THE RESULTS OF MONITORING OF PATIENTS WITH PERSISTENT ARRHYTHMIAS AND CONDUCTION WITHIN 2 YEARS

Abstract

Surveyed 652 patients with persistent disorders of rhythm and conduction who applied to the cardiologist of S. M. Kirov Military Medical Academy within 2 years. The results of the monitoring of patients with disorders of rhythm and conduction within 2 years from the date of inclusion in the study are presented.

Full Text

В последние годы, наряду с общим старением населения, отмечается рост распространенности сердечно-сосудистых заболеваний. Колоссальные масштабы данной проблемы затрагивают как развивающиеся, так и развитые страны. Нарушение сердечного ритма - одна из причин смертности и инвалидизации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. В связи с этим проблемы аритмии становятся особенно актуальными. Самыми распространенными нарушениями сердечного ритма являются экстрасистолия, а также постоянная и пароксизмальная формы мерцательной аритмии [1]. Мерцательная аритмия является причиной ишемического инсульта. Часто инсульт возникает у больных, которые не знают о существовании мерцательной аритмии. Кардиоцеребральная эмболия обусловливает развитие 30-40 % всех случаев ишемического инсульта [2]. Острые нарушения мозгового кровообращения представляют существенную проблему и для лиц трудоспособного возраста. Так, не менее 20 % случаев приходится на больных моложе 50 лет [3]. Цель исследования: проследить отдаленный прогноз у больных со стойкими нарушениями ритма и проводимости. Задачи исследования 1. Исследовать клинический статус больных, обратившихся за медицинской помощью в связи с нарушением ритма и (или) проводимости. 2. Проследить течение аритмий в течение двух лет наблюдения за данными пациентами: появление новых аритмий (не зарегистрированных ранее), развитие нелетальных осложнений (инсульта, инфаркта миокарда, тромбоэмболии легочной артерии и др.), летальных исходов и их причин. Материал и методы исследования В течение двух лет (с 2012 по 2014 год) к врачу-кардиологу ВМедА им. С. М. Кирова обратились 4373 пациента. У 652 из них были выявлены нарушения ритма и (или) проводимости (у 522 мужчин и 130 женщин), что составило 14,9 % от числа обратившихся за медицинской помощью. Эти лица и были включены в исследование. Средний возраст больных составил 67,8 года. У всех пациентов при обращении было зафиксировано то или иное нарушение ритма и (или) проводимости. Из 652 больных были выделены 543, у которых нарушения ритма при суточном мониторировании ЭКГ по Холтеру были значимыми, то есть количество желудочковых и наджелудочковых экстрасистол превышало допустимую норму (лиц с брадиаритмиями и блокадами в анализ не включали в связи с малой численностью этой группы). Пациенты были разделены на 3 группы: 1-я группа: пациенты с желудочковыми нарушениями ритма (количество желудочковых экстрасистол по Холтеру превышало допустимую норму) - 95 человек (79 мужчин и 16 женщин). Средний возраст их составил 64,9 ± 16 года; 2-я группа: пациенты с наджелудочковыми нарушениями ритма (количество наджелудочковых экстрасистол по Холтеру превышало допустимую норму) - 336 человек (264 мужчины и 72 женщины). Средний возраст их составил 67,4 ± 14,5 года; 3-я группа: пациенты с комбинацией наджелудочковых и желудочковых аритмий (количество желудочковых и наджелудочковых экстрасистол по Холтеру превышало допустимую норму) - 106 человек (94 мужчины и 12 женщин). Средний возраст их составил 66,5 ± 17,1 года. Обязательный объем обследования для пациента включал: врачебный осмотр с заполнением формализованной истории болезни; лабораторные исследования (клинический анализ крови, биохимическое исследование крови - калий, натрий, магний, хлор, глюкоза, липидный спектр, креатинин, общий белок, коагулограмма, гормоны щитовидной железы - T3, T тиреотропный гормон); инструментальные исследования (ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, рентгенография органов грудной клетки, эхокардиография). За пациентами вели активное наблюдение в течение двух лет. Контрольное обследование больных выполняли исходно (при обращении за медицинской помощью в связи с нарушением ритма), через 12 и 24 месяца после включения в исследование. В процессе наблюдения за больными учитывали: количество внеплановых обращений к кардиологу; количество госпитализаций в связи с обострением течения аритмии и сердечно-сосудистых заболеваний; количество и характер осложнений сердечно-сосудистых заболеваний (инфаркты миокарда, инсульты, эмболии); число летальных исходов, как связанных, так и не связанных с болезнями сердечно-сосудистой системы (конечная точка); в качестве комбинированной конечной точки рассматривали: госпитализации по поводу обострений сердечно-сосудистых заболеваний, осложнения и летальные исходы, связанные с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Статистическая обработка данных проведена с помощью пакета программ STATISTICA 6.0. Результаты исследования В таблице представлены результаты 2-летнего наблюдения за пациентами исследуемых групп. Пациенты с преимущественно наджелудочковыми нарушениями ритма значимо чаще госпитализировались по неотложным показаниям (45 госпитализаций против 18 и 11, р < 0,05), кроме того, у них отмечено значимо большее число летальных исходов (7 против 1 и 0). Шесть погибли от инсульта: 4 из них имели постоянную форму фибрилляции предсердий, один пароксизмальную и еще у одной пациентки фиксировали частую наджелудочковую экстрасистолию. Седьмой пациент из умерших (с постоянной формой фибрилляции предсердий) был госпитализирован с предварительным диагнозом «кишечная непроходимость», перенес 4 операции и умер от сепсиса. Нельзя исключить у данного пациента наличие тромбоза мезентериальных сосудов, что и проявилось клиникой острого живота. Таблица Кардиоваскулярные события, имевшие место у исследуемых больных в течение двух лет с момента включения в исследование Неблагоприятные события 1-я группа N = 95 2-я группа N = 336 3-я группа N = 106 р < 0,05 Абс. число % Абс. число % Абс. число % Госпитализации по неотложным показаниям 18 3,35 45 8,38 11 2,02 Р12 < 0,05; p2-3 < 0,05 Осложнения несмертельные (инфаркт, инсульт, эмболии) 3 0,56 6 0,12 4 1,74 Летальные исходы из-за сердечно-сосудистых болезней 0 0 6 0,12 1 0,19 Р12 < 0,05; p2-3 < 0,05 Все неблагоприятные события (комбинированный критерий) 21 3,91 58 10,8 16 2,98 Р12 < 0,05; p2-3 < 0,05 Примечание: различия между группами достоверны (р < 0,05). 1-я группа - пациенты с желудочковыми нарушениями ритма; 2-я группа - пациенты с наджелудочковыми нарушениями ритма; 3-я группа - пациенты с сочетанием желудочковых и наджелудочковых нарушений ритма. При анализе лечения у 7 перечисленных пациентов выявлено, что пятеро принимали тромбоасс и кардиомагнил, а двое варфарин, причем показатели междуна родного нормализованного отношения (МНО) при последнем анализе крови у обоих были меньше допустимого диапазона - от 2 до 3. У одного пациента из группы с желудочковыми и наджелудочковыми нарушениями ритма наступила внезапная смерть в результате расслоения аневризмы брюшного отдела аорты, не выявленной ранее. Число несмертельных осложнений у больных изучаемых нами групп достоверно не различалось. Так, в группе с преимущественно желудочковыми нарушениями ритма у одного пациента зарегистрирован инсульт и еще у одного - 2 острых инфаркта миокарда, развившихся последовательно с интервалом в 3 месяца. У 5 пациентов с преимущественно наджелудочковыми нарушениями ритма за период наблюдения зафиксировано 5 случаев острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК). У одного из них имела место постоянная форма фибрилляции предсердий, а еще у одного - пароксизмальная наджелудочковая тахикардия. У 3 фиксировали частую наджелудочковую экстрасистолию. Все 5 принимали кардиомагнил и тромбоасс. Еще у одного пациента из этой группы, страдающего пароксизмальной формой фибрилляции предсердий, развилась тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) после оперативного лечения свища мочевого пузыря. Данный пациент принимал кар-диомагнил, который перед оперативным вмешательством был отменен. После возникновения ТЭЛА пациенту назначили ривароксабан 20 мг в сутки. У 4 пациентов из группы с желудочковыми и наджелудочковыми нарушениями ритма за период наблюдения также был зафиксирован инсульт. Два из них имели постоянную форму фибрилляции предсердий и принимали варфа-рин, причем у одного из них уровень МНО накануне события составил 2,9, поэтому после инсульта данному пациенту варфарин заменили на ксарелто 20 мг в сутки. Второй пациент, принимавший 2,5 мг варфарина в сутки, уровень МНО не контролировал и значения данного показателя накануне инсульта не знал. У третьего пациента из этой группы мерцательной аритмии не было, однако за год до инсульта ему провели стентирование коронарных артерий и назначили тройную антиагрегантную и антикоагулянтную терапию: клопидогрель, аспирин и варфарин. Через год пациенту отменили клопидогрель и аспирин, оставив 3,75 мг варфарина в сутки. Уровень МНО пациент не определял. Спустя месяц после отмены указанных препаратов у больного развился инсульт. У четвертого пациента фиксировали короткие пароксизмы желудочковой и наджелудочковой тахикардии, больной принимал кардиомагнил 75 мг в сутки. При анализе причин госпитализаций по неотложным показаниям выявлены следующие данные: в группе с преимущественно наджелудочковыми нарушениями ритма 28 госпитализаций были осуществлены по поводу пароксизмов фибрилляции предсердий, 6 - с острым коронарным синдромом, 5 - с гипертоническим кризом, 1 - с ТЭЛА и еще 5 - с ОНМК. В группе с преимущественно желудочковыми нарушениями ритма 3 госпитализации произошли в связи с развитием острого инфаркта миокарда, 7 - с острым коронарным синдромом, 4 - с синкопальными состояниями и еще 4 - из-за регистрации на ЭКГ более частой и групповой желудочковой экстрасистолии. В группе с желудочковыми и наджелудочковыми нарушениями ритма 4 госпитализации зафиксированы с ОНМК, 3 - с появлением более частой экстрасистолии на ЭКГ и 4 - были обусловлены острым коронарным синдромом. При госпитализации по неотложным показаниям у некоторых пациентов выявлен переход менее агрессивной аритмии, зафиксированной ранее, в более тяжелую форму. Так, в группе с преимущественно наджелудочковыми нарушениями ритма у 15 пациентов с частой наджелудочковой экстрасистолией, зафиксированной ранее, впервые возникла фибрилляция предсердий, что явилось причиной их экстренной госпитализации. Причем у девяти из них ритм был восстановлен, а у шестерых синусовый ритм восстановить не удалось. В группе с желудочковыми и наджелудочковыми нарушениями ритма таких пациентов оказалось трое, двоим из них удалось восстановить синусовый ритм, а одному нет. В группе с преимущественно желудочковыми нарушениями ритма у 4 пациентов зафиксировано появление более частых и групповых желудочковых экстрасистол на ЭКГ, что явилось причиной их экстренной госпитализации. В общей сложности у 18 пациентов из 537 в течение 24 месяцев наблюдения зафиксирован переход частой наджелудочковой экстрасистолии в фибрилляцию предсердий, что составило 3,4 %. Обсуждение результатов В нашей работе оценена клиническая характеристика большой группы пациентов с желудочковыми и наджелудочковыми нарушениями ритма. Средний возраст пациентов - 66,3 ± 16 года. Это свидетельствует о том, что группа наблюдавшихся пациентов соответствует общей клинической практике и полученные результаты могут быть распространены на широкую популяцию пациентов с нарушениями ритма. По данным нашего исследования, наличие у пациентов нарушений ритма является предиктором развития сердечно-сосудистых событий в ближайший и отдаленный периоды наблюдения. Так, у некоторых пациентов, имеющих такие незначительные по своему проявлению нарушения ритма, как наджелудочковая экстрасистолия, в течение 2 лет наблюдения прослеживается переход частой наджелудочковой экстрасистолии в фибрилляцию предсердий, одним из грозных осложнений которой являются системные тромбоэмболии. При расспросе пациентов о приеме лекарственных препаратов обращает на себя внимание либо отсутствие антиагрегантов и антикоагулянтов в лечении, либо применение этих препаратов в неадекватных дозах. Зафиксированы случаи ТЭЛА на фоне отмены тройной анти-агрегантной и антикоагулянтной терапии, а также ОНМК как на фоне достаточной дозировки варфарина (МНО от 2 до 3), так и в случае отсутствия контроля уровня МНО со стороны пациентов с высоким и очень высоким риском развития тромбоэмболий. В реальной клинической практике периодически возникает вопрос выбора между дезагрегантами и антикоагулянтами у пациентов с сочетанием стабильной ишемической болезни сердца и фибрилляции предсердий. При вышеуказанном нарушении ритма в настоящее время приоритетной представляется терапия пероральными антикоагулянтами. В то же время наш анализ литературных данных выявил приверженность врачей к назначению прежде всего антиагрегантов, которые получают более 60 % больных. Наиболее часто проводится монотерапия аспирином, значительно реже - клопидогрелем и сочетанием этих двух дезагрегантов. В свою очередь, пероральные антикоагулянты получают только 48 % пациентов. У 28 % больных в лекарственных назначениях антитромботическая терапия не фигурирует [4]. Такие данные свидетельствуют о нацеленности практических врачей прежде всего на профилактику осложнений коронарного тромбоза и недооценке возможных тромбоэмболических осложнений, присущих фибрилляции предсердий. Ограничения исследования. Наша работа имеет ряд ограничений: исследование проводилось на базе ведомственной поликлиники с прикрепленным к ней ограниченным контингентом и поэтому не может отражать ситуацию в популяции в целом. К поликлинике прикреплены пенсионеры Министерства обороны и их жены. Отмечается преобладание лиц мужского пола старших возрастных групп. Выводы 1. Распространенность нарушений сердечного ритма в структуре обращений к кардиологу составляет 14,9 %, основной возрастной контингент - лица пожилого и старческого возраста. 2. У 18 больных (3,4 %) с частой наджелудочковой экстрасистолией в течение двух лет наблюдения зафиксирован переход данной аритмии в более агрессивную форму - в фибрилляцию предсердий, опасную тромбоэмболическими осложнениями. 3. Частота госпитализаций по неотложным показаниям, несмертельных кардиоваскулярных осложнений и смертей от сердечно-сосудистых причин в течение двух лет в группе пациентов с над-желудочковыми нарушениями ритма составила 61,1 %, в группе с желудочковыми нарушениями ритма - 22,1 % и в группе с сочетанием наджелудочковых и желудочковых аритмий - 16,8 %.