Рецидивы аритмий после торакоскопической процедуры MAZE

Полный текст

АКТУАЛЬНОСТЬ

Развитие гибридной хирургии фибрилляции предсердий (ФП) открыло новые перспективы лечения этой патологии, однако, несмотря на накопленный опыт и возросшую эффективность, остаются пациенты с рефрактерными, неоднократно рецидивирующими формами аритмии.

Среди современных методов первичной хирургии длительно-существующей ФП можно выделить операции MAZE в условиях искусственного кровообращения, их торакоскопические варианты и различные нестандартизированные схемы катетерных абляций. Торакоскопическая операция MAZE (ТМ) приобрела большую популярность в нашей стране в последние годы, наиболее распространена при данном подходе методика изоляции легочных вен биполярными зажимами в сочетании с линейными воздействиями, изолирующими заднюю стенку левого предсердия (ЛП) — Dallas lesion set и модификации) [1, 2].

В данной статье представлены результаты повторных операций пациентам, у которых исходно была исключительно длительно-персистирующая ФП, первично оперированных по схеме DLS. Однако каким бы методом не начиналась хирургия ФП, повторные процедуры в связи с рецидивами после первичной операции остаются исключительной прерогативой катетерных методик. При этом тема специфических механизмов рецидивов после ТМ детально освящена лишь в немногочисленных работах [3, 4], количество описываемых случаев в которых невелико, а многоцентровые исследования, многолетние наблюдения и стандартная схема повторной катетерной абляции после DLS-хирургии отсутствуют.

Цель — изучение структуры рецидивов аритмий у пациентов с длительно-персистирующей ФП после первичной эпикардиальной абляции по методике Dallas lesion set, а также определение оптимальной стратегии радиочастотной абляции (РЧА) при рецидивах.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследование вошли 100 пациентов с рецидивами различных предсердных аритмий после торакоскопической абляции (DLS), прооперированных в ФГБУ ФЦВМТ г. Калининград (Федеральный центр высоких медицинских технологий) в 2020–2022 гг.

Легочные вены (ЛВ) первично были изолированы биполярными зажимами, а для линий, изолирующих заднюю стенку левого предсердия (ЗСЛП), использовался монополярный электрод (AtriCure). Линия по крыше проводилась после предварительного скелетирования стенки предсердия от жира и фиброзных структур, максимально широко, с особым вниманием к области ближе к левым ЛВ, ушку ЛП и месту выхода связки Маршалла, кроме того, выполнялось расширение линии по крыше к аорте. Тестирование блока выхода стимуляцией рутинно не проводилось. Ушко ЛП лигировалось по турникетной методике всем пациентам [5]. В случае сохранения предсердных аритмий в конце процедуры выполнялась кардиоверсия через короткую ось сердца с восстановлением синусового ритма.

В данной группе незначительно преобладали мужчины (68/100). Все пациенты исходно имели длительно-персистирующую ФП, продолжительность которой до начала лечения составила от 1 года до 10 лет (35,8 ± 10,5 мес.). Объем ЛП был увеличен и по данным компьютерной томографии перед эпикардиальной абляцией составил 180 ± 48 мл. Фракция выброса левого желудочка по данным исходной Эхо-КГ была умеренно сниженной — 48 ± 10 %.

Катетерная абляция выполнялась в зависимости от срока рецидива аритмии в интервале от раннего послеоперационного периода до 5 лет после первичной операции, с большинством повторных вмешательств в сроки до 6 мес. В протокол проведения эндокардиальной РЧА, помимо картирования и устранения основной причины рецидива, входил контроль изоляции ЛВ и ЗСЛП.

Все пациенты были информированы о тактике лечения и исследования и подписывали соответствующие согласия. Не позже, чем за 48 ч до операции всем пациентам выполняли чреспищеводную Эхо-КГ или компьютерную томографию ЛП для исключения тромбоза ушка ЛП, а также коронарография для исключения патологии коронарных сосудов.

Антиаритмическая и антикоагулянтная терапия

Постоперационная антиаритмическая терапия (ААТ) (преимущественно, амиодароном) после повторной катетерной процедуры в течение первого месяца проводилась всем пациентам. В последующем, при сохранении синусового ритма, ААТ отменялась. Перед планированием эндокардиальной РЧА ААТ отменялась, учитывая сроки выведения используемого препарата. Пациенты, поступившие на катетерную абляцию, принимали антикоагулянты непрерывно без отмены в периоперационном периоде, в случае варфарина проводился контроль международного нормализованного отношения. Во время эндокардиальной процедуры использовали стандартный протокол антикоагуляции (болюс гепарина 100 МЕ/кг + инфузия через транссептальные интродьюсеры 1000 МЕ/ч и контроль активированного времени свертывания (АВС) более 300 с).

Эндокардиальное электрофизиологическое исследование и РЧА

Сценариями проведения РЧА для устранения рецидива аритмии являлись: 1) если предсердная аритмия (исключая ФП) была в ходу — картирование и устранение механизма данной аритмии; 2) если процедура проводилась на синусовом ритме (вне пароксизма) — выполняли попытку индуцировать аритмию; 3) у всех пациентов проводилась проверка (и при необходимости, дополнительные РЧА) ранее выполненных линий, контроль изоляции ЛВ и задней стенки ЛП; 4) если пациент поступал на ритме ФП (а также в случаях синусового ритма) контролировали изоляцию ЛВ, изоляцию ЗСЛП, РЧА задненижних отделов ЛП [от нижней линии «бокса» ЗСЛП сплошь до коронарного синуса (КС) и вдоль КС], широкая септальная линия от митрального клапана до правой верхней ЛВ с ответвлением линии к верхней левой ЛВ, при сохранении ФП проводили кардиоверсию, при купировании ФП в предсердную тахикардию или трепетание предсердий применяли соответствующие абляции до восстановления синусового ритма [в ряде случаев требовалось исключение активных зон в правом предсердии (ПП)]; 5) дополнительно у всех пациентов выполняли кавотрикуспидальный истмус-блок.

Из 138 повторных процедур 106 проводили на навигационной системе EnSite Precision (Abbot Inc.), остальные 32 процедуры — на Carto 3 (Biosense Webster Inc.). Всем пациентам выполняли двойной транссептальный доступ с использованием неуправляемых интродьюсеров. В качестве электрода для высокоплотного автоматического картирования использовали многополюсный электрод HD-Greed (Abbot Inc.), электрод Lasso (Abbot Inc., Biosense Webster Inc.), картирование и абляцию также проводили электродами FlexAbility D, CoolFlex M, TactiCath (Abbot Inc.) при использовании EnSite и электродом ThermoCool SmartTouch (Biosense Webster Inc.) при процедурах на Carto.

Контрольное наблюдение в послеоперационном периоде

Состояние пациентов контролировали путем визитов в клинику и с использованием удаленного мониторинга [6]. Оценку ритма проводили через 1, 3, 6, 9 и 12 мес. после РЧА (по данным суточного монитора ЭКГ, либо по данным имплантированных устройств). Антиаритмическую терапию отменяли на первом визите через 1 мес. после эндокардиальной процедуры при условии отсутствия устойчивых предсердных аритмий.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Всего в клинике за период 2020–2022 гг. было выполнено 138 процедур катетерных абляций 100 пациентам, обратившимся с рецидивами различных предсердных аритмий после ТМ. 34 пациента на момент написания данной статьи потребовали выполнения 2 и более РЧА (31 человек — 2, 2 человека — 3, 1 человек — 4). У пациентов в группе 3 РЧА и более после ТМ рецидивирующей аритмией была фибрилляция предсердий (рис. 1). История пациента с 4 РЧА после ТМ описана далее. Восстановление синусового ритма во время абляции без дефибрилляции было связано с более длительным периодом свободы от аритмии в группе многократных повторных вмешательств.

 

Рис. 1. Пациенты с рецидивами аритмий после торакоскопических операций. 34 пациента с 2 РЧА и более после торакоскопической модификации операции MAZE (ТМ). 2 пациента с 3 последовательными РЧА (описаны подробно под ссылками). Оба пациента имели фибрилляцию предсердий как основную рецидивирующую аритмию. 1 пациент с 4 РЧА после ТМ. Восстановление синусового ритма на РЧА было связано с более длительным периодом свободы от аритмии: ТА — торакоскопическая абляция; ДПФП — длительно-персистирующая фибрилляция предсердий; ЛВ — легочные вены; ЗСЛП — задняя стенка левого предсердия; ПП — правое предсердие; ВПВ — верхняя полая вена; КС — коронарный синус; УЛП — ушко левого предсердия; ТП — трепетание предсердий; КТИ — кавотрикуспидальный истмус; МПП — межпредсердная перегородка; СССУ — синдром слабости синусового узла; СР — синусовый ритм

 

Первично у всех 100 человек была длительно-персистирующая ФП. РЧА по поводу рецидивов проводилась в сроки от ранних абляций после ТМ без выписки пациента из стационара до 5 лет. Больше половины рецидивов и повторных РЧА (54/100) произошли в первые 6 мес. А 37 из 54 пациентов после первичного ТМ до РЧА оставались без восстановления устойчивого синусового ритма, несмотря на повторные попытки дефибрилляций и антиаритмическую терапию (рис. 2).

 

Рис. 2. Сроки рецидивов аритмий после торакоскопической модификации операции MAZE (ТМ). Всего 100 пациентов (для случаев нескольких РЧА после ТМ — на схеме срок первого рецидива). 54/100 рецидивов в первые 6 мес., из них 37 без удержания устойчивого синусового ритма после ТМ, несмотря на повторные попытки дефибрилляции. СР — синусовый ритм

 

Осложнения катетерных абляций после торакоскопической модификации операции MAZE

Наиболее часто встречались осложнения сосудистого доступа из-за непреднамеренных пункций артерий в виде артерио-венозных фистул (6), 2 из них потребовали хирургического лечения. У 3 пациентов при контрольной рентгенографии в раннем послеоперационном периоде были выявлены парезы правого диафрагмального нерва (после абляций в ПП — изоляции верхней полой вены), бессимптомные, разрешились консервативно. В обсуждаемой группе пациентов не наблюдалось гемоперикардов и тампонад. Однако зафиксирован один случай интраоперационного развития двустороннего гемоторакса (перфорация крыши ЛП абляционным электродом при РЧА непрерывно-рецидивирующей предсердной тахикардии в раннем периоде после ТМ) [7].

Электрофизиологические результаты

В начале первой РЧА после ТМ большинство пациентов (44) были на ритме фибрилляции предсердий, 29 имели ритм ЛП-трепетания со стабильным циклом, 12 поступили на синусовом ритме (документированные пароксизмальные нарушения ритма), 9 пациентов были с ритмом типичного ПП-трепетания и 6 — с очаговой непрерывно-рецидивирующей предсердной тахикардией (рис. 3).

 

Рис. 3. Структура рецидивов при проведении первой радиочастотной абляции (РЧА) после торакоскопической модификации операции MAZE (ТМ). Представлены данные по первому нарушению ритма без учета трансформаций во время абляции. «Синусовый ритм» на диаграмме означает, что в начале процедуры РЧА у пациента был синусовый ритм и проводилась индукция, либо стандартная анатомическая схема абляции после ТМ (описана в главе «Материалы и методы»). СР — синусовый ритм; ТП — трепетание предсердий; ФП — фибрилляция предсердий

 

Особый интерес вызывают пациенты без восстановления синусового ритма после ТМ (37 человек). Структура нарушений ритма в этой группе представлена на рис. 4. Нетипично часто для РЧА после ТМ у этих пациентов встречались неизолированные легочные вены (6/37), особенно в случаях коллекторов левых ЛВ, а изоляция ЗСЛП была состоятельна только в одном случае (1/37). Общее количество нарушений ритма значительно превысило количество пациентов (46 типов предсердных аритмий на 37 пациентов) вследствие трансформаций во время абляции либо реиндукции разных предсердных аритмий в ходе одной процедуры. Лидером среди нарушений ритма была персистирующая ФП и ЛП-трепетания, также 8 из 37 пациентов имели непрерывно-рецидивирующие предсердные тахикардии (локализации подробнее на рис. 4). Всем 37 пациентам в результате РЧА удалось интраоперационно восстановить устойчивый синусовый ритм, не полученный в результате ТМ.

 

Рис. 4. Результаты радиочастотной абляции (РЧА) пациентов, у которых торакоскопический вариант операции MAZE (ТМ) не привел к восстановлению устойчивого синусового ритма. В этой группе чаще встречались неизолированные легочные вены, что в целом нетипично для пациентов после ТМ. СР — синусовый ритм; ТП — трепетание предсердий; ФП — фибрилляция предсердий; ЛЛВ — левые легочные вены; ПЛВ — правые легочные вены; ЗСЛП — задняя стенка левого предсердия; КС — коронарный синус; ЛатПП — латеральные отделы правого предсердия; КТИ — кавотрикуспидальный истмус

 

Анализ амплитудных карт после ТМ, построенных методом высокоплотного картирования до выполнения РЧА, подтверждает на большем количестве пациентов уже описанные ранее нами «слабые» места ТМ [7, 8]. Типичная зона остаточного проведения сигналов на ЗСЛП после ТМ — нижняя линия у правой нижней ЛВ и крыша ЛП. Типичный цикл ЛП-трепетаний — перимитральный и септальные ре-ентри по причине формирования в результате ТМ негомогенного рубцового поля, не доходящего до кольца митрального клапана.

Показательным для понимания механизмов поддержания и рецидивирования длительно-персистирующей ФП послужил опыт повторных РЧА с интервалами в несколько лет до достижения свободы от аритмии. В описываемой группе был пациент, которому было выполнено 4 РЧА после ТМ (рис. 5–8). Его история проливает свет на причины недостаточной эффективности существующих методик хирургии длительно-персистирующей ФП и заслуживает подробного описания.

 

Рис. 5. История пациента. Множественные радиочастотные абляции (РЧА) после торакоскопического варианта операции MAZE (ТМ) при лечении длительно-персистирующей фибрилляции предсердий (ФП). ЛП — левое предсердие; СР — синусовый ритм; ТП — трепетание предсердий; КТИ — кавотрикуспидальный истмус; УЛП — ушко левого предсердия; ИЗСЛП — изоляция задней стенки левого предсердия; КС — коронарный синус; МПП — межпредсердная перегородка; ПП — правое предсердие; ВПВ — верхняя полая вена; ПЛВ — правые легочные вены; ОЯ — овальная ямка

 

Рис. 6. История пациента. Множественные РЧА после ТМ при лечении длительно-персистирующей ФП. Подробное описание в тексте. РЧА № 3. Стимуляция с аблационного электрода с диссоциированным локальным захватом площадки рудимента ушка левого предсердия и спонтанная активность внутри блокированной зоны. Аблационные точки митральной линии и на перегородке справа скрыты

 

Рис. 7. История пациента. Множественные радиочастотные абляции после торакоскопического варианта операции MAZE при лечении длительно-персистирующей фибрилляции предсердий. РЧА № 4. Контроль левого предсердия. Сохраняющаяся изоляция площадки рудимента ушка левого предсердия (ЛП) со спонтанной диссоциированной активностью. Фиолетовые области на задней стенке левого предсердия — диссоциированная активность блока легочные вены – задняя стенка левого предсердия

 

Рис. 8. История пациента. Множественные радиочастотные абляции после торакоскопического варианта операции MAZE при лечении длительно-персистирующей фибрилляции предсердий. РЧА № 4. Амплитудная карта правого предсердия в конце операции. На желтой точке у основания ушка правого предсердия — переключение цикла предсердной тахикардии, на синей точке в нижне-латеральных отделах правого предсердия — восстановление синусового ритма.

 

Лечение длительно-существующей ФП неизвестной давности у этого пациента начато с выполнения ТМ в 2009 г., через 8 лет с рецидивом персистирующей ФП он обратился в наш центр. В 2018 г. была проведена РЧА № 1: в левом предсердии подтверждена состоятельная изоляция ЗСЛП с ЛВ (активность диссоциирует), дополнительно выполнен кавотрикуспидальный истмус-блок и электроимпульсной терапии (ЭИТ) с восстановлением синусового ритма. Персистирующая ФП рецидивировала через 1 год, в связи с чем провели РЧА № 2, на которой обнаружена выраженная залповая активность на межпредсердной перегородке и площадке рудимента ушка ЛП, однако, выполненные абляции в этих областях не привели к купированию ФП, и снова синусовый ритм восстановлен посредством ЭИТ, на синусовом ритме был подтвержден кавотрикуспидальный истмус-блок. Нормальный ритм продержался после этих воздействий ٣ года. РЧА № 3 по поводу рецидива персистирующей ФП проводилась в объеме: в ЛП — митральный блок + септальная линия с достижением изоляции площадки рудимента ушка левого предсердия (диссоциирующая активность), расширение РЧА от ЗСЛП вниз до уровня коронарного синуса, вдоль коронарного синуса; также на РЧА № 3 была начата работа в ПП — абляции межпредсердной перегородки справа от уровня проекции правых легочных вен до овальной ямки + изоляция верхней полой вены + абляции устья КС. Несмотря на большой объем РЧА, для купирования ФП снова понадобилась ЭИТ. На второй день после РЧА № 3 возник ранний рецидив нарушений ритма, но уже в виде непрерывно-рецидивирующей очаговой тахикардии, переходящей в ФП. Через 3 мес. пациент поступил на РЧА № 4: в начале операции в ЛП подтверждена полная изоляция блока ЛВ – ЗСЛП + площадки ушка ЛП (активность диссоциирует), далее РЧА проводились в ПП. На РЧА № 4 у пациента уже не было ФП, а регистрировалась регулярная тахикардия с циклом 250 мс, после РЧА у основания ушка ПП ритм трансформировался в предсердную тахикардию с циклом ٢70 мс, которая была купирована при РЧА в нижне-латеральных отделах ПП. В правом предсердии обнаружены области активности гораздо быстрее цикла тахикардии, причем активность в них постепенно замедлялась и купировалась во время РЧА (рис. 9), а после восстановления устойчивого синусового ритма эти зоны демонстрировали диссоциирующие изолированные залпы (рис. 10), подобно тем, что регистрировались на ЗСЛП и на площадке ушка ЛП. Данная находка свидетельствует о существовании областей залповой активности, которые могут выступать потенциальными триггерами ФП не только в ЛП, но и, как у представленного пациента, в ПП. Пока все такие области не будут изолированы, аритмия рецидивирует. После восстановления синусового ритма на РЧА № 4 пациент находится под пристальным наблюдением. Данных об аритмиях в течение года не получено.

 

Рис. 9. История пациента. Множественные радиочастотные абляции (РЧА) после торакоскопического варианта операции MAZE при лечении длительно-персистирующей фибрилляции предсердий. РЧА № 4. Активная область в правом предсердии. Cерия иллюстраций в хронологическом порядке, отражающих изменение активности аритмогенной зоны под воздействием абляции: а — частая залповая активность до начала РЧА; b–d — постепенное замедление цикла и купирование спонтанной активности во время РЧА; e — ритм этой области после выполнения РЧА

 

Рис. 10. История пациента. Множественные радиочастотные абляции (РЧА) после торакоскопического варианта операции MAZE при лечении длительно-персистирующей фибрилляции предсердий. РЧА № 4: a — спонтанная активность неизолированной области в правом предсердии после восстановления синусового ритма; b — диссоциирующая спонтанная залповая активность изолированной области в правом предсердии на фоне синусового ритма.

 

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Развитие гибридной хирургии в последние годы привело к накоплению опыта повторных катетерных вмешательств. Однако представленные в литературе работы немногочисленны, а количество описываемых случаев, как правило, не велико. Часто речь идет о планово-реализуемом гибридном подходе, когда РЧА выполняли вне зависимости от рецидивирования аритмии. Группы пациентов практически во всех исследованиях разнородны и включают как пароксизмальные, так и длительно-персистирующие формы ФП [9–11]. Все эти факторы приводят к разрозненным данным о причинах возврата аритмий. В представленном исследовании рассмотрены случаи пациентов только с рецидивами нарушений ритма после ТМ по методике Dallas lesion set. Все они исходно имели длительно-персистирующую форму ФП. В нашей более ранней работе [7] уже были описаны основные особенности и «слабые места» эпикардиальной абляции: нанесение линий монополярным электродом не гарантирует трансмуральность повреждения, в результате формируется потенциально аритмогенный негомогенный рубец; при расширении линии до аорты сохраняется участок интактного миокарда между рубцовым полем и фиброзным кольцом митрального клапана, что создает субстрат для перимитрального трепетания; сильной стороной методики является биполярная абляция ЛВ, позволяющая практически гарантированно изолировать все ЛВ; помимо восстановления проведения на ЗСЛП причиной рецидива могут быть очаговые предсердные тахикардии различных локализаций. Дальнейшее изучение этой группы пациентов в данном исследовании подтверждает, уже на большем количестве случаев, описанные особенности. Появились данные многолетних наблюдений и многократных повторных процедур по поводу рецидивов аритмий, что наглядно демонстрирует насколько многокомпанентно устроена длительно-персистирующая ФП. Все механизмы рецидивирования после ТМ можно разделить на две группы: первая — аритмогенный субстрат, сформированный в результате первичной операции, и вторая — индивидуальные механизмы самой ФП, оставшиеся вне предшествующих абляций. Если первая группа причин стереотипна и определяется, в первую очередь, особенностями методики эпикардиальной абляции, то напрашивается необходимость стереотипного набора катетерных РЧ-воздействий, устраняющих во время повторной процедуры все потенциально аритмогенные последствия ТМ. В такое вмешательство необходимо включать: контроль и реизоляцию легочных вен; контроль и реизоляцию задней стенки ЛП; септальную линию от митрального клапана до правой верхней ЛВ с Y-образным ответвлением к левой верхней ЛВ; кавотрикуспидальный истмус-блок. Этот набор РЧА позволит устранить и предотвратить в будущем потенциально возможные инцизионные нарушения ритма по фрагментарным рубцам после ТМ. Выполнение его сразу на первой РЧА при рецидиве послужит электрофизиологически обоснованной профилактикой части рецидивов. Вторая группа причин повторных процедур — индивидуальные механизмы самой ФП, не затронутые предшествующей операцией, — менее стандартизируема и включает в себя предсердные тахикардии заранее непредсказуемых локализаций (часто несколько механизмов у одного пациента), что требует в каждом конкретном случае различного набора обширных абляций как в ЛП, так и в ПП для устранения всех активных зон, поддерживающих и запускающих ФП.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Исследование продемострировало, что после ТМ (по методике Dallas lesion set) в структуре рецидивов преобладают: возврат ФП и инцизионные нарушения ритма. Эпикардиальными абляциями создается потенциально аритмогенный субстрат, который необходимо полностью устранять при катетерной РЧА, помимо работы с основной причиной рецидива аритмии. Возврат ФП представляет самую сложную группу пациентов. Восстановление синусового ритма при рецидивах ФП после ТМ возможно, но возможно, потребуются обширные РЧА в обоих предсердиях в результате повторных процедур до устранения всех потенциальных механизмов ФП, присутствующих у конкретного пациента.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Информированное согласие на публикацию. Авторы получили письменное согласие пациентов на публикацию медицинских данных и фотографий.

Об авторах

Виталий Валерьевич Ляшенко

Федеральный центр высоких медицинских технологий

Автор, ответственный за переписку.
Email: vitalylyashenko5@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-8501-4801
SPIN-код: 3023-3477

врач, сердечно-сосудистый хирург

Россия, Калининград

Андрей Владимирович Иванченко

Федеральный центр высоких медицинских технологий

Email: ivancha74@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-5501-4926

заведующий отделением

Россия, Калининград

Анжелика Сергеевна Постол

Федеральный центр высоких медицинских технологий

Email: postol-75@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-0983-3773

врач кардиолог

Россия, Калининград

Сардор Норматович Азизов

Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии им. С.Г. Суханова

Email: sazizov@gmail.com
ORCID iD: 0009-0006-1678-9175

врач, сердечно-сосудистый хирург

Россия, Пермь

Александр Борисович Выговский

Федеральный центр высоких медицинских технологий

Email: vygovsky@list.ru
ORCID iD: 0000-0003-4832-2028

заместитель главного врача

Россия, Калининград

Юрий Александрович Шнейдер

Федеральный центр высоких медицинских технологий

Email: schneider2000@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5572-3076

д-р мед. наук, профессор

Россия, Калининград

Список литературы

Дополнительные файлы