Pathogenetic and diagnostic features of osteoporosis in men

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

Остеопороз — системное метаболическое заболевание скелета, характеризующееся снижением костной массы и нарушением микроархитектоники костной ткани, что сопровождается повышением хрупкости костей и риска переломов. Хотя остеопороз как таковой не вызывает болевого синдрома, его основное клиническое проявление — низкоэнергетические переломы с выраженной болевой симптоматикой, стойкой утратой трудоспособности и повышенной летальностью [1, 2]. Большинство случаев остеопороза ассоциированы с женским полом. Однако остеопороз у мужчин недооценен, его редко диагностируют и, соответственно, недостаточно лечат.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ОСТЕОПОРОЗА И ОСТЕОПОРОЗНЫХ ПЕРЕЛОМОВ У МУЖЧИН

Распространенность остеопороза среди лиц в возрасте 50 лет и старше в мире составляет 21,7%. При этом заболевание встречается чаще у женщин (35,3%), чем у мужчин (12,5%) [3]. Эпидемиологические данные в Российской Федерации при сопоставимых цифрах у женщин (34%) демонстрируют значительно более высокую, чем за рубежом, распространенность у мужчин (27%) [4].

Наиболее частые клинические проявления остеопороза — переломы позвонков. В группе лиц старше 50 лет их распространенность достигает 30–50%. При этом около двух третей всех случаев не демонстрируют клинических проявлений и остаются недиагностированными [5]. Интересно, что распространенность переломов позвонков практически не обладает гендерными различиями: в Восточной Европе она составляет 11,3% у мужчин и 11,1% у женщин [5], в России — 7 и 7,2% соответственно [6].

Эпидемиологическое исследование показало, что в Российской Федерации 28% всех случаев невертебральных переломов среди людей старше 50 лет приходятся на мужчин. При этом, если в структуре переломов у женщин преобладали переломы проксимального отдела бедренной кости (ППОБ), дистального отдела предплечья и проксимального отдела плечевой кости (75,0, 87,9 и 76,1% соответственно), то доля переломов ребер была выше среди мужчин (39,9 против 5,2% у женщин). Доли переломов дистального отдела голени были одинаковыми в обеих группах (16,4% у мужчин и 12,8% у женщин) [7]. Данные о том, что переломы ребер чаще встречаются у мужчин, подтверждены в крупных когортных исследованиях, что связывают с особенностями распределения костной массы и повышенным риском падений [8, 9]. Несмотря на изначально более массивные ребра, у мужчин происходит значительная потеря кортикальной костной массы. Это в сочетании с сохранением относительно высокой физической активности в пожилом возрасте на фоне роста риска падений повышает риск травматизации, что и приводит к переломам [10].

Около 30% всех ППОБ приходится на пациентов мужского пола [11], при этом у российских мужчин отмечена одна из самых высоких в мире инцидентность [12]. Риск ППОБ после 50 лет у мужчин составляет 27%, что выше риска развития рака предстательной железы (РПЖ) — 11,3% [13, 14]. Смертность после переломов позвонков и ППОБ у мужчин выше, чем у женщин, и доходит до 37% в течение первого года [15].

В эпидемиологии ППОБ возрастная группа 50–65 лет занимает особое место, поскольку в ней наблюдают преобладание инцидентности ППОБ у мужчин над инцидентностью у женщин. Данные из Польши показывают, что мужчины в возрасте 50–59 лет регистрировали больше переломов, чем женщины [16, 17]. В Финляндии подтверждено, что относительный риск ППОБ у мужчин выше, чем у женщин, до достижения возраста 65 лет [18]. Такую же динамику наблюдают и в Румынии [19]. Наиболее выраженное превышение инцидентности у мужчин над показателем у женщин отмечено в Эстонии (2005–2012), где стандартизированный показатель инцидентности у мужчин (215,6 на 100 тыс. населения старше 50 лет) был одним из самых высоких в регионе [20]. Вероятно, более высокая частота ППОБ у мужчин 50–65 лет связана с травмами и образом жизни. После 65 лет повышается рост инцидентности ППОБ у женщин по сравнению с показателем у мужчин, особенно после 80 лет, когда она превышает мужскую в 2–3 раза [16–20].

По оценочным данным, в 2010 г. в Российской Федерации у мужчин произошло более 142 тыс. низкоэнергетических переломов, включая более 32 тыс. ППОБ. Ожидаемо, что из-за увеличения продолжительности жизни количество случаев ППОБ и низкоэнергетических переломов к 2035 г. у мужчин увеличится соответственно до 43 тыс. и 177 тыс. [21]. Таким образом, остеопороз у мужчин старшего возраста в России представляет собой не менее значимую проблему, чем у женщин.

ФИЗИОЛОГИЯ ФОРМИРОВАНИЯ КОСТНОЙ ТКАНИ У МУЖЧИН

Различия по распространенности остеопороза у мужчин и женщин можно объяснить несколькими физиологическими факторами. В молодом возрасте скелет активно растет и изменяется, достигая максимальной костной массы к 20 годам в бедренной кости и к 30 годам — в позвоночнике [22, 23]. На этот процесс влияют гены и внешние факторы. Первые различия между мужчинами и женщинами появляются в подростковом периоде: у мужчин кости созревают дольше, и это является одним из факторов того, что их пиковая костная масса обычно выше на 8–10% [22]. Андрогены, влияя на формирование надкостницы, также способствуют увеличению размеров костей у мужчин. Эти анатомические особенности мужского скелета, в частности, больший диаметр костей, обеспечивают им механическое преимущество за счет оптимального распределения нагрузок по большей площади поперечного сечения [23].

С возрастом наружный диаметр костей увеличивается, особенно у мужчин. Вероятно, это компенсаторная реакция на истончение эндокортикального слоя кости и повышение пористости кортикального слоя. Таким образом, более выраженное увеличение диаметра костей с возрастом является ключевым отличием мужской костной адаптации от женской [23, 24].

Еще одно различие между мужчинами и женщинами касается микроструктуры трабекулярной кости: у мужчин изначально трабекулы массивнее, чем у женщин, и с возрастом изменяется характер их потери [25].

Отдельно стоит отметить связь между мышечной массой и минеральной плотностью костной ткани (МПК) у мужчин, что подтверждено в ряде исследований. Так, работа D.N. Proctor и соавт. с анализом данных мужчин разного возраста (22–90 лет) выявила, что мышечная масса является независимым предиктором МПК, внося основной вклад (в среднем 27%) в вариабельность этого показателя в разных отделах скелета [26]. Эти данные согласуются с выводами T. Sutter и соавт., показавшими на примере молодых мужчин, что индекс аппендикулярной безжировой массы служит наиболее устойчивым положительным фактором влияния на МПК всего тела и бедренной кости, тогда как жировая масса, напротив, демонстрирует негативную ассоциацию в скорректированных моделях [27]. Аналогичная тенденция прослежена в работе F. Chen и соавт., где безжировая масса тела показала более сильную связь с МПК позвоночника и бедренной кости, чем жировая, при этом исследователи отметили локальный характер воздействия: сила мышц нижней части тела (приседания) коррелировала с плотностью костей бедра, а жим лежа — с плотностью костей предплечья [28]. В совокупности эти работы подчеркивают, что механическое воздействие мышечной ткани играет важную роль в поддержании здоровья костей у мужчин независимо от возраста и общих показателей физической активности.

ОСОБЕННОСТИ ПАТОФИЗИОЛОГИИ ОСТЕОПОРОЗА У МУЖЧИН

У мужчин отмечена менее интенсивная возрастная потеря костной массы, чем у женщин [22]. Существуют важные структурные различия в процессе старения кости. Во-первых, у мужчин старение сопровождается преимущественно истончением трабекул без значительной их утраты, тогда как у женщин происходят перфорация трабекул и нарушение связи между ними, что является типичным проявлением ускоренной костной резорбции, обусловленной менопаузой [22, 23, 25]. Во-вторых, с возрастом у мужчин активнее происходит периостальная реакция (оппозиция, наращивание кости на внешней поверхности), что компенсирует эндокортикальную резорбцию и увеличивает диаметр кости, сохраняя ее устойчивость к изгибам [22, 24]. Исследования показывают, что у мужчин, перенесших переломы, средняя МПК выше, чем у женщин с переломами. Это связано с тем, что у мужчин в целом более высокая МПК из-за большего размера и объема костей, а также отличий в структуре скелета [22].

ВЛИЯНИЕ ТЕСТОСТЕРОНА И ЭСТРОГЕНА НА КОСТНУЮ ТКАНЬ

Одним из важных факторов развития остеопороза у мужчин является снижение выработки тестостерона, чаще всего развивающееся в пожилом возрасте [29]. Его проявления могут быть разными и не всегда выраженными, что затрудняет диагностику. Одним из них является снижение МПК на фоне низкого тестостерона, что продемонстрировано в ряде исследований [30, 31].

У женщин содержание эстрогена во время менопаузы снижается резко, тогда как у мужчин с возрастом содержание тестостерона в крови снижается постепенно — примерно на 1–2% в год [32]. При гормональной андроген-депривационной терапии РПЖ гипогонадное состояние может наступить резко, что похоже на наступление менопаузы у женщин. Вследствие этого можно наблюдать быстрое снижение МПК и развитие остеопороза [33].

В крови тестостерон находится в трех разных формах, различающихся по степени связывания с транспортными белками. Основная циркулирующая форма представлена прочным комплексом с глобулином, связывающим половые стероиды, что делает этот гормон метаболически неактивным. Большая часть тестостерона обратимо взаимодействует с альбумином, образуя лабильное соединение, способное при необходимости высвобождать биодоступный гормон. Наименьшая, но наиболее физиологически значимая фракция представлена свободным, несвязанным тестостероном, непосредственно участвующим в регуляции андроген-зависимых процессов. Таким образом, оценка содержания общего тестостерона обладает низкой диагностической чувствительностью, поскольку она не отражает функционально доступную фракцию гормона и может давать ложные показатели даже при клинически выраженном андрогенном дефиците. И напротив, концентрация свободного тестостерона, проникающего в клетки, лучше отражает остаточную андрогенную активность [34]. Снижение содержания свободного тестостерона, сопровождающееся повышением содержания глобулина, связывающего половые стероиды, ассоциировано со снижением МПК и увеличением риска переломов. Эту взаимосвязь объясняют тем, что глобулин, связывающий половые стероиды, ограничивает биодоступность тестостерона и эстрадиола, что негативно влияет на процессы костного ремоделирования [35, 36].

Тестостерон участвует в процессах костного метаболизма, как прямо, так и косвенно воздействуя на структуру и ремоделирование костной ткани [37, 38]. Прямое влияние тестостерона на костную ткань осуществляется через его взаимодействие с клетками, экспрессирующими андрогеновые рецепторы. К числу таких клеток-мишеней относят мезенхимальные стволовые клетки, остеобласты и остеоциты [39]. В отличие от них, остеокласты не обладают прямой чувствительностью к тестостерону. Регуляцию их пролиферации и функциональной активности осуществляют андрогены опосредованно через влияние на систему RANK/RANKL¹ [40]. Тестостерон метаболизируется в дигидротестостерон под действием фермента 5α-редуктазы в клетках-мишенях, причем дигидротестостерон проявляет более высокую андрогенную активность через связывание с андрогеновыми рецепторами. Одновременно с этим тестостерон может подвергаться ароматизации с образованием эстрадиола [37, 38]. Тестостерон взаимодействует с остеобластами через андрогеновые рецепторы, находящиеся на мембранах остеобластов, и таким образом способствует формированию костной ткани. Помимо влияния через остеобласты тестостерон оказывает непрямое действие на костную ткань через цитокины и факторы роста [31, 37, 39].

Многие исследователи отмечают, что наряду с тестостероном важный вклад в формирование костей у мужчин вносят эстрогены. Выделяют четыре вида эстрогенов: 17β-эстрадиол (E2), эстрон (E1), вырабатываемый во время менопаузы, эстриол (E3), выделяемый плацентой во время беременности и эстрол (E4), синтезируемый печенью плода. 17β-эстрадиол (E2) также присутствует в мужском организме, где его продукция происходит преимущественно (на 80%) за счет периферической ароматизации тестостерона в адипоцитах, костной ткани и головном мозге под действием фермента ароматазы (CYP19A1). Лишь около 20% общего пула 17β-эстрадиола (E2) у мужчин синтезируется непосредственно в семенниках в клетках Лейдига [40, 41].

Эстрогены по-разному реализуют свое действие на рост длинных костей: в низких концентрациях они стимулируют их развитие, тогда как в высоких — индуцируют закрытие эпифизарных зон. Этот эффект обусловлен прямым воздействием на пролиферирующие хондроциты, что приводит к прекращению костного роста [42]. Работы нескольких зарубежных авторов показывают, что даже кратковременный дефицит эстрогенов приводит к значительному усилению резорбции костной ткани, что подтверждает их роль в поддержании костного гомеостаза [31, 43, 44]. Полученные данные имеют важное клиническое значение, поскольку указывают на необходимость мониторинга содержания эстрогенов у мужчин для профилактики остеопороза и других нарушений костной ткани. Однако остаются не до конца выясненными вопросы, касающиеся точных пороговых значений эстрадиола и тестостерона при неблагоприятных изменениях в костной ткани у мужчин [31, 43, 44].

ПОСЛЕДСТВИЕ СНИЖЕНИЯ ТЕСТОСТЕРОНА — ГИПОГОНАДИЗМ

Гипогонадизм у мужчин зрелого возраста сопровождается существенным снижением МПК, обусловленным дефицитом тестостерона. Это нарушение особенно выражено у пожилых пациентов из-за возрастного снижения содержания андрогенов [45]. Важно, что мужчины с гипогонадизмом демонстрируют повышенный риск остеопорозных переломов [46]. Согласно результатам ретроспективного когортного исследования A.S. Rizzo и соавт. распространенность гипогонадизма среди мужчин с остеопенией составила 8%, тогда как в группе с остеопорозом этот показатель достигал 11%. При этом средний возраст участников когорты составил 54 года [47]. Другие исследования показывают, что низкое содержание тестостерона встречается у 20% мужчин с переломами позвонков и у 50% пожилых мужчин с ППОБ [48]. Распространенность гипогонадизма может достигать 30% среди пациентов с сопутствующей патологией (например, висцеральным ожирением и сахарным диабетом 2-го типа) [49].

Связь между низким содержанием тестостерона и риском остеопороза у мужчин остается неоднозначной, хотя ряд исследований демонстрирует положительное влияние андрогенов на МПК и микроархитектонику костной ткани [50–53]. В отличие от этих данных, результаты других работ не подтверждают наличия статистически значимой связи [54–56]. И наоборот, некоторые предыдущие исследования показали, что с потерей МПК у пожилых мужчин коррелирует содержание E2 (у мужчин 85% сывороточного E2 образуется в результате преобразования тестостерона ароматазой) [50, 51, 54, 57]. Одной из возможных причин противоречивых данных о роли тестостерона в регуляции МПК может быть несоответствие между его сывороточным и локальным (в костной ткани) содержанием [58].

Применение терапии тестостероном у пациентов с гипогонадизмом способствует улучшению ряда симптомов (например, метаболического синдрома). Эта терапия является общепринятым во всем мире стандартом для коррекции симптомов, вызванных гипогонадизмом [59]. Существуют исследования, подтверждающие эффективность заместительной терапии тестостероном в лечении остеопении и остеопороза [48, 60, 61]. Однако недавнее крупное рандомизированное плацебо-контролируемое исследование с участием 5204 пациентов с симптомами гипогонадизма выявило увеличение частоты клинически манифестных переломов при лечении тестостероном по сравнению с таковой в группе плацебо (3,8 против 2,8%) при трехлетнем наблюдении. Наиболее вероятным объяснением этого феномена может служить негативное влияние этой терапии на кортикальный слой кости, что подлежит дальнейшему изучению [62]. В связи с этим тестостерон не рекомендован в качестве терапии для профилактики переломов у мужчин с высоким риском; предпочтение отдают антирезорбтивным препаратам [22, 45].

Особую роль играет гипогонадизм при использовании гормональных препаратов в лечении РПЖ. Гормональная терапия является стандартом первой линии лечения у пациентов с локальным и метастатическим РПЖ. Крупномасштабное когортное исследование, проведенное на основе Тайваньской национальной базы данных медицинского страхования (были включены 22 517 случаев первично диагностированного РПЖ), продемонстрировало статистически значимую ассоциацию андроген-депривационной терапии РПЖ с повышенным риском переломов. Полученные данные подтверждают более ранние публикации, показавшие существенное увеличение частоты переломов среди пациентов, получающих андроген-депривационную терапию [63, 64]. Однако ее применение часто приводит к развитию вторичного остеопороза, что вызывает необходимость комплексного подхода к его коррекции. Основные направления терапии включают: диетотерапию, прием препаратов витамина D, терапию бисфосфонатами [65].

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ОСТЕОПОРОЗА У МУЖЧИН

Исследования показывают сходство в структуре факторов риска остеопороза и остеопорозных переломов у женщин в постменопаузе и мужчин старше 50 лет [66]. Возрастное снижение МПК у мужчин связано с рядом ключевых факторов. Наибольшее клиническое значение имеют предшествующие переломы, наследственная предрасположенность (переломы у родителей), возраст старше 65 лет, терапия глюкокортикоидами более 3 мес., злоупотребление алкоголем и курение, дефицит кальция и витамина D, низкий индекс массы тела (менее 20 кг/м²). Дополнительными значимыми факторами считают гипогонадизм продолжительностью более 5 лет, а также применение андроген-депривационной терапии при лечении рака простаты [67].

Предшествующие переломы. Наличие в анамнезе переломов, типичных для остеопороза, существенно повышает вероятность повторных повреждений костной ткани. Особую значимость имеют переломы позвонков, поскольку они удваивают риск последующих переломов, независимо от показателей МПК. В метаанализе J.A. Kanis и соавт. (2023) оценена связи между любыми предшествующими переломами и риском возникновения новых. Полученные данные показывают сходные показатели риска повторных переломов у пациентов обоих полов. Величина относительного риска находилась в диапазоне 1,71–1,99 независимо от локализации перелома, хотя у мужчин отмечена небольшая тенденция к более высокому риску (на 7–11%), чем у женщин [68].

Наследственная предрасположенность. Подавляющее большинство научных работ посвящено изучению роли наследственности в развитии остеопороза у женщин, тогда как данные о мужчинах остаются ограниченными. Вопрос о том, влияют ли одни и те же гены на МПК у представителей обоих полов, остается открытым. В ряде исследований выявлены гендерные различия, в то время как в других — подтверждено наличие общих наследственных факторов. При этом у мужчин остеопороз демонстрирует выраженную генетическую обусловленность: с наследственностью связаны от 50 до 80% вариаций МПК [69].

Питание. В детстве и подростковом возрасте достаточное и сбалансированное питание помогает достичь максимальной пиковой костной массы как у мужчин, так и у женщин. Поддержание такого питания в последующие годы жизни способствует замедлению возрастной потери костной ткани и снижению риска остеопенических состояний. Согласно современным исследованиям адекватное поступление белка, кальция, витамина D, а также фруктов и овощей оказывает значимое положительное влияние на минерализацию костей. В частности, эти нутриенты участвуют в процессах костного ремоделирования, обеспечивая баланс между остеогенезом и резорбцией. В то же время систематическое потребление избыточного количества высококалорийных продуктов, особенно с преобладанием насыщенных жиров и простых углеводов, коррелирует с ухудшением костного метаболизма. Длительное соблюдение подобного рациона может привести к снижению МПК и повышению хрупкости скелета, что увеличивает вероятность переломов в зрелом и пожилом возрасте [70]. У мужчин в возрасте 50 лет и старше здоровый паттерн питания (богатый молочными продуктами, фруктами, овощами, цельнозерновыми продуктами и птицей) был независимо положительно связан с МПК шейки бедренной кости, даже после поправки на индекс массы тела и другие факторы образа жизни [71]. Индекс массы тела напрямую связан с прочностью костей и МПК как у мужчин, так и у женщин [72].

Употребление алкоголя. По данным Всемирной организации здравоохранения, в 2019 г. во всем мире 2,6 млн смертей были связаны с употреблением алкоголя: около 2 млн — среди мужчин, 0,6 млн — среди женщин². Метаанализ X. Zhang и соавт. выявил зависимость между уровнем употребления алкоголя и вероятностью возникновения ППОБ. Результаты исследования свидетельствуют, что умеренное потребление алкоголя (0,01–12,5 г/сут этанола) может быть ассоциировано с незначительным уменьшением риска перелома, тогда как высокие дозы (>50 г/сут этанола) достоверно повышают его вероятность [73].

Курение. По данным эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ, в период с 2020 по 2022 г. распространенность курения среди мужчин составляла 34,3%, при этом исследователи отмечали тенденцию к ее снижению [74]. Курение достоверно ассоциировано с повышенным риском развития остеопороза. Как показывают исследования, табакокурение вызывает снижение сывороточных концентраций 1,25-дигидроксивитамина D, а также снижение содержания паратиреоидного гормона, что приводит к нарушению процессов минерализации костной ткани [75]. Многочисленные клинические наблюдения подтверждают наличие устойчивой взаимосвязи между курением и снижением МПК [76].

Прием глюкокортикоидов. Глюкокортикоид-индуцированный остеопороз представляет собой наиболее распространенную форму ятрогенного вторичного остеопороза [77]. Риск переломов напрямую зависит от дозы принимаемых глюкокортикоидов. Доза ≥2,5 мг/сут (в пересчете на преднизолон) повышает риск как переломов позвонков, так и ППОБ. Более низкие дозы (<2,5 мг/сут) в основном увеличивают риск переломов позвонков. Максимальную угрозу низкотравматичных переломов наблюдают при использовании высоких доз (≥30 мг/сут) или кумулятивной дозы (≥5 г/год), причем наибольшую частоту осложнений регистрируют в течение первого года терапии [78, 79]. У мужчин прием глюкокортикоидов быстрее и значительнее снижает МПК и качество костной ткани, чем у женщин, что резко увеличивает риск переломов. В исследовании лиц, длительно принимавших глюкокортикоиды, мужчины составляли 44% пациентов [80]. Согласно российскому исследованию ГЛЮКОСТ с участием пациентов, принимавших глюкокортикоиды более 3 мес., только 23,7% мужчин старше 50 лет получали специфическую терапию остеопороза, в то время как среди женщин этот показатель достигал 44,9% [81].

ДИАГНОСТИКА ОСТЕОПОРОЗА У МУЖЧИН

Диагностика остеопороза основана на выявлении высокого риска переломов. Основными критериями являются уже перенесенные ППОБ, переломы позвонков или множественные переломы, выявленные при обследовании или в анамнезе, низкая МПК или высокая 10-летняя вероятность переломов по FRAX (Fracture Risk Assessment Tool). При этом необходимо исключить другие причины снижения костной плотности, включая онкологические заболевания и вторичные метаболические нарушения [82].

Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DXA) остается золотым стандартом инструментальной диагностики остеопороза как у женщин, так и у мужчин. Снижение МПК до −2,5 стандартного отклонения и ниже по Т-критерию в шейке бедренной кости, общем показателе бедра или в поясничных позвонках подтверждает диагноз у женщин в постменопаузе и мужчин старше 50 лет. При интерпретации результатов необходимо учитывать возможные артефакты и возрастные особенности [82].

В статье J.A. Kanis и соавт. (1994), позволившей установить критерии Всемирной организации здравоохранения для диагностики остеопороза, МПК у молодых здоровых женщин (с пиковой костной массой) взята в качестве референсной (нормативной) величины для определения T-критерия. Принято, что порог хрупкости относительно универсальный. Авторы считают, что, если кость достигает определенной нежелательной плотности, то с большой вероятностью она сломается, и это никак не зависит от пола. Именно поэтому были предложены критерии диагностики остеопороза, разработанные для женщин (T-критерий −2,5 стандартного отклонения и менее) применять и к мужчинам [83]. При этом Международное общество по клинической денситометрии (ISCD) считает правильным использовать единый эталон белой женщины для мужчин всех этнических групп³.

Однако такие подходы приняты не везде. Например, в Японии эталонное значение YAM (young adult mean) для оценки МПК рассчитывают для женщин и мужчин отдельно на основе данных обследований здоровых взрослых в каждой гендерной группе. Разработчики этих рекомендаций считают, что костная плотность и нормальные показатели МПК зависят от пола. Например, 70% YAM женщин и мужчин интерпретируют относительно их собственной эталонной группы — женской или мужской, что позволяет более точно оценивать степень снижения костной плотности и риск переломов [84].

Индивидуальный риск оценивают с помощью калькулятора FRAX, позволяющего определить 10-летнюю вероятность остеопоротических переломов [82]. FRAX представляет собой алгоритм, разработанный Всемирной организацией здравоохранения для прогнозирования 10-летней вероятности остеопоротических переломов. Он анализирует основные клинические показатели: массу тела и рост пациента, вредные привычки, а также перенесенные заболевания и переломы [85].

В клинической практике при использовании FRAX для определения показаний к терапии остеопороза применяют различные пороговые значения. Наибольшее распространение получили два основных подхода: использование фиксированных порогов (в США, Канаде, Китае и др.) и возраст-зависимых критериев (в Польше, Австралии, Японии). Параллельно с этим в некоторых странах внедрены гибридные модели, сочетающие элементы обоих подходов (в Ливане) [86].

Согласно ряду исследований применение фиксированных порогов в оценке риска переломов демонстрирует преимущества с позиции экономической эффективности. Данный подход способствует упрощению клинических алгоритмов, что снижает затраты на дополнительные диагностические процедуры и консультации специалистов. Кроме того, фиксированные пороги обеспечивают стандартизацию лечебных подходов и облегчают бюджетное планирование, поскольку терапию инициируют при достижении заранее установленного уровня риска. Важно отметить, что в основе установления таких порогов лежат фармакоэкономические модели, включающие сравнительный анализ стоимости терапии и расходов, связанных с лечением предотвращенных переломов [87].

Общепринято, что подходы к скринингу, включая порог вмешательства, должны быть едины у мужчин и женщин. Хотя клинические рекомендации «Остеопороз» Минздрава России рекомендуют скрининг с помощью калькулятора FRAX не только женщинам в постменопаузе, но и мужчинам старше 50 лет. У последних доказательств его эффективности нет [82].

В исследовании Е.Н. Гладковой и соавт., посвященном эффективности популяционного скрининга с помощью FRAX на основе действующего российского порога вмешательства, разработанного для женщин, выявлено только 1,3% мужчин с высоким риском переломов, подлежащих инициации терапии остеопороза. При учете перенесенных ранее переломов эта доля увеличилась до 13,3%, но все равно была существенно ниже распространенности остеопороза [88]. Это подтверждают результаты ряда других российских исследований [89–91]. Таким образом, существующий порог вмешательства, разработанный для женщин, не позволяет выявлять адекватное количество мужчин, подлежащих лечению остеопороза. Поскольку применение «женского возраст-зависимого порога» FRAX для мужской популяции приводит к значительной недооценке потребности в лечении, согласно исследованиям лишь 1,1–4% мужчин соответствуют критериям для назначения медикаментозной терапии по этому показателю. Группа экспертов Российской ассоциации по остеопорозу предложила использовать для мужчин отдельный порог вмешательства, но его эффективность еще не исследована в популяции [92].

ВТОРИЧНЫЙ ОСТЕОПОРОЗ У МУЖЧИН

У женщин в постменопаузе подавляющее большинство случаев остеопороза составляет постменопаузный (первичный) остеопороз, тогда как у мужчин значительно выше доля вторичного остеопороза (50–80%) [93]. Между тем в исследовании ОСТЕО-РФ, проведенном в крупных российских центрах остеопороза, вторичный остеопороз был диагностирован только у 17% мужчин, что свидетельствует о недостаточном или неэффективном обследовании мужчин с остеопорозом для выявления вторичных причин заболевания [94]. Это, в свою очередь, не позволяет дополнительно влиять на остеопороз через лечение и/или устранение причины. Следовательно, необходима разработка алгоритма обследования мужчин с остеопорозом. Такой алгоритм позволит не только оптимизировать процесс верификации причин вторичного остеопороза, но и сформировать индивидуальные планы лечения, что в итоге повысит качество жизни пациентов и снизит риск серьезных осложнений, связанных с остеопорозными переломами.

Ниже представлен перечень наиболее частых причин вторичного остеопороза у мужчин [23, 95].

1. Эндокринные нарушения: гиперпаратиреоз, гипертиреоз, гипогонадизм, синдром Кушинга, сахарный диабет, акромегалия, гипопитуитаризм.
2. Желудочно-кишечные заболевания: целиакия, воспалительные заболевания кишечника, синдром мальабсорбции, состояние после гастрэктомии, первичный билиарный цирроз.
3. Ревматологические заболевания: ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, системная красная волчанка.
4. Гематологические заболевания: множественная миелома, лейкемия или лимфома, мастоцитоз, гемофилия, талассемия.
5. Генетические заболевания: идиопатическая гиперкальциурия, несовершенный остеогенез, гипофосфатазия, гомоцистинурия, синдром Клайнфелтера, гемохроматоз.
6. Лекарственные препараты: глюкокортикоиды, андроген-депривационная терапия, ингибиторы ароматазы, противосудорожная терапия, высокие дозы левотироксина, химиотерапия.
7. Прочее: дефицит витамина D, хроническая обструктивная болезнь легких, злокачественные новообразования, сердечная недостаточность, хроническая болезнь почек, злоупотребление алкоголем, состояние после трансплантации.

Основные цели лабораторной диагностики: поиск причины хрупкости костей и уточнение противопоказаний для выбора оптимального метода лечения. Российские клинические рекомендации предписывают одинаковый базовый набор анализов для мужчин и женщин с остеопорозом: общий анализ крови, определение содержания кальция, кальция ионизированного, креатинина (с расчетом скорости клубочковой фильтрации), неорганического фосфора, общего магния, активности щелочной фосфатазы, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, содержания глюкозы. Содержание общего тестостерона изучают для исключения гипогонадизма [82]. Между тем, по данным ряда европейских исследований, для мужчин рекомендован более развернутый алгоритм обследования [96–99].

Перечень лабораторных показателей для обследования мужчин при остеопорозе, рекомендованный в европейских исследованиях:

• кальций, фосфор (для оценки минерального обмена);
• креатинин с расчетом скорости клубочковой фильтрации (для оценки функции почек);
• щелочная фосфатаза — маркер костного обмена (для исключения остеомаляции и болезни Педжета);
• 25(OH)D (для выявления дефицита витамина D);
• общий тестостерон (для исключения гипогонадизма);
• паратиреоидный гормон (для исключения гиперпаратиреоза);
• тиреотропный гормон (для исключения тиреотоксикоза);
• общий анализ крови (для исключения анемии);
• антитела к тканевой трансглутаминазе (для исключения целиакии);
• печеночные пробы (для исключения заболеваний печени);
• суточная экскреция кальция с мочой (для выявления гипер- или гипокальциурии).

Однако в исследовании H.A. Fink и соавт. (2016) у мужчин отклонения от нормы, по крайней мере по одному показателю, выявлены с равной частотой (≈60%) как в группе с остеопорозом, так и в контрольной группе. Статистически значимые ассоциации с наличием остеопороза установлены лишь для дефицита витамина D и повышенной активности щелочной фосфатазы. В то же время гиперкортицизм и гипертиреоз регистрировали редко и без достоверных межгрупповых различий, а гиперкальциурия не была зафиксирована [97].

Включение в список рутинных исследований для мужчин измерения содержания свободного тестостерона, также остается спорным. Несмотря на то что снижение либидо рассматривают как наиболее специфичный симптом гипогонадизма, в клинической практике чаще наблюдают неспецифические проявления, такие как усталость, снижение мышечной массы и замедление роста волос на лице. Считают, что для мужчин с этими симптомами целесообразно измерить содержание общего тестостерона [100]. В европейском руководстве отмечено, что диагностика остеопороза у мужчин включает оценку тестостерона, но только при подозрении на гормональный дефицит или при необъяснимо низкой МПК без других видимых причин [101].

Рутинное определение эстрадиола (E2) у мужчин с остеопорозом не рекомендовано. Хотя низкое содержание эстрогенов связано с повышенным риском потери костной массы и переломов, клиническая значимость измерения эстрадиола у мужчин ограничена: нет четких пороговых значений, методы измерения не стандартизированы, а результаты не влияют на тактику лечения [22, 99].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, анализ литературных данных однозначно свидетельствует о том, что остеопороз у мужчин старшего возраста в Российской Федерации представляет собой серьезную и недооцененную проблему здравоохранения. При этом отмечена критически низкая выявляемость вторичных причин остеопороза у мужчин в рутинной клинической практике. Для улучшения диагностики остеопороза и исходов, ассоциированных с остеопорозными переломами у мужчин, необходимо более широкое внедрение алгоритма обследования мужчин с остеопорозом с обязательным поиском вторичных причин, включая оценку содержания свободного тестостерона, что позволит формировать индивидуальные и этиологически обоснованные планы лечения.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. А.С. Холманских — определение концепции, визуализация, написание черновика рукописи; О.М. Лесняк — определение концепции, работа с данными, пересмотр и редактирование рукописи. Все авторы одобрили рукопись (версию для публикации), а также согласились нести ответственность за все аспекты настоящей работы, гарантируя надлежащее рассмотрение и решение вопросов, связанных с точностью и добросовестностью любой ее части.

Этическая экспертиза. Неприменимо.

Источники финансирования. Отсутствуют.

Раскрытие интересов. Авторы заявляют об отсутствии отношений, деятельности и интересов за последние три года, связанных с третьими лицами (коммерческими и некоммерческими организациями), интересы которых могут быть затронуты содержанием статьи.

Оригинальность. При проведении исследования и создании настоящей статьи авторы не использовали ранее полученные и опубликованные сведения (данные, текст, иллюстрации).

Доступ к данным. Все данные, полученные в настоящем исследовании, представлены в статье.

Генеративный искусственный интеллект. При создании настоящей статьи технологии генеративного искусственного интеллекта не использовали.

Рассмотрение и рецензирование. Настоящая работа подана в журнал в инициативном порядке и рассмотрена по обычной процедуре. В рецензировании участвовали один внешний рецензент и один внутренний рецензент из состава редакционной коллегии.

ADDITIONAL INFORMATION

Author contributions: A.S. Kholmanskikh: conceptualization, visualization, writing—original draft; O.M. Lesnyak: conceptualization, data curation, writing—review & editing. All the authors approved the version of the manuscript to be published and agreed to be accountable for all aspects of the work, ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved.

Ethics approval: Not applicable.

Funding sources: No funding.

Disclosure of interests: The author have no relationships, activities, or interests over the past three years related to for-profit or not-for-profit third parties whose interests may be affected by the content of the article.

Statement of originality: No previously obtained or published material (text, images, or data) was used in this study or article.

Data availability statement: All data obtained in this study are available in this article.

Generative AI: No generative artificial intelligence technologies were used to prepare this article.

Provenance and peer-review: This paper was submitted unsolicited and reviewed following the standard procedure. The peer review process involved one member of the Editorial Board and one external reviewer.

 

¹ RANK — рецептор активатора ядерного фактора каппа-би; RANKL — лиганд рецептора активатора ядерного фактора каппа-би.

² Alcohol. World Health Organization. Режим доступа: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/alcohol Дата обращения: 04.12.2025.

³ Official Adult Positions [internet]. Режим доступа: https://iscd.org/official-positions-2023/ Дата обращения: 04.12.2025.

About the authors

Anna S. Kholmanskikh

North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov

Author for correspondence.
Email: A.S.Kholmanskikh@gmail.com
ORCID iD: 0009-0006-8944-8806
SPIN-code: 7248-6972
Russian Federation, Saint Petersburg

Olga M. Lesnyak

North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov; Nasonova Research Institute of Rheumatology

Email: olga.m.lesnyak@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-0143-0614
SPIN-code: 6432-4188

MD, Dr. Sci. (Medicine), Professor

Russian Federation, Saint Petersburg; Saint Petersburg

References

Supplementary files