ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА С ТАХИКАРДИЕЙ В ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКЕ

Аннотация

В статье изложены современные представления о подходах к обследованию пациентов с тахикардией в амбулаторной практике; представлены схемы сбора анамнеза и осмотра пациентов с тахиаритмиями; обсуждается план обследования при обмороках; описаны редкие наследственные и врожденные варианты тахиаритмий; представлены возможности инструментальной диагностики нарушений ритма сердца.

Полный текст

Введение

Тахикардия — состояние, при котором частота сердечных сокращений (ЧСС) превышает 100 импульсов в 1 минуту. Данное определение справедливо для взрослых, так как у детей первых лет жизни ЧСС находится в диапазоне от 110 до 150 импульсов в 1 мин [1]. Учащение ритма сердца может быть физиологическим ответом на какие-либо изменения в организме или проявлением развития нарушений ритма сердца. В статье представлены подходы к диагностике при ведении пациента с тахикардией, в основе которой лежат нарушения ритма.

Тахиаритмия может приводить к неблагоприятным исходам по следующим причинам: внезапный обморок, ведущий к травме, а если профессия пациента связана с управлением сложными техническими средствами — к более серьезным последствиям. Некоторые виды тахиаритмий (мономорфные и полиморфные желудочковые тахикардии, включая тахикардии с у длиненным и нормальным интервалом QT, а также двунаправленные желудочковые тахикардии, фибрилляция предсердий на фоне синдрома Вольфа — Паркинсона — Уайта) могут трансформироваться в фибрилляцию желудочков и привести к внезапной остановке сердца.

В ряде случаев тахикардия приводит к нестабильному состоянию, что при отсутствии лечения способствует развитию инфаркта миокарда или шока. Многие антиаритмические препараты имеют серьезные побочные эффекты; со временем даже при бессимптомном течении тахиаритмия может привести к формированию кардиомиопатии и тяжелой хронической сердечной недостаточности. Аритмии влияют на качество жизни пациентов: вызывают чувство беспокойства как в момент возникновения аритмии, так и в момент ожидания очередного приступа, требуют оказания скорой помощи, а нередко и стационарного лечения.

Эпидемиология

Распространенность фибрилляции предсердий составляет 0,4–1 % в общей популяции и 9 % среди людей 80 лет и старше.

Частота новых случаев развития трепетания предсердий — 88 на 100 тыс. человек в год [1].

Трепетание предсердий встречается в 2,5 раза чаще других пароксизмальных суправентрикулярных тахикардий [1]. Распространенность остальных суправентрикулярных тахикардий — 2,29 случая на 1000 человек [1].

Если не учитывать фибрилляцию и трепетание предсердий, пароксизмальные суправентрикулярные тахикардии в основном представлены АВ-узловыми тахикардиями (60 % случаев) и реципрокными АВ-тахикардиями (30 %), на долю предсердных тахикардий приходится

10 % [1].

Частота новых случаев неустойчивой пароксизмальной желудочковой тахикардии (3 и более желудочковых комплекса подряд длительностью не более 30 с) составляет 4 на 100 человек [2], а новых случаев фатальной желудочковой тахикардии (ЖТ) — 54 на 100 000 в общей популяции [3].

Подходы к диагностике

При обращении пациента с симптомами, характерными для тахикардии, необходимо выяснить, является ли тахикардия причиной ухудшения самочувствия, побудившей пациента обратиться к врачу, или тахикардия вторична и имеется основное заболевание, — причина симптомов и одновременно причина увеличения ЧСС. Все причины тахикардии можно условно подразделить на 4 варианта:

• следствие нарушений ритма (первичная тахикардия);
• результат активизации компенсаторных механизмов;
• маркер некоторых заболеваний;
• следствие влияния некоторых лекарственных или отравляющих веществ, а также компонентов пищи.

Эти варианты могут сочетаться, что надо учитывать.

При формировании плана ведения такого п ациента необходимо принимать во внимание следующее обстоятельство: если тахикардия развивается вследствие острого кровотечения, сердечной недостаточности, артериальной гипотензии, гиповолемии или физической нагрузки (список неисчерпывающий!), учащение ритма является компенсаторным механизмом, подавление которого может привести к декомпенсации и резкому ухудшению состояния пациента. Следовательно, препараты, уменьшающие частоту сердечного ритма, не назначают. Далее представлен список наиболее распространенных причин развития тахикардии.

1. Нарушения ритма сердца: желудочковые и наджелудочковые тахикардии (первичная тахикардия).
2. Ряд заболеваний: тиреотоксикоз и другие гормональные отклонения, анемия, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), ишемическая болезнь сердца (ИБС), застойная сердечная недостаточность, заболевания легких в период острого течения.
3. Ряд состояний: физические нагрузки, беременность, тревога, гипотензия, гиповолемия, шок, гипогликемия, преходящая ишемия миокарда (включая безболевые формы), лихорадка и инфекционные заболевания, воспалительные процессы (если пациент принимает глюкокортикостероиды, воспалительный процесс может иметь стертую клиническую картину и проявляться исключительно тахикардией), реакция на болевые ощущения.
4. Воздействие ряда веществ: атропин, катехоламины, тиреоидные гормоны, алкоголь, никотин, кофеин, энергетические напитки и прочие стимулянты, симпатомиметики (эфедрин), бета-адреномиметики (сальбутамол), биологически активные добавки, включая средства, приготовленные на основе трав.

Этот список убедительно демонстрирует разнообразие фоновых состояний при тахикардии и необходимость привлечения соответствующих специалистов как терапевтического, так и хирургического профиля в качестве консультантов.

При тахиаритмиях лечение должно быть направлено непосредственно на нормализацию частоты ритма сердца, и в этом случае тахикардию называют первичной, подразумевая, что именно нарушение ритма является причиной развития симптоматики; в остальных случаях требуется устранение причин, вызвавших увеличение ЧСС, тогда тахикардию рассматривают как вторичную.

Первое, что поможет сориентироваться, — данные ЭКГ. Синусовое происхождение тахисистолии свидетельствует о ее вторичном характере (за очень редким исключением: постуральная ортостатическая тахикардия, неадекватная синусовая тахикардия; синусовая узловая реципрокная тахикардия), а наличие тахиаритмии — о том, что тахикардия первична. Этого мало для формирования окончательного плана обследования, но на первом этапе достаточно.

Первичная тахикардия довольно часто также требует коррекции ряда фоновых отклонений, которые вовлечены в механизм развития тахиаритмии. Список этих причин более узок, и их обнаружение и устранение требуется, чтобы избежать рецидива тахиаритмии после нормализации ЧСС, в то время как лечение в первую очередь должно быть направлено именно на устранение самих нарушений ритма сердца.

К состояниям, усугубляющим нарушения ритма и гемодинамики, актуальным для оказания неотложной помощи относятся:

• гиповолемия;
• гипогликемия;
• гипоксия;
• гипотермия;
• ацидоз;
• интоксикация;
• тампонада сердца; • гипо- и гиперкалиемия.

Поиск причин тахикардии должен быть сфокусирован. Отсутствие плана обследования пациента с жалобами на сердцебиения затягивает процесс обследования и приводит к назначению слишком большого количества консультаций [4]. Сердцебиение — очень частая жалоба при обращении к врачу общей практики, доля таких пациентов составляет 16 %. У пациентов, обращающихся к кардиологу, это вторая по частоте жалоба после болей в груди. Поэтому назначение всеобъемлющего детального обследования всем пациентам может оказаться неоправданно дорогим [4]. В связи с этим следует тщательно оценить и клинические данные, имеющие отношение к тахикардии, и данные, которые могут иметь отношение к основному заболеванию, е сли тахикардия скорее вторична, для того чтобы разработать индивидуальный план обследования.

Однако трудность в определении происхождения тахикардии (первичная или вторичная) заключается в том, что в большинстве случаев пациенты обращаются к врачу в межприступный период и тогда регистрация стандартной ЭКГ в состоянии покоя не даст необходимой информации. При отсутствии у пациента зарегистрированных ранее, например врачами неотложной помощи, ЭКГ, понадобится обследование, направленное на исключение пароксизмальных нарушений ритма сердца. В некоторых случаях причина сердцебиений остается невыясненной даже после тщательного обследования с использованием современных методов длительного мониторирования ЭКГ (таких пациентов около 16 %), в ряде случаев будет обнаружено несколько причин развития сердцебиений [4].

Симптомы тахиаритмии

Субъективные ощущения, характерные для тахикардии, можно условно разделить на три группы: проявления самой тахикардии, нестабильного состояния (при декомпенсации) и психогенного характера.

Проявления тахикардии. Обычно люди не ощущают работу собственного сердца. Но при чрезмерных физических нагрузках, сильном эмоциональном стрессе или при тахиаритмии зачастую возникает дискомфортное ощущение усиленного и/или частого сердцебиения. При этом ритм может быть синусовым, а может иметь иное происхождение. При развитии эпизода тахиаритмии пациенты не всегда чувствуют начало и окончание эпизода, наличие симптомов может зависеть от частоты ритма в момент развития пароксизма; чем выше ЧСС, тем больше вероятность, что пароксизм будет ощущаться. Экстрасистолию пациенты могут описывать как паузы в работе сердца [5], перебои или нерегулярность ритма. В некоторых случаях на фоне пароксизма тахикардии появляется полиурия. Однако не все пациенты испытывают эти ощущения, и даже угрожающие жизни нарушения ритма могут начинаться и протекать без характерных проявлений. В некоторых случаях симптоматика появляется только после развития декомпенсации и возникновения признаков нестабильного состояния или специфического для конкретного нарушения ритма осложнения, в частности нарушения мозгового кровообращения при фибрилляции предсердий.

Проявления дестабилизации состояния вследствие тахиаритмии. Увеличение частоты ритма сердца — избыточная нагрузка на сердечно-сосудистую систему, и это не может