PRIMARY PREVENTION OF CARDIOVASCULAR DISEASE IN GENERAL PRACTICE

Full Text

Введение.

Концепция факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний истратегии профилактики Первичной профилактикой хронических за- болеваний важно заниматься с детского возрас- та, так как многочисленными исследованиями подтверждено, что так называемые «факторы риска», формируясь в детском и подростковом возрасте, обладают «устойчивостью» и в даль- нейшем переходят в образ жизни взрослого че- ловека. В 60-х годах прошлого столетия была сфор- мулирована Концепция факторов риска разви- тия хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ), в структуру которых включены и сер- дечно-сосудистые заболевания (ССЗ). Концепция основана на результатах про- спективных эпидемиологических исследований и в настоящее время является методической основой для планирования и организации пер- вичной профилактики сердечно-сосудистой па- тологии [1, 2]. 4 Согласно концепции, различают модифици- руемые и немодифицируемые факторы риска. Немодифицируемые факторы риска - возраст, пол, генетическая предрасположенность - ис- пользуют для разработки системы стратифи- кации риска развития заболеваний. Такие факторы риска не могут быть скорректирова- ны, а могут только учитываться при определе- нии степени риска развития заболеваний. Модифицируемые факторы риска подверга- ются коррекции. Их делят на поведенческие и биологические факторы риска. К поведенческим факторам риска относятся: курение, нездоровое питание, низкая физиче- ская активность, избыточное потребление алко- голя, хроническое психоэмоциональное напря- жение. Это наиболее часто встречающиеся по- веденческие факторы риска в образе жизни современного человека, которые способствуют развитию ХНИЗ и сердечно-сосудистой патоло- гии в том числе. Articles При длительном воздействии поведенческих факторов риска на организм человека могут формироваться биологические факторы риска - артериальная гипертензия (АГ), дислипидемия, избыточная масса тела, ожирение и сахарный диабет, являющиеся значимыми для развития сердечно-сосудистых заболеваний. В последние годы активно обсуждается роль психосоциальных факторов, таких как низкий уровень образования и дохода, низкая социаль- ная поддержка, психосоциальный стресс и раз- витие тревожных или депрессивных состояний, но их вклад в развитие ССЗ более скромный. Помимо выделения факторов риска развития заболеваний, разрабатываются эффективные стратегии проведения профилактических меро- приятий. На данный момент определены следующие стратегии профилактики: - популяционная; - стратегия высокого риска; - стратегия вторичной профилактики. Популяционная стратегия профилактики направлена, прежде всего, на формирование здорового образа жизни у членов общества, на пропаганду знаний о сохранении здоровья, на широкую информационную работу с населени- ем независимо от наличия у них факторов ри- ска или хронических неинфекционных заболе- ваний. Роль семейного врача в реализации по- пуляционной стратегии профилактики состоит в активном информировании и мотивации насе- ления на здоровый образ жизни и обращение за медицинской консультацией при наличии фак- торов риска. Ведущая роль в проведении популяционной стратегии среди медицинских специалистов принадлежит Центрам медицинской профилак- тики. Стратегия высокого риска направлена на выявление и коррекцию факторов риска у па- циентов. Ведущая роль отведена специалистам первичного звена здравоохранения, в том числе семейным врачам. Последние программы - диспансеризация определенных возрастных групп населения и профилактические медицин- ские осмотры являются хорошей поддержкой для реализации стратегии профилактики высо- кого риска. Вторичная профилактика направлена на работу с группами пациентов, имеющими забо- левания, с целью предотвращения прогрессиро- вания заболеваний и развития их осложнений. Вторичная профилактика является неотъемле- мой частью профессиональной деятельности семейного врача. Более того, семейному врачу отводится ведущая роль в реализации этой стратегии среди медицинских специалистов. Оценка риска сердечно-сосудистых заболеваний Для выявления факторов риска использу- ется скрининговые методы обследования. Раз- личают оппортунистический скрининг и селек- тивный скрининг. Оппортунистический скрининг проводится при любом обращении пациента в медицинскую организацию к врачу. Селективный скрининг подразумевает обсле- дование пациентов, имеющих высокую вероят- ность наличия факторов риска (например, обследование пациентов с ожирением для вы- явления АГ). Поскольку ССЗ рассматриваются как забо- левания с многофакторной этиологией, и уста- новлено потенцирующее действие факторов риска на их развитие, разработана шкала сум- марного сердечно-сосудистого риска, в основе которой лежит учет совокупности определен- ных факторов риска [3]. Определение суммарного сердечно-сосуди- стого риска рекомендовано для проведения пер- вичной и вторичной профилактики ССЗ, в том числе во время диспансеризации определенных возрастных групп населения и профилактиче- ских медицинских осмотров. Суммарный сердечно-сосудистый риск пред- ложено определять, используя Европейскую шкалу SCORE, которая разработана для оценки абсолютного риска фатальных сердечно-сосу- дистых осложнений в предстоящие 10 лет жиз- ни. К фатальным сердечно-сосудистым ослож- нениям относят смерть от инфаркта миокарда, других форм ишемической болезни сердца (ИБС) и инсульта. Важно, чтобы при любом обращении пациента за медицинской помощью был проведен оппор- тунистический скрининг на выявление факторов риска развития сердечно-сосудистых заболе- ваний и определен суммарный сердечно-сосу- дистый риск развития фатальных осложнений в ближайшие 10 лет жизни этого пациента. Методика определения суммарного сердечно- сосудистого риска по Европейской шкале SCORE. При работе со шкалой необходимо учиты- вать следующие показатели: - пол; - возраст; - статус курения (курящий/некурящий); - общий холестерин; - систолическое АД. В предлагаемой таблице необходимо, сопоставив показатели по горизонтали и вертикали в соответствующих блоках (по полу, возрасту, статусу курения), определить клетку, в которой указан в процентах риск развития фатальных осложнений в ближайшие 10 лет. 5 Статья Уровни суммарного сердечно-сосудистого риска: Низкий - менее 1 % Средний - от 1 % до 5 % Высокий - от 5 % до 10 % Очень высокий - более 10 % Шкалу SCORE также можно использовать для ориентировочной оценки общего риска сер- дечно-сосудистых осложнений (фатальных и нефатальных) в предстоящие 10 лет жизни. Общий риск будет примерно в 3 раза выше, чем число фатальных осложнений. Пример: у 50-летнего курящего мужчины, с уровнем систолического АД 140 мм рт. ст. и уровнем общего холестерина 5 ммоль/л сум- марный сердечно-сосудистый риск фатальных осложнений средний (4 %). Если же рассматри- вать общий риск, то показатель будет в 3 раза выше - 12 %. Это более значимый показатель для мотива- ции пациента на коррекцию имеющихся факто- ров риска, в данном примере, в первую очередь, курения и контроля АД. Суммарный сердечно-сосудистый риск мо- жет быть выше, чем по шкале SCORE у лиц: 1. С избыточной массой тела или ожирением, в том числе абдоминальным, особенно у молодых людей с низкой физической активностью; 2. С низким социальным статусом; 3. С сахарным диабетом (рассматриваются только случаи сахарного диабета 1 типа без по- ражения органов-мишеней); 4. С семейным анамнезом раннего развития ССЗ у ближайших родственников; 5. С выраженной дислипидемией, особенно в случаях семейной гиперхолестеринемии; 6. С доказанным атеросклеротическим пора- жением сонных артерий без клинических про- явлений; 7. С умеренной и тяжелой хронической бо- лезнью почек (скорость клубочковой фильтра- ции - СКФ - менее 60 мл/мин). В каких случаях шкала SCORE не исполь- зуется: 1. У пациентов старше 65 лет и моложе 40 лет; 2. У пациентов с доказанными сердечно- сосудистыми заболеваниями атеросклеротиче- ского генеза (ИБС, цереброваскулярная болезнь, аневризма аорты, атеросклероз перифери- ческих артерий); 3. У пациентов с сахарным диабетом 1 и 2 типа с поражением органов-мишеней; 4. У пациентов с очень высокими уровнями отдельных факторов риска. Выявление основных факторов риска и оцен- ка суммарного сердечно-сосудистого риска с проведением кратковременного профилакти- ческого консультирования пациента для кор- рекции факторов риска составляет основу первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Класс рекомендаций и уровень их доказа- тельности в отношении конкретных методов профилактики определяются и оцениваются с использованием различных методов. В част- ности, при разработке клинических рекоменда- ций Европейского кардиологического общества и Европейской ассоциации кардиоваскулярной профилактики и реабилитации были использо- ваны критерии доказательности, представлен- ные в табл. 1 и 2. Классы рекомендаций Т а блица 1 Класс рекомендаций Определение пользы рекомендаций Рекомендации по использованию Класс I Польза и эффективность данного лечения или вмешательства доказаны и/или общепризнанны Рекомендовать к применению Класс II Противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/ эффективности метода лечения или вмешательства Класс IIa Больше данных свидетельствует о пользе/эффективности вмешательства Следует рассматривать Класс IIb Польза/эффективность менее убедительны Могут рассматриваться Класс III Имеющиеся данные или общее мнение свидетельствуют о том. Что лечение или процедура бесполезны/не эффективны и в некоторых случаях могут быть вредными Не рекомендовать к применению Уровень доказательств рекомендации Т а блица 2 Уровень доказательств Характеристика исследований А Высококачественный метаанализ, систематический обзор, рандомизированные клиниче- ские исследования (РКИ) или РКИ с очень низкой вероятностью систематической ошибки. В РКИ с невысокой вероятностью систематической ошибки, когортные исследования или исследования случай-контроль С Описание серии случаев, неконтролируемое исследование, мнение экспертов 6 Articles Принципы коррекции поведенческих факторов риска развития ССЗ Если обсуждать возможности первичной профилактики ССЗ, то такая работа должна быть направлена, в первую очередь, на пове- денческие факторы риска развития ССЗ. По данным Всемирной организации здравоохране- ния (ВОЗ), более 75 % смертей от ССЗ можно было предотвратить за счет коррекции факто- ров риска и изменения образа жизни таких па- циентов [4-7]. Учитывая, что поведенческие факторы риска чаще формируются в подростковом периоде с последующим закреплением во взрослом об- разе жизни, профилактическую работу необхо- димо начинать именно с подросткового возрас- та, информируя подростков о вреде той или иной вредной привычки, мотивируя на отказ от этой привычки и всячески одобряя выбор здо- рового образа жизни [8]. Какие же показатели здорового образа жиз- ни будут служить ориентиром семейному врачу и пациенту? 1. Отказ от курения табака (класс I пользы рекомендаций, уровень А доказательств). 2. Достаточный уровень физической актив- ности. 3. Здоровое питание. 4. Отсутствие ожирения и избыточного веса (класс I пользы рекомендаций, уровень А дока- зательств). Контроль массы тела. 5. АД ниже 140/90 мм рт. ст. (класс IIa поль- зы рекомендаций, уровень А доказательств). 6. Уровень общего холестерина крови ниже 5 ммоль/л или 190 мг/дл (класс I пользы реко- мендаций, уровень А доказательств). 7. Уровень глюкозы крови натощак не выше 6,1 ммоль/л и HbA1с менее 7 % (класс I пользы рекомендаций, уровень А доказательств). 8. Контроль психоэмоционального состоя- ния - преодоление психоэмоционального стрес- са, снятие психоэмоционального напряжения (класс IIa пользы рекомендаций, уровень B до- казательств), особенно у лиц с очень высоким суммарным сердечно-сосудистым риском (класс I пользы рекомендаций, уровень А доказа- тельств). Профилактическая работа с курящими пациентами Отказ от курения является одним из веду- щих профилактических мероприятий [3, 9]. Диагностический критерий: курение таба- ка - ежедневное выкуривание одной сигареты и более. Курение является одним из главных факто- ров риска сердечно-сосудистых заболеваний, и отказ от курения, вероятно, одно из самых эффективных мероприятий по коррекции образа жизни, служащее профилактике сердечно- сосудистых заболеваний, включая инсульт, ин- фаркт миокарда и поражение периферических артерий. По этой причине при каждом контакте с па- циентом следует оценивать статус курения и давать рекомендации по отказу от него. Основные постулаты для беседы с пациен- том: - «Нет безвредных форм курения и нет без- опасных доз никотина». - «Прекратить курение полезно в любом возрасте и при любом стаже курения». - «Пассивное курение также вредно, как и активное». Диагностика зависимости у курящих паци- ентов: оценка степени никотиновой зависимости по тесту Фагерстрома (приложение 1). При этом независимо от результата тестиро- вания, можно мотивировать пациента на отказ от курения: 1. «Необходимо бросить курить, пока еще не развилась зависимость» (при отрицательном результате теста); 2. «Необходимо бросать курить, пока не раз- вилась высокая зависимость от никотина» (при положительном результате теста). В ходе обсуждения причин, побуждающих пациента курить, разбираются ситуации, в ко- торых пациент «всегда закуривает сигарету», делается акцент на «ритуальность» и «автома- тизм» курения. Обсуждаются возможные при- чины, заставившие пациента регулярно курить (психоэмоциональное напряжение, усталость, ситуационные моменты, социальное подкрепле- ние). В ходе беседы достигается цель мотивиро- вать пациента отказаться от вредной привычки через осознание причин и степени вреда для здоровья. Важно оценить, насколько готов пациент от- казаться от курения. Это может быть следую- щим этапом профилактической беседы/кон- сультирования. В ходе беседы необходимо предложить за- полнить еще один тест «Оценка степени готов- ности к отказу от курения (приложение 2). В зависимости от результата семейный врач выбирает дальнейшую тактику - либо предла- гает лечебную программу для полного отказа от курения при высокой мотивации к отказу от курения, либо предлагает помощь в снижении интенсивности курения при слабой мотивации. Мотивационное консультирование занимает от 3 до 5 мин в процессе работы с пациентом и должно повторяться каждый раз при обраще- нии пациента к врачу. При этом даже регуляр- ный и доброжелательный вопрос пациенту «Как дела с курением?» будет способствовать осозна- 7 Статья нию пациентом курения как проблемы для его здоровья. Рекомендуется регистрировать и об- новлять данные по курению при каждом визите пациента. Задача врача - подчеркнуть связь факто- ров риска с состоянием здоровья пациента на момент осмотра. В таких ситуациях мотивация на изменение образа жизни и отказа от вредной привычки возникает чаще. Важно в процессе консультирования определиться со стратегией по прекращению курения: 1. Совет/беседа по изменению поведения; 2. Психотерапия; 3. Никотин-заместительная или другая ле- карственная терапия (особенно для тех, кто вы- куривает 10 и больше сигарет в день). Советы пациенту по изменению поведения, связанного с курением 1. Настраиваться на осознанное отношение к отказу от курения, помня только о преимуще- ствах отказа от курения, которые для каждого человека могут быть различными/индивиду- альными. 2. Обсудить/обдумать и записать ситуации риска, в которых пациент должен быть внима- телен, чтобы не закурить: привычные стереоти- пы поведения, когда пациент закуривал (утром, при выходе на улицу, после еды, в кофейные перерывы, в баре, на вечеринках с друзьями). Избегать таких ситуаций, особенно в первые месяцы отказа от курения. 3. Найти пищевую замену перекурам - фрукты, овощи, жевательная резинка. 4. Найти/придумать себе «награды» за воз- держание от курения и поощрять себя. 5. Найти единомышленников или людей в ближайшем социальном окружении, кто будет работать «группой поддержки». 6. Объявить о своем намерении бросить ку- рить друзьям, коллегам, семье для усиления собственной мотивации в избавлении от вред- ной привычки. 7. Найти врача/консультанта/медицинскую организацию, куда можно будет обратиться при возникновении потребности в медицинской по- мощи при ухудшении самочувствия или появ- лении непреодолимой тяги к курению. Что еще должен рассказать семейный врач пациенту, принявшему решение отказаться от курения? 1. Информацию о возможном ухудшении самочувствия в первые 2-3 недели отказа от курения: могут наблюдаться возбудимость, на- рушение концентрации внимания, раздражи- тельность, депрессия, сонливость, головная боль, тремор, потливость. Кроме этого, может наблюдаться обострение хронических заболеваний бронхов - усиление кашля, уменьшение отхождения мокроты и т. п. 8 Пациента необходимо информировать, что такие симптомы имеют максимальную выра- женность в первые 2-3 недели и в дальнейшем стихают. 2. Часто пациенты указывают на увеличение массы тела, поэтому важно обсудить с пациен- том диету для облегчения симптомов. Диетические рекомендации должны вклю- чать увеличение потребления продуктов, бога- тых следующими компонентами: - витамин С: шиповник, черная смородина, зеленый лук, капуста, лимоны; - витамин В1: хлеб грубого помола, крупы; - витамин В12: зеленый горошек, апельсины, дыни; - витамин РР: фасоль, крупы, дрожжи, ка- пуста, молочные продукты, картофель; - витамин А: овощи, особенно морковь; - витамин Е: хлеб грубого помола, растительное масло, зеленые овощи, зародыши пшеницы. Рекомендуется щелочное питье - минераль- ные воды, соки, овощные отвары. 3. Любая физическая активность также бу- дет снижать психоэмоциональную напряжен- ность и выраженность симптомов при отказе от курения. Пациенту предлагается выбрать ту форму физической активности, которая для не- го наиболее приемлема. 4. Чем раньше человек бросает курить, тем благоприятнее прогноз. Среди тех, кто бросает курить и не курит в течение 3 лет, риск развития ИБС не отличается от такового у некурящего. Профилактическая работа с пациентами с низкой физической активностью Диагностический критерий: низкая физиче- ская активность - ходьба в умеренном или бы- стром темпе менее 30 минут в день. Рекомендации для пациентов: ежедневно или большинство дней в неделю - ходьба в умеренном темпе не менее 30 мин. Это мини- мально необходимый уровень физической ак- тивности для поддержания здоровья [3, 10]. В повседневной жизни современный человек, занимаясь ежедневной работой по дому, доби- раясь на работу, посещая разные учреждения, имеет некоторый уровень общей физической активности. Однако этого недостаточно для под- держания здоровья. Необходима организован- ная физическая активность - физические упражнения с вовлечением больших групп мышц, ритмически повторяющиеся без переры- ва с длительностью не менее 15 мин. Такие упражнения повышают степень тре- нированности сердечно-сосудистой системы и являются профилактическим средством в от- ношении развития ССЗ, ожирения и сахарного диабета. Articles При этом рассматриваются два основных критерия организованной физической активно- сти: интенсивность и продолжительность. Интенсивность Физическая нагрузка должна проходить в режиме, соответствующем аэробной нагрузке, которая расценивается как оптимальная физи- ческая активность. Для этого по формуле рассчитывается допу- стимая частота сердечных сокращений (ЧСС) при физической нагрузке, которая должна быть не более 60-75 % от максимально допустимой возрастной. Максимально допустимая возрастная ЧСС = 220 - возраст (годы). Соответственно формула для определения оптимальной физической нагрузки: 1. (220 - возраст) × 0,6 = А (минимальный показатель ЧСС для оптимальной нагрузки). 2. (220 - возраст человека) × 0,75 = Б (макси- мальный показатель ЧСС для оптимальной на- грузки). Интервал А-Б и является допустимой нор- мой ЧСС при оптимальной (аэробной) нагрузке. К примеру, человек в возрасте 40 лет может позволить себе следующий режим физических нагрузок: (220 - 40) × 0,6 = 108 уд/мин и (220 - 40) × 0,75 = 135 уд/мин Оптимальная аэробная физическая нагруз- ка: ЧСС должно находиться в пределах 108- 135 уд/мин во время занятий. Также интенсивность физических нагрузок определяется количеством энергии, затрачива- емой на их выполнение. Рассчитаны энергети- ческие затраты при различных видах деятель- ности и определены интервалы интенсивности физических нагрузок. Легкая физическая нагрузка соответствует затратам энергии менее 14,7 кДж/мин, умерен- ная - 14,7-29,4 кДж/мин, интенсивная - свы- ше 29,4 кДж/мин. Если связать эти показатели с процентными показателями ЧСС от максимальной возрастной нормы, получаем: - Физические упражнения, при которых до- стигается ЧСС менее 55 % от максимальной возрастной нормы - физическая активность легкой интенсивности с энергетическими за- тратами менее 14,7 кДж/мин. - Физическая активность, при которой достигается ЧСС от 55 % до 70 % от максималь- ной возрастной нормы - умеренная физиче- ская активность с затратами энергии от 14,7 кДж/мин до 29,4 кДж/мин. - Физическая активность, при которой до- стигается ЧСС от 70 % до 85 % от максимальной возрастной нормы - интенсивная физическая активность с затратами энергии свыше 29,4 кДж/мин. Более конкретные рекомендации по видам физической активности сформулированы в табл. 3. Т а блица 3 Виды активности и их энергетическая активность Группы активности и примеры кДж в 1 мин на 1 кг массы тела Боулинг, гольф 14,7 Ходьба, пеший туризм 16,8 Малоинтенсивные спортивные занятия, например, стрельба,бадминтон 16,8 Малоинтенсивные домашние физические упражнения 16,8 Малоинтенсивная производственная деятельность (официант, медсестра) 18.9 Работа по дому, например, чистка ванны 18,9 Малоинтенсивная домашняя работа, работа в саду 21,0 Интенсивные тренирующие упражнения (тяжелая атлетика, гимнастика) 25,2 Быстрые танцы, акробатические танцы 25,2 Плавание, другие интенсивные виды физической активности а воде (водные лыжи) 25,2 Скоростной спуск на лыжах, футбол, баскетбол, другие подобные упражнения 29,4 Быстрая езда на велосипеде (скорость более 16 км/ч), гребля, прыжки со скакалкой 33,6 Интенсивные спортивные игры с ракеткой 33,6 Бег трусцой, спортивный бег, быстрая ходьба, бег на лыжах по пересеченной местности 33,6 Высокоинтенсивная домашняя работа, например, чистка снега, колка дров, перенос или подъем предметов массой более 9 кг 33,6 9 Статья Продолжительность В современных условиях для поддержания су- точного баланса энергии, человеку необходимо, в среднем, сжигать дополнительно 630 кДж/мин ежедневно. При умеренной организованной физической активности на сжигание 630 кДж требуется примерно 37 мин. При интенсивной физической нагрузке на это потребуется 15 мин. Соответственно семейный врач, рекомендуя увеличение физической активности, обязатель- но акцентирует внимание пациента на интен- сивности и необходимой длительности физиче- ских упражнений, а также регулярности таких занятий. Имеется еще один простой критерий опреде- ления оптимальности/безопасности физической нагрузки для пациента - если во время физи- ческих упражнений возникает одышка, затруд- няется речь, эти симптомы свидетельствуют в пользу того, что достигнут максимальный уровень потребления кислорода, и такая на- грузка является высокоинтенсивной для данно- го пациента в данный период. При регулярных занятиях физическими упражнениями трени- рованность сердечно-сосудистой системы воз- растает и интенсивность занятий может быть увеличена. Необходимо учитывать, что в возрасте 40 лет и старше даже при отсутствии клинических симптомов заболевания рекомендовано про- вести обследование пациента перед тем, как рекомендовать увеличение физической актив- ности. Пациентам с сердечно-сосудистыми заболе- ваниями физическая нагрузка подбирается врачом индивидуально. Рекомендации для начинающих заниматься ФА: 1. Начинать медленно и постепенно. 2. Наиболее подходящий уровень - умерен- ная ФА. 3. Постепенно наращивать длительность за- нятий, добавляя несколько минут в день, до тех пор, пока не будет достигнут рекомендуемый минимум ФА. 4. Когда минимальный уровень ФА будет до- стигнут и станет привычным, постепенно нара- щивать длительность занятий ил интенсивность или и то и другое. Ниже приводятся Европейские рекомендации по поддержанию физической активности, разработанные группой экспертов с учетом имеющейся доказательной базы (табл. 4). Профилактическая работа с пациентами по рациональному питанию Диагностические критерии нерационального питания: - недостаточное потребление фруктов и ово- щей (менее 400 г или менее 4-6 порций в сутки); - потребление поваренной соли более 5 г в сутки (досаливание приготовленной пищи, ча- стое употребление соленостей, консервов, кол- басных изделий); - избыточное потребление пищи, жиров и углеводов (индекс массы тела - ИМТ > 25 кг/м2); - несбалансированное по составу питание. С точки зрения кардиоваскулярной профилактики питание должно препятствовать возникновению и прогрессированию алимен- тарно-зависимых факторов риска развития ССЗ - избыточной массы тела, дислипидемии, АГ [3]. Семейный врач может оценить статус пита- ния на приеме, собирая анамнез жизни - характер профессиональной деятельности, соци- альный статус, сложившиеся пищевые привыч- ки, использование специальных диет, соблюдение постов и т. п. Т а блица 4 Рекомендации по физической активности в целях профилактики ССЗ и их осложнений Рекомендации Класс пользы Уровень доказательств Здоровые взрослые всех возрастов должны тратить 2,5-5 ч в неделю на обычную физи- ческую активность или аэробную тренировку умеренной интенсивности или 1-2,5 ч в не- делю на более интенсивные физические упражнения. Настоятельно рекомендовать лицам с сидячим образом жизни начать выполнение про- грамм физических упражнений легкой интенсивности. I А Физическая активность/аэробные нагрузки должны выполняться в несколько подходов, каждый продолжительностью не менее 10 минут и равномерно в течение всей недели, то есть на 4-5 дней в неделю IIa А Пациенты с перенесенным инфарктом миокарда, АКШ, ЧКВ, со стабильной стенокарди- ей или стабильной ХСН должны пройти аэробные тренировки от умеренной до энергич- ной интенсивности с выполнением упражнений 3 раза в неделю по 30 мин за сеанс. Настоятельно рекомендовать лицам с сидячим образом жизни начать выполнение про- грамм физических упражнений легкой интенсивности после адекватной оценки рисков и переносимости физических нагрузок. I А 10 Articles При осмотре пациента оценивается физи- ческое развитие, масса тела, состояние волос, кожи, ногтей. При выявлении признаков мета- болического риска необходимо провести углу- бленное обследование - необходимые биохими- ческие маркеры, подробный анамнез, наслед- ственность, психосоциальные характеристики пациента (материальное положение, наличие стрессов, «пищевые чудачества» или длитель- ные ограничения (диеты). Далее оценивается наличие диагностических критериев нерационального питания. Собранные сведения помогут определить, нуждается ли пациент в профилактическом консультировании по вопросам питания. В таблице 5 приведены Европейские реко- мендации по питанию и уровни их доказатель- ности. Т а блица 5 Рекомендации по питанию для профилактики ССЗ Рекомендации Класс пользы Уровень доказательств Здоровое питание, включающее: - снижение потребления насыщенных жиров (менее 10 % от общего калоража пищи) путем замены их на полиненасыщенные жирные кислоты; - максимально возможное ограничение потребления транс-жиров (менее 1 % от общего калоража пищи); - потребление менее 5 г поваренной соли в день; - потребление 30-45 г клетчатки (пищевых волокон) в день, из цельнозер- новых продуктов, фруктов и овощей; - потребление 200 г фруктов в день; - потребление 200 г овощей в день без учета картофеля; - потребление рыбы, по крайней мере 2 раза в неделю, в один из приемов - жирная рыба; - ограничение потребления алкогольных напитков до 20 г/день (в пересче- те на чистый спирт) для мужчин и до 10 г/день - для женщин. Рекомендуется как основа профилактики ССЗ при условии, что энергети- ческая ценность пищи должна быть ограничена количеством калорий, необ- ходимых для сохранения (или достижения) нормальной массы тела с ИМТ 25 кг/м2 I B При проведении профилактического кон- сультирования по вопросам питания желатель- но начинать с рекомендаций по увеличению потребления «полезных составляющих рацио- на» - овощей и фруктов, цельнозерновых про- дуктов, которых, как правило, не хватает, с максимальной информацией о том, почему не- обходимо употреблять определенное количество этих продуктов. В последующем консультиро- вание должно коснуться продуктов, которые необходимо ограничить в рационе пациента. В ряде случаев это не только животные жиры и сахар, но и алкоголь. При консультировании по рациональному питанию необходимо настраивать пациента на долгосрочную работу по изменению пищевых привычек и на активное участие пациента в наблюдении за изменениями своего стиля и рациона питания. Профилактическая работа с пациентами при психоэмоциональном напряжении Крупнейшее международное исследование INTERHEART подтвердило, что некоторые пси- хосоциальные факторы являются независимы- ми факторами риска развития ССЗ [11]. К таким психосоциальным факторам отно- сятся: 1. Стресс острый и хронический; 2. Низкая социальная поддержка (социаль- ная изоляция); 3. Низкий социально-экономический статус; 4. Негативные эмоциональные состояния, в том числе тревожные и депрессивные. Наибольшая доказательная база накоплена в отношении роли тревожно-депрессивных рас- стройств в развитии и прогрессировании ССЗ. В большинстве работ показано, что тревожно- депрессивная симптоматика повышает риск развития кардиоваскулярных катастроф как у лиц исходно не страдающих ССЗ, так и боль- ных ССЗ. Установлен дозозависимый эффект: при более выраженной депрессии кардиоваску- лярные осложнения развиваются раньше и они более тяжелые. По прогнозам ВОЗ, к 2020 г. де- прессия займет второе место после ИБС среди заболеваний, приводящих к инвалидности и смерти. Распространенность субсиндромальных тре- вожных расстройств отмечена у 28-76 % боль- ных общемедицинской сети здравоохранения. Установлено, что пациенты с симптомами тре- 11 Статья воги в 6 раз чаще посещают кардиолога, и в 1,5 раза чаще госпитализируются. Семейному врачу следует уделять внимание пациентам с неспецифическими соматическими жалобами, такими как парестезии, болевые ощущения неопределенного характера, частые визиты к врачу по разным поводам. Примерно 40 % всех больных с депрессиями лечатся у врача общей практики. Учитывая приведенные данные, необходимо выяснять и оценивать психосоциальные факто- ры при обращении пациента за помощью. Низкий социальный статус - часто отмеча- ется при незаконченном среднем образовании и низком уровне дохода, который сам пациент может указать. Низкая социальная поддержка - как пока- затель оторванности от семьи, родственников, отсутствии семьи, детей, друзей. Стресс - часто как реакция на стрессор большой силы, пережитые трудные эпизоды в жизни, к примеру, потерю родителей, утрату дома, разрушение брачных отношений, беремен- ность, рождение ребенка-инвалида, потерю ра- боты, уход на пенсию, потерю физических функ- ций. Оценить уровень хронического стресса по- может ответ пациента на вопрос: «Имеются ли у Вас проблемы, которые являются причиной серьезных переживаний на работе/дома?» Хроническое психоэмоциональное напряже- ние провоцирует развитие тревожно-депрес- сивных расстройств. Положительный ответ пациента на вопрос: «Испытываете ли Вы чувство постоянного бес- покойства, тревоги, часто без особых на это причин?» указывает на возможное тревожное состояние пациента. Положительные ответы на вопросы: «Испы- тываете ли вы чувство подавленности, депрес- сии, безнадежности?» и «Утратили ли вы инте- рес к жизни?» могут свидетельствовать в поль- зу депрессивных расстройств. Для диагностики тревожно-депрессивных расстройств используются и стандартизирован- ные опросники. Наиболее распространена Го- спитальная шкала тревоги и депрессии, вали- дизированная в России (приложение 4). Стандартные рекомендации пациентам с психоэмоциональным напряжением для сни- жения тревожности следующие: 1. Нормализовать повседневный режим тру- да и отдыха; 2. Обеспечить ночной сон длительностью не менее 7-8 часов; 3. Использовать выходные и праздничные дни для полноценного отдыха; 4. Регулярно использовать отпуск; 5. Ввести в режим дня регулярные умерен- ные физические нагрузки; 12 6. Освоить техники релаксации (дыхатель- ный тренинг, аутотренинг и т. п.) При неэффективности приведенных выше методов снижения психоэмоционального стрес- са необходимо рекомендовать помощь специа- листа - психолога или психотерапевта. При клинически значимых тревожно-де- прессивных расстройствах рекомендуется ме- дикаментозная терапия. Первичная профилактика биологических факторов риска С нерациональным питанием тесно сопряже- ны биологические факторы риска развития ССЗ. Это избыточная масса тела и ожирение, дислипидемия и гипергликемия/сахарный диабет [1, 3]. По результатам исследования INTERHEART, определяющее влияние на риск развития ин- фаркта миокарда оказывают девять факторов, независимо от региона проживания: - АГ; - курение; - дислипидемия; - абдоминальное ожирение; - психосоциальные факторы; - сахарный диабет. Практически те же факторы определяют риск развития мозговых инсультов (исследова- ние INTERSTROKE). При этом, по данным ВОЗ, при модификации факторов риска и изменении образа жизни можно предотвратить более 75 % смертей от сердечно-сосудистых заболеваний. Каким же образом проводить первичную профилактику биологических факторов риска? Важно помнить, что эти факторы формиру- ются в большинстве случаев под воздействием поведенческих факторов риска, то есть при не- здоровом образе жизни. Поэтому даже при фармакологической коррекции биологических факторов риска и прежнем (неизмененном) об- разе жизни пациент успеха не достигнет. Профилактическая работа с пациентами с избыточной массой тела и ожирением Диагностические критерии: избыточная масса тела ИМТ 25-29,9 кг/м2, ожирение - ин- декс массы тела более 30 кг/м2. Кроме показателя ИМТ (индекса Кетле), большое значение имеет показатель абдоми- нального ожирения - окружность талии [3]. При ИМТ меньше 25 кг/м2 окружность талии должна быть менее 94 см для мужчин и менее 80 см для женщин. Важно, чтобы пациент был информирован о контрольных показателях и имел возмож- ность самоконтроля массы тела и окружности Articles талии. «Включение» пациента в процесс оздо- ровления образа жизни служит хорошим пово- дом закрепления новых форм поведения в от- ношении факторов риска. При динамическом наблюдении за пациен- том с избыточной массой тела/ожирением ре- комендуется наметить желаемые границы сни- жения веса. Для поддержания мотивации пациентов ча- сто необходимы конкретные краткосрочные «показатели успеха». В случае работы с избы- точной массой тела и ожирением, снижение массы не должно превышать 0,5 кг в неделю. Более долгосрочные показатели снижения массы, к которым должен стремиться па- циент - снижение массы тела на 10 % и более за 6 месяцев - является хорошим показателем «стараний» пациента. Пациентам с ИМТ выше 30 кг/м2 (ожирение) рекомендуется снижение ИМТ до уровня 27 кг/м2 как долгосрочная цель. Работа по снижению массы сводится к кор- рекции поведенческих факторов риска, таких как нерациональное питание и низкая физиче- ская активность. Улучшает взаимопонимание между врачом и пациентом сбор диетического анамнеза и оценка готовности пациента к пере- менам в процессе беседы. Используют и ведение «пищевого дневника», в котором пациент записывает всю съеденную им за день пищу, указывая объем порции, ко- личество, частоту приема пищи. Последующий анализ и обсуждение дневни- ка с врачом, способствуют осознанному отноше- нию пациента к рекомендуемому изменению пищевого поведения и поддержанию мотивации при продолжении ведения дневника. Прибавку массы могут усиливать психоген- ные нарушения, такие как депрессия, нервная булимия, повторяющиеся эпизоды резкого пе- реедания, отсутствие чувства насыщения, при- ем больших количеств пищи без чувства голо- да, в состоянии эмоционального дискомфорта, нарушение сна с ночными приемами пищи в со- четании с утренней анорексией и т. п. В таких случаях пациенту показана консультация пси- хотерапевта. 

About the authors

T Yu Krishtal

Author for correspondence.
Email: kuratorksm@szgmu.ru
к. м. н., заместитель главного врача по организационно-методической работе, СПбГБУЗ «Городская поликлиника № 76» Russian Federation

I E Moiseeva

Email: kuratorksm@szgmu.ru
к. м. н., доцент кафедры семейной медицины ГБОУ ВПО «Северо-Запад- ный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации Russian Federation

References

Supplementary files