9789241565639 Дата обращения: 22.04.2025.

⁵ WHO guidelines on physical activity and sedentary behaviour. WHO. 2020. Режим доступа: https://www.who.int/publications/i/item/9789240015128 Дата обращения: 22.04.2025.

⁶ Waist circumference and waist-hip ratio: report of a WHO expert consultation. WHO. 2011. Режим доступа: https://www.who.int/publications/i/item/9789241501491 Дата обращения: 22.04.2025.

⁷ Здравоохранение в России 2021: статистический сборник. Москва: Росстат. 2021. 171 с. Режим доступа: https://rosstat.gov.ru/storage/mediabank/Zdravoohran-2021.pdf Дата обращения: 24.04.2025

About the authors

Vera G. Kondakova

Nevyansk Central District Hospital

Author for correspondence.
Email: KondakovaGP@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-7272-7311
SPIN-code: 8710-8403

MD

Russian Federation, Nevyansk

Alla G. Zakroyeva

Ural State Medical University

Email: zakroeva.alla@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4839-4427
SPIN-code: 8248-6920

MD, Dr. Sci. (Medicine), Assistant Professor

Russian Federation, Yekaterinburg

References

Supplementary files