Комплексная гериатрическая оценка в условиях дома-интерната

Аннотация

В статье описывается внедрение и использование в условиях дома-интерната комплексной гериатрической оценки. Анализируется возможность и эффективность ее применения. Приводится клинический пример, иллюстрирующий значимость этого метода.

Полный текст

Введение

В последние годы гериатрия претерпела значительные изменения. Распоряжением Правительства РФ № 164-р от 05.02.2016 утверждена «Стратегия действий в интересах граждан старшего поколения в Российской Федерации до 2025 г.» [1] и издан Приказ Минздрава России «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю „Гериатрия“» № 38 от 29.01.2016 [2].

Появилось много новых подходов, методов, технологий, для реализации которых востребованы хорошо подготовленные, обученные социальные и медицинские работники. Большое внимание уделяется взаимодействию и координации работы социальных и медицинских служб. Будут формироваться «гериатрические команды» — гериатр, гериатрическая сестра и специалист по социальной работе, связанный с центром социального обслуживания и определяющий стратегию помощи для своевременного сказания ее пожилому человеку [2].

Современный социальный работник должен повышать квалификацию в области гериатрии, владеть практическими навыками скрининга гериатрических синдромов и грамотно оказывать помощь пожилым пациентам при падениях, пролежнях, недержании мочи и недостаточности питания. На деле же социальные работники не имеют представления о старческой астении, о комплексной гериатрической оценке (КГО) состояния здоровья пожилого человека, о правилах общения с пожилым человеком. Настало время для интегрированного многоуровневого многоцелевого гериатрического образования медицинских работников и образования населения и смежных специалистов.

В Курбусахском доме-интернате для престарелых и инвалидов им. Н.М. Винокурова (Якутия) с 2012 г. начали внедряться элементы комплексной гериатрической оценки состояния здоровья пожилого человека. Поводом для изменения подходов к оказанию помощи стала публикация статьи в «Медицинской газете» д-ра мед. наук профессора Е.В. Фроловой «Комплексная гериатрическая оценка на амбулаторном этапе». В 2015–2017 гг. автор настоящей статьи прошла обучение в «Ежегодной весенней школе практической гериатрии», которая включала дистанционный 36-часовой курс по комплексной гериатрической оценке состояния здоровья пожилого человека и международный семинар по наиболее распространенным гериатрическим синдромам, который был организован в Санкт-Петербурге [3]. Материалы школы были использованы для проведения обучения в «Школе повышения медицинской грамотности» для среднего медицинского персонала по навыкам проведения КГО на базе Курбусахского дома-интерната для престарелых и инвалидов. Кроме этого на базе дома-интерната был успешно проведен республиканский семинар-практикум для медицинских и социальных работников. В ходе семинара было организовано четыре мастер-класса по КГО, состоялись презентация методического пособия, первый раздел которого посвящен комплексной гериатрической оценке, демонстрация видеороликов по деменции и реабилитации после инсульта, была проведена имитационная игра «Почувствуй себя пожилым». Главный гериатр Республики Саха (Якутия) О.В. Татаринова высоко оценила образовательные мероприятия и внедрение новых подходов к ведению пожилых пациентов. Новые подходы к гериатрической помощи оказались востребованы в Республиканском гериатрическом центре и в других домах-интернатах рес публики. Таким образом, участие в образовательном проекте «Ежегодная весенняя школа практической гериатрии» позволило не только распространить полученные знания, но и внедрить их в практическую деятельность учреждений социальной защиты республики.

Целью настоящего исследования было изучение результативности комплексной гериатрической оценки при использовании в условиях дома-интерната для престарелых и инвалидов.

Материалы и методы

Характеристика места проведения исследования. Курбусахский дом-интернат (дом Арчы ) рассчитан на 51 место и является первым учреждением такого рода, организованным в сельской местности Якутии. Здание построено в якутском стиле, обустроены две зеленые зоны отдыха: одна — с фонтаном, окруженная цветниками и беседками, вторая — «Сэргэ», с площадкой в виде круга для проведения обрядов и осуохая. Обе зоны соединены между собой, с домом «Арчы» и с жилым корпусом бетонированными дорожками для колясочников. Каждый метр территории дома-интерната приносит пользу: хотон, курятник, теплицы, огород с поливочной системой, амбары, погреб, наружный туалет, сараи, летняя кухня, утилизационная зона. На сенокосных угодьях дома-интерната построена коневодческая база-усадьба, а в 2012 г. рядом с территорией дома-интерната принял первых жильцов — медсестер двухквартирный жилой дом для молодых специалистов.

В дом-интернат поступают женщины старше 55 лет, мужчины после 60 лет и инвалиды 1–2-й групп старше 18 лет, не имеющие трудоспособных детей, частично или полностью утратившие способность к самообслуживанию и нуждающиеся по состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе и наблюдении.

Медицинский блок дома-интерната осуществляет свою деятельность на основе медицинской лицензии от 2015 г. и представлен кабинетом врача-терапевта, старшей медсестры, процедурной, приемно-карантинным отделением, тренажерным залом и физиотерапевтическим кабинетом. Медперсоналом за эти годы накоплен богатейший опыт по уходу за престарелыми и инвалидами. В учреждении ведется планомерная работа по внедрению инновационных методов медико-социальной реабилитации. Используются следующие реабилитационные методы:

1. оккупационная терапия для постинсультных больных;
2. методика 10-минутной активизации дементных пациентов «Интересные будни»;
3. зеркальная терапия;
4. игротека для лежачих проживающих «Раз, два, три, четыре, пять — мы идем играть!»;
5. фитотерапия «На пути к тайнам трав»;
6. адаптивная физическая культура: зарядка для маломобильных подопечных и северная ходьба;
7. сказкотерапия;
8. школа повышения медицинской грамотности для медперсонала;
9. школа здоровья для проживающих.

Занятия по оккупационной терапии проводятся в игровой форме (кубики, пирамидки, бусины, шары, мозаика, паззлы, лепка) как индивидуально, так и в группах по 2–3 человека. Медсестры занимаются со «своими» прикрепленными пациентами после утренних процедур в первой половине дня, когда больные бодры и готовы к восприятию информации. После занятий все данные о проведенной работе фиксируются в дневнике пациента. На утренней конференции медицинский персонал обязательно информирует о реакции пациентов на занятия по оккупационной терапии, рассказывает об успехах «своих» подопечных, делится наблюдениями, советами.

Одна из задач оккупационной терапии — обеспечение человека с ограниченными возможностями здоровья широким диапазоном адаптационного, бытового, реабилитационного оборудования для адаптации пациентов к окружающей среде. В Курбусахском доме-интернате подобрано много разного удобного, недорогого и эффективного оборудования для использования в ходе занятий оккупационной терапией. В первый год занятий пользовались подручными приспособлениями: в мастерской дома-интерната были изготовлены самодельные деревянные разно цветные кубики, пациенты перебирали горох, рис, фасоль. На занятиях использовали еловые и сосновые шишки, орешки, косточки фруктов. Затем появились паззлы, мозаики, «чудо-валики», кистевые эспандеры, бусины, шары. Сейчас нашим больным больше нравится заниматься на специальном оборудовании: мы используем стенды отработки практических навыков, геометрические магниты, фигуры, различные логические наборы, узоры, лабиринты [4].

Уход за больными, страдающими деменцией, — одна из самых тяжелых обязанностей в повседневной жизни персонала дома-интерната, требующая огромного терпения и внимания, ведь медицинские работники помимо лечения и ухода должны позаботиться и о досуге больного человека. В нашем доме-интернате применяется, пожалуй, единственная не только в республике, но и в других регионах методика 10-минутной активизации дементных больных, разработанная в Германии. Предварительно сотрудники обучаются методике в школе повышения медицинской грамотности, формируются самодельные красочные коробочки с подробными инструкциями и различными предметами из домашнего обихода: пуговицами, шишками, расшитыми салфетками, подбираются песни, загадки, игры. Этот метод не сложен в применении младшим медицинским персоналом. Каждый помощник по уходу занимается с двумя подопечными по 10–20 минут 2 раза в неделю. Подготовку, проведение и окончание 10-минутной активизации можно легко организовать во время дежурства. Проведение занятий не требует много времени даже при недостатке персонала. Эта методика оказывает положительное воздействие и на сотрудников, так как дает им чувство удовлетворения, что они наконец-то нашли время и уделили внимание престарелым людям, подняли им настроение и успокоили [5].

Оценка результативности КГО была осуществлена у 41 пациента, из них 16 женщин (39 %) и 25 мужчин (61 %) в возрасте от 65 до 90 лет. Средний возраст обследованных составил 77,26 года. 70,73 % имеют инвалидность различной степени. В ходе КГО оценивали индекс Бартел, динамометрию, способность удерживать баланс в тандемном шаге, психический статус, состояние питания по краткой шкале, депрессии по гериатрической шкале, проводили тест «Встань и иди», тест рисования циферблата, тест на шепотную речь, использовали опросник для оценки зрения у пожилых людей [6].

Результаты

При проведении КГО проблемы со слухом были выявлены у 75,6 %, со зрением — у 85,4 % проживающих, 17,1 % (7) пациентов страдает от недержания мочи (табл. 1). На диспансерном учете по гипертонической болезни состоят 95,1 % (39), перенесенному инфаркту миокарда — 19,5 % (8), перенесенному инсульту — 17 % (7), глаукоме — 39 % (16), сахарному диабету — 9,75 % (4). 97,6 % подопечных получают медикаментозное лечение, в среднем по 2,4 препарата в день. Это антиагреганты (60,9 %), ингибиторы АПФ (70,73 %), диуретики (31 %), блокаторы медленных кальциевых каналов (24 %), бета-блокаторы (9,8 %). Пациенты старше 80 лет получают по 1–2 препарату в сутки.

Таблица 1. Результаты, полученные при проведении комплексной гериатрической оценки, n = 41

Показатель, характеризующий проблему пациента	Результаты
Проблемы со слухом	75,6 %
Проблемы со зрением	85,4 %
Недержание мочи	17,1 %
Степень зависимости, выявленная с помощью ADL: — независимы — полная зависимость	26,8 % 12,2 %
Удержание равновесия в тандемном шаге	40 %
«Встань и иди» >14 c	65,5 %
Сила пожатия: — мужчины — женщины	9,8 кг 4,8 кг
Гипотрофия	26,8 %
Деменция	46,34 %
Депрессия	60 %

Как видно из табл. 1, активны и полностью независимы в своей повседневной жизни оказались лишь 26,8 % (11) подопечных, полная зависимость по шкале Бартел была выявлена у 12,2 % (5). Только 40 % (16) смогли удержать равновесие в тандемном шаге. Тест «Встань и иди» проведен у 29 человек (70,73 %), при этом у 65,51 % (19) время его выполнения было более 14 с. Сила мышц в среднем у женщин составила 4,8 кг, у мужчин — 9,8 кг. Низкие показатели мышечной силы и нарушения равновесия указывают на высокий риск падений в будущем. 26,82 % (11) были опрошены с использованием расширенного этапа краткой шкалы оценки состояния питания (MNA), у них выявлен риск гипотрофии. Они были далее обследованы с использованием лабораторных методов.

Психический статус оценивали с помощью краткой шкалы психического статуса (Mini-Mental State Examination — MMSE) и теста рисования циферблата. У 29,2 % (12) выявлены умеренные когнитивные нарушения, а деменция разной степени выраженности — у 46,34 % (19) по MMSE. 36,11 % (13) набрали в тесте рисования циферблата менее 8 баллов (см. табл. 1). Тяжелая деменция отмечена у пациентов, имеющих органические поражение ЦНС. У больных старше 70 лет также наблюдались более тяжелые нарушения когнитивных функций. У 60 % (24) исследованных выявлена депрессия.

Иллюстрацией эффективности внедрения КГО может служить представленный ниже клинический случай.

Пациент В., 76 лет, инвалид 2-й группы, поступил в Курбусахский дом-интернат для престарелых и инвалидов в 2015 г. Он не имел семьи и испытывал бытовые затруднения. В приемном отделении была проведена первая КГО (табл. 2). Выявлены нарушения слуха, зрения, умеренные когнитивные нарушения, снижение показателей силы, по Бартел — легкая зависимость в повседневной жизни. Назначено лечение по поводу ишемической болезни сердца (инфаркт миокарда в 1998 и 2007 гг.), постоянной формы фибрилляции предсердий, ГБ 3-й ст., АГ 2-й ст. (риск ССО 4), ХСН 2А ст., ФК 2 NYNA. Пациенту после консультации в сурдологическом центре компенсировали потерю слуха слуховым аппаратом, в республиканском офтальмологическом диспансере имплантировали искусственную офтальмологическую линзу в правый глаз. Летом проживающий В. выбыл в отпуск к родственникам, где перенес инсульт. Лечился в сосудистом центре Якутска с диагнозом «геморрагический инсульт в правом полушарии головного мозга с образованием медиальной внутримозговой гематомы объемом 14 см3 с прорывом крови в желудочковую систему. Левосторонняя гемиплегия. Левосторонняя гемигипестезия. Грубая дизартрия. Дисфагия».

Таблица 2. Результаты комплексной гериатрической оценки пациента В. в динамике

Дата	Сила, кг	Равновесие, с	ИМТ	Окружность плеча, см	Окружность голени, см	ADL	GDS-15	MMSE	Тест часов	MNA		GFI
										1э	2э
10.12.15	8	5	27,7	26	27	95	5	20	9	14	–	1 б
15.11.16	1	0	25,6	25	26	0	–	0	1	3	6,5	4 б
20.02.17	3	0	24,4	25	26	5	10	7	5	9	8,5	4 б

Данные клинико-лабораторного обследования:

ЭКГ от 24.09.2016: фибрилляция предсердий с ЧЖС 85/мин, нормосистолический вариант. ЭОС резко отклонена влево. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Признаки перенесенного инфаркта миокарда нижней стенки. Изменения верхнебоковой области миокарда.

Клинический и биохимический анализы крови без отклонений, коагулограмма в пределах нормы.

Согласно данным Эхо-КГ от 24.09.2016 у пациента выявлена выраженная недостаточность клапанов сердца, значительное увеличение предсердий, диффузная гипокинезия левого желудочка со снижением ФВ до 44 %.

Компьютерная томография головного мозга подтвердила геморрагическую природу инсульта.

Через 20 дней пациент был выписан из стационара и поступил по месту постоянного проживания в дом-интернат. Была проведена повторная КГО (см. табл. 2). У больного был установлен синдром острого функционального дефицита. Он предъявлял жалобы на головную боль. Состояние пациента было средней степени тяжести, положение — вынужденное постельное. Дыхание самостоятельное, ЧДД — 22 в минуту, аускультативно — жесткое дыхание, ослабленное в нижних отделах с обеих сторон. Сердечные тоны приглушены, АД — 130/80 мм рт. ст., ЧСС — 78 в минуту. Живот мягкий, обычной формы, при пальпации безболезненный. Моче испускание через катетер. Питание зондовое. Неврологический статус: грубая дизартрия. Глазные щели D < S. Опущен левый угол рта, язык отклоняется влево. Левосторонняя гемиплегия. Тонус мышц — гипотония в левых конечностях. Рекомендованы функциональная кровать, противопролежневый матрац, питательные смеси, правильное позиционирование и смена положения тела каждые 2–3 часа, ЛФК, массаж, физиотерапевтическое лечение, занятия оккупационной терапией и 10-минутной активизацией. Проживающему больше нравятся занятия на эргостенде: учится умываться, открывать и закрывать краны, разговаривать по телефону. С нетерпением ждет прихода прикрепленного медицинского работника, который расскажет новости, принесет игротеку для лежачих больных с различными играми и упражнениями. Пациенту усилена группа инвалидности. Через месяц после выписки из стационара состояние пациента улучшилось: самостоятельно принимает пищу за столом, пользуется столовыми приборами, чистит зубы. Для передвижения использует кресло-коляску, садится с поддержкой, физиологические отправления не контролирует. Получает лечение: лозартан, ривароксабан, метопролола сукцинат, поливитамины. По данным третьей КГО по сравнению с повторным поступлением после инсульта на 3 кг увеличилась сила при динамометрии, на 5 баллов повысился индекс Бартел, с 0 до 7 баллов — MMSE, улучшились показатели по мини- шкале оценки состояния питания (табл. 2).

Заключение

Использование КГО позволило установить высокую распространенность основных гериатрических синдромов у подопечных Курбусахского дома-интерната для престарелых и инвалидов.

КГО позволяет сравнить результаты оказания помощи в динамике в зависимости от перенесенных заболеваний и на основании полученных данных разработать реабилитационные мероприятия даже в случае тяжелых когнитивных и функциональных нарушений.

Привлечение среднего медицинского персонала домов-интернатов к проведению КГО позволит широко внедрить данный метод для оценки состояния пациентов пожилого и старческого возраста. Первое исследование эффективности КГО состояния здоровья пожилого человека, проведенное в социальном учреждении, будет способствовать внедрению этого метода и в других организациях здравоохранения Республики Саха (Якутия).