Проблема токсоплазмоза в амбулаторной практике. Часть III. Токсоплазмоз у беременных и врожденный токсоплазмоз

Обложка
  • Авторы: Васильев В.В.1,2, Рогозина Н.В.2, Иванова Р.А.2,3
  • Учреждения:
    1. Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова
    2. Детский научно-клинический центр инфекционных болезней Федерального медико-биологического агентства
    3. Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова
  • Выпуск: Том 27, № 3 (2023)
  • Страницы: 5-11
  • Раздел: Лекции
  • URL: https://journals.eco-vector.com/RFD/article/view/568292
  • DOI: https://doi.org/10.17816/RFD568292
  • ID: 568292


Цитировать

Полный текст

Открытый доступ Открытый доступ
Доступ закрыт Доступ предоставлен
Доступ закрыт Доступ платный или только для подписчиков

Аннотация

Врожденный токсоплазмоз — следствие острого токсоплазмоза у беременной. При оценке риска развития врожденного токсоплазмоза во время беременности используют методы определения специфических антител, генетического материала возбудителя (с помощью полимеразной цепной реакции), авидности иммуноглобулинов G. В диагностике врожденного токсоплазмоза у детей в первый год жизни наибольшее диагностическое значение имеют молекулярно-генетические методики. Медикаментозную профилактику врожденного токсоплазмоза в России можно реализовать с применением спирамицина, антенатальная терапия невозможна, а постнатальная — ограничена перечнем доступных антипротозойных препаратов. В профилактике врожденного токсоплазмоза основную роль играет информированность населения о путях и факторах передачи возбудителя.

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Токсоплазмоз у беременных — наиболее драматичное проявление заболевания у лиц без явного иммунодефицита вследствие реализации в определенных ситуациях вертикальной передачи возбудителя от матери плоду с развитием врожденного токсоплазмоза (ВТ). Частота ВТ до настоящего времени в большинстве стран мира точно не определена, но, по мнению авторов мета-анализов и систематических обзоров, общее количество детей с ВТ, ежегодно рождающихся в мире, достигает более 190 000 [1, 2]. Несмотря на то что большинство случаев ВТ бессимптомны, после рождения ребенка могут развиваться такие клинические проявления, как хориоретинит с нарушением функции зрения вплоть до слепоты, выраженная гидроцефалия, отставание в развитии и инвалидизация [3], а летальность на первом году жизни достигает 3 % [4].

Ключевым в понимании проблемы ВТ является то, что поражение плода, приводящее к рождению ребенка с этим заболеванием, наступает при остром токсоплазмозе у женщины во время данной беременности (за исключением казуистических случаев реактивации латентного токсоплазмоза у беременных с ВИЧ-инфекцией на стадии СПИД и заражения беременной без иммунодефицита более вирулентным штаммом). В подавляющем большинстве стран, включая Россию, рутинный скрининг беременных на наличие токсоплазмоза не проводят, однако такое обследование может быть выполнено по желанию самой женщины. В этой публикации рассмотрены возможные диагностические подходы, интерпретация результатов исследований, способы терапии и профилактики.

ТОКСОПЛАЗМОЗ У БЕРЕМЕННЫХ: ПОКАЗАНИЯ К ОБСЛЕДОВАНИЮ, МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИНТЕРПРЕТАЦИЯ ИХ РЕЗУЛЬТАТОВ, ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОК

Спектр и частота проявлений острого токсоплазмоза у беременных сходны с таковыми при отсутствии беременности. Первичное заражение характеризуется преобладанием субклинических форм, в связи с чем диагностика острого токсоплазмоза у беременных может быть либо случайной находкой, либо результатом целенаправленного поиска с учетом эпидемического анамнеза пациентки (указания на риск заражения в пределах беременности) [5, 6].

Показаниями к обследованию для исключения наличия острого токсоплазмоза у беременной женщины могут быть:

  • наличие клинической картины мононуклеозоподнобного синдрома;
  • данные о риске первичного заражения в пределах текущей беременности, например, употребление недостаточно термически обработанных мясных продуктов [7, 8].

Кроме того, ничто не запрещает проводить исследование по желанию самой беременной (но не за счет средств обязательного медицинского страхования).

При наличии перечисленных показаний и с учетом современного тренда на сокращение количества визитов беременной к акушеру-гинекологу рекомендованы одномоментное исследование крови на определение наличия и количества специфических иммуноглобулинов (Ig) G (в МЕ/мл) и M (полуколичественно, методом иммуноферментного или иммунохемилюминесцентного анализа), авидности IgG (методом иммуноферментного анализа) и исследование на генетический материал токсоплазм (качественно, не ранее чем через 2 нед. после возможного заражения).

Основные результаты исследований, их интерпретация и тактика ведения пациенток перечислены далее.

  1. Отсутствуют антитела обоих классов, не определяется авидность, результат анализа методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) отрицательный. Заражения токсоплазмами нет. Следует дать советы по предупреждению заражения в дальнейшем (применить лабораторный мониторинг только при наличии сохраняющегося действия факторов заражения или по желанию пациентки).
  2. Отсутствуют IgM, обнаружены IgG, не определяется авидность, результат ПЦР отрицательный. Вероятно, ложноположительный результат. Следует повторить весь спектр исследований в той же лаборатории теми же методами через 2 нед., рекомендовать консультацию инфекциониста после получения результатов.
  3. Обнаружены IgM, отсутствуют IgG, не определяется авидность, результат ПЦР отрицательный. Рекомендации описаны в пункте 2.
  4. Обнаружены IgM и IgG, не определяется авидность, результат ПЦР отрицательный. Рекомендации описаны в пункте 2.
  5. Отсутствуют антитела обоих классов, не определяется авидность, результат ПЦР положительный. Случаи обнаружения генетического материала токсоплазм в отсутствие других маркеров инвазии являются казуистическими. Тем не менее рекомендовано поступить в соответствии с пунктом 2.
  6. Обнаружены IgM и IgG, авидность ниже 30 %, результат ПЦР отрицательный. Нельзя исключить наличие острого токсоплазмоза с заражением за 12 нед. или менее до исследования. Следует рекомендовать повторное исследование на определение наличия IgG и их авидности через 2 нед. и консультацию инфекциониста для принятия решения о дальнейшей тактике ведения.
  7. Обнаружены IgM и IgG, авидность ниже 30 %, результат ПЦР отрицательный. Возможно наличие острого токсоплазмоза. Рекомендована консультация инфекциониста в максимально короткие сроки (без самостоятельного назначения повторных исследований).
  8. Обнаружены IgG, отсутствуют IgM, авидность ниже 30 %, результат ПЦР отрицательный. Рекомендации описаны в пункте 7.
  9. Обнаружены IgG, отсутствуют IgM, авидность выше 40 %, результат ПЦР отрицательный. Заражение токсоплазмами произошло более 16 нед. назад. Эти результаты должны быть соотнесены со сроком гестации в момент исследования. При сроке беременности менее 16 нед., вероятно, произошло заражение перед зачатием. В этой ситуации может быть рекомендовано клиническое акушерское наблюдение до срока гестации 14 нед. При состоявшейся трансплацентарной передаче наступит выкидыш из-за тяжелого поражения плода, несовместимого с вынашиванием беременности. Если беременность продолжает развиваться (заражение плода не произошло), риска развития ВТ уже нет. При сроке гестации более 16 нед. нельзя исключить наличие острого токсоплазмоза с заражением во время беременности. В таком случае целесообразны медикаментозная профилактика ВТ (описанная далее) и ультразвуковой мониторинг плода. Для точной интерпретации результатов исследования в каждом конкретном случае рекомендована консультация инфекциониста [9–11].

Спектр возможных вариантов результатов шире приведенного, поэтому в остальных случаях следует обратиться к коллегам — специалистам в области инфекционных болезней.

АНТЕНАТАЛЬНЫЕ ДИАГНОСТИКА, МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ПРОФИЛАКТИКА И ТЕРАПИЯ ВРОЖДЕННОГО ТАКСОПЛАЗМОЗА

Острый токсоплазмоз у беременной не абсолютно гарантирует развитие ВТ. В настоящее время существуют способы антенатальной медикаментозной профилактики ВТ, в том числе, препаратами, зарегистрированными в Российской Федерации. Косвенными признаками ВТ в антенатальном периоде являются наличие кальцификатов, гидро- или микроцефалия, гепатоспленомегалия, а также задержка внутриутробного развития, по данным ультразвукового исследования на сроке 18–20 нед. гестации. Для подтверждения/исключения поражения плода токсоплазмами может быть рекомендован амниоцентез с 18 нед. гестации, но не ранее чем через 4 нед. после предполагаемого заражения с исследованием амниотической жидкости методом прямой микроскопии и ПЦР качественно. Обнаружение тахизоитов токсоплазм (методом прямой микроскопии) или ДНК возбудителя (методом ПЦР) в амниотической жидкости является основанием для диагностирования ВТ антенатально [12–14].

Адаптация рекомендаций зарубежных авторов [15–17] к реалиям фармацевтического рынка России позволяет сделать вывод, что на сегодняшний день единственным методом медикаментозной профилактики ВТ является применение спирамицина по 3 млн ЕД каждые 8 ч на протяжении 4 нед. (предлагаемые схемы терапии вплоть до родов увеличивают риск развития нежелательных явлений).

Антенатальная терапия ВТ в настоящее время в России невозможна, ключевой этиотропный препарат не зарегистрирован в стране [16].

ВРОЖДЕННЫЙ ТАКСОПЛАЗМОЗ У ДЕТЕЙ В ПЕРВЫЙ ГОД ЖИЗНИ: ОБСЛЕДОВАНИЕ, ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ

У манифестных форм ВТ есть свои клинические особенности в виде сочетания обструктивной гидроцефалии, хориоретинита (как правило, двустороннего), внутричерепных кальцификатов, макулопапулезной экзантемы. Однако такая изолированная характерная картина в настоящее время встречается редко, чаще выявляют и другие, неспецифичные признаки врожденных инфекционных заболеваний (энцефалит, пневмонию, миокардит). Новорожденные с такими признаками подлежат обследованию на наличие всего спектра потенциальных этиологических агентов. В отношении токсоплазмоза у новорожденных и детей в первые 3 мес. жизни наиболее целесообразны определение специфических IgG и IgM, ПЦР крови и ликвора (при люмбальной пункции). Ценность авидности IgG в данном случае низкая в силу отсутствия возможности дифференцировать материнские антитела.

Показанием к обследованию новорожденного также могут быть документированный острый токсоплазмоз во время беременности, ВТ (диагностированный антенатально), признаки поражения токсоплазмами последа (по данным гистологического и иммуноцитхимического исследований).

Постнатальная терапия ВТ в России основана на нерегулярном опыте применения доступных этиотропных препаратов. В качестве таких средств используют клиндамицин, ко-тримоксазол и азитромицин парентерально [18, 19]. Когортные клинические исследования не проведены.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

До сегодняшнего дня проблема токсоплазмоза остается весьма актуальной, особенно в ситуациях, связанных с наличием данной патологии у лиц с иммунодефицитом и беременных. Существующие диагностические подходы в большинстве случаев позволяют приходить к обоснованному мнению о характере течения заболевания, однако часто вызывают необходимость привлечения специалистов в области данной патологии. Этиотропная терапия достаточно хорошо разработана для ситуаций, связанных с тяжелым течением токсоплазмоза, однако ее применение в России ограничено отсутствием ключевых препаратов на рынке. Предпринимавшиеся попытки создать вакцины для применения у человека пока не увенчались успехом [20, 21]. На сегодняшний день приоритетом является информирование беременных и женщин, планирующих беременность, об источниках инфекции, путях и факторах передачи, реализующихся на практике [22]. Необходимы отечественные исследования в области ВТ для оптимизации диагностических и терапевтических подходов.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Подготовка публикации не имела финансового обеспечения или спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства, согласно международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Вклад авторов распределен следующим образом: В.В. Васильев — общая концепция, написание текста, окончательное редактирование; Н.В. Рогозина, Р.А. Иванова — подбор источников, написание текста, предварительное редактирование.

ADDITIONAL INFORMATION

Funding. The preparation of the publication did not have financial support or sponsorship.

Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.

Author contributions. All authors confirm the compliance of their authorship, according to the international ICMJE criteria (all authors have made a significant contribution to the preparation of the article, read, and approved the definitive version before publication).

The contribution is distributed as follows: V.V. Vasiliev — overall concept, text writing, final editing; N.V. Rogozina, R.A. Ivanova — selection of sources, writing text, preliminary editing.

×

Об авторах

Валерий Викторович Васильев

Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова; Детский научно-клинический центр инфекционных болезней Федерального медико-биологического агентства

Email: vcubed@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-2579-2799

д-р мед. наук, профессор

Россия, 191015, Санкт-Петербург, Кирочная ул., д. 41

Наталья Васильевна Рогозина

Детский научно-клинический центр инфекционных болезней Федерального медико-биологического агентства

Email: lelekin96@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-0968-6291

канд. мед. наук, доцент

Россия, 197022, Санкт-Петербург, ул. Профессора Попова, д.9

Регина Анатольевна Иванова

Детский научно-клинический центр инфекционных болезней Федерального медико-биологического агентства; Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Автор, ответственный за переписку.
Email: reg-iv@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-1809-9443

канд. мед. наук, доцент

Россия, г. Санкт-Петербург

Список литературы

  1. Dubey J.P., Murata F.H.A., Cerqueira-Cézar C.K. et al. Congenital toxoplasmosis in humans: an update of worldwide rate of congenital infections // Parasitology. 2021. Vol. 148, No. 12. P. 1406–1416. doi: 10.1017/S0031182021001013
  2. Milne G.C., Webster J.P., Walker M. Is the incidence of congenital toxoplasmosis declining? // Trends Parasitol. 2023. Vol. 39, No. 1. P. 26–37. doi: 10.1016/j.pt.2022.10.003.3
  3. Garweg J.G., Kieffer F., Mandelbrot L. et al. Long-term outcomes in children with congenital toxoplasmosis — a systematic review // Pathogens. 2022. Vol. 11, No. 10. P. 1187. doi: 10.3390/pathogens11101187
  4. Melo M.S., Cabrera L.A.A., Lima S.V.M.A. et al. Temporal trend, spatial analysis and spatiotemporal clusters of infant mortality associated with congenital toxoplasmosis in Brazil: Time series from 2000 to 2020 // Trop. Med. Int. Health. 2023. Vol. 28, No. 6. P. 476–485. doi: 10.1111/tmi.13877
  5. Васильев В.В., Романова Е.С. Проблема токсоплазмоза в амбулаторной практике. Часть I. Токсоплазмоз у иммунокомпрометированных пациентов // Российский семейный врач. 2023. Т. 27, № 1. С. 15–20. doi: 10.17816/RFD296574
  6. Deganich M., Boudreaux C., Benmerzouga I. Toxoplasmosis infection during pregnancy // Trop. Med. Infect. Dis. 2022. Vol. 8, No. 1. P. 3. doi: 10.3390/tropicalmed801000
  7. de Barros R.A.M., Torrecilhas A.C., Marciano M.A.M. et al. Toxoplasmosis in human and animals around the world. Diagnosis and perspectives in the one health approach // Acta Trop. 2022. Vol. 231. P. e106432. doi: 10.1016/j.actatropica.2022.106432
  8. Almeria S., Dubey J.P. Foodborne transmission of Toxoplasma gondii infection in the last decade. An overview // Res. Vet. Sci. 2021. Vol. 135. P. 371–385. doi: 10.1016/j.rvsc.2020.10.019
  9. de Oliveira Azevedo C.T., do Brasil P.E., Guida L., Lopes Moreira M.E. Performance of polymerase chain reaction analysis of the amniotic fluid of pregnant women for diagnosis of congenital toxoplasmosis: a systematic review and meta-analysis // PLoS One. 2016. Vol. 11, No. 4. P. e0149938. doi: 10.1371/journal.pone.0149938
  10. Zhou Y., Leahy K., Grose A. et al. Novel paradigm enables accurate monthly gestational screening to prevent congenital toxoplasmosis and more // medRxiv. 2023. Vol. 2023. P. 04.26.23289132. doi: 10.1101/2023.04.26.23289132
  11. Holec-Gąsior L., Sołowińska K. IgG avidity test as a tool for discrimination between recent and distant toxoplasma gondii infection-current status of studies // Antibodies (Basel). 2022. Vol. 11, No. 3. P. 52. doi: 10.3390/antib11030052
  12. Wilson R.D. Acute perinatal infection and the evidenced-based risk of intrauterine diagnostic testing: a structured review // Fetal Diagn. Ther. 2020. Vol. 47, No. 9. P. 653–664. doi: 10.1159/000508042
  13. Findal G., Helbig A., Haugen G. et al. Management of suspected primary Toxoplasma gondii infection in pregnant women in Norway: twenty years of experience of amniocentesis in a low-prevalence population // BMC Pregnancy Childbirth. 2017. Vol. 17, No. 1. P. 127. doi: 10.1186/s12884-017-1300-1
  14. Skvarc M. Diagnostic accuracy of adjusted low IgG avidity index to predict acute Toxoplasma gondii infection in the first trimester of pregnancy // Folia Parasitol. (Praha). 2022. Vol. 69. P. 2022.023. doi: 10.14411/fp.2022.023
  15. Mandelbrot L., Kieffer F., Sitta R. et al. Prenatal therapy with pyrimethamine + sulfadiazine vs spiramycin to reduce placental transmission of toxoplasmosis: a multicenter, randomized trial // Am. J. Obstet. Gynecol. 2018. Vol. 219, No. 4. P. 386.e1–386.e9. doi: 10.1016/j.ajog.2018.05.031
  16. Dunay I.R., Gajurel K., Dhakal R. et al. Treatment of toxoplasmosis: historical perspective, animal models, and current clinical practice // Clin. Microbiol. Rev. 2018. Vol. 31, No. 4. P. e00057–17. doi: 10.1128/CMR.00057-17
  17. Prasil P., Sleha R., Kacerovsky M., Bostik P. Comparison of adverse reactions of spiramycin versus pyrimethamine/sulfadiazine treatment of toxoplasmosis in pregnancy: is spiramycin really the drug of choice for unproven infection of the fetus? // J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2023. Vol. 36, No. 1. P. 2215377. doi: 10.1080/14767058.2023.2215377
  18. Пальцева А.И., Зверко В.Л., Синица Л.Н. и др. Bрожденный токсоплазмоз. клиническое наблюдение // Журнал Гродненского государственного медицинского университета. 2020. Т. 18, № 5. С. 611–618. doi: 10.25298/2221-8785-2020-18-5-611-618
  19. Сотников С.А., Крюков Е.Ю., Иова А.С. и др. Клинический случай генерализованного врожденного токсоплазмоза // Журнал инфектологии. 2014. Т. 6, № 4. С. 87–92. doi: 10.22625/2072-6732-2014-6-4-87-92
  20. Loh F.K., Nathan S., Chow S.C., Fang C.M. Vaccination challenges and strategies against long-lived Toxoplasma gondii // Vaccine. 2019. Vol. 37, No. 30. P. 3989–4000. doi: 10.1016/j.vaccine.2019.05.083
  21. Barros M., Teixeira D., Vilanova M. et al. Vaccines in congenital toxoplasmosis: advances and perspectives // Front. Immunol. 2021. Vol. 11. P. 621997. doi: 10.3389/fimmu.2020.621997
  22. El Bissati K., Levigne P., Lykins J. et al. Global initiative for congenital toxoplasmosis: an observational and international comparative clinical analysis // Emerg. Microbes Infect. 2018. Vol. 7, No. 1. P. 165. doi: 10.1038/s41426-018-0164-4

Дополнительные файлы

Доп. файлы
Действие
1. JATS XML
Скачать

© Эко-Вектор, 2023

Creative Commons License
Эта статья доступна по лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ПИ № ФС 77 - 70763 от 21.08.2017 г.


Данный сайт использует cookie-файлы

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.

О куки-файлах