Cardiac rehabilitation today: opportunities and challenges

Full Text

Среди сердечно-сосудистых заболеваний ишемическая болезнь сердца (ИБС) занимает лидирующее положение в мире в качестве причины смерти. По инвалидизации населения ИБС находится на пятом месте, но при сохраняющейся тенденции к 2020 г. также может занять первое [1]. С сожалением приходится констатировать, что заболеваемость и смертность от ИБС среди трудоспособного населения в нашей стране значительно выше, чем в развитых европейский странах [2] и превосходят их в 5–6 раз [3]. Вызывают большое беспокойство неудовлетворительные результаты ведения пациентов с верифицированной ИБС, переживших инфаркт миокарда. Согласно данным Люберецкого регистра исходов инфаркта миокарда (ИМ), за 3 года наблюдений смертность составила 50 %, и в 82 % случаев причиной были осложнения ИБС [4]. У больных, перенесших ИМ, повторный инфаркт и смерть наступают в 30 раз чаще в течение первого года и в 10 раз чаще в течение второго года по сравнению со здоровыми людьми [5]. Почти треть пациентов после ИМ в течение полугода может вновь поступить в стационар в связи с ИБС [6].

Решить проблему прогрессирования ИБС только с помощью хирургических вмешательств не представляется возможным. Так, через 1 год и 5 лет после коронарного шунтирования (КШ) и эндоваскулярного вмешательства частота развития всех сердечно-сосудистых осложнений составляет 12,4 и 26,9 % от общего количества пациентов, смерти — 3,5 и 5,4 %, инфаркта мио карда — 3,3 и 7,3 %, повторных хирургических вмешательств — 5,9 и 12,8 % соответственно [7]. Возобновление ишемии миокарда после коронарного шунтирования происходит из-за прогрессирования атеросклеротического процесса в оперированных артериях дистальнее шунта либо в самом шунте. В 75 % случаев атеросклероз продолжает развиваться в нешунтированных коронарных артериях [8]. В течение первого года после операции 10–25 % венозных шунтов подвергаются окклюзии, в течение последующих 4 лет окклюзируются еще 1–2 % шунтов в год, и 4–5 % в год — в течение 6–10 лет после операции. Через 10 лет после КШ становятся непроходимыми до 50 % венозных шунтов [9]. В исследовании Asymptomatic Cardiac Ischemia Pilot Study (ACIP, Пилотное исследование по бессимптомной ишемии сердца) выявлено, что через год после реваскуляризации у 43 % больных наблюдается возвращение симптомов преходящей ишемии миокарда [10]. Хирургическая реваскуляризация миокарда сама по себе не может остановить развитие атеросклеротического процесса, прогрессирование которого приводит к новым осложнениям. Замедлить и остановить развитие заболевания способно только комплексное воздействие, включающее как лекарственную терапию, так и изменение образа жизни.

Составление регистра REACH (REduction of Atherothrombosis for Continued Health, Снижение атеротромбоза для сохранения здоровья) на основании данных, полученных в 44 странах Европы, Северной и Латинской Америки, Ближнего Востока, Азии и Австралии, позволило оценить распространенность факторов риска среди пациентов, подвергавшихся операциям коронарного шунтирования. Она остается очень высокой и требует усиления мер вторичной профилактики. Если говорить о таком известном факторе риска, как гиперхолестеринемия, то оказалось, что 63 % пациентов имели уровень общего холестерина выше оптимального (более 4,5 ммоль/л), у 49 % холестерин показатель липопротеидов низкой плотности был выше 2,5 ммоль/л. Всего гиперлипидемия (повышение общего холестерина или холестерина липопротеидов низкой плотности) наблюдалась у 74,9 %. Из обследованных 33,8 % больных продолжили курить. В течение года смертность составила 1 %, повторный ИМ — 1,6 %, рецидив стенокардии I–II функционального класса — 32 %, III — 18 %, что составило более половины от всех пациентов после коронарного шунтирования [11].

Резервом для улучшения качества жизни и прогноза при ИБС должны стать программы, в которые входят немедикаментозные методы. Установлено, что влияние физических тренировок в течение года на пациентов со стабильной ИБС может не уступать по эффекту стентированию коронарных артерий [12]. При применении нагрузок низкой и средней интен сивности (50–70 % от максимальной) улучшается физическая работоспособность, состав липидных фракций плазмы крови и течение ишемической болезни сердца [13]. Известны случаи, когда при применении программ реабилитации происходило замедление развития атеросклеротического процесса [14]. По данным B. Hammill et al., в течение года после коронарного шунтирования или эндоваскулярной реваскуляризации смертность среди пациентов, участвовавших в программе реабилитации, была в 2 раза ниже по сравнению с теми, кто в ней не участвовал: 2,2 и 5,3 % соответственно [15]. R. Belardinelli et al. показали, что прохождение программы физических тренировок после стентирования коронарных артерий существенно улучшает прогноз, течение болезни и снижает общие затраты на ведение больных [16]. Программы физических тренировок на 63 % снижают показатели в таких конечных точках, как смерть, острый инфаркт миокарда, мозговой инсульт, тромбоэмболия легочной артерии [17]. Прогноз течения заболевания тесно связан с физической нагрузкой. Ее увеличение на одну метаболическую единицу снижает риск смерти от всех причин на 12 % [18], и единственным средством для улучшения и поддержания этого показателя могут быть только регулярные физические тренировки.

Было проведено несколько метаанализов рандомизированных клинических исследований, посвященных эффектам программ физической кардиореабилитации. Так, при сравнении пациентов, участвовавших в программах тренировок и получавших обычное лечение, смертность от всех причин в течение трех лет после ИМ оказалась ниже у тренировавшихся: отношение шансов (ОШ) = 0,8; при 95 % доверительном интервале (ДИ) — 0,66–0,96. Ниже была и смертность от повторного ИМ в течение трех лет после первого (ОШ = 0,75; 95 % ДИ 0,59–0,95). Внезапная смерть значимо реже наблюдалась в течение первого года (ОШ = 0,63; 95 % ДИ 0,41–0,97), одна ко через 2 и 3 года различия отсутствовали. Нелетальные повторные инфаркты миокарда встречались среди всех пациентов с одинаковой частотой [19]. Сходные результаты показал и другой анализ влияния физических тренировок на прогноз пациентов с ИМ, перенесших КШ или эндоваскулярное вмешательство по сравнению с обычным ведением: смертность от всех причин — ОШ = 0,8; 95 % ДИ 0,68–0,93, сердечно-сосудистая смертность — ОШ = 0,74; 95 % ДИ 0,61–0,96. Также не было получено достоверных различий в частоте повторных нелетальных ИМ [15]. То, что проанализированные программы не предотвращали повторные ИМ, может свидетельствовать о недостаточной эффективности их воздействия на прогрессирование атеросклеротического процесса.

Только физические тренировки, несмотря на их несомненную пользу, не могут считаться единственным и достаточным немедикаментозным вмешательством у пациентов с ИБС, так как круг факторов риска не ограничивается гиподинамией. Поэтому с 1994 г. специалисты Американской кардиологической ассоциации рекомендуют таким пациентам дополнять физические тренировки модификацией всех корригируемых факторов риска [20]. В настоящее время существует тенденция рассматривать кардиореабилитацию и вторичную профилактику как единое вмешательство [21]. Доказано, что продолжительные реабилитационные программы с использованием физических тренировок и модификацией факторов риска улучшают прогноз и снижают смертность среди пациентов с ИБС. После прохождения комплексной кардио реабилитации общая летальность сокращается на 41 %, количество повторных госпитализаций — на 23 %, из них по поводу сердечной патологии — на 32 % [22]. Сочетание физических тренировок с образовательными программами значительно увеличивает эффективность вмешательств [23–25]. Поэтому на основании многочисленных научных данных Комитет экспертов Всемирной организации здравоохранения рекомендовал правительствам всех стран включить кардиореабилитацию в систему национального здравоохранения [26]. Большинство национальных и международных программ амбулаторного ведения пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями в обязательном порядке предусматривает использование немедикаментозных подходов [27].

В метаанализ комбинированных вмешательств, проведенный A. Clark et al., были включены 63 исследования, в которых использовались разные программы реабилитации и вторичной профилактики. В группу контроля входили пациенты, получавшие стандартное лечение. Смертность от всех причин при использовании только физических тренировок, только обучения коррекции факторов риска и при их сочетании (обучение и тренировки) во всех случаях снижалась: относительный риск (ОР) = 0,72; 95 % ДИ 0,54–0,95; ОР = 0,87; 95 % ДИ 0,76–0,99 и ОР = 0,88; 95 % ДИ 0,74–1,04 соответственно. Причем кардиопротективный эффект с течением времени усиливался: риск смерти от всех причин через год был ниже на 7 %, а через 2 года — на 47 % [28]. Таким образом, результаты исследований убедительно доказали, что программы кардиореабилитации способны снижать общую и сердечно-сосудистую смертность на 25–30 % по сравнению с обычным ведением пациентов [29].

В российской реальности на амбулаторном этапе лечения пациенты с ишемической болезнью сердца, наблюдаясь по месту жительства, не всегда имеют возможности пройти программу тренировок под наблюдением медицинского персонала или получить квалифицированные рекомендации по самостоятельным тренировкам [30]. Однако и в других странах возможности дополнения медикаментозного и хирургического лечения немедикаментозными методами в большинстве случаев остаются в значительной степени недоиспользованными [31, 32]. Доля пациентов, которые проходят программы реабилитации, в различных странах составляет не более 35 % от общего числа тех, кому это показано [33, 34].

Так, в США только 18,7 % пациентов с ИБС после коронарных инцидентов участвовали в реабилитационных программах, несмотря на наличие страхового покрытия этого вида медицинской помощи [35], и всего 40 % больных после чрескожных реваскуляризаций миокарда проходили подобные программы [36].

Еще одно исследование, проведенное в США, выявило, что 56 % пациентов, госпитализированных по поводу ИМ, при выписке напрямую отказывались от участия в амбулаторной кардиореабилитации [37]. В Великобритании 59,3 % больных, которым была показана кардио реабилитация, получают направления на этот вид лечения, 38,6 % в нее вступают и только 22,5 % проходят полностью [38]. В Австралии реабилитационные программы проходят 15 % пациентов с ИМ, 37 % — после КШ, 14 % — после эндоваскулярного вмешательства [39].

Представляется, что причины ограниченного использования немедикаментозных методов лечения, несмотря на их доказанную эффективность, остаются недостаточно изученными. В качестве объяснения можно привести несколько основных факторов: отсутствие преемственности между медицинскими организациями стационарного и амбулаторного типов; отсутствие или недостаточная доступность реабилитационных центров; низкая мотивация самих пациентов; недостаточная настойчивость в этом вопросе лечащих врачей. Врачи искренне считают, что их обязанность — установить диагноз и начать лечение. При этом под лечением они понимают исключительно медикаментозное вмешательство. Бюджетные средства тратятся только на лекарственные средства, а не на весь спектр возможных методов воздействия, необходимых для полноценной вторичной профи лактики [40]. В отечественной литературе сведений о готовности пациентов участвовать в кардиореабилитационных программах недостаточно. Но исследование, проведенное в Саратовском государственном медицинском университете, показало, что отклик пациентов на предложение участвовать в амбулаторной программе составил 31,1 % [41], то есть он незначительно отличается от показателей стран, где опыт применения подобных программ гораздо больше.

Реабилитационно-профилактические вмешательства могут отличаться по дизайну и ресурсам, необходимым для их проведения [42, 43]. Контролируемые тренировки под наблюдением медицинского персонала наиболее эффективны и могут способствовать повышению толерантности к физической нагрузке у 95 % занимающихся. В то же время это наиболее затратное мероприятие, ресурс внедрения которого в рутинную клиническую практику ограничен. Самостоятельные тренировки в виде ходьбы гораздо менее ресурсоемки, но повышение толерантности к физической нагрузке наблюдается у меньшей доли пациентов (54 %) [44]. Когда поднимается вопрос об экономической эффективности медицинского вмешательства, необходимо принять во внимание, что речь идет о ценности человеческой жизни, а ИБС — это самая частая причина смерти. Из гуманистических соображений акцент должен быть сделан не на затратах на проведение вмешательств, а на их влиянии на конечный результат, то есть продолжительность жизни конкретного пациента. По крайней мере, такой подход необходим до тех пор, пока не будет создана реально работаю щая и эффективная амбулаторная программа кардиореабилитации и вторичной профилактики. Такую программу можно было бы принять за эталон, и все другие методики сравнивать именно с ней.

Вызывает искреннее восхищение, когда ученым удается вовлечь в исследование десятки пациентов и добиться практически нулевого отсева в процессе реализации программ, а участники в течение длительного времени выполняют полученные врачебные рекомендации. Однако при переносе этого опыта в реальную клиническую практику может оказаться, что эти показатели резко снизятся. Приверженность пациентов здоровому образу жизни после окончания реабилитационных программ является большой проблемой для здравоохранением. К сожалению, в доступной литературе не удалось найти примеров, когда исследователи смогли бы добиться стойкого закрепления стереотипов желательного поведения у значительного числа больных в средне- и даже краткосрочной перспективе на фоне многочисленных неудач. Австралийские ученые провели сравнение влия ния программ тренировок высокой и низкой интенсивности на пациентов, перенесших крупноочаговый ИМ. Пациенты в группе высокоинтенсивных нагрузок тренировались в течение 30 минут (ходьба и бег) с частотой сердечных сокращений (ЧСС), составляющей 75–85 % от максимальной возрастной нормы. В группе нагрузок низкой интенсивности пациенты выполняли гимнастические упражнения и занимались на велотренажерах при ЧСС, не превышавшей ЧСС в покое более, чем на 20 %. Дополнительно всем пациентам рекомендовали ходить 30 минут в день в комфортном темпе. Через год наблюдения достоверная разница по клиническим исходам и величине двойного произведения отсутствовала [45], что свидетельствует о прекращении большинством пациентов физических тренировок после окончания программы реабилитации.

Больные с ИБС имеют довольно низкую приверженность к лечению (43–78 %), причем значительные изменения отмечаются уже после 6 месяцев от вмешательства [46]. По данным исследования EUROASPIRE III, у 69,8 % больных ИБС физическая активность находилась на низком уровне, и только 23,9 % увеличили физическую активность по рекомендации врача [47]. Такое положение вещей, скорее всего, объясняется отсутствием у пациентов внутренней мотивации [48]. В исследовании «ПЕРСПЕКТИВА» 48,5 % пациентов заявили, что не собираются постоянно принимать лекарственные препараты, а 11,8 % — что вообще не хотят лечиться [49]. Исследование «ЭФФОРТ» показало, что среди главных причин полного отказа пациентов старше 60 лет от выполнения врачебных предписаний в 21,6 % было указано «отсутствие мотивации к лечению» [50].

Решение проблемы коррекции факторов риска у пациентов с ИБС в целом сходно с борьбой с избыточной массой тела, которую можно считать наиболее изученной. Определенные успехи есть, но они весьма скромны. Даже если человек сам приходит к специалисту и просит помочь, эффект вмешательства не гарантирован из-за того, что пациент может проигнорировать полученные рекомендации, не говоря уже о возможных рецидивах. Существуют исследования, указывающие на возможности профилактических кардиологических программ повышать мотивацию пациентов и способствовать изменению образа жизни, улучшению течения заболевания и его прогноза [51], однако их эффек тивность остается явно недостаточной.

Особую проблему при реализации амбулаторных программ представляет мотивация самого пациента как предполагаемого активного участника вмешательства, когда необходимо сделать нечто большее, чем просто регулярно принимать прописанные лекарственные препараты. Вопросы, связанные с психологическими проблемами и личностными особенностями, в этом случае стоят особенно остро. Ведущим фактором в связке «ИБС — психологический статус» принято считать душевное состояние, хотя это совсем не очевидно. Логичнее предположить, что именно сердечно-сосудистое заболевание ведет к психологической дезадаптации. Ведь хроническое физическое нездоровье и снижение функциональных возможностей создают для пациента ситуацию постоянного стресса, с которым он не может справиться, со всеми вытекающими психологическими издерж ками. К тому же поражение коронарных сосудов нередко сочетается с цереброваскулярной патологией, непосредственно влияющей на функционирование головного мозга. Усилия психологов должны быть направлены не только на то, чтобы улучшить эмоциональное состояние пациента, но и на повышение мотивации пациента к выполнению врачебных предписаний по медикаментозному и немедикаментозному лечению, исходя из особенностей его личности.

Для перевода амбулаторной помощи пациентам на новый уровень в нашей стране начинают предприниматься целенаправленные усилия. Так, в указе президента Российской Федерации В.В. Путина от 07.05.2018 № 204 «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года» поставлена задача добиться снижения смертности от болезней системы кровообращения до 450 на 100 тыс. человек населения. По данным Росстата, в 2014 г. этот показатель составлял 654 случая [52], в 2017 г. — 584 на 100 тыс. населения [53]. Чтобы достичь поставленных целей, необходимо задействовать возможности немедикаментозных методов и мер, снижающих влияние факторов риска ИБС и обладающих не меньшим лечебным потенциалом по сравнению с лекарственной терапией и высокотехнологичными оперативными вмешательствами [54]. В Федеральном законе № 489-ФЗ от 25 декаб ря 2018 г. «О внесении изменений в статью 40 Федерального закона „Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации“ и Федеральный закон „Об осно вах охраны здоровья граждан в Российской Федерации“ по вопросам клинических рекомендаций» говорится: «Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается… на основе клинических рекомендаций». На сегодняшний день в России имеются обновленные рекомендации, относящиеся к амбулаторному ведению пациентов с ИБС, — «Кардио васкулярная профилактика 2017» [55]. В них прямо указывается на необходимость медицинского вмешательства, направленного на модификацию образа жизни и поддержание следующих целевых антропометрических показателей:

1) отказ от курения;

2) переход на питание с низким потреблением насыщенных жиров и акцентом на овощи, фрукты, рыбу и продукты, изготовленные из цельных зерен;

3) умеренная аэробная физическая активность не менее 150 минут в неделю (по 30 минут 5 дней в неделю);

4) индекс массы тела в пределах 20–25 кг/м2;

5) объем талии для мужчин менее 94 см, для женщин менее 80 см.

Исходя из логики представленных рекомендаций, все пациенты с ИБС для улучшения прогноза при выписке из стационара должны получать направления на программу реабилитации в уже организованные и доступные для них медицинские организации поликлинического звена по месту жительства. По действующим нормативным документам, в реабилитационных отделениях поликлиник или специализированных центров кардиореабилитация должна быть назначена в 60 % случаев от общего числа обра тившихся за помощью, 40 % пациентов, выписанных из обычных кардиологических стационаров, 60 % — выписанных из реабилитационных отделений многопрофильных больниц [56, 57]. Увеличение количества пациентов после реваскуляризации миокарда в связи с расширением доступности высокотехнологичных хирургических методов реваскуляризации предполагает возрастание их потока на последующую реабилитацию [58].

В настоящее время такая работа на диспансерно-поликлиническом уровне в России не проводится. По результатам международного многоцентрового исследования EUROASPIRE III, в котором принимали участие 12 европейских стран, менее 3 % российских пациентов с ИБС проходят курс восстановительного лечения, и это самый низкий показатель среди всех стран-участниц [47]. Проблема в том, что еще не составлены окончательные рекомендации в виде инструкций, не найден консенсус по срокам начала, оптимальной продолжительности и наполнению программ реабилитации и вторичной профилактики для пациентов с ИБС [59], несмотря на наличие достаточного количества данных об их эффективности [60].

Современная программа комплексной кар дио реабилитации и вторичной профилактики ИБС предполагает назначение медикаментозной терапии, физических тренировок, воздействие на факторы риска через обучение больных в «Школах пациентов с ИБС» и психологическую поддержку [22, 61, 62]. Такую программу должны освоить все пациенты с ИБС, под вергшиеся реваскуляризации миокарда, которая была проведена по поводу острого коронарного синдрома или прогрессирования ИБС [63, 64], имеющие средний и высокий риск сердечно-сосудистых осложнений, что в перспективе снизит сердечно-сосудистую смертность и инвалидизацию.

Программа кардиореабилитации не должна быть эпизодическим мероприятием, пусть и довольно продолжительным. Основная цель любого профилактического вмешательства — выработка устойчивых стереотипов желательного поведения (полезных привычек), которые останутся с пациентом на всю жизнь. В доступной литературе не было найдено прямых указаний на то, что какие-либо исследователи специально настраивали пациентов на соблюдение рекомендаций в течение неопределенно долгого времени, а если и делали это, то не получили массового долгосрочного эффекта. В связи с этим продолжение исследований в данном направлении представляется актуальной задачей.

About the authors

Evgenij А. Protasov

Federal Almazov North-West Medical Research Center

Author for correspondence.
Email: athero@mail.ru

Physical Therapy Doctor, Department of Physical Rehabilitation 

Russian Federation, St. Petersburg

Arseniy A. Velikanov

Pavlov First Saint Petersburg State Medical University

Email: arsen.velikanov@gmail.com

Psychologist of the Psycho logy Department and Associate Professor at the Department of Humanitarian Sciences (specialty: medical psychology); Associate Professor of the Department of Basic and Clinical Psychology 

Russian Federation, St. Petersburg

References

Supplementary files