Прогностическая значимость N-терминального фрагмента мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) в оценке риска развития неблагоприятных событий у пациентов с фибрилляцией предсердий в сочетании с сердечной недостаточностью со сниженной систолической функцией левого желудочка

Полный текст

АКТУАЛЬНОСТЬ

По данным российских эпидемиологических исследований, распространенность хронической сердечной недостаточности (СН) в общей популяции составляет около 7 %, увеличиваясь от 0,3 % в возрастной группе от 20 до 29 лет до 70 % у лиц старше 90 лет [1]. Распространенность фибрилляции предсердий (ФП) в общей популяции составляет 1–2 %, при этом частота встречаемости увеличивается с возрастом — от 0,5 % в возрасте 40–50 лет до 5–15 % в возрасте 80 лет [2]. СН и ФП значительно отягощают течение друг друга и взаимно увеличивают риск наступления неблагоприятного исхода [3, 4]. При этом встречаемость ФП у пациентов с СН возрастает с увеличением функционального класса по New York Heart Association (ФК NYHA), среди пациентов с СН ФК I встречаемость ФП составляет < 5 %, тогда как среди пациентов с СН ФК IV NYHA > 50 % [5].

Хроническая СН — синдром со сложной патофизиологией, которая характеризуется активацией нейрогуморальных систем: ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), симпатической нервной системы (СНС) и недостаточной активностью системы натрийуретических пептидов (НУП). На ранней стадии СН, т. е. бессимптомной дисфункции левого желудочка (ЛЖ), активация СНС и РААС играет компенсаторную роль, направленную на поддержание сердечного выброса и циркуляторного гомеостаза [6]. При этом система НУП обладает контррегуляторной функцией в отношении РААС и СНС, и при продолжительной и чрезмерной активации СНС и РААС или при недостаточной активности системы НУП развивается дисбаланс и прогрессирование СН [7].

Наиболее изученным и значимым в клинической практике представителем системы НУП являются мозговой натрийуретический пептид (brain natriuretic peptide, BNP) и биологически неактивный N-терминальный фрагмент мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP). BNP и NT-proBNP секретируются кардиомиоцитами миокарда ЛЖ в ответ на повышение механической нагрузки и стресса миокарда ЛЖ. NT-proBNP широко применяется в качестве теста для исключения СН у пациентов с одышкой. Уровень НУП также коррелирует со степенью тяжести и прогнозом у пациентов с установленным диагнозом СН, а также имеются исследования, в которых уровень НУП выступает критерием эффективности лечения пациентов с СН [8]. NT-proBNP является биомаркером не только СН, но и ряда других состояний, например острого коронарного синдрома, инфаркта миокарда (ИМ), так как ассоциирован с увеличением риска смерти от всех причин независимо от возраста, функционального класса стабильной стенокардии напряжения, перенесенного ИМ и фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) [9].

Существует ряд дополнительных факторов, способных оказывать влияние на уровень NT-proBNP, например, возраст, ожирение или скорость клубочковой фильтрации. Вопрос прогностической ценности NT-proBNP особенно актуален у коморбидных пациентов, страдающих СН в сочетании с ФП, так как ФП способна самостоятельно повышать уровень NT-proBNP [10]. Учитывая тот факт, что секреция НУП зависит от внутрисердечной гемодинамики, уровень NT-proBNP может также зависеть и от тактики ведения пациентов, страдающих ФП. Наличие у пациентов тахикардии ассоциировано с повышением уровня NT-proBNP [11]. Установлено, что тактика контроля ритма имеет преимущества перед тактикой контроля ЧСС у пациентов с СН с ФВ ЛЖ < 50 % с целью снижения уровня смертности и числа неплановых госпитализаций из-за прогрессирования СН [12].

На сегодняшний день вопрос о прогностической значимости уровня NT-proBNP в отношении риска развития неблагоприятных событий у пациентов с СН со сниженной систолической функцией ЛЖ в сочетании с ФП, в зависимости от тактики ведения ФП, остается открытым.

Цель исследования — оценить прогностическую ценность NT-proBNP в отношении развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у пациентов с постоянной или персистирующей формой ФП в сочетании с СН с ФВ ЛЖ < 50 %.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследование было включено 152 пациента с ФП на фоне ишемической болезни сердца (ИБС) в сочетании с СН с ФВ ЛЖ < 50 %. (ФВ ЛЖ 42,0 % [39; 45, 5]). Критерии включения в исследование: персистирующая или постоянная форма ФП, возраст от 35 до 70 лет, документально зафиксированная манифестация СН с ФВ ЛЖ < 50 % в течение не менее 3 месяцев до момента включения в исследование. Критерии невключения в исследование: пароксизмальная форма ФП, ФП на фоне органических клапанных пороков сердца, острый инфаркт миокарда (ИМ) или ИМ давностью менее 6 месяцев, прогрессирующая стенокардия напряжения, острый миокардит, оперированные клапанные пороки любой локализации, гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий, полная блокада одной из ножек пучка Гиса, выраженная почечная недостаточность (скорость клубочковой фильтрации (СКФ) < 30 мл/мин/м²), изменения уровня гормонов щитовидной железы и электролитные нарушения. На момент включения в исследование всем пациентам были выполнены стандартные общеклинические лабораторные исследования, трансторакальная ЭхоКГ (оценка ФВ ЛЖ проводилась по методу Симпсона в В-режиме), 24-часовое мониторирование ЭКГ.

ФК NYHA определялся с использованием теста с 6-минутной ходьбой. Фенотип СН определен на основании показателя ФВ ЛЖ согласно классификации [13]: ФВ ЛЖ < 40 % — сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса левого желудочка (СНнФВ); ФВ ЛЖ от 41 до 49 % — сердечная недостаточность с умеренно сниженной фракцией выброса левого желудочка (СНуснФВ).

Определение уровня NT-proBNP проводилось методом иммуноферментного анализа в сыворотке венозной крови. Методика выполнялась согласно инструкции, предоставленной производителем (ожидаемые нормальные значения для NT-proBNP 0–125 пг/мл).

Первичными конечными точками исследования являлись: рецидивирование ФП (у лиц с персистирующей ФП) после успешно выполненной электрической кардиоверсии (ЭКВ), госпитализация по причине прогрессирования СН (у лиц с постоянной формой ФП). Критерии рецидива ФП — задокументированный эпизод ФП длительностью ≥ 30 с. Критерии прогрессирования СН: нарастание клинических признаков/симптомов СН; снижение ФК NYHA; повышение концентрации NT-proBNP.

Статистическая обработка данных выполнялась с использованием пакета программ STATISTICA 10 (StatSoft Inc., США) и StatTech v. 2.6.6 (ООО «Статтех», Россия). Количественные показатели оценивались на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Шапиро – Уилка (при числе исследуемых менее 50). Сравнение уровней показателей между двумя группами проводилось при помощи непараметрического U-критерия Манна – Уитни. Описательные статистики численных показателей были представлены в виде Me [Lq; Uq], где Ме — медиана, [Lq — 25-й процентиль; Uq — 75-й процентиль]. Качественные показатели в группах описывались при помощи абсолютной и относительной частот встречаемости (процентов). Сравнение процентных долей при анализе четырехпольных таблиц сопряженности выполнялось с помощью критерия χ² Пирсона. Для оценки диагностической значимости сочетаний количественных и качественных признаков при прогнозировании определенного исхода применялся метод прямого перебора и фильтрации моделей бинарной логистической регрессии. Пороговое значение уровня статистической значимости принято равным 0,05.

Все участники были проинформированы о включении в исследование и подписали информированное согласие на участие в нем. Исследование соответствует Хельсинкской декларации и одобрено локальным этическим комитетом, протокол № 1 от 26.01.2020.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В зависимости от формы ФП все пациенты исходно были разделены на 2 группы. В группу 1 вошли 60 пациентов с персистирующей формой ФП и СН с ФВ ЛЖ < 50 % (средний возраст 57 [54; 61] лет, 85 % мужчин), в группу 2 вошли 92 пациента с постоянной формой ФП и СН с ФВ ЛЖ < 50 % (средний возраст 56 [52; 65, 5] лет, 85,7 % мужчин).

Период наблюдения составил в среднем 12,4 [11; 14, 5] месяца. К концу периода наблюдения среди пациентов группы 1 у 26 (43,3 %) пациентов сохранялся синусовый ритм — подгруппа 1а, у 34 (56,7 %) пациентов случился рецидив ФП — подгруппа 1б. Медиана удержания синусового ритма в группе с рецидивом ФП составила 2,4 [1, 3; 5, 3] месяца. Сравниваемые подгруппы не отличались по схемам и дозам антиаритмической терапии на момент включения в исследование. Пациенты обеих подгрупп были сопоставимы по полу, возрасту, основным факторам риска и структуре сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Среди пациентов без рецидива ФП чаще встречались лица с впервые возникшим эпизодом аритмии и имеющие более низкий ФК NYHA. Характеристика исследуемых подгрупп представлена в таблице 1.

 

Таблица 1. Общая характеристика пациентов

Характеристики пациента	Подгруппа 1а Рецидива ФП нет (n = 26)	Подгруппа 1б Рецидив ФП (n = 34)	Р
Возраст, лет	58 [53; 62]	59 [56; 64]	нд
Мужской пол, n (%)	22 (84,6)	29 (85,3)	нд
ИМТ, кг/м²	31 [27, 5; 34]	32 [29; 36]	нд
СКФ, мл/мин/1,73 м²	64 [51; 74]	59 [51; 69]	нд
Дислипидемия, n (%)	18 (69,2)	24 (70,6)	нд
Продолжительность эпизода ФП до ЭКВ, мес.	3 [2; 5]	5 [2; 6]	нд
Впервые возникший эпизод ФП, n (%)	19 (73,1)	14 (41,2)	0,01
СД II тип, n (%)	5 (19,2)	6 (17,6)	нд
Сравнительная характеристика пациентов по структуре сердечно-сосудистых заболеваний
ИБС, n (%)	26 (100)	34 (100)	нд
ССН, n (%) всего ФК 1 ФК 2 ФК 3	21 (80,8) 6 (28,5) 11 (53,4) 4 (19,1)	27 (79,4) 5 (18,5) 13 (48,1) 9 (33,4)	нд нд нд нд
ИМ в анамнезе, n (%)	5 (19,2)	7 (20,6)	нд
СН (NYHA), n (%) ФК I ФК II ФК III	4 (15,4) 20 (76,9) 2 (7,7)	1 (2,9) 19 (55,9) 14 (41,2)	0,02 нд 0,01
СНуснФВ /СНнФВ, n (%)	20 (76,9) 6 (23,1)	24 (70,6) 10 (29,4)	нд
АГ, n (%) всего 1-й степени 2-й степени 3-й степени	23 (88,4) 3 (13,1) 19 (82,6) 1 (4,3)	29 (85,3) 2 (6,9) 23 (79,3) 4 (13,8)	нд нд нд нд

Примечание: нд — недостоверные различия; ИМТ — индекс массы тела; СКФ — скорость клубочковой фильтрации (CKD-EPI); ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания; ИБС — ишемическая болезнь сердца; ССН — стабильная стенокардия напряжения; ИМ — инфаркт миокарда, NYHA — функциональный класс по New York Heart Association; СНуснФВ — сердечная недостаточность с умеренно сниженной фракцией выброса левого желудочка; СНнФВ — сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса левого желудочка; АГ — артериальная гипертензия.

 

Пациенты обеих подгрупп исходно не различались по общелабораторным показателям. Однако на момент включения в исследование пациенты с рецидивом ФП имели значимо более высокие уровни NT-proBNP. Уровень NT-proBNP, измеренный до проведения ЭКВ, в подгруппе 1а составил 676 [354; 958] пг/мл, а в подгруппе 1б — 1481 [652; 2339] пг/мл; (р = 0,0001).

При оценке ЭхоКГ показателей, измеренных перед проведением ЭКВ, не выявлено статистически значимых различий между исследуемыми подгруппами по объему левого предсердия (ОЛП) — 130,2 [109, 7; 143, 4] мл против 138,9 [108, 8; 148] мл, индексу объема левого предсердия (ИОЛП) — 48,2 [39, 7; 62, 4] мл/м² против 53,2 [40, 4; 65, 8] мл/м², конечно-систолическому размеру левого желудочка (КСР ЛЖ) — 44 [41; 51, 5] мм против 47 [43, 5; 51] мм; конечно-диастолическому размеру левого желудочка (КДР ЛЖ) — 59 [56; 62, 5] мм против 61 [56, 5; 64] мм); индексу конечно-диастолического объема левого желудочка (ИКДО ЛЖ) — 98,7 [87, 2; 111, 8] мл/м² против 106,4 [84, 4; 118, 5] мл/м²; индексу конечно-систолического объема левого желудочка (ИКСО ЛЖ) — 54,2 [43, 2; 66, 4] мл/м² против 60,7 [44, 1; 70, 3] мл/м²; ФВ ЛЖ — 45 [39; 47, 5] % против 42 [38; 46] %; размеру правого желудочка 25 [22; 26] мм против 25 [24; 26] мм, массе миокарда ЛЖ — 315 [278; 352] г против 320 [289; 374, 5] г; индексу массы миокарда ЛЖ — 152 [135; 177] г/м² против 154 [134; 183] г/м². Установлено, что у пациентов с рецидивом аритмии отмечен более высокий уровень давления в легочной артерии (41 [35; 47] мм рт. ст. против 35 [33, 5; 44, 5] мм рт. ст. в подгруппах 1б и 1а соответственно, p < 0,01).

Для выявления предикторов рецидива ФП у пациентов с СН с ФВ ЛЖ < 50 % выполнен однофакторный регрессионный анализ с включением клинико-анамнестических, лабораторных и инструментальных показателей (таблица 2).

 

Таблица 2. Данные вошедшие в однофакторный регрессионный анализ

Характеристики пациента	р-значение	ОР	ДИ -95%	ДИ +95%
Возраст	0,54	0,98	0,92	1,05
Пол	0,07	2,62	0,92	7,48
Наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям	0,69	0,83	0,33	2,09
Наследственность по ФП	0,83	1,13	0,37	3,44
Курение	0,05	1,02	0,92	1,48
Впервые возникший эпизод ФП	0,03	1,03	1,002	1,14
Давность существования ФП, мес.	0,77	0,99	0,85	1,13
Индекс массы тела, г/м²	0,55	1,03	0,93	1,14
Сахарный диабет II тип	0,89	0,95	0,72	1,24
СКФ, мл/мин	0,4	0,99	0,97	1,01
NT-proBNP, пг/мл	0,0003	1,53	1,19	4,64
Среднесуточная ЧСС (до ЭКВ), уд/мин	0,02	1,02	1,003	1,24
Объем ЛП, мл	0,87	1,12	0,91	1,49
ИОЛП, мл/м²	0,23	1,08	0,96	1,18
КДР ЛЖ, мм	0,93	1,004	0,92	1,1
КСР ЛЖ, мм	0,33	1,04	0,96	1,12
ИКДО ЛЖ, мл/м²	0,71	1,012	0,91	1,1
ИКСО ЛЖ, мл/м²	0,44	1,03	0,89	1,05
Характеристики пациента	р-значение	ОР	ДИ – 95%	ДИ + 95%
УО ЛЖ, мл	0,26	0,98	0,96	1,01
ФВ ЛЖ, %	0,17	0,97	0,93	1,01
ММ ЛЖ, г	0,87	0,98	0,75	1,27
ИММ ЛЖ, г/м²	0,75	0,99	0,98	1,02
Систолическое ДЛА, мм рт. ст	0,001	1,15	1,09	1,65

Примечание: ФП — фибрилляция предсердий; ЛП — левое предсердие; ЛЖ — левый желудочек; ИОЛП — индекс объема левого предсердия; КДР — конечно-диастолический размер; КСР — конечно-систолический размер; ИКДО — индекс конечно-диастолического объема; ИКСО — индекс конечно-систолического объема; УО — ударный объем; ДЛА — давление в легочной артерии; ММ — масса миокарда левого желудочка; ИММ — индекс массы миокарда левого желудочка; ЧСС — частота сердечных сокращений; СКФ — скорость клубочковой фильтрации (CKD-EPI); NT-proBNP — N-терминальный фрагмент мозгового натрийуретического пептида.

 

В многофакторном регрессионном анализе только уровень NT-proBNP сохраняет свою прогностическую значимость в отношении рецидива ФП (ОШ = 1,35 [95 % ДИ от 1,14 до 3,04]). По результатам ROC-анализа уровень NT-proBNP ≥ 1096 пг/мл с чувствительностью 86,0 % и специфичностью 84,3 % ассоциирован с рецидивированием ФП (площадь под ROC-кривой составила 0,89; 95 % ДИ от 0,81 до 0,95). Пациенты с персистирующей формой ФП и СН с ФВ ЛЖ < 50 %, имеющие уровень NT-proBNP ≥ 1096 пг/мл перед проведением ЭКВ, имеют повышенный риск развития рецидива ФП (ОШ = 2,12 [95 % ДИ от 1,48 до 4,1]).

Пациенты с постоянной формой ФП и СН с ФВ ЛЖ < 5 %, которые за период наблюдения были госпитализированы из-за прогрессирования СН, вошли в подгруппу 2а; 67 (72,8 %) пациентов с постоянной формой ФП и СН с ФВ ЛЖ < 50 %, которые не были госпитализированы за период наблюдения, — в подгруппу 2б. За период наблюдения обе подгруппы принимали основные группы препаратов, показанные при лечении СН, такие как ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) / блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) / ангиотензиновых рецепторов и неприлизина ингибитор (АРНИ), бета-адреноблокаторы (БАБ), антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АМКР) и диуретики. Пациенты групп 2а и 2б находились на сопоставимой терапии по группам и дозам принимаемых препаратов.

При ретроспективном анализе пациенты обеих подгрупп были сопоставимы по полу, возрасту, основным факторам риска и структуре ССЗ. Однако в подгруппу 2а вошло значимо меньшее количество пациентов с СН с умеренно сниженной фракцией выброса левого желудочка (СНуснФВ) в сравнении с подгруппой 2б (10 пациентов (40 %) против 47 пациентов (70 %); р = 0,02), в подгруппе 2а также значимо больше пациентов, которые имели один и более эпизодов госпитализации, связанной с прогрессированием СН в анамнезе (14 пациентов (56 %) против 19 (28 %); р = 0,03), таблица 3.

 

Таблица 3. Общая характеристика пациентов

Характеристики пациента	Подгруппа 2а ФП + СН Госпитализированные по причине прогрессирования СН (n = 25)	Подгруппа 2б ФП + СН Не госпитализированные по причине прогрессирования СН (n = 67)	p
Возраст, лет	56 [50; 65]	61 [53; 66]	нд
Мужской пол, n (%)	21 (84)	58 (86)	нд
ИМТ, кг/м²	31 [26, 4; 35]	30 [27; 34, 7]	нд
СКФ, мл/мин/1,73 м²	59 [49; 73]	68 [53; 74]	нд
Дислипидемия, n (%)	15 (60)	39 (58)	нд
Продолжительность ФП, мес.	17 [12; 62]	23 [12; 44]	нд
1 и более эпизодов госпитализации из-за прогрессирования СН в анамнезе, n (%)	14 (56)	19 (28)	0,03
Сравнительная характеристика пациентов по структуре сердечно-сосудистых заболеваний
ИБС, n (%)	24 (96)	67 (100)	нд
ССН, n (%) всего ФК 1 ФК 2 ФК 3	11 (44) 2 (8) 5 (20) 4 (16)	19 (28) 3 (4) 6 (9) 10 (15)	нд нд нд нд
ИМ в анамнезе, n (%)	4 (16)	20 (30)	нд
СН (NYHA), n (%) ФК I ФК II ФК III	1 (4) 15 (60) 9 (36)	3 (5) 43 (64) 21 (31)	нд нд нд
СНуснФВ/СНнФВ, n (%)	10 (40)/ 15 (60)	47 (70)/ 20 (30)	0,02
АГ, n (%) всего 1-й степени 2-й степени 3-й степени	23 (92) 3 (12) 19 (76) 1 (4)	61 (91) 4 (6) 49 (73) 5 (7)	нд нд нд нд
СД II тип, n (%)	5 (20)	16 (24)	нд

Примечание: нд — недостоверные различия; ИМТ — индекс массы тела; СКФ — скорость клубочковой фильтрации (CKD-EPI); ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания; ИБС — ишемическая болезнь сердца; ССН — стабильная стенокардия напряжения; ИМ — инфаркт миокарда; АГ — артериальная гипертензия; ФК NYHA — функциональный класс New York Heart Association; СНуснФВ — сердечная недостаточность с умеренно сниженной фракцией выброса левого желудочка; СНнФВ — сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса левого желудочка; АГ — артериальная гипертензия; СД — сахарный диабет.

 

При ретроспективном анализе пациенты обеих подгрупп не различались по общелабораторным показателям. Однако при ретроспективном анализе пациенты подгруппы 2а имели значимо более высокие уровни NT-proBNP на момент включения в исследование. Уровень NT-proBNP в подгруппе с повторными госпитализациями составил 2293 [1300; 4675] пг/мл, а в подгруппе без наступления госпитализаций — 989 [758; 1600] пг/мл (р < 0,0005).

На момент включения в исследование пациенты групп 2а и 2б были сопоставимы по уровню систолического давления в легочной артерии, однако для пациентов группы 2а в сравнении с группой 2б были характерны значимо бόльшие показатели ОЛП (138,8 [119, 7; 151, 4] мл против 119,3 [99, 5; 135, 1] мл/м², р = 0,02), ИОЛП (74,2 [51, 9; 87, 5] мл/м² против 59,9 [43; 75, 5] мл/м², р = 0,015), бόльшие показатели КДР ЛЖ (64 [60; 65] мм против 59,5 [55; 63] мм, р = 0,002), КСР ЛЖ (49 [47; 53] мм против 44 [41; 52] мм, р = 0,01), ИКДО ЛЖ (106,9 [100; 122, 7] мл/м² против 94,4 [79, 6; 104, 4] мл/м², р = 0,01), ИКСО ЛЖ (68 [51, 7; 75, 8] мл/м² против 51,9 [43, 2; 66, 2] мл/м², р = 0,01), также в группе 2а отмечена тенденция к более низкой ФВ ЛЖ, но уровень статистической значимости не был достигнут (39 [34; 45] % против 42 [38; 46] %, р = 0,09).

Для выявления предикторов повторных госпитализаций, по причине прогрессирования СН среди пациентов с ФП и СН со сниженной систолической функцией ЛЖ, выполнен однофакторный регрессионный анализ с включением клинико-анамнестических, лабораторных и инструментальных показателей (табл. 4).

 

Таблица 4. Данные, вошедшие в однофакторный регрессионный анализ

Характеристики пациента	p-значение	ОР	ДИ – 95%	ДИ + 95%
Возраст	0,57	0,98	0,90	1,08
Пол	0,05	2,12	0,92	6,88
Наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям	0,75	0,88	0,42	1,09
Курение	0,05	0,99	0,87	1,18
Давность существования ФП, мес.	0,80	2,08	0,85	4,43
Индекс массы тела, г/м²	0,72	1,89	0,97	2,24
Сахарный диабет 2 тип	0,03	2,07	0,82	1,14
СКФ, мл/мин	0,4	0,93	0,99	1,88
NT-proBNP, пг/мл	0,0001	2,83	1,29	3,24
Среднесуточная ЧСС, уд/мин	0,62	1,02	0,93	1,14
Объем ЛП, мл	0,055	1,13	0,99	1,38
ИОЛП, мл/м²	0,04	1,21	1,02	1,27
КДР ЛЖ, мм	0,03	1,34	1,02	1,17
КСР ЛЖ, мм	0,06	1,04	0,98	1,72
ИКДО ЛЖ, мл/м²	0,04	1,21	1,04	3,92
ИКСО ЛЖ, мл/м²	0,06	1,13	0,98	1,21
ФВ ЛЖ, %	0,81	1,36	0,85	1,47
ММ ЛЖ, г	0,02	1,06	1,009	1,14
ИММ ЛЖ, г/м²	0,75	0,99	0,98	1,02
Систолическое давление в ЛА, мм рт.ст	0,65	1,15	0,96	1,05

Примечания: СКФ — скорость клубочковой фильтрации; ЛП — левое предсердие; ИОЛП — индекс объема левого предсердия; КДР ЛЖ — конечно-диастолический размер левого желудочка; КСР ЛЖ — конечно-систолический размер левого желудочка; ИКДО ЛЖ — индекс конечно-диастолический объем левого желудочка; ИКСО ЛЖ– индекс конечно-систолического объема левого желудочка; ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка; ММ ЛЖ — масса миокарда левого желудочка; ИММ ЛЖ — индекс массы миокарда левого желудочка; ЛА — легочная артерия.

 

При проведении многофакторного регрессионного анализа уровень NT-proBNP сохранил свою прогностическую ценность в отношении прогрессирования симптомов СН, ОR = 1,28 [95 % ДИ от 1,12 до 4,16]. По результатам ROC-анализа уровень NT-proBNP ≥ 1184 пг/мл с чувствительностью 79,7 % и специфичностью 65,3 % ассоциирован с прогрессированием симптомов СН у пациентов с постоянной формой ФП и диагностированной СН с ФВ ЛЖ < 50 % (площадь под ROC-кривой составила 0,714 [95 % ДИ от 0,573 до 0,854]). Пациенты с постоянной ФП в сочетании с СН с ФВ ЛЖ < 50 %, имеющие уровень NT-proBNP ≥ 1184 пг/мл, характеризовались увеличением риска прогрессирования симптомов СН в 2,61 [95 % ДИ от 1,15 до 5,85] раза.

ОБСУЖДЕНИЕ

С ростом распространенности ФП профилактика ее осложнений имеет важные положительные эффекты для общественного здравоохранения и экономики. В то время как удалось достигнуть значительных успехов в профилактике тромбоэмболических осложнений, в частности ишемического инсульта, меньшее внимание уделялось методам профилактики неблагоприятного течения СН. Хронология развития СН и ФП представляет практический интерес, поскольку может влиять на прогноз. Предполагается, что развитие ФП на фоне СН связано с неблагоприятным исходом. С другой стороны, ФП может способствовать развитию СН [14]. Развитие декомпенсации СН и необходимость связанной с этим госпитализации у пациентов с ФП происходит у 20–30 % всех пациентов с ФП [15]. Общепринятым является тот факт, что развитие ФП значимо повышает риск смерти от ССЗ и от общих причин как у пациентов с СН со сниженной ФВ ЛЖ, так и у пациентов с сохраненной ФВ ЛЖ. Присутствие ФП предвещает больший риск смертности, особенно среди лиц с СНнФВ (ОШ 2,72; 95 % ДИ 2,12–3,48) по сравнению с СН с сохраненной ФВ ЛЖ (ОШ 1,83; 95 % ДИ 1,41–2,37) [16, 17].

При оценке риска развития прогрессирования СН и наступления госпитализации у пациентов с ФП и СН с ФВ ЛЖ < 50 % в зависимости от выбранной тактики ведения ФП установлено, что более низкий риск госпитализации по причине прогрессирования СН имели пациенты с СН и персистирующей формой ФП, которые смогли удержать синусовый ритм в течение всего периода наблюдения, в сравнении с пациентами с персистирующей формой ФП, у которых случился рецидив ФП, и в сравнении с пациентами с постоянной формой ФП.

ФП и трепетание предсердий ассоциированы с более высокими концентрациями BNP/NT-proBNP в крови, при этом уровень NT-proBNP у пациентов с ФП, как правило, превышает пороговые диагностические значения для СН. С точки зрения оценки прогноза течения СН, из-за неопределенности порогового значения уровня NT-proBNP на фоне ФП, в рандомизированных контролируемых исследованиях у пациентов с СН традиционно ориентируются на более высокие пороговые значения NT-proBNP [18]. Несмотря на то, что уже предпринимались попытки разработки моделей прогнозирования риска СН у пациентов с ФП, ни одна из этих моделей не включала уровень BNP/NT-proBNP [19].

Независимо от выбранной тактики ведения ФП, у пациентов с ФП в сочетании с СН с ФВ ЛЖ < 50 % уровень NT-proBNP сохраняет прогностической значимостью. Это можно объяснить патофизиологической взаимосвязью СН и ФП, которая заключается в развитии и прогрессировании патологического ремоделирования миокарда. Несмотря на обратимость дисфункции ЛЖ, после восстановления синусового ритма субстрат для развития аритмии и неблагоприятных исходов СН сохраняется [20]. Нейрогуморальная активация, структурное и функциональное ремоделирование миокарда предсердий и желудочков, дисфункция эндотелия, воспаление и активация протромботической системы не позволяют гарантировать снижение риска развития острых сердечно-сосудистых катастроф даже после восстановления синусового ритма и обратимой дисфункции ЛЖ [21, 22]. На основании полученных нами результатов повышенный уровень NT-proBNP ассоциирован с повышенным риском наступления неблагоприятного исхода у пациентов с ФП в сочетании с СН как у пациентов с постоянной формой ФП, так и у пациентов с успешно восстановленным синусовым ритмом. Следует заметить, что как у пациентов с рецидивом ФП, так и у пациентов с развившейся декомпенсацией СН при сравнительном анализе наблюдалась тенденция к большим размерам ЛП, показателям объемов и размеров ЛЖ, а также тенденция к меньшему значению ФВ ЛЖ. Однако эти широко используемые маркеры неблагоприятно клинического течения как ФП, так и СН не продемонстрировали свою прогностическую значимость при проведении многофакторного анализа.

Результаты нашего исследования согласуются с данными исследования P.F. Brady et al. [23], согласно которым у пациентов с СН с ФВ ЛЖ < 35 % более высокие концентрации NT-proBNP связаны с госпитализацией по причине СН или смертью от ССЗ как у пациентов с ФП, так и у пациентов без эпизодов ФП в анамнезе.

В нашем исследовании дополнительно оценена прогностическая ценность уровня NT-proBNP в отношении риска рецидива ФП после успешной ЭКВ на фоне СН с ФВ ЛЖ < 50 %, при этом повышенный уровень NT-proBNP, выявленный непосредственно в день перед выполнением ЭКВ, определен предиктором рецидива ФП. Клинические проявления ФП, в частности показатель ЧСС, значимо коррелируют с уровнем NT-proBNP. Это подтверждено в исследовании S. Kuroda et al. [24], в котором уровень BNP значительно снижался сразу после восстановления синусового ритма в сравнении с уровнем, измеренным непосредственно перед кардиоверсией. Снижение уровня BNP может быть связано как с уменьшением тяжести ФП, так и с замедлением процессов ремоделирования миокарда ЛЖ, которое происходит на фоне синусового ритма. Однако развитие обратного ремоделирования миокарда — это долгосрочный процесс, и быстрое снижение уровня BNP после кардиоверсии скорее свидетельствует о снижении гемодинамической нагрузки и положительном влиянии синусового ритма. У пациентов с более гемодинамически значимой ФП наблюдается более выраженная динамика снижения уровня BNP после кардиоверсии.

Наиболее выгодной тактикой ведения пациентов с ФП и СН является контроль ритма. Рутинное определение уровня NT-proBNP перед восстановлением синусового ритма позволит оценить уровень стресса миокарда ЛЖ и оптимизировать методы ведения и наблюдения в краткосрочном и долгосрочном периодах наблюдения с целью повышения вероятности удержания синусового ритма.

В недавнем исследовании Y. Hamatani et al. [25] установлено, что BNP/NT-proBNP является значимым прогностическим маркером развития тяжелых клинических исходов, включая инсульт, смерть от всех причин и госпитализацию, связанную с прогрессированием СН у пациентов с ФП без диагностированной СН. В представленном нами исследовании у пациентов, страдающих ФП на фоне СН с ФВ ЛЖ < 50 %, оба этих заболевания способны искажать возможность интерпретации уровня NT-proBNP. Согласно полученным нами результатам, повышенный уровень NT-proBNP сохраняет свою прогностическую значимость в отношении риска развития неблагоприятных событий у пациентов с ФП на фоне СН с ФВ ЛЖ < 50 % ЛЖ. Эти результаты демонстрируют универсальность и высокую информативность определения уровня NT-proBNP, что позволяет адекватно оценивать как тяжесть и прогноз течения СН у пациентов на фоне ФП, так и риск рецидива ФП у пациентов на фоне СН со сниженной систолической функцией ЛЖ.

ВЫВОДЫ

1. Уровень NT-proBNP ≥ 1184 пг/мл ассоциирован с повышением риска развития декомпенсации СН и связанной с этим госпитализации у пациентов с постоянной формой ФП и СН с ФВ ЛЖ < 50 % в 2,5 [95 % ДИ от 1,15 до 5,85] раза.
2. Уровень NT-proBNP ≥ 1096 пг/мл ассоциирован с повышением риска развития рецидива аритмии у пациентов с ФП и СН с ФВ ЛЖ < 50 % после успешно выполненной ЭКВ в 2,12 [95 % ДИ от 1,48 до 4,1] раза.

Об авторах

Марина Чеславовна Матюкевич

Гродненский государственный медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: marinamat0305@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-4890-2092
SPIN-код: 8391-8096

аспирант

Белоруссия, Гродно

Дарья Анатольевна Бубешко

Гродненский государственный медицинский университет

Email: bubeshkodarya@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-9683-4442
SPIN-код: 7791-9430

канд. мед. наук

Белоруссия, Гродно

Виктор Aлександрович Снежицкий

Гродненский государственный медицинский университет

Email: vsnezh@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1706-1243
SPIN-код: 1697-0116

д-р мед. наук, профессор

Белоруссия, Гродно

Список литературы

Дополнительные файлы