Распространенность основных гериатрических синдромов в практике врача-гериатра амбулаторного этапа и возможности их коррекции

Полный текст

Актуальность

Старение ассоциируется с увеличением количества заболеваний и, как следствие, с полипрагмазией [1]. Гериатры часто пользуются понятием «гериатрический синдром» (ГС). Первоначально ГС определяли как «периодически развивающиеся у людей пожилого возраста состояния, которые могут быть спровоцированы инсультом и часто связаны с последующим функциональным снижением» [2]. Одно из последних определений ГС: «клинические состояния, развивающиеся в пожилом возрасте, широко распространенные и многофакторные, не вписывающиеся в категорию заболеваний, но связанные с множественными сопутствующими заболеваниями и ассоциированные с неблагоприятными исходами, которые могут быть скорректированы только при использовании многомерного подхода» [3].

Падения, когнитивные и эмоциональные нарушения, недостаточность питания, старческая астения относятся к гериатрическим синдромам с высокой медико-социальной значимостью. Обратимость этих синдромов вызывает интерес к их изучению, так как простые профилактические мероприятия позволяют сохранить независимость пациентов, в том числе при тяжелом течении заболеваний, несмотря на невозможность выздоровления и возврата к прежнему функциональному статусу [4, 5].

При этом ни гериатрические синдромы, ни множественные заболевания не являются неотъемлемой составляющей старения. Такие понятия, как «активное долголетие» и «успешное старение», все шире используются в обществе при разработке стратегий действий, направленных на поддержание высокого качества жизни населения пожилого и старческого возраста. Выявление наиболее часто встречающихся синдромов необходимо для планирования дальнейшей работы, направленной на предупреждение преждевременного старения населения [4].

В связи с этим была поставлена цель — изучить структуру обращаемости и распространенность основных гериатрических синдромов у лиц старше 65 лет в практике врача-гериатра в районной поликлинике.

Материалы и методы

Исследование проводили на базе городской поликлиники № 14 Выборгского района Санкт-Петербурга. Активная застройка и заселение обслуживаемой территории происходило в 1960–1980 гг., что сказалось на половозрастной структуре населения. Из 72 тыс. прикрепленного населения больше половины составляют пенсионеры. Такие пациенты требуют иного подхода к оценке состояния здоровья, наблюдению и лечению. В поликлинике работают два врача-гериатра (совместители) и медицинская сестра, также совместитель. В обязанности медсестры входит ведение документации (журналы и оформление статистических талонов, заполнение формы № 30), с пациентами она не контактирует. Дополнительного оборудования в кабинетах не предусмотрено, для диагностического поиска используется оборудование базового учреждения. В поликлинике есть дневной стационар на 25 коек, отделение восстановительного лечения с залом ЛФК и тренажерным залом, также в штате поликлиники есть психотерапевт. При необходимости гериатрические пациенты могут быть направлены в дневной стационар, барокамеру при Городском консультативно-диагностическом центре № 1 (он расположен недалеко от поликлиники), в гериатрическую больницу № 1, в реабилитационные отделения СПбГБУ «Комплексный центр социального обслуживания населения Выборгского района» (СПбГБУ «КЦСОН Выборгского района») и/или в Центр Виктора Алексеева, где совет ветеранов Выборгского района оплачивает своим подопечным занятия физкультурой. Психотерапевтическую помощь, в том числе на дому, оказывают специалисты психоневрологического диспансера Выборгского района. В СПбГБУ «КЦСОН Выборгского района» имеется девять отделений для поддержки пожилых граждан. В случае диагностики синдрома мальнутриции пациенты направляются в отделение дневного пребывания, где им предоставляется трехразовое горячее питание. При преобладании когнитивного синдрома пациентов направляют в социально-досуговые отделения. Там проводятся культурно-досуговые мероприятия: концерты, выставки, лекции, викторины, конкурсы, игры. В случае снижения способности к передвижению возможно направление в социально-реабилитационные отделения для занятий адаптивной физкультурой и скандинавской ходьбой.

Для исследования была организована сплошная выборка. С 19.12.17 по 19.01.18 данные скрининга вносили в базу данных. Фиксировали артериальное давление, пульс, количество принимаемых препаратов, намечали план ведения пациента.

Для выявления гериатрических синдромов выполняли следующие этапы гериатрической оценки [6]:

1. оценка способности пациентов к передвижению;
2. определение характера питания;
3. оценка когнитивных способностей пациентов;
4. оценка эмоционального состояния пациентов;
5. оценка независимости в повседневной жизни.

Кроме того, всем пациентам проводили скрининг старческой астении с помощью опросника «Возраст не помеха».

Поскольку площадь кабинета гериатра не позволяет проводить тест «Встань и иди», снижения способности к передвижению выявляли с помощью нескольких простых проб. По каждому пункту пациенту присваивались баллы.

При входе в кабинет у пациента оценивали походку: не изменена — 0 баллов, есть хромота — 1 балл, передвигается с тростью — 2 балла .

При сборе анамнеза выясняли, были ли у пациента переломы: не было — 0 баллов, до 60 лет — 2 балла, после 60 лет — 1 балл.

Во время осмотра проводили пробу Ромберга, а затем, если возможно, пациенту предлагали выполнить тест оценки баланса в тандемном шаге: 10 секунд и более — норма, 0 баллов; меньше 10 секунд — 1 балл. Тест «Тандемный шаг» позволяет оценить способность больного поддерживать вертикальное положение.

Затем все баллы суммировали: оценка больше 3 баллов указывала, что способность к передвижению снижена, возможен высокий риск падений.

Вероятность нарушений питания выясняли с помощью нескольких скрининговых вопросов, обычно рекомендуемых для быстрой оценки характера питания: непроизвольная потеря массы тела и адекватность приема пищи за последний период, текущий индекс массы тела и тяжесть заболевания. Если результат составляет от 0 до 2 баллов, никаких действий не предпринимается, от 3 до 4 баллов — предполагается контроль, еженедельный осмотр и запись в график приема пищи, при результате 5 баллов — консультация специалиста [6, 7].

Когнитивные способности оценивали с помощью опросника «Краткая оценка психического статуса» (Mini Mental State Examination, MMSE) [6]. Ориентацию во времени и месте оценивали в процессе подписания информированного согласия: пациент должен написать фамилию, имя и отчество, дату рождения, свой адрес и указать дату подписания согласия. Там же пациент должен прочесть и выполнить инструкцию «Переверните страницу» и с другой стороны подписать согласие на обработку персональных данных. Пациент должен прочесть и переписать фразу «Претензий не имею». Оценку способности выполнять команды, предложенную в опроснике MMSE, мы проводим еще в ходе выполнения пробы Ромберга: встаньте спиной к стене, не касаясь стены, стопы — вместе. Это позволяет экономить время.

Психоэмоциональное состояние оценивали с помощью гериатрической шкалы депрессии — GDS-15 [6].

Скрининг старческой астении проводили с использованием опросника «Возраст не помеха». Важно, что опросник валидизирован для российской популяции. Чаше всего применяли прямое анкетирование (вопросы задавал и оценивал врач). Название опросника «ВоЗРаСТ Не ПоМеХа» подсказывает параметры, требующие оценки: В — вес, ЗР — зрение, С — Слух, Т — травмы, Н — настроение, П — память, М — моча, Х — ходьба. За каждый ответ «да» начисляется 1 балл. 3 балла — высоковероятен синдром старческой астении, показана консультация гериатра с составлением индивидуального плана ведения пациента. 2 балла — вероятен синдром старческой астении («преастения»), консультация гериатра целесообразна. 0 баллов — нет синдрома старческой астении [8].

Результаты

В период с 19.12.17 по 19.01.18 осмотрено 107 обратившихся в поликлинику пациентов, 77 женщин и 30 мужчин, в возрасте от 65 до 92 лет.

Что служило поводом для обращения пациентов? Как они сами формулируют задачу и насколько запрос пациента соответствует выявленным проблемам?

Чаще всего пациенты идут за справкой, за рецептом, за направлением к специалистам и т. д. «Боль» и «кашель» — это две жалобы, которые занимают второе место в списке причин обращения к врачу (рис. 1). Возможно, это связано с сезоном года, поскольку исследование проводилось в декабре, а осенний и зимний периоды всегда характеризуются подъемом заболеваемости респираторной и опорно-двигательной патологией. Мужчин чаще, чем женщин, беспокоила одышка, а остальные жалобы женщины предъявляли чаще. Настораживает, что наши пациенты не приучены обращаться с профилактической целью: всего 9 % обращений касались вопросов профилактики. Сезон вакцинации к моменту сбора данных исследования был закончен, и основными обращениями профилактического характера были просьбы о назначении анализов (МНО, глюкоза, гемоглобин). Кроме того, приходили жители, приглашенные для диспансеризации.

 

Рис. 1. Структура поводов обращений к гериатру

 

Была проанализирована фармакологическая терапия, которую получают пациенты. Из числа обратившихся большинство постоянно принимают лекарственные препараты (рис. 2). В основном это гипотензивные средства. При этом только у 20 человек зафиксировано АД до 130/80 мм рт. ст.

 

Рис. 2. Количество препаратов, принимаемых пациентами гериатра

 

Оценка мобильности показала, что большая часть пациентов (77 %) входит в группу «неустойчивых» с высоким риском падений и нуждается в профилактических мероприятиях для предотвращения возможных переломов и повреждений. Невелика доля тех, кого можно отнести к «падающим», но это обусловлено тем, что они редко выходят из дома, особенно зимой, и не приходят на прием к врачу. Мужчины более мобильны, но их меньшинство. Мало «устойчивых» (23 %), но это можно объяснить сезонными особенностями обращаемости: зимой часто обостряются заболевания опорно-двигательной системы, и эти больные имеют высокий риск падений (табл. 1).

 

Таблица 1. Доли больных с различным риском падений

Степень риска падений	Женщины, n (%)	Мужчины, n (%)	Всего, n (%)
Высокий риск (4 балла)	9 (12)	3 (10)	12 (11)
Умеренный риск (2–3 балла)	33 (42)	12 (30)	45 (42)
Низкий риск (1 балл)	29 (38)	8 (27)	37 (35)
Отсутствие риска (0 баллов)	6 (8)	7 (23)	13 (12)
Итого	77 (100)	30 (100)	107 (100)

 

Скрининговый анализ характера питания по Ноттингемскому опроснику показал, что 23 % пациентов нуждаются в контроле массы тела и питания, так как находятся в зоне риска развития мальнутриции, а 7 % набрали больше 5 баллов и нуждались в углубленном тестировании по питанию. Следует заметить, что только одна пациентка пришла с жалобами на снижение массы тела. Это подтверждает необходимость скрининга характера питания у всех обратившихся, так как сами пожилые люди редко обращают внимание на снижение массы тела и не считают это поводом для обращения к врачу. Пациентов с ИМТ ниже 18 кг/м2 за время сбора материала зафиксировано не было. Больше всего из обратившихся было пациентов с избыточной массой тела (ИМТ от 25 до 30 кг/м2), 57 % всех мужчин и 51 % обратившихся женщин. У 16 % женщин и 13 % мужчин было установлено повышение ИМТ до степени «ожирение I ст.», а у 6 % женщин и 3 % мужчин — ожирение II ст.

Нами также была проведена оценка когнитивного статуса пациентов, обратившихся на прием. Скрининг показал, что нормальные когнитивные способности сохранили только 14 % от всех обратившихся, у 30 % были отмечены умеренные когнитивные изменения, а у 33 % когнитивные нарушения, соответствующие деменции легкой степени. Деменция умеренной степени тяжести была выявлена у 23 % пациентов. Среди обратившихся за период сбора материала было два человека с тяжелой деменцией и два человека с делирием, но они были исключены из анализа, так как оценить остальные параметры их статуса было невозможно. Родственники больных с деменцией привели их для выписки рецепта на мемантин и для организации плановой госпитализации на отделение сестринского ухода с дальнейшим переводом в интернат. Родственники пациентов с делирием обратились в связи с необходимостью организации госпитализации.

Оценка эмоционального статуса пациентов показала, что у 30 % существует подозрение на депрессию и они нуждаются в углубленном консультировании специалиста. Вероятно, это потребует переоценки данных по когнитивному статусу, и, возможно, что показатели состояния питания также могут быть связаны с высокой долей депрессии в изученной популяции.

С помощью анкеты «Индекс Бартел» мы оценили зависимость пациентов от посторонней помощи. Полностью независимы были 7 % обратившихся, выраженная и умеренная зависимость установлена у 73 %. В основном на прием приходят пациенты с умеренной и легкой зависимостью. Женщины более адаптированы, но среди них чаще встречаются тяжелые пациенты, с выраженной зависимостью. Обычно они приходят в сопровождении родственников. Пациенты с полной зависимостью (индекс Бартел менее 20) на прием не приходят — это не мобильные пациенты, не покидающие пределы квартиры, и сведения о них не вошли в данную работу.

Скрининг старческой астении проводили с использованием опросника «Возраст не помеха» (рис. 3) [8].

 

Рис. 3. Результаты скрининга обратившихся к гериатру пациентов на предмет старческой астении

 

В соответствии с данными скрининга 67 % пациентов набрали больше 3 баллов, то есть нуждаются в комплексной гериатрической оценке.

Обсуждение

Главной проблемой людей пожилого и старческого возраста, обратившихся к гериатру, оказалось снижение функциональной активности. 93 % зависимы в своей ежедневной деятельности от посторонней помощи.

Нами также выявлены высокий риск падений (77 %), мальнутриции (30 %), когнитивные нарушения (56 %) и депрессия (30 %). Доля лиц с хрупкостью, или старческой астенией, составила 67 %.

Это согласуется с данными других авторов, однако следует учесть, что наиболее тяжелые пациенты не обращаются в поликлинику, а вызывают врача на дом [4, 9].

Был разработан план возможной коррекции этих нарушений в амбулаторной практике с использованием доступных ресурсов поликлиники и социальных центров и составлением рекомендаций пациентам [5, 8, 10]. Эти рекомендации включают (рис. 4):

 

Рис. 4. Структура рекомендации по коррекции гериатрических синдромов

 

1. пересмотр медикаментозной терапии для исключения полипрагмазии;
2. контроль артериального давления для исключения ортостатического эффекта и снижения риска падений;
3. упражнения с нагрузкой, аэробные упражнения 3–5 раз в неделю;
4. введение в рацион питания белка, витамина D (при необходимости);
5. увеличение калорийности пищи, контроль пищевого рациона;
6. избегание социальной изоляции (одиночества);
7. купирование боли;
8. регулярные медицинские осмотры.

Пересмотр списка медикаментов. Следует помнить, что клинические рекомендации по ведению конкретного состояния/заболевания базируются на данных исследований, полученных у пациентов с низким уровнем коморбидности, принимающих значительно меньшее число лекарственных препаратов. Поэтому необходимо тщательно взвешивать риск и пользу, которые потенциально получит пациент пожилого или старческого возраста с коморбидностью, при назначении лечения согласно рекомендациям по отдельно взятому состоянию. Более оптимальным является «пациент-ориентированный подход», при котором учитывают не столько сумму хронических заболеваний у пациента пожилого или старческого возраста, сколько его функциональную и когнитивную сохранность, зависимость от посторонней помощи, качество жизни. В рамках такого подхода при решении вопроса о назначении лечения принимают во внимание предпочтения, приоритеты и жизненные ориентиры пациента.

Контроль АД. Снижение систолического АД ниже 120–130 может быть связано с повышенным риском нежелательных исходов (феномен J-кривой). В ходе работы выявлен 51 человек (68 % «хрупких» пациентов) с некорректированным АД, причем АД ниже 130 мм рт. ст. отмечено у 17 %, а выше 150 мм рт. ст. — у 41 % от хрупких.

Контроль пищевого рациона включает в себя сбалансированное питание с низким содержанием жиров, натрия, обогащение пищи кальцием, адекватное употребление минералов и витаминов.

Регулярная физическая активность оказывает кардиопротективный эффект, уменьшает возрастозависимое снижение мышечной массы и плотности костной ткани, улучшает функциональную активность и повышает качество жизни.

Для лиц старшей возрастной группы полезны пешие прогулки, занятия физкультурой (упражнения в исходном положении стоя и при передвижении, включающие аэробику, гимнастику); езда на велосипеде; подвижные виды деятельности на воздухе.

Лицам пожилого и старческого возраста необходима тренировка равновесия (баланса) для уменьшения риска падений и возникновения переломов, включающая в себя индивидуально подобранные программы физических упражнений, обучение пациента правильно стоять и сидеть, держа спину прямо. Мероприятия, направленные на предупреждение падений, имеют большое значение в широкой клинической практике.

Для предупреждения падений необходимо регулярно проверять остроту зрения, подбирать очки, не злоупотреблять снотворными препаратами. Рекомендуется установить специальные перекладины в ванной для опоры, использовать резиновые нескользящие коврики, создать хорошее освещение в квартире, не ходить по квартире в темноте, не выходить из дома в гололедицу, не использовать стремянки или стулья, чтобы что-то достать.

Избегание изоляции. Поощрение участия в курсах психологического просвещения на базе центров социальной защиты, в коллективах художественной самодеятельности, посещение групп здоровья, работа по дому и на дачном участке, поддержка и понимание близкого окружения (семья, родственники, соседи, друзья) способствуют социальной активности пожилого человека.

Регулярные медицинские осмотры необходимы для своевременного выявления отклонений в здоровье, коррекции существующей или подбора новой терапии по показаниям. Для того чтобы избежать неблагоприятных последствий, важно выявить изменения на этапе преастении.

Заключение

Исследование в течение одного месяца сплошной выборки пациентов старше 60 лет, обратившихся к гериатру поликлиники, показало, что основными гериатрическими синдромами в этой популяции являются высокий риск падений, риск развития недостаточности питания, депрессия и когнитивные нарушения. Синдром старческой астении выявлен у 67 % обратившихся за помощью гериатра. Все выявленные синдромы обусловливали высокую зависимость от посторонней помощи: 93 % пациентов были зависимы в разной степени. Для коррекции гериатрических синдромов были разработаны и даны пациентам соответствующие рекомендации. Исследование продемонстрировало высокую потребность в организации мультидисциплинарной команды, включающей медицинских работников и представителей социальных служб, для решения проблем пациентов пожилого и старческого возраста.

Об авторах

Маргарита Викторовна Шлепцова

СПбГБУЗ «Городская поликлиника № 14» Выборгского района

Автор, ответственный за переписку.
Email: shleptsova0103@mail.ru

врач-гериатр

Россия, Санкт-Петербург

Елена Владимировна Фролова

ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Минздрава России

Email: elena.frolova@szgmu.ru

д-р мед. наук, профессор кафедры семейной медицины

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы