Особенности питания пациентов в условиях пандемии коронавирусной инфекции (SARS-COV-2)

Аннотация

В статье представлены рекомендуемые методы оценки нутритивного статуса в условиях пандемии коронавирусной инфекции. Рассмотрена роль различных паттернов пищевого поведения и пищевых групп в качестве стратегии снижения выраженности «цитокинового шторма» и синдрома гиперкоагуляции, наблюдаемых при инфекции SARS-COV-2.

Полный текст

Введение

Если представить организм человека в виде осажденной крепости, мы увидим, что его клетки и органы выполняют разные функции, свойственные людям: защита и ремонт стен, лечение раненых и больных, выращивание потомства, раздача еды. В этой аллегории иммун­ная система играет роль армии в нашем организме. В то же время в борьбе с коронавирусной инфек­цией, как и в настоящей вой­не, организм должен решать, стоит ли сейчас сражаться, и если да, то какое оружие лучше использовать. Недостаточный иммунный ответ­ приведет к ­быстрому распространению инфек­ции в орга­низме, а чрезмерно избыточный — к развитию «цитокинового шторма», повреждению собственных тканей и смерти.

Боеготовность иммунной системы организма человека, как и реальной армии, напрямую зависит от адекватного снабжения, то есть питания, которое способно также оказывать и модулирующее действие на ее работу. По данным исследований, различные паттерны пищевого поведения способны разнонаправленно влиять на состояние иммунного ответа и уровень хронического воспаления в организме [1–6].

Таким образом, питание играет важную роль в общем состоянии здоровья человека, уровне его функционального статуса и иммунного отве­та. Как мальнутриция, характеризующаяся снижением безжировой массы тела, недостаточным поступлением в организм определенных макро- и микроэлементов, так и избыточное поступление с продуктами питания различных веществ, приводящих к повышению массы тела и ожирению, влияют на восприимчивость организма к бактериальным и вирусным инфекциям, на риск развития осложнений и неблагоприятных исходов [1–14].

Название шкалы	Параметры		Баллы	Интерпретация
Универсальный скрининговый метод оценки недостаточности питания	Индекс массы тела, кг/м2	18,5–20	1	0 — низкий риск развития недостаточности питания; 1–2 — умеренный риск развития недостаточности питания; ≥2 — высокий риск развития недостаточности питания
		≤18,5	2
	Потеря массы тела за последние 3–6 мес.	5–10 %	1
		≥10 %	2
	Фактическое или ожидаемое отсутствие питания	>5 дней	2
Краткая шкала оценки питания	Сократилось ли потребление пищи за последние 3 мес. из-за потери аппе­тита, проблем с пищеварением, жеванием или глотанием?	Существенное снижение потребления пищи	0	12–14 баллов — нормальный нутритивный статус; 8–11 баллов — риск недостаточности питания; 0–7 баллов — недостаточность питания
		Умеренное сокращение потребления	1
		Нет снижения потребления пищи	2
	Потеря массы тела за последние 3 мес.	Есть	0
		Не знает	1
		От 1 до 3 кг	2
		Нет потери массы	3
	Подвижность	Лежачий или использует инвалидное кресло	0
		В состоянии встать с кровати/кресла, но не выходит из помещения	1
		Выходит из помещения	2
	Испытывал(а) ли психологический стресс или острое заболевание в последние 3 мес.?	Да	0
		Нет	1
	Нейропсихологические проблемы	Выраженная деменция или депрессия	0
		Умеренная деменция	1
		Нет	2
	Индекс массы тела, кг/м2	Менее 19	0
		От 19 до 21	1
		От 21 до 23	2
		23 или более	3

Тактика обследования и корректировки питания пациентов с коронавирусной инфекцией

1. Оценка нутритивного статуса [6].
2. Вероятность развития недостаточности питания должна быть оценена всем пациентам, находящимся в группе риска развития коронавирусной инфекции, к которой относятся все пациенты в возрасте от 65 лет и старше, а также лица с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой, бронхолегочной системы, системными заболеваниями соединительной ткани, хронической болезнью почек, онкологическим заболеваниями, циррозом печени, иммуно­дефицитными состояниями, воспалительными заболеваниями кишечника [6].

Для оценки риска развития недостаточности питания и ее диагностики в амбулаторной практике рекомендовано использовать следующие шкалы (см. таблицу):

• универсальный скрининговый метод оценки недостаточности питания (шкала MUST — от англ. Malnutrition Universal Screening Tool), созданный для скрининга и оценки нутритивного статуса в общей популяции;
• краткую шкалу оценки питания (MNA — от англ. Mini Nutritional Assessment), разработанную специально для пациентов в возрасте от 65 лет и старше.

2. У пожилых пациентов с выявленной недостаточностью питания или риском развития недостаточности питания необходимо провести углубленную оценку для определения дополнительных факторов развития недостаточности питания, таких как депрессия, когнитивный статус, уровень физического функционирования и степень независимости от окружающих. С этой целью можно использовать правило «14Д» [7].

Деменция.

Депрессия.

Дентальные протезы, отсутствие зубов и ксеростомия.

Дисфагия.

Декомпенсации хронических заболеваний.

Длительный прием препаратов и полипрагмазия.

Двигательные нарушения.

Дисфункция эндокринной системы (гипертиреоз, гиперкортицизм, гиперкальциемия).

Диспепсия, снижение аппетита и другие заболевания желудочно-кишечного тракта.

Дефицит сенсорный (снижение зрения, вкуса, обоняния).

Диета (гипохолестериновая, бессолевая, безлактозная и т. п.).

Десоциализация и потеря независимости (нуждается в посторонней помощи).

Дом престарелых или нахождение в стационаре.

Деньги и социально-экономические факторы.

3. Пациентам с выявленной недостаточностью питания или риском ее развития должны быть даны дополнительные рекомендации по питанию [6].
4. Пациенты с избыточной массой тела и ожирением также находятся в группе риска развития неблагоприятных исходов и смерти от коронавирусной инфекции, в связи с чем также должны получить дополнительные рекомендации по коррекции рациона питания [5, 6].
5. Снижение вкуса и обоняния разной сте­пени выраженности, являющееся одним из основ­ных симптомов коронавирусной инфекции, также существенно влияет на риск развития недостаточности питания и употребления несвежих продуктов, особенно в пожилом возрасте [14].
6. Рекомендации по питанию.
7. Суточная калорийность рациона должна составлять 28–30 ккал/кг массы тела в сутки в зависимости от тяжести состояния больного. Белок — 1–1,5 г/кг массы тела в сутки. При отсутствии признаков дыхательной недостаточности соотношение жиров и углеводов в рационе должно составлять 30/70, при наличии признаков дыхательной недостаточности — 50/50.
8. Сравнение различных паттернов пищевого поведения показало, что соблюдение средиземноморской диеты, богатой морепродуктами, свежими овощами, фруктами, цельнозерновыми продуктами с высоким содержанием мононенасыщенных жиров (оливковое масло, орехи), помогает снизить выраженность «цитокинового шторма» и синдрома гиперкоагуляции, наблюдаемых при осложненном течении коронавирусной инфекции [6]. Напротив, соблюдение западной модели пищевого поведения, которая характеризуется употреблением пищи, богатой рафинированными углеводами, сахарами, насыщенными жирами, повышает риск неблагоприятных исходов и развития осложнений во время текущей пандемии [6].
9. При добавлении к рациону сиппинговых смесей их калорийность должна быть не менее 400 ккал/день, включая 30 г и более белка в день [6].
10. У пациентов с недостаточностью питания возможно назначение витаминных комплексов, содержащих витамины А, Е, D, В₆, В₁₂, ­омега-3, цинк, селен и железо [6].
11. Согласно данным систематического обзора, опубликованного в июле 2019 г., употребление четырех и более порций овощей и фруктов в день ассоциировано со снижением маркеров воспаления в организме, в частности уровня С-реактивного белка, интерлейкина-6 (ИЛ-6) и факторов адгезии [1, 2]. Кроме того, диеты с высоким содержанием клетчатки способствуют выработке в кишечнике короткоцепочечных жирных кислот, особенно бутирата, который также контролирует кишечный иммунный ответ за счет увеличения выработки трансформирующего фактора роста-β и уменьшения провоспалительных цитокинов, таких как ИЛ-6, ИЛ-17 [2]. Овощи и фрукты содержат большое количество флавоноидов, также оказывающих модулирующий эффект на иммунный ответ организма. Например, антоцианы черники снижают в крови уровень транскрипционного фактора NF-κB, играющего одну из ключевых ролей в развитии «цитокинового шторма» при коронавирусной инфекции [3, 4].
12. Употребление 2–4 порций рыбы в неделю ассоциировано со снижением риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, некоторых форм рака, уровня хронического воспаления в организме и риска тромбообразования [5]. Тем не менее данные об ассоциации потребления рыбьего жира, а также входящих в него омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (эйкозапентаеновая и докозагексаеновая кислоты) с развитием инфекционных заболеваний противоречивы. По результатам исследований в небольших дозировках (500 мг/день) омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты снижают риск заболеваемости инфекциями, вызванными стрептококком, стафилококком и кишечной палочкой. В то же время прием омега-3 полиненасыщенных жирных кислот в дозе 1000–4000 мг в день ведет к снижению иммунного ответа орга­низма против таких заболеваний, как туберкулез, сальмонеллез, герпес и грипп [5].
13. Добавление к рациону питания мышей продуктов, богатых растительной клетчаткой, увеличивало их выживаемость при гриппе за счет увеличения синтеза в кишечнике коротко­цепочечных жирных кислот. Тем не менее в настоящее время нет четких рекомендаций по потреблению клетчатки во время текущей пандемии в связи с возможным поражением желудочно-кишечного тракта [5].
14. Прием по меньшей мере 200 мг витамина С в день позволяет сократить продолжительность клинических проявлений острой респираторной вирусной инфекции в среднем на 8 % у взрослых и на 14 % у детей [8].
15. Недавний метаанализ 25 рандомизированных контролируемых исследований, в который вошли 11 000 пациентов, продемонстрировал снижение заболеваемости острой респираторной вирусной инфекцией на фоне употребления добавок витамина D [9]. Кроме того, по данным последних исследований, употребление витамина D также снижает и риск развития, и выраженность осложнений инфекции SARS-CoV-2 [10].
16. Витамин Е оказывает иммуностимулирующее и мощное антиоксидантное действие [11]. В многочисленных исследованиях на животных и людях, было показано, что дефицит витамина Е ведет к нарушению гуморального и клеточного иммунитета [11]. В связи с этим витамин Е был рекомендован для приема у пациентов с коронавирусной инфекцией [5].
17. Витамин В₆ участвует в более чем 100 различных процессах в организме, необходим для белкового обмена, играет важную роль в регулировании иммунной функции [5].
18. Цинк имеет решающее значение для развития иммунных клеток и является важным кофактором для многих ферментных систем в организме [12]. По данным нескольких контролируемых исследований, добавление в рацион цинка было связано со значительным снижением частоты заболеваемости острой респираторной вирусной инфекцией и пневмонией у пациентов пожилого и старческого возраста [5]. Кроме того, считается, что прием цинка в дозе 30–50 мг/сут может снизить скорость репликации SARS-CoV-2 и вируса гриппа [13].
19. По данным исследований, дефицит меди был ассоциирован со снижением иммунного ответа и увеличением частоты инфекций [5]. При сбалансированном питании дефицит меди встречается редко, тем не менее он может наблюдаться после перенесенной пневмонии. Вопрос о включении добавок меди в схему лечения инфекции, вызванной SARS-CoV-2, остается спорным [5].

Заключение

Всем пациентам с коронавирусной инфекцией должна быть проведена оценка нутритивного статуса и даны рекомендации по коррекции рациона питания.