Семейный случай лямблиоза, протекавшего по типу аллергической крапивницы, в совместной практике семейного врача и педиатра
- Авторы: Мохика Эстепа М.О.1, Василенко И.А.2, Моисеева И.Е.1
-
Учреждения:
- Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова
- ООО «Семейный доктор»
- Выпуск: Том 26, № 3 (2022)
- Страницы: 43-48
- Раздел: Клинический случай
- Статья получена: 09.01.2022
- Статья одобрена: 18.10.2022
- Статья опубликована: 10.11.2022
- URL: https://journals.eco-vector.com/RFD/article/view/96145
- DOI: https://doi.org/10.17816/RFD96145
- ID: 96145
Цитировать
Полный текст



Аннотация
На сегодняшний день лямблиоз остается актуальным заболеванием в практике семейных врачей, терапевтов и педиатров. Довольно часты семейные случаи лямблиоза, поэтому при выявлении заболевания у одного человека необходимо обследование всех членов его семьи. Сложность обнаружения лямблиоза у детей обусловлена прежде всего тем, что его проявления часто маскируются под различные клинические варианты гастроэнтерологической патологии (функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта, синдром избыточного роста микрофлоры в тонкой кишке, синдром мальабсорбции) и нередко протекают с клинической картиной аллергических заболеваний: рецидивирующей крапивницы, атопического дерматита, гастроинтестинальной формы пищевой аллергии и др.
В статье представлен клинический случай семейного лямблиоза. Наибольшую сложность вызвала первичная диагностика у ребенка заболевания, протекавшего в форме крапивницы тяжелой степени, при наличии возможных аллергенов дома. Это привело к длительной диагностике и двум экстренным госпитализациям в детские стационары, где несмотря на обследование и лечение правильный диагноз не был своевременно заподозрен. Дифференциальную диагностику на первых этапах ведения пациента проводили между аллергической крапивницей, инфекционным мононуклеозом и стрептококковой инфекцией, возможность наличия лямблиоза не была учтена. Затруднения в диагностике привели к назначению системных глюкокортикоидов и необоснованной антибактериальной терапии. Косвенно длительная диагностика и несвоевременное начало лечения снизили мотивацию к обследованию и лечению пациента у его родителей из-за недоверия к врачам.
Ключевые слова
Полный текст
ВВЕДЕНИЕ
Лямблиоз — это кишечная протозойная инвазия, протекающая с разнообразными клиническими проявлениями или в форме бессимптомного носительства.
Эпидемиология. Источник заражения — человек, выделяющий с фекалиями зрелые цисты лямблий. Есть предположения, что возможно заражение человека штаммами Giardia lamblia от животных, но в настоящее время у этой гипотезы нет достаточных доказательств.
Механизм заражения — фекально-оральный. Основной путь передачи — водный. Степень загрязнения фекалиями окружающей среды — решающий фактор в уровне поражения населения лямблиозом. Почва является одним из дополнительных промежуточных факторов заражения. В детских учреждениях большое значение имеет контактно-бытовой путь заражения.
На территории центральной части России наиболее выражена весенне-летняя сезонность заболеваемости лямблиозом, наименьшее число случаев регистрируют в ноябре–декабре [1]. У лиц без навыков личной гигиены, а также умственно отсталых и психически больных людей наиболее высокий риск заразиться лямблиями [2]. Водный путь распространения лямблиоза обусловливает развитие крупных вспышек заболевания, реже групповые вспышки обусловлены заражением пищи [2, 3].
Ежегодно в России регистрируют более 40 тыс. случаев лямблиоза, заболеваемость составляет около 30 случаев на 100 тыс. населения [3]. Лямблиоз встречается во всех возрастных группах. В нашей стране большую часть инфицированных (70 %) составляют дети дошкольного и младшего школьного возрастов. Установлена относительно более высокая частота лямблиоза среди детей в возрасте до 9 лет, в 2–3 раза превышающая таковую у взрослых. Исследователи предполагают, что у взрослых в эндемичных очагах развивается определенный защитный иммунитет. Тем не менее, довольно часты семейные случаи лямблиоза [3].
Классификация. Единой общепринятой классификации лямблиоза на сегодняшний день нет. В рабочем протоколе диагностики и лечения лямблиоза у детей предложена классификация В.П. Новиковой, Е.А. Осмаловской, М.К. Бехтеревой (2011–2013) [2, 4].
По клиническим проявлениям лямблиоз делится на два следующих вида.
- Типичный.
- Атипичный:
- лямблионосительство (транзиторное носительство);
- субклинический лямблиоз (со стертыми клиническими проявлениями).
Существуют также три клинические формы лямблиоза.
- Лямблиоз с преимущественным поражением пищеварительной системы:
- интестинальная форма (в виде дуоденита и энтерита);
- панкреатобилиарная (с билиарными дисфункциями);
- гастритическая форма;
- сочетанная (интестинальная форма с поражением желудка и панкреатобилиарной системы).
- Лямблиоз с преимущественным поражением других органов и систем:
- с интоксикационно-аллергическими и кожными проявлениями;
- с астеноневротическим синдромом;
- с анемическим синдромом.
- Смешанный вариант.
По длительности заболевания лямблиоз разделяют на три типа:
- острый (до 1 мес.);
- подострый (от 1 до 3 мес.);
- хронический (более 3 мес.);
Периоды течения лямблиоза:
- инкубационный;
- клинических проявлений;
- реконвалесценции (включая реконвалесцентное лямблионосительство);
- хронизации.
По наличию осложнений выделяют два варианта лямблиоза.
- Неосложненный.
- Осложненный:
- при наличии специфических осложнений, таких как крапивница, отек Квинке, офтальмопатия, артриты, гипокалиемическая миопатия;
- при наличии неспецифических осложнений, таких как наслоение интеркуррентных заболеваний, белково-энергетическая недостаточность и др.
Относительно коморбидной патологии лямблиоз рассматривают:
- как основное заболевание;
- как сопутствующее заболевание;
- в составе смешанных инфекций и инвазий.
Частым проявлением лямблиоза являются аллергические реакции. По данным некоторых исследований, на его фоне возможно развитие крапивницы, ангионевротического отека, атопического дерматита. Частота таких нарушений при лямблиозе составляет около 25 % [5–7].
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Пациент А., 9 лет. Ребенок от нормально протекавшей беременности, при рождении масса тела 2600 г, длина тела 48 см. Рос и развивался по возрасту. Привит в соответствии с национальным календарем профилактических прививок. Из инфекционных заболеваний перенес острые респираторные вирусные инфекции и ветряную оспу. Аллергических реакций ранее не было. Наследственность: у матери — системный васкулит и полиартроз (женщина проходит обследование для исключения диагноза «ревматоидный артрит»), отец здоров. Семья (мать, отец и ребенок) проживает в собственной квартире, дома есть кот и аквариумные рыбки. Кот проходит дегельминтизацию один раз в полгода, из квартиры не выходит.
Мама с ребенком обратились к педиатру центра семейной медицины 15 июня, когда у ребенка появились зудящие уртикарные высыпания на коже нижних конечностей. Поставлен диагноз «аллергическая крапивница», назначено лечение: прием Супрастина в дозе 12,5 мг 2 раза в сутки. На следующий день пятнисто-папулезных элементов стало больше, они распространились на туловище, бедра. Общее самочувствие ребенка не нарушилось, не было лихорадки, дизурических и катаральных явлений, диареи и других кишечных расстройств. Принимал Супрастин с незначительным положительным эффектом.
17 июня отмечено усиление высыпаний, их склонность к слиянию, зуд, припухлость элементов. Родители увеличили дозу Супрастина до 50 мг в сутки, но без эффекта. Вызвана бригада скорой медицинской помощи, введен преднизолон внутримышечно в дозе 60 мг, высыпания уменьшились. Госпитализирован в стационар с диагнозом «крапивница неуточненная». В стационаре проведено обследование. Клинический анализ крови без патологии, результат экспресс теста на коронавирусную инфекцию отрицательный, общий анализ мочи без патологии, яйца гельминтов в кале не обнаружены. Проведено лечение: преднизолон в дозе 60 мг 2 раза в день внутримышечно, Супрастин по 1,0 мл 2 раза в день внутримышечно, энтеросорбенты. Отмечен положительный эффект, крапивница купирована. Выписан в удовлетворительном состоянии 21 июня.
На следующий день после выписки вновь отмечено появление уртикарной сыпи (рисунок). В центре семейной медицины педиатр направил пациента к инфекционисту. По итогам консультации инфекционист поставил предварительный диагноз «инфекционный мононуклеоз», рекомендовал и провел обследование, включающее мазок из зева и носа на проверку состава микрофлоры, анализ крови на наличие антител IgM и IgG к цитомегаловирусу и вирусу Эпштейна – Барр, а также определение уровней С-реактивного белка и антистрептолизина О. Отклонений от нормы при данном обследовании не выявлено.
Рисунок. Уртикарная сыпь при лямблиозе. Фотографии педиатра от 18.06.2021
Figure. Allergic urticaria of giardiasis. Photo of a pediatrician dated 18.06.2021
23 июня получены результаты дополнительного обследования. Общий холестерин, глюкоза, креатинин, мочевина, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, амилаза, щелочная фосфатаза, иммуноглобулин E — в пределах нормы.
27 июня отмечено нарастание сыпи и зуда, вызвана бригада скорой медицинской помощи, ребенок доставлен в приемное отделение детской городской больницы с диагнозом «аллергическая крапивница». Проведено лабораторное и инструментальное обследование. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости без патологии, ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря без патологии. Клинический анализ крови показал микроциты, нейтрофилез (уровень нейтрофилов 8,13 ∙ 109/л), анэозинофилию. Общий анализ мочи без патологии. Пациент выписан в тот же день с диагнозом «аллергическая крапивница, улучшение, стрептококковая инфекция?». Рекомендовано пройти обследование:
- анализ крови на определение уровня С-реактивного белка, активность лактатдегидрогеназы, креатинкиназы, уровня антистрептолизина О;
- тест методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) на наличие вируса простого герпеса 6 типа, парвовируса В19, микоплазменной и хламидийной инфекций (Micoplasma pneumonia, Chlamidia pneumonia), вирусов гепатита В и С, ВИЧ;
- реакция непрямой гемагглютинации крови на бактерии кишечной группы;
- посев кала на дизгруппу, посев мазка из зева и носа на флору и чувствительность, копрограмму, анализы кала на яйца гельминтов и цисты лямблий методом иммуногистохимии.
Назначено лечение: цефиксим по 400 мг в день 7 дней (после анализа крови на аллергию на антибиотики), лоратадин по 5 мг в день 10 дней.
Амбулаторное обследование показало уровни антистрептолизина О и креатинкиназы в пределах нормы и содержание С-реактивного белка 3,34 мг/л (при норме до 3 мг/л). Антигены к вирусам гепатита В и С не обнаружены. Показатели клинического анализа крови, общего анализа мочи и копрограммы в пределах нормы. Анализ кала на яйца гельминтов без патологии. Результаты теста ПЦР на наличие вируса простого герпеса 6 типа, парвовируса В19, микоплазменной и хламидийной инфекций (Micoplasma pneumonia, Chlamidia pneumonia) — отрицательные. Посев мазка из зева и носа на флору и чувствительность показал присутствие золотистого стафилококка в количестве 105 бактерий с чувствительностью ко всем антибиотикам. Анализ кала на цисты лямблий выявил их наличие. Поставлен диагноз «лямблиоз с интоксикационно-аллергическими проявлениями, крапивница».
Отменено лечение цефиксимом и лоратадином. Проведено поэтапное лечение нифурателом в дозе 20 мг/кг в сутки в 2 приема (масса тела ребенка 21 кг) 7 дней, Аллохолом — по 1 таблетке 2 раза в день 7 дней, Максилаком — по 1,5 г в день 14 дней.
Педиатр направил родителей пациента на консультацию к врачу общей практики, который рекомендовал им дообследование. От обследования родители отказались. Мать ребенка самостоятельно начала принимать Аллохол по 1 таблетке 3 раза в день. На 3-й день приема Аллохола у нее появились пятнисто-папулезные высыпания, склонные к слиянию, сопровождающиеся зудом. Она сдала анализ кала на цисты лямблий, выявивший их наличие. Врач общей практики провел консультацию, назначил тинидазол по 2 г один раз в сутки 7 дней, рекомендовал продолжить прием Аллохола по 1 таблетке 3 раза в день 10 дней, а также принимать энтеросорбенты — Энтеросгель по 15 г 3 раза в день 7 дней через час после приема пищи и лекарственных препаратов. Лечение было эффективным. При контрольном исследовании кала у ребенка и родителей через один месяц после лечения цисты лямблий не обнаружены.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Данный клинический случай продемонстрировал, что причиной уртикарной сыпи у детей и взрослых может быть протозойная инвазия, что делает необходимым обследование на предмет выявления лямблиоза пациентов с признаками аллергического поражения кожных покровов.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Источник финансирования. Исследование проведено без спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства, согласно международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение анализа данных и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией). Наибольший вклад распределен следующим образом: М.О. Мохика Эстепа — сбор и анализ литературных источников, подготовка и написание текста статьи; И.А. Василенко — сбор и анализ клинических данных, анализ литературных источников, написание текста статьи; И.Е. Моисеева — анализ клинических данных, написание и редактирование текста статьи.
Об авторах
Мария Оскаровна Мохика Эстепа
Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова
Автор, ответственный за переписку.
Email: yara555@mail.ru
Россия, Санкт-Петербург
Ирина Андреевна Василенко
ООО «Семейный доктор»
Email: michina03021996@gmail.com
Россия, Санкт-Петербург
Ирина Евгеньевна Моисеева
Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова
Email: irina.moiseeva@szgmu.ru
ORCID iD: 0000-0003-0236-7028
SPIN-код: 9030-7975
Scopus Author ID: 19836776500
ResearcherId: O-4125-2014
канд. мед. наук, доцент
Россия, Санкт-ПетербургСписок литературы
- Инфекционные болезни: национальное руководство / под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. Москва: ГЭОТАР Медиа, 2019. 1104 c.
- Усенко Д.В., Конаныхина С.Ю. Современные аспекты диагностики и лечения лямблиоза // Вопросы современной педиатрии. 2015. Т. 14, № 1. 108–113. doi: 10.15690/vsp.v14i1.1268
- Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. Письмо от 11 декабря 2018 года № 01/16095-2018-27 «О заболеваемости протозоозами в Российской Федерации» [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://docs.cntd.ru/document/552331064. Дата обращения: 20.09.2022.
- Бехтерева М.К., Луппова Н.Е., Корниенко Е.А. и др. Рабочий протокол диагностики и лечения лямблиоза у детей // Вопросы детской диетологии. 2013. Т. 11, № 6. С. 72–77.
- Беляева Л.М., Микульчик Н.В., Панулина Н.И. Проблема лямблиоза в педиатрической практике // Репродуктивное здоровье в Беларуси. 2009. № 1(1). С. 87–95.
- Аракельян Р.С., Галимзянов Х.М., Демидова Л.В. и др. Клинические аспекты течения лямблиоза у детей с аллергическими проявлениями // Доктор.Ру. 2017. № 15(144). С. 52–54.
- Humbert P., Guichard A., Bennani I., Chiheb S. Giardia duodenalis and its involvement in skin diseases // Ann. Dermatol. Venereol. 2017. Vol. 144, No. 11. P. 676–684. (In French). doi: 10.1016/j.annder.2017.08.002
Дополнительные файлы
